Врожденный вывих бедра у детей этиология

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

– травма тазобедренных суставов во время родов.

– хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

-Патологическое положение плода, ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

— Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).

-Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степеньпредвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степеньподвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степеньврожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.

укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

-ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

  • Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.
  • Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

    Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

    Лечениеврожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

    Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

    С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

    После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

    У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

    При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

    Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари

    источник

    Врождённый вывих бедра (син. Дисплазия тазобедренного сустава) — это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра».

    Развитие тазобедренного сустава начинается в утробе матери, активно продолжается в течение первых 6-12 месяцев после рождения, далее изменение формы и биомеханики сустава происходит на протяжении всех возрастных периодов. Изменяется структура кости, изменяется ее форма, изменяется взаиморасположение костей, образующих сустав. Ошибка развития сустава, которая приводит к его функциональной неполноценности, обозначается термином «дисплазия тазобедренного сустава».

    Для правильного развития тазобедренного сустава большое значение имеет полноценное формирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, своевременное замещение хрящевой структуры костной тканью, а также функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.

    В грудном возрасте мы видим, что часть костей, образующих сустав, представлена хрящом, он не виден на рентгеновском снимке. С 4-6 месячного возраста видны ядра оссификации (окостенения). В детском возрасте кость активно растет в длину и толщину за счет хрящевых ростковых зон. У взрослого человека гиалиновый хрящ полностью замещается костной тканью, костный рост останавливается.

    Тазобедренный сустав новорожденного даже в норме (см. рис. 5) является незрелой биомеханической структурой, его суставная впадина уплощена, она расположена более вертикально, в сравнении с «взрослым суставом», связки сустава избыточно эластичные. Сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава). Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» (вертлужная губа labrum [лат.] – губа, край).

    При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы видим (см. рис. 6) более плоскую и скощенную суставную впадину, избыточно эластичные связки и суставная капсула не способны удерживать головку бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх и латерально (к внешней стороне). При этом лимбус выворачивается (смещается вверх) и деформируется латерально — он теряет способность удерживать смещение головки бедренной кости. При определенных движениях головка бедра может выйти за пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава называется «подвывих».

    При тяжелой форме дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости полностью выходит за пределы вертлужной впадины, такое состояние называется «вывих бедра» (см. рис. 7). Головка бедра располагается выше суставной впадины, лимбус вворачивается внутрь сустава и находится ниже головки бедра, суставная впадина заполняется жировой и соединительной тканью. Это существенно затрудняет вправление вывиха

    Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

    Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

    Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других — ее вывихивание.

    В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

    При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка — признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 — 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

    Ограничение отведения бедер

    Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

    Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

    В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

    Асимметрия ягодичных складок

    Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

    Укорочение нижней конечности

    У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

    При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

    Читайте также:  Что сделать если у собаки вывих

    У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

    Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

    источник

    14. Дисплазия тазобедренных суставов Врожденный вывих бедра. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы рентгенодиагностики и лечения у детей до 1 года.

    Определение. Врожденное нарушение развития костно­хрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению его суставных концов сочле­няющихся костей.

    Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра связан с за­держкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению го­ловки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впа­дины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значи­тельно растягивается.

    Предвывих характеризуется сохранением соотношений голов­ки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.

    Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при этом верт­лужная впадина уплощена и вытянута в длину.

    Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных струк­тур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением го­ловки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.

    Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихива­ние и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедрен­ного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном на-

    правлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, из­давая характерный щелкающий звук. При приведении бедер го­ловка бедренной кости вывихивается.

    Симптом ограничения отведения бедер. Симптом выявляет­ся в положении ребенка на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суста­вах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отве­дения бедра на стороне поражения.

    Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении ребенка на спине и полностью разогнутых ножках проверяют рас­положение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

    Симптом укорочения конечности. Определяется в положении ребенка на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и колен­ном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столи­ка. Укорочение конечности определяют по уровню расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра коленный сустав рас­полагается ниже.

    У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хро­мота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.

    УЗИ тазобедренных суставов (R. Grat):

    тип 1А — нормальный тазобедренный сустав. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной ■ впадины отличается узостью, проецируется лате- рально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошной кости) и ацетабулярной линией (линия от нижней точки кост­ной части вертлужной впадины к ее верхнему костному краю) составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинаци- онной линией (линия через медиальные отделы края вертлуж­ ной впадины и наружный костный выступ вертлужной впадины) составляет менее 55°;

    тип 1Б — транзиторная форма строения тазобедренного суста­ва. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Наблюдается расширение и укорочение края вертлужной впа­дины;

    тип 2 — задержка развития тазобедренного сустава. Соотноше­ние между хрящевой и костной частями вертлужной впадины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины расширена, кость часто дифферен­цируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линия­ми уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;

    тип 2А — замедленное формирование тазобедренного сустава;

    тип 2Б — дисплазия сустава, требующая ортопедического лече­ния. Выявляется в возрасте после 3 мес;

    тип 2В — небольшая децентрация головки бедренной кости, вы­являемая при проведении функциональных проб;

    тип 3 — тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Децен­трация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи;

    тип ЗА — отсутствуют структурные изменения крыши вертлуж­ной впадины;

    тип ЗБ — структурные изменения хрящевой части крыши верт­лужной впадины;

    тип 4 — тяжелая задержка развития сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.

    Рентгенологическое исследование, которое выполняют в пря­мой проекции в положении ребенка на спине с симметрично расположенным тазом и приведенными ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Позволяет диагностировать состояние предвывиха, подвывиха или вывиха бедра.

    Дисплазия тазобедренного сустава лечится широким пеле­нанием с помощью нескольких слоев пеленки, укладываемой на область промежности. Важно создать положение, при котором ножки новорожденного будут находиться в состоянии отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Рекомендуют массаж и ле­чебную гимнастику.

    Для лечения подвывиха бедер используют шины-распорки, ко­торые позволяют в течение 3-4 нед добиться центрации головки бедренной кости на вертлужную впадину. Сроки фиксации конеч­ностей в шине-распорке до 5 мес.

    Врожденный вывих, диагностированный в периоде новорож­денности, лечат шинами-распорками до 6-месячного возраста. В случае позднего диагноза (после 6 мес) используют комбиниро­ванный метод лечения, включающий отводящие шины-распорки и гипсовые повязки для вправления вывиха и удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

    У детей в возрасте 1 года вправление врожденного вывиха осу­ществляется с использованием ортопедических одномоментных вправлений с последующим наложением гипсовых повязок.

    7. Прогноз. Ранняя диагностика и лечение позволяют добиться полного анатомического и функционального восстановления сустава у 100% детей.

    источник

    Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

    Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

    Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки.

    Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов.

    Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

    Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

    Патологическая теория Правица (1837).

    Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936).

    Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).

    Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

    Вирусная теория Радулеску.

    Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов.

    Дисплазия нервной системы – Р. А. Шамбуров (1961).

    Наследственная теория – Амбруаз Паре (1678), Т. С.Зацепин, Шванц, Фишкин.

    Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

    Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

    1-я степеньпредвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

    2-я степеньподвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

    3-й степеньврожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

    Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

    Дисплазия тазобедренного сустава встречается в 16-21 случае на 1000 новорожденных, а III-я ст. – в 5-7 случаях на 1000. В Европе это заболевание встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. А в странах Африки и Индокитая – практически отсутствует.

    Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

    Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

    Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

    асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

    наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.

    укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

    уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

    ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

    соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

    отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

    У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:

    позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце, вместо11-12.

    нещадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тяжесть своего тела на больную, укороченную ножку.

    верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона. (Рис 68).

    положительный феномен Тренделенбурга (рис. 106). Вот как об этом пишет сам автор:“…при ходьбе происходит не выскальзывание и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит горизонтально. Больной, делая шаг вперед поднимает здоровую ногу. При этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обопрется о бедро больной стороны. Лишь с помощью опоры вывихнутое бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться вперед. Опущение таза выравнивается поднятием туловища с противоположной стороны, этим и обуславливается наклон туловища в сторону вывихнутого бедра“.

    симптом неисчезающего пульса. Одна рука врача устанавливается на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в области бедренного треугольника), а вторая — в проекции a. dorsalis pedis. В норме пульс на a. dorsalis pedis исчезает при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бедра, т.к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольнике – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a. dorsalis pedis не исчезает.

    симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области).

    симптом Эрлахера (рис. 107) — максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;

    Читайте также:  Вывих лопатки у коровы что делать

    симптом Эттори (рис. 108) — максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в обл. коленного сустава);

    симптом Дюпюитрена или «поршня». Так как при врожденном вывихе бедра выявляется дислокационное укорочение конечности, то коленные суставы находятся на разных уровнях. Если потянуть на себя больную ногу, то коленные суставы становятся на одной линии, укорочение устраняется. При отпускании ноги – коленный сустав ее снова возвращается в свое прежнее положение (симптом пружинящего сопротивления).

    нарушение треугольника Бриана (рис. 69);

    отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка (рис.70).

    поясничного лордоз увеличен (рис. 109) за счет «опрокидывания таза», т. к. головки бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза.

    симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отвердения, наружная ротация, укорочение).

    Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

    Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

    Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

    Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:

    избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

    смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

    позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).

    Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава, представленную на рис. 110. Для ее построения небходимо:

    Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);

    Опустить перпендикуляр от этой линии до видимой самой выступающей части бедра — высота h (в норме равна 10 мм.);

    от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) — . В норме он равен 26º-28,5º.

    Определлить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм.

    Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:

    Ввозрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяютсхему Омбредана (рис. 111). Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра.

    У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и линию Кальве. Линия Шентона (рис. 111а) в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве (рис. 111b) – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.

    Лечениеврожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

    Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

    С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

    После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

    У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

    При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

    Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари (рис. 115) и другим артропластическим операциям, разработанным А. М. Соколовским.

    источник

    Врожденный вывих бедра — это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

    Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

    Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.

    Выделяют три степени дисплазии:

    • Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
    • Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
    • Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

    Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

    • Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

    Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

    Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

    Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

    Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

    Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

    Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

    У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

    Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

    Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

    При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

    Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

    Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

    Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

    источник

    Врожденный вывих бедра — это порок развития тканей тазобедренного сустава, при котором может наблюдаться выхождение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этот порок развития охватывает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку, проксимальный конец бедренной кости, сухожильно-связочный аппарат, окружающие мышцы.

    Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах и зависит от ряда условий: социальных, климатических, национальных. Порок практически не наблюдается в странах Азии и Африки, что объясняется национальными обычаями, особенностями ухода за ребенком в течение первых месяцев жизни. В этот период детей туго не пеленают, а носят на спине или на боку с разведенными ногами, тем самым создаются благоприятные условия для развития сустава в период его интенсивного роста. Тугое пеленание, принятое в некоторых районах Грузии, способствует увеличению случаев данного заболевания до 9 на 1000 новорожденных. Необходимо отметить, что дисплазия сустава встречается чаще: у 16 из 1000 новорожденных, а тяжелый вывих бедра составляет 5—7 случаев на 1000 новорожденных (данные для центральных районов Европейской части страны).

    Односторонний вывих преобладает над двусторонним. Левосторонний вывих встречается в 2 раза чаще правостороннего. Женский пол поражается в 5 раз чаще мужского.

    Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра — заболевание полиэтиологическое. Порок может передаваться по наследству, доминантно по женской линии. В семье может быть несколько больных. Чаще все-таки это эмбриопатия, которая возникает в первые 3 мес беременности.

    Ведущими в патогенезе являются дисплазия тканей области тазобедренного сустава; гипоплазия впадины, ее уплощение, малые размеры головки бедра, замедленное ее окостенение; поворот проксимального конца бедра кпереди (антеторсия); аномалия развития нервно-мышечного аппарата в области тазобедренного сустава. С возрастом головка смещается кверху и кзади, к крылу подвздошной кости. Капсула сустава растягивается, приобретает форму песочных часов. Впадина уплощается еще больше, ее верхнезадний край остается недоразвитым. Головка бедренной кости, лишенная нагрузки, отстает в развитии и уплощается, шеечно-диафизарный угол увеличивается; усиливается антеторсия; круглая связка гипертрофируется или атрофируется.

    Клиника заболевания у детей первого года жизни. Клинические проявления заболевания в течение первого года жизни немногочисленны. Диагностика порока представляет определенные трудности. С целью своевременного выявления заболевания в нашей стране принят систематический осмотр детей при рождении акушером или педиатром родильного дома, осмотр педиатром и ортопедом в поликлинике в возрасте 3—4 нед, 3, б и 12 мес.

    Наиболее частыми симптомами являются следующие:

    1. Симптом щелчка. Описан в 1934 г. советским ортопедом В. О. Марксом. При отведении бедер (бедра и голени согнуты под прямым углом) определяется характерный щелчок за счет вправления головки бедренной кости в суставную впадину. При приведении бедер головка вновь вывихивается. Разведение бедер производят медленно, избегая форсированных движений. Симптом исчезает к 10—14-му дню, но в редких случаях может сохраняться более длительное время. Симптом щелчка, или соскальзывания, определяется лишь при вывихнутой головке и отсутствует при дис-плазии тазобедренного сустава.
    2. Ограничение отведения бедер. В норме бедра отводятся до поверхности стола, на котором осматривают ребенка. Симптом может наблюдаться и при ряде других состояний, в частности при спастическом парезе.
    3. Асимметрия кожных складок на бедрах или неравномерное их количество. На стороне вывиха складок больше. Симптом не абсолютен, так как может наблюдаться и у здоровых детей. Он приобретает диагностическую ценность лишь в сочетании с другими симптомами.
    4. Укорочение конечности. Определить длину конечностей сантиметровой лентой трудно, поэтому о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов. С этой целью ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах и определяют уровень расположения коленных суставов.
    5. Наружная ротация отмечается на больной стороне. Она хорошо видна у спокойно лежащего ребенка.

    Читайте также:  Вывих руки у ребенка 2 года признаки

    Перечисленные клинические симптомы немногочисленны и, кроме симптома соскальзывания, недостоверны. На их основании можно заподозрить вывих бедра. Установить диагноз возможно лишь с помощью рентгенологического обследования. Показаниями к исследованию служат данные анамнеза (наличие вывиха бедра у родителей или родственников, заболевание матери во время беременности, ранние токсикозы, поперечное и тазовое положение плода), а также клинические симптомы заболевания.

    Рентгеновский снимок производят ребенку, лежащему на спине с вытянутыми, приведенными ногами с некоторой внутренней ротацией. Таз плотно прижат к кассете. Половые органы защищают свинцовой пластинкой. При правильно выполненном снимке крылья подвздошных костей одинакового размера.

    Для оценки состояния тазобедренного сустава предложено множество схем. Мы приводим схему Хильгенрайнера и Рейнберга (рис. 215).

    Рис. 215. Рентгенодиагностика правостороннего врожденного вывиха бедра (схема). 1 — у детей до 6 мес (схема Хильгснрайнера); а—ацетабулярный угол (индекс), не более 30°; h — не менее 10 мм (норма); d — не более 13—14 мм (норма); II — у детей старшего возраста (схема Рейнберга): а — линия Келлера; б — линия Омбредана; в —линия Шентона; г

    дуга Кальве; а — ацетабулярный угол; р — угол Виберга.

    На рентгенограмме проводят ряд линий:

    а — линия Келлера, проведенная через центры обеих впадин (У-образные хрящи); h — перпендикуляр от наивысшей точки диафиза до линии Келлера, в норме он составляет не менее 1 см; б — линия Омбредана, вертикальная линия, опущенная от верхнена-ружиого края крыши впадины сустава. В норме головка бедренной кости расположена на этой линии или кнутри от нее; а-ацетабулярный угол (индекс): угол, заключенный между линией Келлера и линией, проведенной по краю крыши впадины, в норме он не превышает 30° (у новорожденного).

    В зависимости от тяжести изменений различают три степени заболевания: дисплазию, подвывих, вывих. При дисплазии увеличен ацетабулярный угол. При подвывихе он также увеличен, но еще уменьшено расстояние п. При вывихе проксимальной конец бедренной кости, или ядро окостенения головки бедра, располагается выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана, ацетабулярный угол увеличен.

    Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года представляет меньше затруднений. Как правило, дети начинают позже ходить. Первые шаги делают в возрасте 1 1/2 лет. Походка неустойчивая: хромота при одностороннем вывихе или переваливающаяся, «утиная» походка — при двустороннем. Усилен поясничный лордоз. Живот отвисает. Больная конечность находится в положении наружной ротации. Определяется относительное укорочение (расстояние от верхиепередней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки) больной конечности. Абсолютная длина (от большого вертела до внутренней лодыжки) ног одинаковая.

    Большой вертел располагается выше линии Розера — Нелатона. Эта линия соединяет седалищный бугор с верхнепередней остыо подвздошной кости. В норме большой вертел располагается на этой линии или ниже ее. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и в то же время наблюдается разболтанность в тазобедренном суставе, что проявляется чрезмерной наружной ротацией бедра (симптом Шассеньяка) и положительным симптомом низведения: при продольной тракции определяется перемещение не фиксированной в суставе головки бедренной кости по крылу подвздошной кости. Постоянно выявляется симптом Тренделенбурга: при опоре на вывихнутую конечность противоположная половина таза опускается, в норме она поднимается. Этот симптом указывает на слабость ягодичных мышц, которые при вывихе бедра находятся в расслабленном состоянии за счет сближения точек прикрепления. Этот симптом может наблюдаться при ряде других состояний и заболеваний, таких, как coxa vara, паралич ягодичных мышц.

    Из изложенного следует, что основные симптомы не патогномоничны для врожденного вывиха бедра и могут наблюдаться при ряде других заболеваний, поэтому клиническое исследование важно для выявления больных с подозрением на вывих бедра и дальнейшего рентгенологического обследования.

    Рентгенологические изменения в суставе позволяют не только подтвердить диагноз, но наметить план и выбрать метод лечения больного. Объем исследования зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. На обзорном снимке обоих тазобедренных суставов обращают внимание на выраженность верхнего края вертлужной впадины, ее сферичность, конгруэнтность суставных поверхностей, форму, размеры и структуру головки бедренной кости и ее отношение к диафизу, т. е. определяют шеечно-диафизарный угол (в норме 126—130°) и угол антеторсии (в норме до 40°). При подозрении на чрезмерную антеторсию производят дополнительный снимок с внутренней ротацией конечностей и их разведением. Вычисляют шеечно-диафизарный угол, определяют угол антеторсии.

    На обзорной рентгенограмме находят также ацетабулярный индекс, линию Шентона (линия, проведенная по верхнему краю запирателыюго отверстия и нижнему краю шейки бедра, в норме это правильная дуга). Если линия становится ломаной, то это указывает на дисторсию головки. Важно определить степень покрытия головки впадиной, угол Виберга. Он образован линиями, проведенными из центра головки бедренной кости вертикально и через наружный край впадины. В норме он более 20°. Уменьшение его указывает на уплощение впадины.

    В тех случаях, когда необходимо получить информацию о рентгенонеконтрастных образованиях сустава (лимбус, круглая связка головки бедренной кости, капсула), необходима контрастная артрография. С этой целью под наркозом в полость сустава вводят 10—15 мл 35—40% раствора контрастного вещества (кардио-траст, трийотраст и др.) и по рентгенограмме судят об изменениях в суставе.

    Рентгенологически по тяжести заболевания различают 5 степеней вывиха: при I степени головка находится латералыю, на уровне впадины (предвывих), при II степени — выше горизонтальной линии, проведенной через У-образные хрящи, у края впадины (подвывих), при III степени — над лимбусом впадины, при IVcre-пени— покрыта тенью крыла подвздошной кости, при V степени — на уровне верхней части крыла подвздошной кости.

    Дифференциальный диагноз проводится с приобретенными вывихами бедра различной этиологии и coxa vara.

    Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

    источник

    • Асимметрия ягодиц
    • Гипертонус мышц спины
    • Искривление позвоночника
    • Лишняя складка на ягодице
    • Ограниченность движений больной ногой
    • С образное положение туловища
    • Сжатие одной руки в кулак
    • Сутулость
    • Укорочение одной ноги
    • Утиная походка
    • Х образная установка стопы
    • Ходьба на пальцах
    • Хромота
    • Хруст при сгибании ноги

    Врождённый вывих бедра – представляет собой одну из самых распространённых аномалий развития. Недоразвитие или дисплазия тазобедренного сустава носит как односторонний, так и двусторонний характер. Причины развития патологии до конца не изучены, но клиницистам известен широкий спектр предрасполагающих факторов, который может выступать в качестве провокатора недуга, начиная от генетической предрасположенности и заканчивая неадекватным протеканием беременности.

    Патология имеет довольно специфическую клиническую картину, основу которой составляет укорочение конечностей или больной ноги, присутствие дополнительной складки на ягодице, невозможность развести ножки при ногах, согнутых в коленях, появление характерного щелчка, привычка малыша стоять и ходить на пальцах. У взрослых, при не диагностированном в детстве недуге отмечается хромота.

    С установлением правильного диагноза зачастую не возникает проблем – основу диагностику составляют физикальный осмотр, а подтверждение наличия у малыша этого заболевания может быть достигнуто после изучения данных инструментальных обследований.

    Лечение вывиха бедра в подавляющем большинстве случаев хирургическое, однако в некоторых ситуациях для устранения болезни достаточно консервативных методик терапии.

    В Международной классификации болезней десятого пересмотра дисплазии тазобедренного сустава выделен индивидуальный шифр. Таким образом, код по МКБ-10 будет Q 65.0.

    Несмотря на существование широкого спектра предрасполагающих факторов, причины врождённого вывиха бедра у детей остаются неизвестными. Тем не менее специалисты из области ортопедии и педиатрии в качестве провокаторов выделяют:

    • неправильное положение плода в утробе материи, а именно его тазовое предлежание;
    • тяжёлый токсикоз во время беременности;
    • вынашивание крупного плода;
    • молодую возрастную категорию матери – меньше 18 лет;
    • широкий спектр инфекционных недугов, перенесённых будущей матерью;
    • задержку внутриутробного развития малыша;
    • неблагоприятную экологическую ситуацию;
    • специфические условия труда;
    • влияние на организм беременной выхлопных газов или ионизирующей радиации;
    • пристрастие к вредным привычкам – сюда также стоит отнести пассивное курение;
    • присутствие у представительницы женского пола гинекологических патологий, например, миома матки или развитие спаечного процесса. Подобные недуги негативно сказываются на внутриутробном движении ребёнка;
    • чрезмерно короткую пуповину;
    • появление младенца на свет раньше предварительного установленного срока;
    • обвитие плода пуповиной;
    • травмы новорождённого в процессе родовой деятельности или после родов.

    Кроме этого, причиной вывихов бедра у грудничков может стать генетическая предрасположенность. Более того, врождённый вывих бедра наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает – чтобы родился ребёнок с подобным диагнозом, подобная патология должна быть диагностирована минимум у одного из родителей.

    На сегодняшний день известно несколько стадий тяжести протекания врождённого вывиха бедра, отчего недуг делится на:

    • дисплазию – изменёнными являются суставная впадина, головка и шейка бедра. Кроме этого, отмечается нормальное сохранение соотношения между суставными поверхностями;
    • предвывих – наблюдается свободная подвижность головки бедренной кости, которая беспрепятственно передвигается внутри сустава;
    • подвывих – основным отличием от предыдущей формы является то, что происходит нарушение соотношения суставных поверхностей;
    • врождённый вывих бедра – в таких ситуациях поверхности сустава разобщены, а головка кости лежит вне сустава.

    Благодаря наличию подобных изменений представляется возможным поставить правильный диагноз у новорождённых на второй неделе после появления малыша на свет.

    В зависимости от места локализации патология бывает:

    • односторонней – такой вариант протекания болезни выявляется в два раза чаще двухстороннего;
    • двусторонней – встречается реже, при этом в патологию вовлечена как левая, так и правая нога.

    При врождённом вывихе бедра наблюдается присутствие довольно ярко выраженных клинических признаков, на которые родители обращают внимание. Однако иногда диагностирования патологии в младенчестве не происходит, отчего у взрослых наблюдаются непоправимые последствия.

    Таким образом, симптомы врождённого вывиха представлены:

    • высоким тонусом мышц спины;
    • визуальным укорочением поражённой конечности;
    • присутствием лишней складки на ягодице;
    • асимметрией ягодиц;
    • С-образным положением туловища новорождённых;
    • сжатием одной руки в кулачок, зачастую со стороны больной ножки;
    • появлением в процессе сгибания ноги характерного хруста;
    • Х-образной установкой стопы;
    • привычкой малыша стоять и ходить, опираясь лишь на пальцы;
    • ярко выраженным искривлением позвоночника в зоне поясницы – при этом наблюдается «утиная» походка;
    • сутулостью;
    • ограничением движений пострадавшей конечностью.

    В тех ситуациях, когда патология не была вылечена в детском возрасте, у взрослых признаками врождённого вывиха бедра будет хромота, переваливание со стороны в сторону во время ходьбы и укорочение больной ноги.

    По причине того, что заболевание имеет характерные клинические проявления, наличие врождённого вывиха бедра у новорождённых клиницист может заподозрить на этапе первичного диагностирования, который состоит из таких манипуляций:

    • изучение истории болезни близких родственников маленького пациента – такая необходимость обуславливается тем, что патология имеет аутосомно-доминантное наследование;
    • сбор и анализ жизненного анамнеза – сюда относится информация о протекании беременности и родовой деятельности;
    • тщательный физикальный осмотр больного;
    • детальный опрос родителей пациента – для установления первого времени появления симптомов, что может указать на степень тяжести течения болезни.

    При врождённом вывихе показано прохождение таких инструментальных процедур:

    • рентгенография нижних конечностей;
    • УЗИ и МРТ поражённого сустава – показано младенцам с 3-х месячного возраста, а при необходимости и взрослым;
    • ультрасонографии – покажет присутствие подобного отклонения у малышей, которым исполнилось 2 недели.

    Лабораторные методы диагностики не имеют ценности при подтверждении дисплазии или недоразвитости тазобедренного сустава.

    Зачастую для того чтобы устранить заболевание необходимо хирургическое вмешательство, однако иногда достаточно осуществления консервативных методов терапии.

    Неоперабельный способ терапии может быть проведён только при ранней диагностике, а именно в тех ситуациях, когда пациенту исполнилось 4 месяца. При этом лечить болезнь представляется возможным при помощи:

    • использования индивидуальной шины, которая даёт возможность удерживать ножки малыша отведёнными и согнутыми одновременно в тазобедренном и коленном суставе;
    • выполнение упражнений лечебной гимнастики или ЛФК;
    • осуществление физиотерапии.

    Что касается хирургического лечения врождённого вывиха бедра, то лучше всего, если оно будет проведено до того, как ребёнку исполнится 5 лет. Клиницисты утверждают, что чем старше пациент, тем менее эффективной будет операция, следовательно, избавиться от патологии у взрослых крайне сложно.

    Известно два наиболее эффективных метода операбельной терапии:

    • внутрисуставные операции – показаны только детям. В таких ситуациях вмешательство направлено на углубление вертлужной впадины;
    • внесуставные операции – проводятся подросткам и взрослым пациентам, при этом проводится создание крыши вертлужной впадины.

    При неэффективности вышеуказанных методик лечения, единственным способом терапии выступает эндопротезирование тазобедренного сустава.

    В любом случае после операции пациентам необходима физиотерапия и ЛФК.

    Отсутствие лечения подобной болезни в грудном возрасте повышает вероятность приобретения ребёнком последствий.

    В качестве наиболее частого осложнения выступает диспластический коксартроз – это тяжёлое заболевание, приводящее к инвалидизации больного, сопровождающееся:

    • интенсивным болевым синдромом;
    • неправильной походкой;
    • нарушением двигательной функции сустава.

    Лечение такого недуга только хирургическое, а пациентам зачастую требуется сестринский уход.

    Чтобы у новорождённых и у взрослых не возникло проблем с формированием врождённого вывиха бедра, необходимо следовать таким правилам:

    • в случаях с генетической предрасположенностью каждые 3 месяца с момента появления малыша на свет проходить УЗИ тазобедренных суставов на обеих ногах;
    • обследоваться у детского ортопеда каждые 3 месяца после рождения;
    • полное исключение вертикальной нагрузки на ножки малыша без одобрения клинициста;
    • контролировать адекватное протекание беременности и своевременно посещать акушера-гинеколога;
    • осуществление ЛФК с первых дней жизни младенца.

    Благоприятный прогноз подобного заболевания возможен лишь при раннем диагностировании и своевременно начатом лечении. Присутствие невылеченной болезни у взрослых и развитие последствий грозит инвалидностью.

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: