Восприимчивость к туберкулезу в процентах

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Наиболее опаснозаражение туберкулезом в детском возрасте

, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов. Определенную роль играет наследственная предрасположенность

или, наоборот, резистентность к туберкулезу

. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей

. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет

, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза
Фтизиатрия — (от греческого phthisis — чахотка, истощение, харкать кровью) — раздел клинической медицины, посвященный изучению этиологии, патогенеза, эпидемиологии туберкулеза, раз .

Заключение
Нельзя назвать всех ученых и врачей, которые способствовали прогрессу офтальмологии. Успехи и достижения офтальмологии — это результат проявления талантов старых и молодых, известных и ме .

Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС пожилого возраста
Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы , с возникновением изменений метаболизма, сократи .

источник

Восприимчивость при туберкулезе всеобщая, хотя и не абсолютная. В настоящее время считается, что приблизительно 1/3 населения Земли инфицирована М. tuberculosis, однако клиническая картина развивается только у 10% инфицированных. Из контактирующих с бациллярным больным инфицируются в течение года 40—50 человек, из которых заболевают 20

Неодинаковая восприимчивость к туберкулезу и в разных возрастных группах: низкая — у детей 1—2 лет, 10—11 лет, у взрослых 30—50 лет (зрелый возраст); высокая — у детей раннего возраста, в препубертатный и пубертатный периоды (12—16 лет), лиц молодого возраста, пожилых лиц. Такое явление объясняется тем, что, несмотря на восприимчивость к туберкулезной инфекции, человек в то же время обладает значительной устойчивостью к ней. Это свойство организма прежде всего врожденное и строго индивидуальное и потому в различной степени присущее отдельным людям.

Невосприимчивость (резистентность) к туберкулезу может быть естественной и приобретенной либо в результате перенесенного заболевания, либо вследствие вакцинации. Приобретенный иммунитет к туберкулезной инфекции — специфический процесс в организме, возникающий в ответ на внедрение возбудителя туберкулеза. Для туберкулеза характерен нестерильный иммунитет, т. е. он сохраняется до тех пор, пока в организме есть возбудитель. Однако представление о нестерильном иммунитете, как обязательном наличии живых микобактерий туберкулеза в макроорганизме для сохранения в нем противотуберкулезной резистентности, в последнее время меняется. Высказывается мнение о том, что стерильный иммунитет против туберкулеза возможен. Доказательством такой точки зрения является развитие иммунитета после введения убитых микобактерий туберкулеза, возможность персистирования которых исключена.

Остается неясным, необходимо ли постоянное наличие растворимого антигена в комплексе с РНК в течение иммунного процесса или же такой антиген «запускает» определенные клетки и затем его присутствие необязательно. Иммунитет при туберкулезе относителен: человек, имеющий такой иммунитет, при встрече с выделителем МБТ в значительном количестве не защищен от заражения. Аллергия и иммунитет при туберкулезе развиваются не всегда параллельно. В ряде случаев при снижении иммунитета аллергия может быть выражена более отчетливо.

Туберкулез сопровождается выработкой иммунитета и повышением чувствительности к туберкулину. Между тем иммунитет при туберкулезе относителен, поэтому он легко нарушается при различных иммунодефи-цитных состояниях (в том числе при ВИЧ-инфекции), а также в неблагополучных социальных условиях.

источник

Большинство из нас инфицированы палочкой Коха, неужели это правда?

МЫ ЗНАЕМ, что туберкулез – это очень опасно, что от этой болезни умер Чехов, что в детстве ее диагностируют при помощи пробы Манту. На этом знания большинства из нас и ограничиваются, все остальное на уровне слухов и домыслов. Сейчас мы постараемся некоторые из них развеять или подтвердить, а поможет нам в этом Ольга СУЧКОВА, заведующая отделением по оказанию противотуберкулезной помощи электростальской городской больницы.

Миф № 1. Меня это не касается

К сожалению, это не так. Ольга Сучкова утверждает, что инфицированы туберкулезом 90-95 процентов взрослого населения в возрасте старше 30 лет. «Но это не страшно, – успокаивает наша собеседница, – с этим можно жить хоть до ста лет. Инфицирование микобактерией еще не значит, что человек обязательно заболеет. Наш организм имеет ряд защитных барьеров, нормальная иммунная система справляется с болезнью без клинических проявлений, формируя длительный, а иногда и пожизненный иммунитет к инфекции. Однако в случае ослабления защитных сил организма палочка Коха может начать размножаться и вызвать болезнь».

Миф № 2. Туберкулез – болезнь бедных и неблагополучных

Отчасти это правда. Основную массу больных составляют лица, ведущие асоциальный образ жизни. Однако палочка Коха плохо различает людей по социальному статусу. Ольга Сучкова предупреждает: «Вокруг много факторов, снижающих нашу защиту от туберкулеза. Это, например, плохая экология. Опасность заболеть возрастает и тогда, когда иммунитет человека подорван плохим питанием, постоянными стрессами, алкоголем, курением, наркотиками, хроническими болезнями, такими как сахарный диабет, язва желудка, бронхиальная астма. Туберкулезу подвержены люди, у которых снижен иммунитет вследствие проведения химиотерапии. Даже постоянное пребывание в местах скопления народа увеличивает наши шансы заболеть. Главная группа риска – ВИЧ-инфицированные. У человека без синдрома иммунодефицита риск заболеть пять процентов, у ВИЧ-инфицированного – от 50 до 70 процентов».

Миф № 3. Туберкулезом можно заразиться только при контакте с больным человеком

Это правда, но далеко не полная. Действительно, здоровый человек, как правило, заражается от больного и чаще воздушно-капельным путем. Однако заведующая отделением уверяет: «Бактерии передаются также воздушно-пылевым или контактным путем. Заразиться можно где угодно: в магазине, в общественном транспорте, в гостях. При этом микобактерии туберкулеза крайне устойчивы к холоду, теплу, влаге и свету. В пыли при отсутствии прямого солнечного освещения возбудитель туберкулеза может сохраняться много лет».

Миф № 4. Болезнь нельзя опознать на ранней стадии

Можно и нужно! Современные флюорографы очень эффективны и информативны. Флюорографическая служба в Электростали находится на достойном техническом уровне, старые пленочные аппараты уже в прошлом, на смену им пришло цифровое оборудование. Сегодня во флюорографическом кабинете вам даже не надо раздеваться, достаточно снять с себя металлические предметы. «К сожалению, люди приходят обследоваться только тогда, когда у них что-то заболит, – сетует Ольга Сучкова. – Медики же советуют делать флюорографию один раз в год независимо от самочувствия, просто для профилактики. Нужно помнить, что вовремя выявленные малые формы туберкулеза лечатся быстро с минимальными остаточными изменениями или же вовсе без последствий».

Миф № 5. Туберкулезом поражаются только легкие

Нет. Туберкулез поражает все органы и ткани человека: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник, головной мозг и так далее. В безопасности остаются только волосы и ногти. Но в 90-95 процентах случаев встречается именно туберкулез легких.

Миф № 6. Вакцинация против туберкулеза опасна, от нее нет никакого толка

При вакцинации БЦЖ в организм человека вводится возбудитель, который, с одной стороны, не патогенен (не вызывает заболевания), а с другой – способствует созданию противотуберкулезного иммунитета. Прививки помогают снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и распространенных форм туберкулеза. Нашу собеседницу родительская мода последнего времени отказываться прививать своих детей расстраивает и возмущает: «У нас народ такой: если соседка сказала, что вакцинация не нужна, то быстрее к ее совету прислушаются, чем к мнению врача! Да, родители по закону имеют право отказаться от прививок и любого обследования, но они же и обязаны заботиться о здоровье детей! Тогда мне непонятно, почему наши дети, обследованные и привитые, подвергают свое здоровье опасности, находясь в контакте с необследованным ребенком, у которого анамнез туберкулеза неясен».

Миф № 7. Флюорография – источник мощного радиационного излучения

Это не так. Современные цифровые флюорографы имеют небольшую лучевую нагрузку – около 50-65 мкЗв, что можно сравнить с дозой, которую вы получите, ежедневно загорая в течение недели на берегу моря, да и сидя за компьютером облучаетесь не меньше. При этом ездить в отпуск на юг и торчать часами в интернете никто не боится, а как заходит речь о том, чтобы проверить здоровье в флюорографическом кабинете, сразу начинается подсчет доз облучения.

Миф № 8. Не кашляю, значит, не болею

Заблуждение. Ольга Сучкова поясняет: «Кашель не единственный симптом, на который следует обратить внимание. Тревожными сигналами могут служить боли в грудной клетке, снижение массы тела при обычном режиме питания и при неизменных жизненных условиях, усиленное потоотделение (особенно в ночное время), общее недомогание и слабость на протяжении долгого времени, особенно при отсутствии нагрузок, периодическое повышение температуры тела, озноб. Если вы наблюдаете те или иные отклонения от нормы в течение месяца, то лучше не затягивать с походом к терапевту. Он вас послушает, при необходимости отправит на флюорографию».

Миф № 9. Нельзя мочить реакцию Манту

Нет, от воды ей ничего не будет. Наш эксперт утверждает: «Манту нельзя тереть, нужно исключить ее механическое раздражение, место прививки нельзя заклеивать, чтобы не создавался парниковый эффект. За три дня до прививки лучше исключить из рациона питания ребенка шоколад и цитрусовые, чтобы снизить аллергический фон».

В Электростали в 2015 году не было зарегистрировано детей, болеющих туберкулезом.

Снизилась взрослая заболеваемость на 100 тысяч населения: в 2014 году – 41,3 (65 человек), в 2015-м – 30,3 (49 человек). Большая часть заболевших – неработающие граждане. Свыше 50 процентов выявленных не проходили флюорографию в течение трех лет. Смертность от туберкулеза также снизилась за последние годы.

источник

Среди социальных и медицинских проблем общества туберкулез занимает особое место. Древнейшая археологическая находка туберкулезного поражения позвоночного столба человека был найдена на территории Германии и относится к VIII тысячелетию до нашей эры. Туберкулезные изменения выявлены также в египетских мумиях, отнесенных ко второму тысячелетию до нашей эры, а древнейшее известное описание клинических появлений этой болезни принадлежит «отцу медицины» Гиппократу (460-370 гг до н.э.).

В XV-XIX веках туберкулез получил значительное распространение, особенно среди бедных слоев населения. Этому способствовала антисанитария, плохое питание, скученность населения, частые войны и миграция, низкий уровень медицинскойпомощи. До 20-30% смертности в XVII веке приходилось на туберкулез, что превышало летальность во время эпидемий холеры, тифа и военных действий.

В XX веке, особенно после второй мировой войны, когда были внедрены в практику эффективные методы профилактики и современные противотуберкулезные препараты, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу значительно улучшилась. Составлялись оптимистические прогнозы о возможности быстрого полного уничтожения этого заболевания, которые , впрочем, не осуществились ни в одной стране мира.

С начала 90-х годов наблюдается возвращение туберкулеза на мировую арену в качестве серьезной проблемы медицины. В апреле 1993 года ВОЗ констатировала, что туберкулез занимает первое место среди причин смерти от отдельного инфекционного агента и существует реальная угроза его глобальному эпидемическому распространению.

Туберкулез – инфекционное заболевание, и потому он, как и другие инфекции, подчиняется общим законам эпидемического процесса, который включает три основных звена:

— восприимчивость к туберкулезу

Основной источник инфекции – больной туберкулезом, выделяющий бактерии во внешнюю среду. Возбудителем заболевания в 95% случаев является человеческий тип микобактерии туберкулеза. Микобактерии могут выделяться во время кашля с мокротой, слюной, а при внелегочной локализации туберкулезного процесса – с мочой, калом. Наиболее опасны для окружающих больные с легочной формой туберкулеза. За сутки они могут выделять более одного миллиарда микобактерий. Опасность развития болезни зависит от количества микробов, выделяемых больным и их вирулентности. Ежегодно один больной с бактериовыделением может инфицировать 10-15 человек. Некоторые специалисты считают, что реальная опасность заражения от больного туберкулезом резко снижается, если он в течение хотя бы двух недель получал интенсивное лечение.

Туберкулезные изменения в разных органах выявляют почти у 50 видов млекопитающих и 80 видов птиц, но реально опасным источником инфекции для человека, но реальную опасность для человека имеют представители крупного рогатого скота, которые обычно поражаются бычьим типом микобактерий туберкулеза.

При туберкулезе существует большое различие между инфицированием и развитием туберкулеза как болезни. Инфицировано приблизительно 50% населения планеты, в том числе 70-80% взрослых людей, а болеет не более 3-5% из них. У других инфикованных лиц заболевание не развивается, а возбудители туберкулеза в течение многих лет сохраняются в органах в виде неактивных форм. Под влиянием разных условий они могут трансформироваться в типичные микобактерии туберкулеза высокой вирулентности и ставать причиной заболевания. Поэтому для вторичного туберкулеза у взрослых не обязательно новое заражение, а частым источником заболевания является внутренняя реактивация старых туберкулезных очагов, которые были сформированы во время первичного инфицирования.

Основными путями инфицирования при туберкулезе являются аэрогенный, алиментарный и контактный. Аэрогенное инфицирование, то есть с потоком воздуха через дыхательные пути, встречается в 90% случаев. Аэрогенный путь передачи инфекции бывает капельным и пылевым. Непосредственная передача инфекции капельным способом через слюну, мокроту возможна во время кашля, пения, громкого разговора на расстоянии не более 1-1,5 метров от больного. Поэтому передача инфекции чаще происходит, когда мокрота, попадая на пол, землю или разные предметы, частично испаряется, оставляя отдельные частички с микобактериями, которые вместе с пылью могут подниматься в воздух и попадать в дыхательные пути здорового человека. Во взвешенном состоянии в воздухе частицы пыли с микобактериями могут оставаться до 5 часов.

Прямая контактная передача инфекции может происходить во время непосредственного контакта с больным, через поцелуи, непрямая – через загрязненные предметы быта: полотенца, книги и т.д. бычий тип микобактерий может передаваться алиментарным путем, то есть через пищеварительный тракт, с молочными продуктами, реже – через мясо или при контакте с больными животными. Загрязнение пищевых продуктов человеческим типом микобактерий возможно, если с ними контактируют больные туберкулезом во время их приготовления или продажи. Матери больные туберкулезом, как правило, рождают здоровых детей, так как микобактерии не проходят через плацентарный барьер. Описаны только отдельные случаи внутриутробного заражения при генерализованных формах туберкулеза у матери с поражением туберкулезными очагами плаценты.

Развитие болезни в значительной степени связано с индивидуальными особенностями сопротивляемости организма. Человек имеет природную устойчивость к туберкулезу, обусловленную комплексом врожденных и приобретенных механизмов защиты. У детей эти механизмы недоразвиты, несовершенны, поэтому им особенно опасно заражение. В старческом возрасте сопротивляемость к туберкулезу снижается. Мужчины болеют туберкулезом чаще.

источник

Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезной инфекции. Подавляющее число людей успешно справляются с первичным заражением. Однако сопротивляемость человека к туберкулезной инфекции на протяжении жизни неодинакова. Наиболее опасно заражение в раннем детском возрасте, поскольку с самого начала у детей могут развиваться генерализованные и прогрессирующие формы заболевания. Поэтому принято, что все инфицированные дети в возрасте до 1 года с явлениями интоксикации подлежат лечению как больные активным туберкулезом. В возрасте от 7 до 14 лет дети более устойчивы к туберкулезной инфекции и заражение редко приводит к заболеванию. Если же заболевание и развивается, то оно протекает благоприятнее и при лечении заканчивается полным выздоровлением.

В возрасте 12—16 лет наступает снижение сопротивляемости организма, на фоне которой у инфицированных ранее происходит реактивация первичной инфекции (вторичный туберкулез), а само заболевание протекает более тяжело.

В юношеском и молодом возрасте (до 25 лет) наиболее часто происходит обострение первичной инфекции, и одновременно в этом возрасте повышается восприимчивость к экзогенной туберкулезной инфекции.

В зрелом возрасте человек имеет наиболее высокую сопротивляемость к туберкулезу, которая снова снижается у пожилых и стариков. У них туберкулез чаще протекает в виде хронических фиброзно-кавернозных форм, иногда без выраженных клинических симптомов, и поэтому нередко остается нераспознанным.

Механизм иммунитета при туберкулезной инфекции во многом еще недостаточно изучен и некоторые вопросы его остаются спорными. У инфицированного микобактериями человека развиваются все типы иммунологических реакций. Своеобразие иммунитета при туберкулезе состоит в том, что иммунный ответ выражается не только в выработке различных типов антител и развитии клеточного иммунитета (фагоцитоза), но и в появлении повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Установлено, что ПЧЗТ, наряду с антителообразованием, представляет неотъемлемую часть иммунитета и может рассматриваться как основное звено в развитии противотуберкулезного иммунитета. Это подтверждается тем, что ПЧЗТ сопутствует туберкулезной инфекции (развивается также после вакцинации БЦЖ), и ее угасание отражает снижение устойчивости к туберкулезу. Поэтому положительные реакции на туберкулин следует рассматривать как признак иммунологический. Реакциям замедленного типа в той или иной степени сопутствуют явления аллергии.

Организм вырабатывает защиту против проникших микробов с помощью лимфоцитов. Два типа лимфоцитов выполняют эту функцию: В- и Т-лимфоциты. В-лимфоциты выполняют функцию по синтезу антител. Т-лимфоциты не продуцируют антитела, но выполняют очень важную роль: они стимулируют ПЧЗТ, а также определяют антигенную структуру возбудителя и этим помогают В-лимфоцитам в выработке антител. Фагоцитоз и переваривание микобактерий осуществляются макрофагами и нейтрофилами, активность которых усиливается под влиянием ПЧЗТ.

В настоящее время имеется более четкое представление о благоприятном и неблагоприятном влиянии на организм повышенной чувствительности к туберкулину. При низкой концентрации туберкулин стимулирует иммунитет, и поэтому ПЧЗТ является полезной для защиты от немассивной инфекции. При этом происходит быстрая локализация очага поражения и создаются неблагоприятные условия для жизнедеятельности микобактерий. При попадании в организм большого числа микобактерий создается высокая концентрация туберкулина, которая убивает макрофаги и является причиной омертвения легочной ткани (казеоза) в очаге воспаления и развития тяжелых болезненных явлений.

источник

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов. Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

источник

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов. Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу. С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей. Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.

Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%. Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей. Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам. В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

источник

Основные характеристики и специфика возбудителя туберкулеза. Процесс инфицирования и развития данного заболевания. Механизм формирования специфического иммунитета к микобактерии туберкулеза в ходе инфицирования и вакцинации. Иммунный ответ у детей.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Среди многих микроорганизмов, сопутствующих человеку в его эволюционном развитии есть очень древний вид — это микобактерии, которые превратились для человека в естественный фактор среды обитания. Некоторые из этих бактерий (микобактерии туберкулёза — МБТ) могут вызывать очень тяжёлое заболевание — туберкулёз, заболевание, которое до появления первых антибиотиков в 20 веке было неизлечимым и чаще всего приводило к смерти. С вероятностью приближающейся к 100% каждый человек в своей жизни сталкивается с МБТ, что при стечении ряда обстоятельств может привести к развитию заболевания.

Одним из средств профилактики туберкулёза является вакцинация.

Известно, что специфическая профилактика туберкулёза — вакцинация БЦЖ — может обеспечивать защиту только от тяжёлых форм внелёгочного туберкулёза (туберкулёзного менингита и диссеминированной формы) и только у детей до 2-3 лет, при этом вакцинация не защищает от заражения микобактериями и от развития лёгочного туберкулёза, и соответственно не влияет на эпидемиологическую ситуацию.

Однако даже эта защита не обладает высокой эффективностью.

В настоящее время видные российские учёные и медики (академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Пальцев М.А. (22), главный фтизиатр РФ академик РАМН М.И. Перельман (23)) высказывают своё сожаление по поводу отсутствия действенной вакцины против туберкулёза и низкой эффективности БЦЖ.

Вместе с тем, при низкой эффективности вакцина БЦЖ остаётся лидером по тяжести осложнений. Что связано с низким качеством вакцин, ошибками при их введении, состоянием здоровья детей, а также с наличием факторов вирулентности, обнаруженных не так давно в составе вакцины БЦЖ.

Последний фактор делает вакцину действительно опасной, особенно для детей с иммунодефицитами, ферментопатиями и генетической склонностью к туберкулёзу.

Наиболее частыми осложнениями после вакцинации БЦЖ являются регионарные лимфадениты, которые выявляются в 20 случаях на 100 тыс. привитых детей.

Наиболее опасными поствакцинальными осложнениями являются: туберкулёз костей (остит), который выявляется в 9,7 случае на 100 тыс. привитых детей, и генерализованная БЦЖ-инфекция, которая фиксируется в одном случае на 1 млн. прививок.

При этом, заболеваемость туберкулёзом ребёнка в младенческом возрасте в целом по России составляет 7 на 100 тыс., что составляет около 0,007%, в возрасте 0-14 лет 15 детей на 100 тыс. (0,015% от указанной возрастной группы). По Вологодской области заболеваемость туберкулёзом для детей 0-14 лет в 2008 году составила 6,7 на 100 тыс. (0,0067%).

Туберкулёз является малоконтагиозным заболеванием для развития которого нужно соблюдение ряда условий: ребёнок должен иметь генетическую предрасположенность к заболеванию, сопутствующие тяжёлые патологии, общее снижение иммунитета, в условиях длительного массированного заражения. Статистически достоверно установлено, что у лиц, контактирующих с бактериовыделителями по 8 часов ежедневно в течение 6 месяцев, риск заражения составляет 50%. В одинаковой с ними степени рискуют и те, кто находится в контакте с больными постоянно — 24 часа в сутки в течение двух месяцев (8).

Вероятность заболевания туберкулёзом снижается, если ребёнок не состоит на учёте в группе «контакта».

Более того, вероятность заболевания снижается ещё сильнее, если ребёнок проживает в регионе с относительно благоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулёзу, если среди его кровных родственников не было больных этим заболеванием, а также, если ребёнок родился в благополучной с экономической и социальной точки зрения семье.

Кроме очевидных для клиницистов осложнений после вакцинации БЦЖ учёными установлены её скрытое патогенное влияние на организм вакцинируемого, в первую очередь это касается системы иммунитета.

Установлено, что в результате вакцинации БЦЖ развивается вторичный иммунодефицит, характеризующийся снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов, снижением их функциональной активности, угнетением выработки интерферона и интерфероновой гипореактивностью, угнетением функции NK-клеток, изменениями в системе неспецифической реактивности — угнетением активности комплемента, пропердина, лизоцима, бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитарной активности лейкоцитов.

Вклад перечисленных механизмов в повышение инфекционной заболеваемости детей очевиден — это и респираторные вирусные инфекции, и гнойничковые и гнойно-септические заболевания, кишечные и грибковые инфекции.

В свою очередь, данные инфекционные болезни непосредственно влияют на развитие всех органов и систем ребёнка, особенно в период младенчества.

Также получены данные о влиянии вакцинации на развитие аутоиммунных заболеваний, что связано с нефизиологическим путём введения вакцины, а также с наличием в составе вакцины БЦЖ перекрёстно-реагирующих антигенов с тканями организма, а также с мутацией в иммунокомпетентных клетках, приводящей к утрате аутотолерантности.

Данные, полученные на испытуемых-добровольцах, вакцинированных БЦЖ, свидетельствуют об увеличении числа лимфоцитов с цитогенетическими аномалиями уже через двое суток после иммунизации. Исследования проведены на взрослых людях и на детях. Доказано, что БЦЖ способна вызвать изменения в хромосомном аппарате лейкоцитов.

Всё перечисленное предрасполагает детей к развитию аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитов.

Вакцинация БЦЖ также влияет на морфологию иммунных органов. Установлено, что тканевые изменения в коже и региональных подмышечных лимфатических узлах, возникающие после внутрикожного введения вакцины БЦЖ, напоминают гистоморфологическую картину продуктивно-клеточного специфического воспаления, наблюдаемую при очаговых, ограниченных инфильтративных формах туберкулеза, а также у больных туберкулёзом внутригрудных и периферических лимфоузлов.

Так как вышеописанные изменения в организме ребёнка происходят в самый ответственный период его жизни (период новорожденности и младенчества), можно с уверенностью утверждать, что вакцинация БЦЖ имеет не только краткосрочные, но и отдалённые патологические последствия.

Последние десять лет, несмотря на достаточно стабильное экономическое состояние страны и успехи медицины, болезненность детей (0-14 лет) выросла в Вологодской области с 1999 года на 53% и составила за 2009 год 315 тыс. болезней на 100 тыс. детей, когда в 1999 году этот показатель был 206 тыс. болезней. Статистически по три болезни приходится на каждого ребёнка (15).

Инфекционные заболевания только органов дыхания составляют 56% от всей болезненности — 175 тыс. болезней на 100 тыс. детей.

Рост болезненности на 53% это очевидный показатель возрастающей иммунной недостаточности детей.

Необоснованная антигенная нагрузка иммунной системы детей раннего возраста является, по мнению ряда авторитетных учёных, одним из факторов снижения резистентности детей к инфекционным заболеваниям, развития аллергий, аутоиммунных и нервных расстройств.

Поэтому в настоящее время нужно первоочередное внимание обратить на укрепление естественного иммунитета детей, что является профилактикой не только широко распространённых заболеваний, но и тех от которых детей вакцинируют.

Известно, что в соответствии с российским законодательством вакцинация не считается обязательной и проводится только с письменного согласия законных представителей ребёнка (Приложение 1).

Что это значит? Это значит, что ответственность за решение о вакцинации ребёнка принимают на себя родители. Однако, в отсутствии системы определённых научно-обоснованных критериев родители часто не могут принять действительно разумное и взвешенное решение.

Исследователь считает, что в настоящее время, с учётом данных современных исследований является особо актуальным изложение взвешенной позиции по специфической профилактике туберкулёза, и определение основных критериев для принятия решения о вакцинации детей.

Кроме того, я считаю, что данная тема слабо проработана в современной литературе.

Цель исследовательской работы: установить необходимые и достаточные критерии для принятия родителями обоснованного решения о вакцинации своих детей противотуберкулёзной вакциной (БЦЖ).

Поставленная цель раскрывается через решение следующих задач:

1. Изучить основные характеристики и специфику возбудителя туберкулёза (микобактерии туберкулёза)

2. Раскрыть процесс инфицирования и развития туберкулёза.

3. Раскрыть механизм формирования специфического иммунитета к МБТ в ходе инфицирования и вакцинации БЦЖ.

4. Исследовать особенности иммунного ответа детского организма на вакцинацию БЦЖ.

5. Изучить возможные осложнения после вакцинации БЦЖ.

Результаты исследования имеют высокую значимость и прикладную ценность. Разработанные исследователем критерии могут быть использованы как медицинским персоналом, так и родителями в процессе принятия решения о вакцинации.

В ходе работы были использованы следующие методы исследования: изучение и анализ научных публикаций и документов, обобщение, интервью, статистический, системный и логический методы анализа.

1. Возбудитель туберкулёза и его свойства

вакцина иммунитет туберкулез микобактерия

1.1 Морфология возбудителя туберкулёза

Возбудителями туберкулёза являются кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно около 90 видов микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывает условно выделенный комплекс, включающий в себя Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм бычьего вида), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. В последнее время к нему отнесены Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически имеющие отношение к Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.

В эпидемиологическим плане наибольшую опасность для людей представляет микобактерия человеческого туберкулёза — Mycobacterium tuberculosis.

Микобактерии туберкулёза (МБТ) относятся к прокариотам (в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл аппарата Гольджи, лизосом). Отсутствуют также характерные для части прокариотов и некоторых других видов микобактерий плазмиды, обеспечивающие для микроорганизмов динамику генома. Несмотря на это МБТ способна к мутации, что обеспечивает, например, устойчивость особей к тем или иным антибиотикам.

Форма — слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм диаметром 0,2-0,6 мкм. Клетки с характерным свойством кислото- и спиртоустойчивой (на одной из стадий роста) окраски, являются аэрофилами и мезофилами (диапазон температур 37-42°C), однако в процессе жизнедеятельности в неблагоприятных условиях метаболизм может измениться, а клетки трансформироваться в микроаэрофилы и даже становиться анаэробами. По потреблению кислорода и развитости оксидазных систем микобактерии схожи с истинными грибами. Описанный тип дыхания — не единственный источник образования АТФ. Кроме O2-терминальной, микобактерии могут использовать дыхательные цепи, переносящие электроны и оканчивающиеся нитратами (NO3-). Резервом дыхательной системы микобактерий является ещё и глиоксилатный цикл. Бескислородное (эндогенное) дыхание, проявляющееся в атмосфере с концентрацией кислорода менее 1%, стимулирует азидные соединения, которые уменьшают окисление пирувата или трегалозы. Такое разнообразие способов дыхания позволяют микобактерии развиваться в аэробных условиях лёгких и анаэробных условиях других органов человека. Однако избыточное насыщение кислородом внешней среды угнетает развитие МБТ, поэтому они чаще всего заселяют маловентилируемые верхушки лёгких.

Микобактерии неподвижны, не образуют спор и капсул.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин, используемый при постановке кожно-аллергических проб Манту. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулёзом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам. Благодаря кислотоустойчивой оболочке МБТ оказываются нечувствительными к действию большинства обычных антибиотиков.

1.2 Метаболизм и развитие МБТ в разных условиях

МБТ практически не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими ярких клинических симптомов как правило не возникает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

МБТ размножаются простым делением на две клетки. Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.

Цикл деления — 14 — 18 часов — один раз в сутки. В связи с достаточно медленным размножением МБТ наружу попадает не так много возбудителей.

МБТ, поглощённые макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования.

МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулёзный иммунитет.

МБТ очень устойчива в окружающей среде. Так, при температуре 23°С во влажном и тёмном месте она сохраняется до 7 лет. В тёмном и сухом месте (при высыхании мокроты больного или в пыли) МБТ сохраняется до 10-12 месяцев, в уличной пыли (т.е. в сухом и светлом месте) палочка Коха сохраняется до 2 месяцев, на страницах книг — до 3 месяцев, в воде — до 5 месяцев. В почве МБТ сохраняется до 6 месяцев, в сыром молоке — до 2 недель, в масле и сыре — до года. Но прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, а ультрафиолетовые лучи — за 2-3 минуты. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной — через 25 минут. Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов.

Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен потому, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид. Однако, несмотря на этот факт, отмечалось появление или исчезновение лекарственной устойчивости у одного штамма МБТ. В итоге выяснилось, что за активацию или дезактивацию генов, отвевечающих за резистентность, ответственны IS-последовательности.

В настоящее время различают первичную и приобретённую лекарственную устойчивость МБТ.

К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или менее. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость».

Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую».

Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза.

Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения-то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

1. Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10-15% случаев среди впервые выявленных больных).

2. Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам.

3. Множественная лекарственная устойчивость(МЛУ) — устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6% случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15%, среди рецидивов — 45-55%, а среди случаев неудачного лечения — до 80%.

4. Суперустойчивость — множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного антибактериального действия. С 2006 г. в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ, как XDR. В России этот штамм фтизиатры называют «монстр» — эта бактерия устойчива ко всем противотуберкулёзным препаратам, а заболевание, вызываемое ею — неизлечимо (11).

5. Перекрёстная устойчивость — когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой «мишенью» данной группы препаратов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной полирезистентности среди «Пекинского» («Beijing») штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.

2.1 Факторы, влияющие на заболеваемость туберкулёзом

Заболеть туберкулёзом здоровому человеку после одного или нескольких контактов с источником инфекции (человеком, больным туберкулёзом) практически не возможно. Туберкулёз развивается только при одновременном стечении ряда обстоятельств, основными из которых являются:

— наличие генетической предрасположенности отдельного человека туберкулёзу;

— наличие массированного и длительного инфицирования;

— неудовлетворительное состояние иммунитета, наличие вредных привычек и сопутствующих тяжёлых заболеваний.

— неудовлетворительные социально-бытовые условия и неполноценное питание.

Генетическая резистентность человека к туберкулёзу

Для изучения влияния различных наследственных факторов в развитие и течение туберкулёза сотрудниками Центрального НИИ туберкулёза Министерства здравоохранения СССР в условиях экспедиции проведено комплексное генетико-эпидемиологическое и иммуногенетическое исследование на различных территориях нашей страны, отличающихся по географическому положению этнической принадлежности населения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, с обследованием большого числа семей больных туберкулёзом лёгких, а также сплошным обследованием методом флюорографии. В результате экстраполяции полученных данных у населения с учётом контингентов диспансера рассчитана частота туберкулёза в различных возрастных группах и в целом для всего населения обследованных территорий, что позволило сопоставить распространённость заболевания в семьях и в изучаемых этнических популяциях.

Семейное накопление туберкулёза лёгких установлено среди различных групп родственников разной степени родства по отношению к пробандам. В семьях пробандов, которые болели деструктивными формами туберкулёза и являлись бактериовыделителями, частота туберкулёза среди родственников значительно превышала частоту заболеваний среди населения не только при наличие семейного контакта, но при отсутствии тесного контакта с пробандами. Частота туберкулёза в семьях, в которых пробанды болели малыми формами туберкулёза лёгких без установленного бактериовыделения, также была больше, чем среди населения сопоставимого возраста.

Кроме того, при изучении заболевания туберкулезом среди родственников пробандов второй степени родства, которые не состояли в семейном контакте с пробандами и другими больными родственниками, установлено, что частота туберкулеза среди населения соответствующего возраста была в 2-2,5 раза выше, чем среди всего населения того же возраста.

Несмотря на различные показатели заболеваемости туберкулёзом, неодинаковую периодичность флюорографического обследования населения, отличия в характере труда, быта и других факторов внешней среды, характер накопления туберкулёза легких среди родственников первой и второй степени родства не отличался в различных этнических популяциях, в которых проводилось исследование.

Из результатов проведенных исследований вытекает важный вывод: среди родственников больных туберкулёзом легких риск развития туберкулёза значительно выше, чем среди всего населения. Это позволило определить группы риска заболеваний туберкулёзом легких на основе генетико-эпидемиологического подхода в связи с наследственной предрасположенностью к туберкулёзу. Группа риска составляет не только лица, находящиеся в семейном контакте с бактериовыделителями, но и кровные родственники больных деструктивным и не деструктивным туберкулёзом, особенно первой степени родства, независимо от наличия или отсутствия контакта.

За многовековую историю человечества микобактерии туберкулёза (на евроазиатском континенте) превратились для людей в экологический фактор среды обитания и, естественно, что при этих условиях у человека выработались и генетически закреплённые определённые механизмы защиты от микобактерии туберкулёза (МБТ) — оформилась так называемая естественная резистентность к МБТ, благодаря которой большинство инфицированных МБТ или не заболевают туберкулёзом вообще, или излечиваются от первичных форм самостоятельно, но, как правило, с формированием остаточных изменений и т.д. (2)

Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при размножении микобактерий туберкулёза в организме человека. Сопротивляемость к туберкулезу генетически запрограммирована полигенным контролем. Резистентность к туберкулезу — доминантный признак, чувствительность (уязвимость) рецессивна, поэтому предрасположенность к туберкулезу отмечается при наличии гомозиготного состояния.

Исследованиями установлено, что лёгкие большинства людей сенсибилизированы к туберкулёзной инфекции филогенетически ещё до первой встречи с нею в онтогенезе(29).

В современное время для определения генетической чувствительности к туберкулёзу можно обратиться в Институт генетики, для изучения набора генов.

Необходимость массированного инфицирования

Туберкулёз относится к малоконтагиозным заболеваниям, можно всю жизнь прожить в контакте с больным и не заболеть туберкулёзом, однако можно заболеть после короткого случайного контакта.

Статистически достоверно установлено, что у лиц, контактирующих с бактериовыделителями по 8 часов ежедневно в течение 6 месяцев (в детских или во взрослых коллективах), риск заражения составляет 50%. В одинаковой с ними степени рискуют и те, кто находится в контакте с больными постоянно, 24 часа в сутки, всего лишь 2 месяца. Особенно это относится к детям, живущим с больными туберкулёзом родственниками (8).

Известно, что необходимым условием для развития заболевания туберкулёзом является массированное и длительное инфицирование человека (сожительство, совместный труд с больным открытой формой туберкулёза). Чем больше доза попавшего в организм МБТ, чем продолжительнее и теснее контакт с больным, тем больше опасность заболеть. Данная специфика продиктована, как говорилось ранее, сравнительно медленным размножением (один раз в сутки), что тормозит распространение МБТ по организму и сокращает количество выделяемых больными возбудителей (их количество зависит от степени запущенности заболевания и состояния иммунитета больного). Это предоставляет возможность здоровому организму приобрести достаточно выраженный клеточный иммунитет, который окончательно формируется через 8 недель после попадания в организм МБТ. Что касается бактериовыделителя, то спустя две недели после начала лечения специфическими противотуберкулёзными средствами (при их эффективности) больные уже не заразны. Больные с закрытой формой инфекции не представляют опасности для окружающих(8).

Таким образом, чтобы заболеть первичным туберкулёзом нужно, чтобы до этого организм не контактировал с МБТ, т.е. должен отсутствовать иммунитет к туберкулёзу, на фоне продолжительного и массированного инфицирования.

Несмотря на необходимость для развития туберкулёза массированного заражения МБТ, нужно учитывать тот факт, что в случае наличия у человека таких вредных привычек, как алкоголизм, курение, а также серьёзных патологий, таких как иммунодефицит, хронические болезни лёгких с нарушением мукоцилиарного клиренса, перенесённые операции на лёгких, сахарный диабет, язва желудка, гепатит, то бывает достаточно одного контакта с источником инфекции (проникновение небольшого количества МБТ в организм) для развития заболевания.

Другие факторы, влияющие на заболевание

Наибольшая заболеваемость туберкулезом приходится на население крупных городов (70%), а самую большую группу риска составляют беднейшие представители всех этнических групп. Бездомные (1,5%), заключённые в тюрьмах и изоляторах (12%), а также лица страдающие алкоголизмом и наркоманией, составляют группу повышенного риска.

Алкоголь и продукты его распада поражают лёгкие и бронхи. Возникающая под действием алкоголя повышенная проницаемость сосудов способствует проникновению в лёгочную ткань инфекции, в том числе и МБТ. Систематически употребляющие спиртные напитки чаще болеют бронхитом и воспалением лёгких. Болезни протекают у них очень тяжело, нередко сопровождаются тяжёлыми осложнениями. Склонность к алкоголизму генетически детерминирована. Известно, что дети, рождённые от родителей алкоголиков, либо в семье, где один из родителей склонен к алкогольной зависимости, с вероятностью 50% могут стать алкогольно-зависимыми. Поэтому такие дети попадают в группу риска по туберкулёзу.

Пациенты с иммунодефицитом, включая ВИЧ-инфицированных (50% имеющих СПИД умирают от туберкулёза), также входят в группу риска. При иммунодефицитном состоянии не только вирулентная инфекция, но даже вакцина БЦЖ может вызвать генерализованное поражение.


Значительному риску подвергаются члены семьи больного, хотя к врачу часто обращаются и обеспокоенные знакомые пациента. Лица, не имевшие постоянного и тесного контакта с пациентом, подвергаются меньшему риску заболевания.


Большинство заболевших туберкулезом детей живут в социопатических семьях, главными мерами профилактики туберкулеза у них являются медико-социальные. Такие дети нуждаются в оформлении в санаторные детсады, школы-интернаты с проведением там общеукрепляющих мероприятий, при необходимости противотуберкулезной терапии.

Главная помощница в борьбе с МБТ — иммунная система. Любые факторы, ослабляющие ее, делают организм беззащитным перед инфекцией. Среди них недосыпание, переутомление, стрессы, отсутствие физических нагрузок и пребывания на свежем воздухе, неправильное питание (особенно голодание), хронические инфекции и конечно, СПИД, лейкозы. Применяющиеся для лечения некоторых заболеваний цитостатики также угнетают иммунную систему.

Туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма. Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей.

По данным литературы риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем защиты ребенка от наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте.

В иммунном организме туберкулёзная инфекция или не вызывает заболевания, или приводит к формированию «малых» форм туберкулёза.

Таким образом, обобщая выше сказанное, мы можем выделить следующие факторы, способствующие развитию туберкулёза:

1. Длительное массированное инфицирование.

2. Генетическая предрасположенность (чувствительность) к туберкулёзу.

3. Состояние здоровья: иммунодефициты, СПИД, общее снижение резистентности организма, частые простуды, лёгочные заболевания и травмы, наличие сопутствующих заболеваний, в особенности таких, как сахарный диабет, язва желудка, гепатит.

4. Образ жизни и привычки: бродяжничество, курение, алкоголизм.

5. Нахождение в местах лишения свободы. Общение с больными с открытой формой туберкулёза.

6. Экологические факторы: профессиональная деятельность, связанная с воздействием на органы дыхания производственной пыли (пневмокониозы) и токсичных веществ.

2.2 Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу

Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулёзом в России

Заболевание туберкулёзом распространено повсеместно. Подавляющее большинство населения рано или поздно заражается туберкулёзом, но в большинстве случаев заражение вызывает небольшие изменения без наклонности к прогрессирующему развитию болезни. Они даже ведут к повышению устойчивости организма — к появлению специфического иммунитета к МБТ.

Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались с начала прошлого века до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону с 1985 (43,8 на 100 тысяч населения) по 1997 (73,8 на 100 тысяч населения) годы. Главными причинами такого ухудшения были глубокий экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня населения, лишение людей социальных гарантий, ухудшение экологической обстановки, рост числа лиц, зависимых от алкоголя и никотина. Таким образом, туберкулёз — социально-зависимое заболевание, а основным фактором, влияющим на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу в целом по стране, является уровень благосостояния граждан.

Рассмотрим эпидемиологическое состояние по туберкулёзу в России за последние три года.

В 2007 г. в России зарегистрировано 117 738 больных впервые выявленным туберкулёзом в активной форме, что составляет 82,6 человека на 100 тыс. населения.

В 2009 г. в России зарегистрировано 105 530 случаев впервые выявленного активного туберкулеза (в 2008 г. — 107 988 случаев). Показатель заболеваемости туберкулезом составил 74,26 на 100 тыс. населения (в 2008 у — 75,79 на 100 тысяч). (10)

Анализируя данные показатели можно прийти к выводу, что эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в России улучшается. Снижение заболеваемости туберкулёзом в 2009 году по сравнению с 2007 годом составило 10%.

По информации Минздравсоцразвития, в 2008 и 2009 г. в России было отмечено снижение смертности от туберкулеза (10).

В 2008 году среди впервые заболевших туберкулезом доля сельских жителей составила 30,5% (2007 год — 30,0%), заключенных и подследственных — 12,0% (2007 год — 11,7%), иностранных граждан — 2,1% (2007 год — 1,8%), лиц БОМЖ — 1,5% (2007 год — 1,0%).

В разрезе регионов ситуация выглядит следующим образом. Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 г., как и в предыдущие годы, регистрировались в Дальневосточном (124,1), Сибирском (100,8), Уральском (73,6) федеральных округах. В пятнадцати субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 и более раза превышает средний по стране: Еврейской автономной области (159,5), Амурской (114,4), Омской (112,0), Кемеровской (110,9), Иркутской (101,2), Новосибирской (98,10), Курганской (94,94), Сахалинской (94,06) областях, республиках Тыва (164,2), Бурятия (129,8), Хакасия (103,6), Алтай (97,45), Приморском (188,3) Хабаровском (110,0), Алтайском краях (102,1).

В 2007 г. в России заболело 3 422 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет и 2 195 подростков в возрасте 15-17 лет, что соответствует заболеваемости 16,4 на 100000 детей и 37,5 на 100000 подростков (15-17 лет).

В 2008 году заболело туберкулезом 3 203 детей в возрасте 0-14 лет (15,3 на 100000 населения данной группы) и 2 014 детей в возрасте 15-17 лет (38,2 на 100000).

В 2009 году заболело туберкулёзом 3111 детей в возрасте от 0-14 лет (14,8 на 100000), 1854 детей в возрасте 15-17 лет (37,4 на 100000).

Таком образом, в 2008 году по сравнению с 2007 годом среди детей в возрасте 0-14 лет заболеваемость снизилась на 6,1% (с 16,4 до 15,3 на 100 тысяч детей в возрасте 0-14 лет). В 2009 году по сравнению с 2008 годом также произошло снижение заболеваемости. В возрасте 0-14 лет заболеваемость снизилась на 3,9% (с 15,4 до 14,8 на 100 тысяч детей в возрасте 0-14 лет).

Средневзвешенная заболеваемость за 2007-2009 годы составила среди детей (0-14 лет) 15,5 на 100 тысяч.

Среди младенцев до года в 2007 году заболеваемость составила 7,21 на 100 тысяч младенцев, в возрасте 1-2 лет — 15,51; 3-6 лет — 22,56 (10).

Таким образом, вероятность заболевания ребёнка в младенческом возрасте в целом по России в 2007 году составила 0,007%, в возрасте 1-2 года 0,015%, в возрасте 3-6 лет 0,022%.

Усреднённая вероятность заболевания туберкулёзом за 2007-2009 годы среди детей в возрасте 0-14 лет составила 0,0155% указанной возрастной группы.

В разрезе регионов наибольшие уровни заболеваемости туберкулезом среди детей зарегистрированы в Калининградской области (65,0 на 100 тысяч населения), Республике Северная Осетия-Алания (45,6 на 100 тысяч населения) и в Республике Алтай (43,8 на 100 тысяч населения). Самые низкие — в Мурманской области (3,3 на 100 тысяч населения) (Приложение 2).

В 2008 году заболеваемость туберкулезом мужчин составила 128,7 на 100 тысяч мужчин, а женщин — 47,5 на 100 тысяч женщин. Женщины болеют туберкулезом в 2,7 раза реже мужчин.

В 2008 году заболели туберкулезом из контакта 2 242 человека, в том числе 479 детей и 196 подростков (2007 год — соответственно 3 850 — 1 061 — 381 человек). От всех заболевших туберкулезом лица, наблюдавшиеся в противотуберкулезной службе как имеющие контакт с больными туберкулезом, составили 2,3% (2007 год — 4,0%), среди детей — 15,6% (2007 год — 32,3%), среди подростков — 10,2% (2007 год — 18,3%).

Соответственно, вероятность заболевания детей (0-14 лет), не имеющих постоянного контакта с больными туберкулёзом родственниками, меньше на 24% общей вероятности и составляет — 0,01178%.

В 2008 году заболело 236 сотрудников противотуберкулезной службы (2007 год — 241 сотрудник). Показатель заболеваемости туберкулезом сотрудников службы (292,1 на 100 тысяч сотрудников) в 3,6 раза больше, чем показатель заболеваемости взрослых в среднем по России.

На конец 2008 года в учреждениях здравоохранения системы Минздравсоцразвития России состоит на учете (форма №33) 270 544 больных активным туберкулезом, в том числе 4 164 детей в возрасте 0-14 лет и 2 368 детей в возрасте 15-17 лет, 113 882 человек с бактериовыделением (42,1%), 32 319 человек с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (11,9%).

Возрос показатель общей распространенности множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) — на 8,3% (с 17,2 до 18,6 на 100 тысяч населения), в том числе наблюдавшихся в противотуберкулезной службе менее 1 года — на 13,8% (с 2,9 до 3,3 на 100 тысяч населения), наблюдавшихся более 1 года — на 7,0% (с 14,3 до 15,3 на 100 тысяч населения).

Растет доля больных с МЛУ — 23,4% от больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих МБТ (2007 год — 21,4%; 2007 год — 24 445 человек, 2008 год — 26 448 человек), в том числе доля больных с МЛУ среди больных туберкулезом органов дыхания, состоявших на учете менее 1 года — 10,7% (2007 год — 9,8%; 2007 год — 4 149 человек, 2008 год — 4 700 человек) (12).

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Вологодской области

В целом по Вологодской области эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу, в сравнении с общероссийскими показателями, достаточно благоприятная (Приложение 3, Приложение 4).

В 2009 году общая заболеваемость в области была ниже, чем по России в два раза и составила 36,1 человека на 100 тыс. населения против 74, 26 человека на 100 тыс. населения по России. Практически такая же ситуация была и в 2008 году.

Данный показатель изменяется с 1993 года по 2009 год с минимальной отметки 23,7 человек на 100 тыс. населения в 1993 году до максимальной за период — 43,1 человека в 2004 году. В остальные годы данного периода показатель заболеваемости в области не поднимался выше 39 человек на 100 тыс. населения, и все годы был существенно ниже общероссийских.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация в Вологодской области по туберкулёзу стабильна, без тенденций к ухудшению (Приложение 4).

В 2008 году заболеваемость среди детей (0-14 лет) по области составила 6,7 на 100 тыс. детей данной группы, что ниже общероссийского уровня на 56,5% (15,4), среди подростков (15-17 лет) этот показатель составил 2,1 человек на 100 тыс. подростков, что ниже общероссийского уровня на 94,2% (36,1).

Таким образом, вероятность заболевания туберкулёзом для детей 0-14 лет в 2008 году по Вологодской области составила 0,0067%, а подростков (15-17 лет) — 0,0021%.

Вероятность заболевания детей, не имеющих постоянного контакта с больными туберкулёзом родственниками, меньше на 24% общей вероятности и составляет по Вологодской области для детей (0-14 лет) — 0,005%.

Наиболее благоприятно в разрезе районов и городов области выглядит ситуация по туберкулёзу в городе Череповце. Общая заболеваемость туберкулёзом в городе в 2009 году составила 35,3 человека на 100 тыс. жителей, что ниже областного показателя (36,1) на 2%, а общероссийского (82,6) ниже на 57,3%. В 2008 и 2007 годах разница была ещё существеннее. Например, в 2008 году показатель общей заболеваемости туберкулёзом в Череповце был меньше областного на 24,4%, а общероссийского на 65,4%.

Для сравнения по районам заболеваемость в 2008 году составила 44,6 человек на 100000 населения (29,5 в Череповце), а в 2009 — 40,3 человека на 100000 населения (36,1 в Череповце). В основном это связано с высоким уровнем жизни в городе и с сокращающимся каждый год количеством ветхого жилья.

Общая болезненность, т.е. количество официально установленных лиц больных туберкулёзом в городе Череповце, составила в 2008 году 217 человек, а в 2009 году — 232 человека. По состоянию на 01.01.2010 года в туберкулёзном диспансере города состоят на учёте 25 детей и 3 подростка. Информации о выявлении детей в городе Череповце, больных туберкулёзом, за исследуемый период с 2007 по 2009 год не получено.

По половому признаку среди больных туберкулёзом имеется следующее распределение: 83% — мужчины, 17% женщины. Таким образом, женщины в г. Череповце болеют реже мужчин в 4,8 раза.

Около 50% больных являются безработными, около 70% злоупотребляют алкоголем, все больные имеют сопутствующие патологии (сахарный диабет, язва желудка, гепатит и др.). Подавляющее большинство больных туберкулёзом — лица от 30 лет.

МБТ являются естественным фактором среды обитания человека и естественно велика вероятность встречи с этим возбудителем.

Такая встреча может закончиться двумя исходами: при полном благополучии МБТ проникают в организм, но не размножаются там, а вызывают иммунный ответ; при неблагоприятных обстоятельствах МБТ начинают активно размножаться и вызывают заболевание — первичную туберкулёзную инфекцию.

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем (воздушно-капельный и воздушно-пылевой). Другие пути проникновения — алиментарный (через пищу), контактный и трансплацентарный — встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом. Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием технической пыли и токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.

Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму — происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт, глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно — все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала.

Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом».

В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами и Т-супрессорами. Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1, который активирует Т-лимфоциты. В свою очередь Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют хемотаксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2, которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза.

Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

Реакция ГЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным, при этом не имеет значения в результате инфекции или вакцинации МБТ проникает в организм. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом (9).

Иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.

В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное «разжижение» тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.

Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров растёт, иммунологическая активность Т-хелперов падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8% в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.

Необходимо помнить, что, несмотря на клиническое или рентгенологическое выздоровление, с микробиологических позиций выздоровления от туберкулёза не происходит (9).

3.3 Особенности туберкулёза у детей

Обычно, у детей, туберкулез протекает более тяжело, чем у взрослых. Связано это с особенностями иммунной системы организма ребенка, которая не способна сразу ограничить очаг инфекции.

У детей иммунная системы окончательно не сформирована и потому активность иммунитета снижена — это возрастная особенность организма ребенка. По этой причине организм ребенка является более восприимчивым по отношению к различным инфекциям, чем организм взрослого человека. Одновременно с взрослением ребенка взрослеет и его иммунная система, а сам ребенок приобретает естественную защиту по отношению ко многим микробам.

У детей до 2х лет сразу после заражения возможно массивное распространение инфекции: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулезный сепсис и пр. У детей постарше иммунная система успевает локализовать инфекцию на уровне легких и потому у них чаще развивается туберкулез легких.

Факторы риска заражения и развития туберкулеза у детей в первую очередь включают нарушения питания, недостаток витаминов, плохие условия жизни, хроническое переутомление.

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — это самая частая форма туберкулеза у детей (в структуре форм составляет 75-90%) (16).

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: