Вирусные диареи у детей клинические рекомендации

Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ /ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ У ДЕТЕЙ

в условиях общей врачебной практики

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций «ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ (ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕИТ) У ДЕТЕЙ в условиях общей врачебной практики»

Председатель: — д. м.н., академик РАМН, профессор

— д. м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинскоой академии — д. м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии

АБП – антибактериальные препараты

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ОГЭ – острый гастроэнтерит

ОКИ – острые кишечные инфекции

ОРР — оральные регидратационные растворы

РВГЭ – ротавирусный гастроэнтерит

РИ — ротавирусная инфекция

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры опубликованных мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применяемые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка;

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

(ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ) У ДЕТЕЙ

Вирусные диареи — группа острых антропонозных вирусных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (ОКИ), протекающих с симптомами интоксикации, клинической картиной гастроэнтерита, и, в некоторых случаях катарально-респираторным синдромом.

Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Однако особое значение в этом случае имеет не кратность стула, а его консистенция, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи. У детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, стул нередко бывает жидкий, «кашицеобразный» стул; это тоже не диарея.

Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе. Инфекционные диареи (ОКИ) могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями в стенке кишечника, и неинвазивные (водянистые), при которых воспалительных изменений нет или они минимальные.

Острый гастроэнтерит – разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты; при этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула.

По продолжительности острая диарея не должна быть больше 7 дней, затяжное течение ГЭ — более 7, но менее 14 дней, персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней.

источник

Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 2 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7

Ежегодно на территории России регистрируют около 500 тыс. заболеваний, сопровождающихся диареей. Около 60–65% случаев ОКИ диагностируют у детей, при этом особенно высока заболеваемость детей первых лет жизни (до 70%). Среди причин летальности, связанной с инфекционной патологией, ОКИ занимают 2–3-е место после ОРВИ и ВИЧ-инфекции.

По этиотропному принципу все ОКИ у детей можно разделить на три группы:

1)ОКИ бактериальной природы

а) вызванные патогенными энтеробактериями (шигеллы, сальмонеллы, иерсиниоз, холера, брюшной тиф, паратифы, эшерихиозы, ботулизм и др.)

б) вызванные условно-патогенными микроорганизмами (клебсиелла, протей, цитробактер, кампилобактер и др.).

2)ОКИ вирусной природы (ротавирусы, норовирусы, аденовирусы и др.)

3)ОКИ другой этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридоз, шистосомоз, лямблиоз и др.).

Этиологическая расшифровка ОКИ желает оставлять много лучшего. В практической работе удается установить этиологию не более чем у 20% больных, тогда как с использованием новых технологий на основе ПЦР и ИФА, этиология заболевания расшифровывается не менее, чем у 80% больных. При этом на роль бактериальных патогенов приходится – 5-6%, ротавирусов – 60-70%, норовируса – 6%, аденовирусов2,5%, астравирусов – 1,6%, и только в 19,5% случаев этиологию ОКИ расшифровать не удается.

Острый гастроэнтерит (ОГЭ) занимает важное место в структуре патологии в детском возрасте, уступая по частоте и экономическому ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу. ВД — одна из ведущих причин ОГЭ у детей первых пяти лет жизни. По данным международной и российской статистики до 70% острых гастроэнтеритов, а в холодное время до 90% вызвано вирусами, при этом наибольший удельный вес приходится на Rotavirus группы А — и Norovirus 2-го генотипа. Ротавирусной инфекцией обусловлено до 30-50% всех случаев диареи, требующих госпитализации или интенсивной регидратации.

Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10

A09 — диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

А.08 –вирусные кишечные инфекции, в том числе ротавирусный гастроэнтерит, вызванный Norovirus, аденовирусный гастроэнтерит

Этиология. Диареи и гастроэнтериты могут быть вызваны различными вирусами. Известно по меньшей мере четыре группы энтеротропных вирусов

— группа 1: двунитчатые ДНК-вирусы: семейство Adenoviridae

— группа 2: однонитчатые ДНК-вирусы: семейство Parvoviridae

— группа 3: двунитчатые РНК-вирусы: семейство Reoviridae,

— роды Reovirus (Ortorheovirus), Orbivirus (лат.— кольцо) и Rotavirus (rota — колесо)

— группа 4: однонитчатые («плюс-нить») РНК-содержащие:

семейство Astroviridae, род Astrovirus;

семейство Caliciviridae (calix — чаша), роды Norovirus (ранее норфолк-вирусы) и Sapovirus (ранее саппороподобные вирусы);

семейство Coronaviridae, роды Coronavirus и Torovirus;

семейство Picornaviridae (итал. piccolo — маленький, RNA-РНК),род Enterovirus.

Основным этиологическим агентом ОГЭ являются вирусы: прежде всего ротавирус, затем норовирус и астровирус. Для клинически манифестных форм РИ принято нозологическое название «ротавирусный гастроэнтерит».

Ротавирусная инфекция — основная причина острых диарей у детей практически в любое время года (таблица 3).

В Южной Европе и в России на 2-м месте после РВГЭ регистрируются бактериальные кишечные инфекции (Salmonella, Campylobacter).

Для ОГЭ у детей в России характерна высокая частота (45,5%) микст-инфекции. Часто встречается ассоциация вирусов (ротавирус с норовирусом или астровирусом), а также с бактериальной инфекцией (сальмонелла, шигелла, энтероинвазивная кишечная палочка, кампилобактер).

Основные этиологические факторы острой и затяжной диареи у детей (ESPGHAN, 2014)

Основные этиологические факторы

Norovirus, Astrovirus, Escherichia coli

Эпидемиология: ВД распространены повсеместно.

Источник инфекции — больной человек (выделяет вирус с фекалиями с первых дней болезни и до 9 дня, реже – до 3 недель) и вирусоноситель;

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный.

Пути передачи — алиментарный, водный, контактный, редко воздушно-капельный;

Заболеваемость: возможно развитие спорадических случаев ВД, групповых вспышек, нозокомиальное инфицирование от матерей или персонала;

Сезонность – холодные месяцы (ротавирусы, норо, астро-, аденовирусы), летние месяцы – энтеровирусы;

Возрастные особенности. ВД наблюдают во всех возрастных группах, но чаще у детей первых пяти лет жизни (таблица 4). Наибольшая заболеваемость РИ регистрируется у детей в возрасте 6— 12 мес., у новорожденных и детей первых 6 мес. жизни заболевание встречается редко.

Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический.

Этиология острых гастроэнтеритов в возрастном аспекте (ESPGHAN, 2014)

Патоморфология и патогенез.

Наиболее изучен патогенез РИ. Уже в первые сутки заболевания ротавирус обнаруживают в эпителии слизистой оболочки ДПК и верхних отделах тощей кишки, где происходит его размножение и накопление. Изменения морфологии клеток тонкой кишки (ДПК), включают укорочение ворсинок, высокую пролиферативную активность клеток кишечных крипт, увеличение количества клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки. В настоящее время в развитии диарейного синдрома при РВГЭ выделяют два основных компонента: секреторный и осмотический. Энтеротоксин ротавирусов — неструктурный белок NSP4 — вызывает секреторную диарею, подобно бактериальным токсинам. Тропность и репликация ротавируса в клетках ворсинчатого эпителия ДПК приводит к гибели зрелых эпителиоцитов тонкой кишки и отторжение их от ворсинок. Клетки, замещающие ворсинчатый эпителий, функционально неполноценны и не способны адекватно абсорбировать углеводы и простые сахара. Возникновение дисахаридазной (главным образом, лактазной) недостаточности ведёт к накоплению в кишечнике нерасщеплённых дисахаридов с высокой осмотической активностью, что вызывает нарушение реабсорбции воды, электролитов и развитие водянистой диареи, нередко приводящей к дегидратации.

Норовирусы также поражают клетки ворсинчатого эпителия тонкого кишечника, при этом отмечается снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки и развитие вторичной дисахаридазной недостаточности. Имеет место вирусоопосредованное действие на моторику желудка, задержка опорожнения желудка, но его секреторная функция (выработка пепсина и соляной кислоты) не изменяется, гистологических изменений в желудке не отмечено.

Практически у всех заболевших при ОКИ развивается гиперальдостеронизм, благодаря чему концентрация натрия в моче резко падает, в то время как калий продолжает теряться с мочой. Последнее приводит к тому, что у больных с диареей эксикоз развивается, как правило, по изотоническому типу на фоне гипокалиемии. В этой связи метод оральной регидратации, в основе которого лежит физиологический путь восстановления водно-электролитных нарушений является патогенетически обоснованным.

Анатомо-физиологические особенности у детей первых лет жизни, предрасполагающие к развитию эксикоза:

— высокая потребность в воде, в 3 раза превышающая потребность взрослых в пересчете на единицу массы;

— относительно большие физиологические потери воды с дыханием, потоотделением, мочой;

— обусловленная продолжающимся ростом детей физиологическая напряженность обменных процессов на фоне низкого резерва белков, углеводов и других энергетических веществ, способствующая повышенной зависимости внутриклеточного гомеостаза от ритмичности поступления этих веществ с кровью, а значит от условий кровоснабжения тканей;

— слабость адаптивных механизмов, быстрое превращение приспособительных реакций в патологические;

— физиологическая незрелость и относительно легко наступающая недостаточность функции органов детоксикации: печени, почек, легких, др.;

— высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к кислородному голоданию и действию токсических факторов;

— жажда у грудного ребенка часто расценивается как голод;

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая картина. Течение ВД характеризуется цикличностью со сменой периодов:

Инкубационный — 1-5 дней (продолжительность зависит от вида возбудителя и пути заражения).

Период развёрнутых проявлений болезни — 2-7 дней (продолжительность зависит от наличия/отсутствия бактериальной суперинфекции и преморбидного фона пациента).

Период разрешения (реконвалесценции) — 5-10 дней.

— острое начало с быстро прогрессирующим эксикозом;

— часто сочетание триады симптомов: рвота, водянистый стул, повышение температуры тела;

— умеренно выраженный инфекционно-токсический синдром (слабость, головные боли, мышечные боли, снижение аппетита, непродолжительная лихорадка);

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Вирусные диареи (Diarrea vlrale) — острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10
Код Название
А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
А08.0 Ротавирусный энтерит
А08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк
А08.2 Аденовирусный энтерит
А08.3 Другие вирусные энтериты
А08.4 Вирусная кишечная инфекция неуточненная
А08.5 Другие уточненные кишечные инфекции
А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
K59.1 Функциональная диарея

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП врач общей практики
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста
ИФА иммуноферментный анализ
МЕ международные единицы
МНН международное непатентованное название
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОКИ острые кишечные инфекции
ОПО общие признаки опасности
ОРС оральные регидратационные средства
ПЦР полимеразная цепная реакция
РНК рибонуклеиновая кислота
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УД уровень доказательства
ЭКГ электрокардиография
ESPGHAN Европейское общество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Читайте также:  Плохой сон и диарея

По этиологии: • ротавирусы (наиболее значимы у детей);
• норфолк (наиболее значим у взрослых);
• астровирусы;
• коронавирусы;
• энтеровирусы (ЕСНО, Коксаки);
• аденовирусы;
• цитомегаловирусы;
• прочие мелкие круглые вирусы (Дичлинг, Кокл, Уоллэн).
По тяжести легкая, среднетяжелая и тяжелая формы
По клинической форме типичные (гастрит, гастроэнтерит,
энтерит) и атипичные (стертая, бессимптомная)
По течению неосложненные и осложненные (синдром дегидратации, гиповолемический шок, нейротоксикоз, ДВС- синдром).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-14,17]

Диагностические критерии

Жалобы:
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· вялость;
· боли в животе;
· частый жидкий водянистый стул;
· метеоризм.

Анамнез: Физикальное обследование:
Эпидемиологический анамнез:
• употребление некачественных продуктов;
• сообщения о локальных вспышках кишечных инфекций, в том числе о пребывании в других стационарах;
• члены семьи или детского коллектива имеют похожие симптомы.
Анамнез заболевания:
Начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, длительность лихорадки редко превышает 2-4 дня.
Лихорадка сопровождается: симптомами интоксикации (слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до развития анорексии и адинамии при тяжелых формах болезни), повторный или многократный рвотой на протяжении 1-2 дней, диареей водянистого характера, без видимых патологических примесей.
Синдром общей интоксикации:
• нарушение общего состояния;
• лихорадка;
• слабость, вялость;
• снижение аппетита;
• рвота;
• тошнота;
• обложенность языка.
Диспепсический синдром:
• тошнота, рвота, приносящая облегчение, связанная с приемом пищи, у детей раннего возраста упорные срыгивания;
• появление патологического стула при энтерите — обильного, без запаха, с непереваренными комочками, возможно с зеленью;
• урчание по ходу тонкого и/или толстого кишечника;
• метеоризм;
• раздражение кожи вокруг ануса, на ягодицах, промежности.
Болевой синдром:
• при гастрите — боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии;
• при энтерите — постоянные боли в околопупочной области или по всему животу.
Эксикоз:
• признаки обезвоживания организма в виде сухости слизистых оболочек и кожи, жажды или отказа от питья, снижения эластичности кожи и тургора тканей, наличия запавших глаз;
• западение большого родничка (у детей грудного возраста);
• нарушение сознания;
• снижение массы тела;
• уменьшение диуреза.
Нейротоксикоз:
• лихорадка, плохо отвечающая на жаропонижающие препараты;
• появление рвоты, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчение;
• судороги;
• нарушение периферической гемодинамики;
• тахикардия.
Синдром обменных (метаболических) нарушений:
• признаки гипокалиемии -мышечная гипотония, адинамия,
• гипорефлексия, парез кишечника;
• признаки метаболического ацидоза — мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания.
Возбудители Основные синдромы
Ротавирусы ведущим клиническим симптомом является частый водянистый стул.
норфолк – вирусная инфекция на передний план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота (более 90% случаев), а диарея развивается лишь у 40% пациентов. Частота стула не превышает, как правило, 4-8 раз в сутки.
Астровирусы встречается преимущественно у детей в возрасте 3-4 лет. Водянистый стул часто оказывается единственным клиническим симптомом. Длительность периода диареи не превышает 2-3 дней.
Аденовирусы фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит, энтерит.
Энтеровирусы герпангина, экзантема, гастроэнтерит.
Коронавирусы человека бронхит, пневмония, энтерит.
Цитомегаловирусы желтуха, бронхит, энтерит.

Критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014):

Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ:

Степень дегидратации Дефицит жидкости в % по отношению к массе тела Дефицит жидкости в мл/кг массы тела
Нет признаков обезвоживания
умеренная степень обезвоживания 5-10% 50-100 мл/кг
Обезвоживание в тяжелой форме >10% >100 мл/кг
Источник Легкая % Средней степени % Тяжелая %
Dell (1973) 5 5-10 10 -15
Robson (1987) 4-5 6-9 ≥ 10

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Признак Баллы
1 2
Внешний вид Нормальный Жажда, беспокойство, раздражительность Вялость, сонливость
Глазные яблоки Не запавшие Слегка запавшие Запавшие
Слизистые оболочки Влажные суховатые Сухие
Слезы Слезоотделение в норме Слезоотделение снижено Слезы отсутствуют

Наличие
двух и более признаков

Нет обезвоживания Умеренное обезвоживание Тяжелое обезвоживание Нет двух признаков умеренного обезвоживания • беспокойство или повышенная раздражимость;
• запавшие глаза;
• кожная складка расправляется медленно (до 2 с);
• ребенок пьет с жадностью. • заторможенность/пониженный уровень сознания;
• пьет плохо, или не может пить;
• западение глазных яблок;
• очень медленное расправление кожной складки (более 2 с).

NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Виды дегидратации и клинические симптомы [1,2]:

Сектор Вид нарушения Клиническая картина
внутриклеточный дегидратация жажда, сухость языка, возбуждение
гипергидратация тошнота, отвращение к воде, смерть
интерстициальный дегидратация плохо расправляются складки, склерема, запавшие глаза, заостренные черты лица
гипергидратация отеки
сосудистый дегидратация гиповолемия, спадение вен, ↓ЦВД, тахикардия, расстройство микроциркуляции, холодные конечности, мраморность, акроцианоз
гипергидратация ↑ОЦК, ЦВД↑, набухание вен, одышка, хрипы в легких
Симптомы Степень эксикоза
1 2 3
Стул нечастый до 10 раз в сутки, энтеритный частый, водянистый
Рвота 1-2 раза повторная

многократная Общее состояние средней тяжести от средней тяжести до тяжелого тяжелое Потеря массы тела до 5% (> 1 года до 3%) 6-9% (> 1 года до 3-6%) более 10% (> 1 года до 6-9%) Жажда умеренная резко выраженная может отсутствовать Тургор тканей сохранен складка расправляется медленно (до 2 с.) складка расправляется
очень медленно (более 2 с.) Слизистая оболочка влажная суховата, слегка гиперемированная сухие, яркие Большой родничок на уровне костей черепа слегка запавший втянут Глазные яблоки норма западают западают Тоны сердца громкие слегка приглушены приглушены Артериальное давление нормальное или слегка повышено систолическое нормальное, диастолическое повышено снижено Цианоз нет умеренный резко выражен Сознание, реакция на окружающих норма возбуждение или сонливость, вялость летаргичный или без сознания Реакция на боль выражена ослаблена отсутствует Голос норма ослаблен часто афония Диурез сохранен снижен значительно снижен Дыхание норма умеренная одышка токсическое Температура тела норма часто повышена часто ниже нормы Тахикардия нет умеренная выражена

Лабораторные исследования [1,2,4,9,12,13,17]:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;
· копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон;
· ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;
· ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк и ротавирусов в фекалиях.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
· б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);
· коагулограмма (при ДВС-синдроме);

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Сальмонеллез Лихорадка, рвота, жидкий стул. Бактериологический посев рвотных масс и кала Водянистый стул с неприятным запахом, часто с примесью зелени и цвета болотной тины. Длительная лихорадка, гепатоспленомегалия.
Энтеротоксигенный эшерихиоз Лихорадка, рвота, жидкий стул. Бактериологический посев рвотных масс и кала В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом. Бактериологическое выделение энтеротоксигенного эшерихиоза.
Холера Водянистый стул. Бактериологический посев рвотных масс и кала Боль в животе не характерна. Стул водянистый, цвет рисового
отвара без запаха, иногда с запахом сырой рыбы. Рвота появляется после диареи. Быстрое развитие эксикоза. Интоксикация незначительная или отсутствует, нормальная температура тела.
Кишечный иерсиниоз Лихорадка, рвота, жидкий стул. Бактериологический посев рвотных масс и кала Длительная лихорадка. Интенсивные боли вокруг пупка или правой подвздошной области. Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи и крови стул. В общем анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом.
Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (УПФ) Лихорадка, рвота, жидкий стул. Бактериологический посев рвотных масс и кала. Основными вариантами поражения желудочно-кишечного
тракта у детей старше года являются гастроэнтерит и энтерит,
реже — гастроэнтероколит, энтероколит. У детей первого года жизни клиника зависит от этиологии и сроков инфицирования. У больных первого года жизни кишечная форма нередко сопровождается развитием токсикоза и эксикоза I—II
степени. Диарея преимущественно секреторно- инвазивного характера.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Декстроза (Dextrose)
Желатина таннат
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Натрия цитрат (Sodium citrate)
Панкреатин (Pancreatin)
Парацетамол (Paracetamol)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,5,6,15,16]:
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) вирусного гастроэнтерита.
Принципы лечения больных вирусным гастроэнтеритом предусматривают: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.
В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

Немедикаментозное лечение:
· режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;
· детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;
· детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-3,5,6,15,16]:
· Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С:
— парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

При диареи без обезвоживания – план А:
· чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока;
· если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду;
Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:
· до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
· 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.
· Продолжать кормление.
· Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:
· не может пить или сосать грудь;
· состояние ребенка ухудшается;
· появилась лихорадка;
· у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диареи с умеренным обезвоживанием – план Б:
· объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75;
· поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов;
· если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию;
· через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту;
· при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.
· С целью восстановления баланса между секрецией и абсорбцией в слизистой кишечника детям с вирусной диарей – желатина таннат 250 мг (содержимое пакетика развести в чайной ложке воды комнатной температуры, полученную взвесь принимать вместе с осадком): от 0 до 3 лет по 1 пакетику каждые 6 часов, от 3 до 14 лет по 1-2 пакетика каждые 6 часов, от 14 до 18 лет по 2 пакетика каждые 6 часов; желатина таннат 500 мг, для детей старше 6 лет по 1-2 капсулы каждые 4-6 часов через рот до полного исчезновения симптомов диареи.
· С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы (копрограмма (в серии) – стеаторея за счет нейтрального жира (стеаторея I типа); липидограмма кала – увеличение экскреции триглицеридов; определение эластазы­1 в стуле – снижение уровня эластазы­1 ниже 200 мг/г) панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств [1,2,3,5,6,15,16,19,20]:

№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Анилиды
1. Парацетамол Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблеткидля приема внутрьпо0,2 г и 0,5 г; свечиректальные;раствордляинъекций (в 1 мл 150 мг). А
Ферментативные препараты
2. Панкреатин Капсулы 10000 и 25000 ЕД для приема внутрь. В
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
3. Декстроза+калия
хлорид+ натрия
хлорид+натрия
цитрат
Порошок для приготовления раствора внутрь. С
Антидиарейное средство
4. Желатина таннат* Порошок 250 мг и капсулы 500 мг для приема внутрь В

NB! * зарегистрирован в РК, не входит в КНФ

Перечень дополнительных лекарственных средств [1,2,3,5,6]:

№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Производные пропионовой кислоты
1. Ибупрофен Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг; А

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,7,21]:
· диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней;
· выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;
· диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1-4,6]:
· нормализация температуры тела;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· купирование симптомов интоксикации;
· купирование гастроинтестинального синдрома;
· нормализация стула.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-7,15,16,18]:
Основой лечебных мероприятий при гастроэнтерите вирусной этиологии является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:
· I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения;
· при дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;
· II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:
· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· нейротоксикоз;
· тяжелые формы обезвоживания;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· неукротимая рвота;
· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:
Общий объем (мл) = ФП+ПП+Д, где ФП – суточная физиологическая потребность в воде; ПП – патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.
В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низко осмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Читайте также:  После диареи болят колени

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента[1-3]:

Немедикаментозное лечение [1-3]:
· режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
· детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;
· детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием или использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока;
· детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;
· детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-7,15,16, 18]:
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается:
· парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum;
· или
· ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· При диареи без обезвоживания – план А, с умеренным обезвоживанием – план Б.

При тяжелом обезвоживании – план В:
· в/в жидкости ребенку

№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Анилиды
1. Парацетамол Сироп для приема внутрь 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные; раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг). А
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
2. Декстроза+калия*
хлорид+ натрия
хлорид+натрия
цитрат
Порошок для приготовления раствора внутрь. С
Антидиарейное средство
3. Желатина таннат* Порошок 250 мг и капсулы 500 мг для приема внутрь В
Ферментативные препараты
4. Панкреатин Капсулы 10000 и 25000 ЕД для приема внутрь. В

* NB! — зарегистрирован в РК, не входит в КНФ

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-7,15,16, 18,19,20]:

№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Производные пропионовой кислоты
1. Ибупрофен Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг; А
Прочие ирригационные растворы
2. Декстроза Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл С
Солевые растворы
3. Натрия хлорид раствор Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл С
Солевые растворы
4. Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид )* Раствор для инфузий 200 мл, 400 мл С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-5,21]:
· Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (ВОП, педиатр). При постановке на учет проводится осмотр на 10-й, 20-й и 30-й день с оценкой общего состояния, жалоб, характера стула и проведения термометрии.
· Дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, являющиеся носителями возбудителей вирусных диарей, в организованные коллективы не допускаются до полного прекращения вирусовыделения.
· Диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней.

Индикаторы эффективности лечения [1-5]:
· нормализация температуры тела;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· купирование симптомов интоксикации;
· купирование гастроинтестинального синдрома;
· нормализация стула.

Показания для экстренной госпитализации:
· Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами (до 36 месяцев) вирусных гастроэнтеритов;
· Отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);
· лихорадка>38°С для детей 39 0 С для детей от 3 до 36 месяцев;
· выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
· упорная (повторная) рвота;
· отсутствие эффекта от оральной регидратации;
· отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
· клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;
· эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
· невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные проблемы).

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th. 2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с. 3) Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК) 2016г. 450 с.Европа. 4) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 5) Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. // http://www.gu >

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола:
    1) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ
    «Государственный медицинский университет города Семей».
    2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
    3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
    4) Девдариани Хатуна Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
    5) Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
    6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
    7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
    8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Рецензенты:
    1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

    Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    источник

    Диарея инфекционной природы в настоящее время является одной из самых распространенных заболеваний в мире и по частоте уступает только острым воспалительным респираторным заболеванием.

    Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные патогены — бактерии, вирусы, паразиты, грибы, — что определяет особенности течения, диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена ​​еще и тем, что часто устанавливать диагноз и назначать лечение приходится не инфекционистам, а врачам общей практики.

    В последнее время меняется структура этиологических факторов диареи: уменьшается частота инфекций традиционными возбудителями (Shigella, Salmonella), растет число случаев острой диареи, обусловленной энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, а также вирусами, простейшими, гельминтами, грибами.

    Важной частью лечения при острой инфекционной диареи является борьба с обезвоживанием, особенно у детей. Обычно для восстановления водного статуса используют оральные регидратационные растворы, в тяжелых случаях необходима инфузионная терапия. Противомикробные препараты назначаются дифференцированно, с учетом возбудителя и тяжести течения заболевания.

    Обновленные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с инфекционной диареей разработаны на основе систематического оценивания силы рекомендаций и качества доказательств с использованием принципов GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — разработка, оценка и экспертиза обоснованности клинических рекомендаций.).

    Для лиц с диареей при любых обстоятельствах следует получить подробную историю заболевания с учетом всех возможных воздействий, а также указать, было ли в анамнезе подобное заболевание.

    Пациенты с диареей, которые посещают детские учреждения, лечебные учреждения для хронических больных или работают в таких заведениях, имеющих отношение к уходу за пациентами, объектов общественного питания или отдыха на воде (бассейны, озера), должны соблюдать подведомственные рекомендации по отчетности о вспышках инфекции и их контроль.

    Факторы, ассоциированные с возбудителями диареи, и клинические проявления в зависимости от возбудителя приведены соответственно в таблицах 1 и 2 .

    Воздействие / состояние Возбудитель
    Пищевые отравления
      Вспышки пищевых отравлений в отелях, круизных кораблях, на курортах, в ресторанах, на мероприятиях
    Норовирус, Сальмонелла, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp., ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp.
      Потребление непастеризованного молока или молочных продуктов
    Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, токсин S. aureus, Cryptosporidium и STEC. Listeria (изредка связана с диареей), Brucella (козий сыр), Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii
      Потребление мяса или птицы в сыром виде или с недостаточной термической обработкой
    STEC (говядина), C. perfringens (говядина, птица), Salmonella (птица), Campylobacter (птица), Yersinia (свинина, кишки), S. aureus (птица) и Trichinella spp. (свинина, дичь)
      Потребление фруктов или непастеризованных фруктовых соков, овощей, листовой зелени и ростков
    STEC, Сальмонелла, Cyclospora, Cryptosporidium, Норовирус, гепатит A и Listeria monocytogenes
      Потребление яиц без надлежащей термической обработки
    Salmonella, Shigella (яичный салат)
      Потребление сырых моллюсков
    Vibrio spp., Норовирус, гепатит A, Plesiomonas
    Влияние или контакт
      Плавание или употребление необработанной пресной воды
    Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas shigelloides
      Плавание в объекте отдыха с обработанной водой
    Cryptosporidium и другие потенциальные водные патогены, если не поддерживается достаточная концентрация вещества для дезинфекции
      Пребывания или работа в учреждениях здравоохранения, лечебных учреждениях для хронических больных, тюрьмах
    Норовирус, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, Ротавирус
      Пребывания или работа в детских учреждениях
    Ротавирус, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC
      Недавняя антимикробная терапия
    C. difficile, мультирезистентная сальмонелла
      Путешествие в страны, ограниченных в ресурсах
    Escherichia coli (ентероагрегативни, энтеротоксигенные, энтероинвазивные штаммы), Shigella, Salmonella typhi и нетифоидная сальмонелла, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Blastocystis, Cyclospora, Cystoisospora, Cryptosporidium
      Контакт с домашними животными, страдающих диареей
    Campylobacter, Yersinia
      Контакт со свиными экскрементами в определенных странах
    Balantidium coli
      Контакт с молодняком птицы или пресмыкающимися
    Нетифоидная сальмонелла
      Посещение ферм или контактных зоопарков
    STEC, Cryptosporidium, Campylobacter
    Влияние или условия
      Возрастная группа
    Ротавирус (возраст 6-18 месяцев), нетифоидная сальмонелла (младенцы от рождения до 3-месячного возраста и взрослые от 50 лет с атеросклерозом в анамнезе), Shigella (возраст 1-7 лет), Campylobacter (лица молодого возраста)
      Гемохроматоз или гемоглобинопатия
    Y. enterocolitica, Salmonella
      СПИД, иммунодепрессивная терапия
    Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, микроспоридии, Mycobacterium avium — внутриклеточный комплекс, цитомегаловирус
      Анально-генитальные, орально-анальные контакты
    Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, а также инфекции, передающиеся половым путем
    Примечание: ETEC — энтеротоксигенные Escherichia coli; STEC — E. coli, которая производит шига-токсин.
    Выявленные нарушения Возможные патогены
      Стойка или хроническая диарея
    Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Entamoeba histolytica
      Видимая кровь в кале
    STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas
      Боль в животе
    STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile
      Сильная боль в животе, часто значительные примеси крови в кале (иногда крови нет) и минимально повышенная или нормальная температура
    STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica
      Устойчивая боль в животе и лихорадка
    Y. enterocolitica та Y. pseudotuberculosis; может «имитировать» аппендицит
      Тошнота и рвота продолжительностью 24 часа и более
    Попадание внутрь энтеротоксина Staphylococcus aureus или Bacillus cereus (синдром рвоты с коротким инкубационным периодом)
      Понос и спазмы в животе в течение 1-2 дней
    Попадание внутрь энтеротоксина Clostridium perfringens или B. cereus (синдром рвоты с коротким инкубационным периодом)
      Рвота и диарея без примеси крови в течение 2-3 дней или меньше
    Норовирус (субфебрильная температура обычно имеется в течение первых 24 часов у 40% инфицированных)
      Хроническая водянистая диарея, часто длится год или более
    Диарея Брейнерда (этиологический агент не обнаружен)
    постинфекционным синдром раздраженного кишечника
      Лихорадка
    Не является высокоспецифичным проявлением — лихорадку могут вызвать вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции.
    В общем, более высокая температура свидетельствует о бактериальной этиологии или инфекцию E. histolytica.
    У пациентов, инфицированных STEC, обычно нет лихорадки во время проявлений болезни

    У лиц с диареей, которая сопровождается лихорадкой, кровянистыми или слизистыми испражнениями, сильными спазмами / болью в животе или признаками сепсиса, следует исследовать кал на наличие Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile и STEC. Кровянистые испражнения не является ожидаемым проявлением инфекции C. difficile. Инфицирования STEC O157 следует оценивать по результатам культурального исследования, а другими серотипами STEC — при наличии шига-токсина или по результатам анализа генома . Для скрининга на STEC O157: H7 рекомендуется использовать Агар МакКонки с сорбитом или соответствующий альтернативный хромогенный агар; для определения другого серотипа STEC необходимо для выявления шига-токсина.

    Культуры крови следует получать для детей Провести тест на Yersinia enterocolitica у лиц с устойчивой болью в животе (особенно у детей старшего возраста с болью в правом нижнем квадранте, что «имитирует» аппендицит, в которых возможен мезентериальный аденит), а также у лиц с лихорадкой при эпидемиологическом риске иерсиниоза, в частности у новорожденных при прямом или косвенном контакте с сырой или недостаточно термически обработанной свининой. Кроме того, протестировать образцы кала на виды Vibrio у лиц со значительными по объему испражнениями, подобными рисового отвара, или у тех, кто употреблял соленую / солоноватую воду, ел сырые / недостаточно термически обработанные моллюски или путешествовал в холерно-эндемичных регионах течение 3 дней до начала диареи.

    Диагностическое тестирование не рекомендуется в большинстве случаев неосложненной диарее путешественника, кроме случаев, когда назначено лечение. Путешествующим, страдающих диареей продолжительностью не менее 14 дней, следует проводить исследование на наличие кишечных паразитарных инфекций. Тестирование на C. difficile следует проводить пациентам, которые принимали антибиотик (ы) в течение предыдущих 8-12 недель. Кроме того, необходимо оценить наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая воспалительное заболевание кишечника и постинфекционным синдром раздраженной кишки.

    Следует провести культурально-независимые исследования образцов стула и крови, включая мультиплексную молекулярную диагностику на основе панелей, а также по показаниям, культуральное диагностическое тестирование по клиническом подозрении на брюшной тиф (не обязательно сопровождаемой диареей) или диарею с бактериемией. Кроме того, для выявления брюшного тифа может быть полезным культуральное исследование костного мозга (особенно ценно, если пациент употреблял антимикробные препараты), кала, содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи. Серологические тесты не следует использовать для диагностики брюшного тифа.

    Проведение тестирования на C. difficile может рассматриваться для пациентов в возрасте от 2 лет с диареей после применения противомикробного препарата в анамнезе и у лиц, страдающих на госпитальную диарею. Тестирование на C. difficile может рассматриваться для лиц со стойкой диареей неизвестной этиологии без определенных факторов риска. Для выявления токсина или токсикогенного штамма C. difficile рекомендуется исследования (например, методом амплификации нуклеиновых кислот) единого образца диарейного стула. Исследование нескольких образцов не увеличивает эффективность определения возбудителя.

      ИФА — иммуноферментный анализ; STEC — E. coli, которая производит шига-токсин; ГДГ — глутаматдегидрогеназа; МАНК — метод амплификации нуклеиновых кислот. 1 Рутинное культуральное исследование кала в большинстве лабораторий предназначенное для выявления Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и E. coli O157 или STEC, но это должно быть подтверждено лабораторией. 2 Рекомендуется, чтобы лаборатории в плановом порядке исследовали все образцы кала, предоставленные для бактериальной культуры на наличие STEC, включая штамм O157: H7. Однако в некоторых лабораториях тестирование на O157: H7 выполняется только по специальному запросу. 3 Для выявления этих организмов в образцах кала могут понадобиться специализированные культуры или молекулярные анализы. Лабораторию следует сообщать каждый раз, когда возникает подозрение на инфицирование одним из этих патогенов. 4 Bacillus cereus, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus вызывают токсин-опосредованные диарейные синдромы. Этиологический диагноз устанавливается путем выявления токсина в кале для C. perfringens и токсина в пище для B. cereus и S. aureus. 5 Исследования на наличие токсина проводятся в лабораториях системы здравоохранения или образцы направляются в лаборатории, специализирующиеся на таких анализах. 6 Исследование на наличие токсина Clostridium botulinum проводится в лабораториях системы здравоохранения или образцы направляются в лаборатории, специализирующиеся на таких анализах. Токсин является смертельно опасным, и для манипуляций с ним необходимы специальные меры предосторожности. Для предотвращения заражения обязательным является безотлагательное сообщение государственного отделения здравоохранения. 7 Задействованы образцы пищи можно исследовать на токсины C. botulinum, но большинство лекарственных лабораторий не имеют оборудования для анализа пищевых продуктов. 8 Патогенность Blastocystis hominis и Dientamoeba fragilis остается дискуссионной. Если симптомы сохраняются, они могут быть клинически значимыми при отсутствии других патогенов. 9 Для выявления Strongyloides в кале может потребоваться применение метода Бермана или чашечного метода культивирования на агаре. 10 Тестирование на Cryptosporidium и Giardia lamblia часто предлагаются и выполняются вместе как первичная паразитологическая экспертиза. Дальнейшие исследования следует проводить, если эпидемиологическое состояние или клинические проявления свидетельствуют о паразитарном заболевании. 11 Это окрашивание может быть недоступно в плановом порядке. 12 Энтеропатогенные аденовирусы невозможно выделить в обычной вирусной культуре.
    Возбудитель Диагностические процедуры Оптимальный образец
      Clostridium difficile
      МАНК Антиген ГДГ с / без обнаружения токсина, с последующим выявлением цитотоксина или токсина Clostridium difficile, или токсикогенного штамма C. difficile
      Кал
      Salmonella enterica серовары Typhi и Paratyphi (брюшной тиф)
      Рутинное культуральное исследование
      Кал, кровь, костный мозг, содержимое двенадцатиперстной кишки
      Salmonella enterica, Shigella spp., Campylobacter spp.
      Рутинное культуральное исследование 1 кишечными патогены МАНК
      Кал
      STEC
      Культура для выявления E. coli O157: H7 2 и иммунотест на шига-токсин МАНК для выявления генов шига-токсина
      Кал
      Yersinia spp., Plesiomonas spp., Edwardsiella tarda, Staphylococcus aureus, E. coli (энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, ентероагрегативни)
      Специализированная культура кала, или молекулярное исследование 3 МАНК
      Кал
      Clostridium perfringens
      Специализированная процедура для выявления токсина4
      Кал
      Bacillus cereus, S. aureus
      Специализированная процедура для выявления токсина4
      Еда
      Clostridium botulinum
      Тест летальности мышей (выполняется в государственной лаборатории системы здравоохранения или центре по контролю и профилактике заболеваний) 5,6,7
      Сыворотка крови, кал, содержимое желудка, рвота
      Entamoeba histolytica; Blastocystis homini 8 ; Dientamoeba fragilis 8 ; Balant > Giardia lamblia; нематоды (обычно не связаны с диареей), в частности Ascaris lumbrico > Strongylo >9 , Trichuris trichiura, анкилостомы; цестоды (ленточные черви) трематоды
      Исследование на яйца и паразиты, включая устойчиво окрашенные мазки 9 МАНК
      Кал Содержимое двенадцатиперстной кишки для Giardia и Strongyloides
      E. histolytica
      E. histolytica видоспецифичен иммунотест МАНК
      Кал
      G. lamblia
      ИФА МАНК
      Кал
      Cryptosporidium spp. 10
      Прямой флуоресцентный иммуноанализ ИФА МАНК
      Кал
      Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli 11
      Модифицированный метод окрашивания для определения кислотоустойчивых микроорганизмов 11 , примененный к концентрированному образцу , ультрафиолетовая флуоресцентная микроскопия МАНК
      Кал
      Microsporidia
      Модифицированный метод треххромного окрашивания 11 , примененный к концентрированному образцу. Гистологическое исследование с электронно микроскопическим подтверждением
      Кал Биопсия тонкой кишки
      Калицивирус (норовирус, саповирус) 11 ; кишечный аденовирус; энтеровирус / пареховирус 11 ; ротавирус
      МАНК
      Кал
      Ротавирус, кишечный аденовирус
      ИФА
      Кал
      Кишечный аденовирус 12 ; энтеровирус / пареховирус
      Вирусная культура
      Кал
      Цитомегаловирус
      Гистопатологическое исследование
      Биопсия

    Оптимальным образцом для лабораторной диагностики инфекционной диареи является образец диарейных стула (то есть, приобретает форму контейнера). Если невозможно своевременно взять образец диарейного кала, для выявления бактериальных инфекций можно использовать ректальный мазок. Молекулярные методы обычно более чувствительны и менее зависимыми от качества образца, чем бактериальная культура. Для идентификации вирусных и протозойных возбудителей и токсина C. difficile лучше использовать свежий образец кала.

    Какова клиническая значимость наличия в кале лейкоцитов, или лактоферрина, или кальпротектина при острой диареи?

    Выявление лейкоцитов и лактоферрина в кале не следует использовать для установления причины острой инфекционной диареи. Данных для создания рекомендации по ценности определения содержания фекального кальпротектина у лиц с острой инфекционной диареей не достаточно.

    Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной инфекции, но их применение можно рассмотреть для лиц с гемолитическо-уремическим синдромом, в которых культура кала не позволила выявить возбудитель, который производит шига-токсин.

    Постоянный мониторинг уровня гемоглобина и количества тромбоцитов, содержания электролитов, азота мочевины крови и креатинина рекомендован для выявления нарушений гематологических и почечных функций, которые являются ранними проявлениями гемолитико-уремического синдрома и предшествуют повреждение почек у лиц с диагностированной инфекцией E. coli O157 или другой STEC (особенно STEC, которые производят шига-токсин 2 или вызывают кровавый понос). При подозрении на гемолитико-уремический синдром необходимо исследование мазка периферической крови на наличие фрагментов эритроцитов.

    Проведение эндоскопии следует рассмотреть у лиц со стойкой диареей непонятной природы, у больных СПИДом, у лиц с определенными сопутствующими патологическими состояниями, а также у пациентов с острой диареей на фоне колита или проктита и у лиц со стойкой диареей, практикующих анальный секс. По отдельным пациентам можно рассмотреть исследования дуоденального аспирата для диагностики подозреваемой инфекции Giardia , Strongyloides , Cystoisospora или микроспоридии.

    Применение визуализационных исследований (например, ультразвуковой, компьютерной или магнитно-резонансной томографии) может рассматриваться для выявления микотической аневризмы, признаков и симптомов перитонита, свободного воздуха в брюшной полости, токсического мегаколона; или экстраваскулярные очагов инфекции у пожилых людей с инвазивной инфекцией Salmonella enterica или Yersinia при наличии длительной лихорадки / бактериемии, несмотря на адекватную антибактериальную терапию; или если пациент страдает атеросклерозом или недавно начал жаловаться на боль в груди, спине или животе.

    В таблице 4 приведены противомикробные препараты при острой инфекционной диареи в зависимости от возбудителя.

      ICD — инфекция Clostr > FDA — Food and Drug Administration, Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; МИК — минимальная ингибувальних концентрация; ТМП-СМК — триметоприм-сульфаметоксазол. 1 Если подтверждено инфекцию инвазивной микрофлорой или есть подозрение на нее, следует отдать предпочтение цефтриаксона перед ципрофлоксацином из-за повышения устойчивости до последнего. 2 Терапия первой линии — интенсивная регидратация антибиотикотерапия назначается как дополнительная.
    Возбудитель Терапия первого выбора Альтернативная терапия Примечания
    Бактерии
      Campylobacter
      Азитромицин
      Ципрофлоксацин
      Clostridium difficile
      Оральный ванкомицин
      Фидаксомицин
      Фидаксомицин сейчас не рекомендуется для лиц в возрасте Метронидазол все еще является приемлемым препаратом для лечения детей с нетяжелыми ICD и препаратом второй линии для взрослых с нетяжелым ICD (например, при невозможности получить винкомицин или фидаксомицин за приемлемую цену)
      Инфекция нетифоидной Salmonella enterica 1
      Обычно не назначается при неосложненной инфекции
      Применение противомикробной терапии следует рассмотреть для групп повышенного риска инвазивной инфекции:

        новорожденных (до 3 месяцев), лиц старше 50 лет с подозрением на атеросклероз, лиц с иммуносупрессией, сердечные заболевания (патология клапанов, эндоваскулярное вмешательство) или серьезным заболеванием суставов.

      Лечение цефтриаксоном, ципрофлоксацином, ТМП-СМК или амоксициллином, если возбудители чувствительны к этим препаратам

      Salmonella enterica typhi или paratyphi 1
      Азитромицин / ципрофлоксацин / цефтриаксон
      ТМП-СМК / ампициллин, если возбудители чувствительны к этим препаратам
      Следует избегать назначения фторхинолонов пациентам с шигеллезом при МИК ципрофлоксацина ≥ 0,12 мкг / мл, даже если лабораторный отчет определяет изолят как чувствительный
      Vibrio cholerae
      Доксициклин 2
      Ципрофлоксацин, азитромицин или цефтриаксон
      Yersinia enterocolitica
      ТМП-СМК
      Цефотаксим или ципрофлоксацин
    Паразиты
      Cyclospora cayetanensis
      ТМП-СМК
      Нитазоксанид
      Пациенты с ВИЧ-инфекцией могут потребовать высших доз или длительного лечения ТМП-СМК
      Giardia Lamblia
      Тинидазол Нитазоксанид
      Метронидазол
      Тинидазол одобрен в США для детей от 3 лет; выпускается в форме таблеток, которые можно измельчать Метронидазол часто вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ. Суспензия для детей не выпускается, но может быть приготовлена ​​из таблеток.
      Cystoisospora belli
      ТМП-СМК
      Пириметамин Потенциальные альтернативы для терапии второй линии:

        ципрофлоксацин нитазоксанид
      Trichinella spp.
      Альбендазол
      Мебендазол
      Терапия менее эффективна на поздней стадии инфицирования, когда личинки инкапсулируются в мышцах
    Грибы
      Microsporidia
      Для диссеминированной (не очковой) и кишечной инфекции другими, чем Enterocytozoon bieneusi или Vittaforma corneae микроспоридии:

        альбендазол после начала карты и регрессии симптомов
      Для инфекций E. bieneusi или V. corneae:

        фумаглилин рекомендован для лечения при инфекции E. bieneusi у ВИЧ-инфицированных взрослых

    При кровавом поносе иммунокомпетентным детям и взрослым не рекомендуется назначать эмпирическую антимикробную терапию во время ожидания результатов исследований, за исключением следующих случаев:

      Дети в возрасте до 3 месяцев с подозрением на бактериальную этиологию. Иммунокомпетентные пациенты с подтвержденной в медицинском учреждении лихорадкой, болью в животе, кровавым поносом и бактериальной дизентерией (частый кровавый понос с незначительным объемом испражнений, лихорадка, спазмы в животе, тенезмы), вероятно, обусловленными инфекцией Shigella . Лица, которые недавно имели международные путешествия, с температурой тела ≥ 38,5 ° C и / или признаками сепсиса.

    Взрослым следует назначать эмпирическую антимикробную терапию фторхинолоном, таким как ципрофлоксацин, или азитромицином, в зависимости от местных данных о чувствительности возбудителей и истории путешествий. Эмпирическая терапия для детей включает цефалоспорин третьего поколения для младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей с неврологической патологией или азитромицин, в зависимости от местных данных о чувствительности микроорганизмов и от истории путешествий.

    Возможность эмпирической антибиотикотерапии следует рассмотреть для иммунокомпрометированных лиц с тяжелыми заболеваниями и кровавым поносом.

    Лицам с клиническими признаками сепсиса и имеющейся или подозреваемой кишечной инфекцией следует назначать эмпирическое лечение антимикробными препаратами широкого спектра действия после сбора образцов крови, кала и мочи. По доступности тестирования чувствительности к препаратам следует сузить спектр антибиотикотерапии. Если выделить изолят невозможно и есть клиническое подозрение на кишечную инфекцию, выбор антибиотика может быть адаптирован к данным по чувствительности возбудителей в окружении, где произошло заражение.

    Необходимо избегать применения противомикробной терапии лицам с инфекциями, вызванными STEC O157 и другими штаммами STEC, которые производят шига-токсин 2 (или если генотип токсина неизвестен). Назначение противомикробной терапии лицам с инфекциями, вызванными другими штаммами STEC, которые не производят шига-токсин 2 (обычно никак O157 штаммы STEC), является дискуссионным из-за недостаточности доказательств пользы или потенциального вреда, связанного с некоторыми классами антимикробных препаратов.

    В таблице 5 приведены принципы проведения регидратационной терапии у пациентов с острой инфекционной диареей.

    Степень дегидратации 1 Регидратационная терапия Восстановление потерь при поддерживающего лечения 3
      Дегидратация от незначительной до умеренной
      Младенцы 2 и дети: ОРВ, 50-100 мл / кг массы тела в течение 3-4 часов Подростки и взрослые (масса тела ≥ 30 кг): ОРР, 2-4 л
      Младенцы и дети:

        с массой тела с массой тела> 10 кг: 120-240 мл ОРВ для каждого эпизода жидкого стула или рвота до

    1 л в сутки

    Подростки и взрослые: принимать по необходимости до

    2 л в сутки Восстанавливать потери, как указано, пока будет продолжаться диарея или рвота

      Тяжелая дегидратация
      Младенцы: для истощенных детей может быть полезным получать жидкость часто болюс меньшего объема (10 мл / кг массы тела), поскольку при больших объемов хуже нормализуется сердечная функция Дети, подростки и взрослые: внутривенное болюсное введение изотонических растворов кристаллоидов согласно текущим руководством по регидрации, к нормализации пульса, перфузии и ментального статуса. Концентрацию электролитов и глюкозы корректировать на основе биохимических показателей крови. Вводить до 20 мл / кг массы тела, пока не нормализуются пульс, перфузия и ментальный статус
      Младенцы и дети:

        с массой тела с массой тела> 10 кг: 120-240 мл ОРВ на каждый эпизод жидкого стула или рвота до

        1 л в сутки

      Подростки и взрослые: принимать по необходимости до

      2 л в сутки Восстанавливать потери, как указано выше, пока будет продолжаться диарея или рвота Если пациент не способен пить, вводить раствор через назогастральный трубку или в 5% декстрозу на 0,25 нормальном солевом растворе с 20 мЭк / л хлорида калия

      ОРР — оральные регидратационная растворы. Низкоосмолярные ОРР можно назначать пациентам всех возрастов независимо от причины диареи. Это безопасно при наличии как гипер-, так и гипонатриемии (кроме случаев наличия отека). Можно использовать коммерчески доступные ОРР. Не следует использовать для регидратации популярные напитки, например яблочный сок, коммерческие безалкогольные и энергетические напитки. 1 Есть разные шкалы для распознавания тяжести обезвоживания у детей младшего возраста, но нет единого стандартного проверенного метода. Следует помнить, что при гипернатриемии у ребенка признаки дегидратации могут быть замаскированы. 2 Младенцев на грудном вскармливании следует продолжать кормить грудью во время болезни. 3 После достижения регидратации следует восстановить употребление жидкостей для поддержания водного баланса вместе с соответствующей для возраста нормальной диетой (прием пищи каждые 3-4 часа). Дети, которые ранее получали смесь c лактозой, в большинстве случаев продолжают нормально ее переносить. Разведение смеси, судя по всему, не дает никакой пользы.

    Растворы для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью рекомендуется использовать как препараты первой линии терапии по дегидратации легкой и средней степени у новорожденных, детей и взрослых с острой диареей независимо от ее причины, а также у лиц с обезвоживанием от легкого к средней степени, связанного со рвотой или тяжелой диареей.

    Применение растворов для пероральной регидратации назогастральных путем может рассматриваться в младенцев, детей и взрослых с умеренным обезвоживанием, в которых невозможно пероральный прием, или у детей с нормальным психическим состоянием, слишком слабы или отказываются от адекватного потребления питья.

    Изотонические жидкости для внутривенного введения, такие как раствор Рингера с лактатом и физиологический раствор следует вводить при тяжелой дегидратации, шоке или измененном психическом состоянии и невозможности применения терапии растворами для пероральной регидратации или кишечной непроходимости. Лицам с кетонемией может понадобиться начальный курс внутривенной гидратации для обеспечения переносимости пероральной регидратации.

    После достижения регидратации пациенту следует назначить поддерживающие жидкости. Пока не прекратятся диарея и рвота, у младенцев, детей и взрослых лиц необходимо компенсировать постоянную потерю жидкости с испражнениями с помощью растворов для пероральной регидратации.

    Младенцев и детей следует продолжать кормить грудным молоком все время, пока продолжается диарея. Восстановление диеты, соответствующей возрасту пациента, рекомендуется во время проведения регидратации или сразу после ее достижения.

    Можно рассмотреть вспомогательное применения антидиарейных, противорвотных средств сразу после достижения адекватной гидратации пациента, но их использование не заменит жидкостную и электролитную терапию.

    Антидиарейные препараты (например, лоперамид) не следует применять при острой диареи у детей до 18 лет. Лоперамид можно назначать иммунокомпетентным взрослым с острой водянистой диареей, но его не следует применять пациентам любого возраста при подозрении на токсический мегаколон и за подтвержденных случаев, которые могут привести к воспалительной диареи или диареи с лихорадкой.

    Противорвотные средства (например, ондансетрон) можно назначать для улучшения переносимости пероральной регидратации у детей в возрасте от 4 лет и у подростков с острым гастроэнтеритом, сопровождаемым рвотой.

    Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и продолжительности симптомов иммунокомпетентным взрослым и детям с инфекционной или антибиотик-ассоциированной диареей.

    Пероральные добавки цинка уменьшают продолжительность диареи у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, проживающих в странах со значительной распространенностью дефицита цинка или у которых есть признаки недоедания.

    Следует соблюдать гигиену рук после посещения туалета, смены подгузников, до и после приготовления пищи, перед едой, после манипуляций с мусором или загрязненным бельем, а также после контактов с животными, их испражнениями или средой обитания, особенно в таких местах, как контактные зоопарки.

    При уходе за пациентами с диареей следует соблюдать меры инфекционного контроля, включающих использование перчаток и спецодежды, мытье рук с мылом или обработки их спиртовыми средствами для обеззараживания. Выбор средства для гигиены рук должна основываться на сведениях о возбудителя и окружение, в котором он может передаваться.

    При закупке продуктов питания, приготовления и хранения пищи рекомендуется соблюдать соответствующие правила хранения пищевых продуктов для предотвращения перекрестного заражения других продуктов питания или кухонных поверхностей и утвари. Продукты, содержащие мясо и яйца, необходимо готовить и хранить при надлежащей температуры.

    Работникам медучреждений следует направлять образовательные усилия на всех пациентов с диареей, но особенно лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом, беременных женщин, родителей детей младшего возраста и пожилых людей, так как для них риск осложнений диарейных заболеваний повышен.

    Больным с диареей следует придерживаться тщательной гигиены рук, избегать связанных с водой видов активности и половых контактов.

    Вакцинацию против ротавируса следует проводить всем новорожденным, если нет противопоказаний (например, Ротарикс) .

    В США лицензировано две вакцины против брюшного тифа (оральная и инъекционная), но их не рекомендуется применять в плановом порядке. Вакцинация против тифа рекомендуется как дополнительная мера к гигиене рук и избежания продуктов питания и напитков, связанных с высокой степенью риска, для: путешествующих в регионы, где риск заражения является средним или высоким; лиц, тесно контактирующих с хроническими носителями S. typhi (если носительство подтверждено документально); микробиологов и других лабораторных работников, которые регулярно подвергаются воздействию культур S. typhi. Лицам, которые постоянно подвергаются риску инфицирования, рекомендуется повторная иммунизация.

    источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: