Туберкулез костей и суставов этиология патогенез

Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости — формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:

1 фаза — преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;

2 фаза — артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;

3 фаза — постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулез суставов.

При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли (хотя суставы имеют сравнительно более высокую температуру, чем непораженные суставы. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.
Диагностика.
1. Необходимо провести обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки. Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передних верхних и нижних кривизн позвоночника, а также исчезновение межпозвоночных пространств. Приблизительно у 10 % пациентов могут быть множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно нарушает целостность нескольких позвоночных тел. Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее на рентгенограмме аневризму аорты.
2. Анализ крови на анти-стафилококковый и анти-стрептолизиновый гемолиз, тифоидные и паратифиоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.
3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях, при наличии опытных гистологов.
В более ранних стадиях туберкулезные поражения скелета обычно не обнаруживаются на обзорной рентгенограмме. С помощью рентгенологического исследования как правило только далеко зашедшие стадии могут быть выявлены. Вместе с тем, КТ (Компьютерная Томография) или МРТ (Магнитная Резонансная Томография) эффективны, при обнаружении туберкулеза костей и суставов, на ранней стадии.
Дифференциальный диагноз.
В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:
— пиогенных инфекционных заболеваниях например, стафилококковых;
— кишечных инфекционных заболеваниях (например тиф, паратиф);
— опухолях.
Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.

Лечение.
Задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является:
1. повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
2. быстрейшее восстановление функции пораженного органа.
Для правильной организации лечебных мероприятий необходимо учитывать реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, возраст больного, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата, а также сопутствующие изменения в организме. Лечение может быть полноценным, комплексном, только при тщательном выполнении всех элементов лечения (химиотерапии, санаторно-курортного, хирургического) в течении длительного времени.

Антибактериальное лечение свело практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшило процент осложнений, сократило длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысило возможность вернуть или сохранить пораженному органу нормальную его функцию. При проведении антибактериальной терапии необходима четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразной их смены в связи со стадиями костно-туберкулезного процесса.

Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении больного в стационаре санаторного типа.
Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
1. в активной стадии создание покоя и разгрузки пораженного органа;
2. в стадии потери активности и затихания — восстановление его нормальной функции, постепенного увеличения нагрузки ходьбой.

источник

Туберкулез костей и суставов, патогенез, патологическая анатомия, фазы развития костно-суставного туберкулеза

КОСТНО — СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза: частота его составляет более 20% по отношению к другим проявлениям экстрапульмонального туберкулеза . Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. У больных поражаются разные отделы скелета, однако чаще всего позвоночник, тазобедренный и коленный суставы. Развитию заболевания способствуют травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные, а также неблагоприятные условия труда и быта. В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулеза близка к нулю. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления частота инвалидизации этих больных с длительной утратой трудоспособности составляет более 50%, что превышает указанный показатель при всех других локализациях внелегочного туберкулеза .

Первая фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие). Вторая фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара. Третья фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.

В каждой из названных фаз заболевания степень активности специфического воспаления может быть различная. С этой точки зрения туберкулезный процесс характеризуют как активный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный. Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.

Этиология и патогенез. Заражение туберкулезом костей и суставов происходит в результате проникновения микобактерий туберкулеза по кровеносным сосудам и лимфатическим путям в костную ткань из пораженного специфическим процессом мягкотканного органа, чаще всего из легких. Это наблюдается в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции. Источник гематогенной диссеминации, вызвавшей специфическое поражение костной ткани, не всегда удается распознать, так как туберкулезные очаги в костях нередко развиваются медленно и к моменту их выявления исходный очаг в другом органе может подвергнуться рубцеванию. Вследствие этого возникают изолированные костные поражения — первичные туберкулезные оститы, которые играют главную роль в последующем развитии костно-суставного туберкулеза.

Специфический прогресс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань. Такими отделами скелета являются преимущественно тела позвонков, а также метафизы и эпифизы длинных трубчатых костей. Избирательная локализация туберкулезных очагов в названных тканях связана также с особенностями их местной микроциркуляции: обширность микроциркуляторного бассейна, замедленный кровоток и интимный контакт кровеносного русла с тканями [Беллендир Э. Н., 1986]. Туберкулез костей и суставов может сочетаться с туберкулезом легких, а также других органов.

Патологическая анатомия и патологическая физиология. Специфический процесс возникает в красном миелоидном костном мозге, где формируются эпителиоидные бугорки, которые, сливаясь между собой, образуют продуктивные конгломератные бугорки, подвергающиеся творожистому некрозу. Диффузное разрастание туберкулезной гранулемы вызывает рассасывание костного вещества, сопровождающееся образованием секвестров, натечных абсцессов и свищей .

При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков, значительно реже наблюдается поражение дужек и отростков позвонков. Развитие туберкулезного спондилита начинается с момента выхода первичного туберкулезного очага за пределы тела позвонка на соседние мягкие ткани. Распространение специфического процесса на здоровые позвонки происходят двумя путями: внутридисковым и внедисковым. При внутридисковом пути прогрессирование воспалительного процесса приводит к дистрофическим изменениям в межпозвонковом диске, затем происходит его частичное или полное разрушение и в специфический процесс вовлекается позвонок. Между пораженными позвонками образуется контактная деструкция. При внедисковом пути развития первичный остит разрушает кортикальный слой вертикальных поверхностей тел позвонков с образованием превертебральных, паравертебральных или эпидуральных натечных абсцессов. Переход туберкулезного процесса на соседние позвонки в указанных случаях происходит вследствие их контактного инфицирования туберкулезной грануляционной тканью. Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую. Степень ее выраженности зависит от размеров деструкции. Развитие туберкулезного процесса сопровождается образованием натечных абсцессов, которые имеют типичную локализацию. Распространение туберкулезного процесса на задние отделы тел позвонков приводит к развитию спинномозговых расстройств, которые наблюдаются преимущественно при туберкулезе грудного отдела позвоночника. Вследствие разрушения кожных покровов грануляционной тканью образуются наружные свищевые отверстия.

При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав чаще всего происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава. Значительно реже, главным образом при субхондральных оститах, туберкулезный артрит может возникнуть вследствие разрушения специфическим процессом покровного суставного хряща и прорыва в полость сустава туберкулезной грануляционной ткани. Последующие изменения состоят в том, что туберкулезный процесс с синовиальной оболочки переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение, которое носит очаговый характер. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.

Клиническая картина В преспондилитической фазе туберкулеза позвоночника общие и местные проявления заболевания выражены слабо. Они характеризуются симптомами туберкулезной интоксикации, наиболее заметной у детей. Температура тела нормальная. Ребенок становится менее подвижным, взрослые жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести в позвоночнике. У некоторых больных к концу дня появляются нелокализованные боли в спине, которые после отдыха проходят. В связи со слабой выраженностью клинических и рентгенологических симптомов заболевания у большинства больных туберкулез позвоночника диагностируют в следующей, спондилитической, фазе. Стадия начала этой фазы соответствует выходу туберкулезного процесса за пределы костного очага, что сопровождается усилением туберкулезной интоксикации. Важнейшими местными симптомами являются боли в позвоночнике и ограничение его подвижности. Боли могут быть схожи с болями при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда они иррадиируют во внутренние органы. В ответ на появление болей мышцы спины становятся ригидными, в связи с чем происходит ограничение движений в позвоночнике; возникает симптом «вожжей» П. Г. Корнева, который состоит в том, что при активном переразгибании позвоночника (больной из положения лежа на животе должен приподняться и лежать, опираясь на локти) появляются ригидные мышечные пучки, которые в виде валиков, приподнимающих кожу, располагаются между пораженными позвонками и верхними внутренними краями лопаток. У больных изменяются походка и осанка.

Стадия разгара спондилитической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на соседние позвонки. В этой стадии общее состояние больного ухудшается, температура тела субфебрильная или высокая, увеличивается выраженность симптомов туберкулезной интоксикации. Боли в позвоночнике сильные, постоянные, в покое стихают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в позвоночнике невозможны, выявляется атрофия мышц спины.

В постспондилитической фазе общие и местные симптомы специфического воспаления не выявляются, но сохраняются все анатомо-функциональные изменения, возникшие в течение болезни: атрофия мышц, кифозы, сколиозы, вторичные деформации грудной клетки. Больные обычно жалуются на неустойчивость позвоночника, ограничение движений в нем и боли в области парагиббарных (окологорбных) лордозов, где развиваются дегенеративно-дистрофические изменения: деформирующий спондилоз и спондилоартроз. Нередко у этих больных возникают рецидивы и обострения туберкулезного процесса, которые обычно протекают тяжело.

К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформации позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидоз внутренних органов. Начальное проявление деформации позвоночника — пуговчатое выстояние остистого отростка одного позвонка. Этот вид деформации, имеющий важное диагностические значение, обнаруживают при пальпации. По мере развития заболевания выраженность деформации увеличивается. На уровне пораженных позвонков образуется кифотическое искривление позвоночника — горб разной величины. Кифозы часто сочетаются со сколиозами и вторичной деформацией грудной клетки. Натечные абсцессы у половины больных выявляют при рентгенологическом исследовании. При клиническом исследовании их чаще всего обнаруживают в следующих областях: при поражении шейных позвонков — в заглоточном пространстве и в области шеи, при туберкулезе грудного отдела позвоночника — в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника — в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника — в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности. Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов туберкулезного воспаления.

Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных — однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного.

Другие осложнения — свищи и амилоидоз внутренних органов — в настоящее время встречаются редко.

Преартритическая фаза туберкулеза суставов, так же как и преспондилитическая, характеризуется наличием слабовыраженных симптомов туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности. Иногда больных беспокоят боли в суставе, возникающие при длительной нагрузке и прекращающиеся в покое. В этой фазе определяются следующие симптомы заболевания: локализованные боли, которые выявляются при глубокой пальпации элементов сустава; ограничение переразгибания конечности; симптом «мышечной бдительности», заключающийся в том, что при исследовании пассивных движений в суставе обнаруживают отсутствие их пластичности, они становятся ступенчатыми. Нередко возникает реактивное неспецифическое воспаление синовиальной оболочки, проявляющееся болями в суставе, его припухлостью, хромотой. Указаннные явления сравнительно быстро проходят, а затем могут возникнуть вновь. При первичных оститах, локализующихся в краевых отделах кости, в ряде случаев образуются клинически определяемые натечные абсцессы, а иногда и свищи. Первичные оститы могут оказывать нейротрофическое воздействие на сустав и всю конечность, вызывая деформацию суставных концов костей, тугоподвижность в суставе, атрофию и порочную установку конечности, а также хромоту, наблюдающиеся в основном у детей, у которых первичные оститы возникли давно.

Стадия начала артритической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на сустав и развитию туберкулезного синовита. В этот период постепенно нарастают симптомы туберкулезной интоксикации и местные проявления заболевания: несильные, но постоянные боли, ригидность мышц, сглаженность контуров сустава, ограничение движений, хромота. Также определяются слабовыраженные трофические расстройства: гипотония — ослабление тонуса мышц, атрофия мягких тканей, утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Александрова). При расположении туберкулезного очага вблизи ростковых зон у детей иногда наблюдается небольшое (на 2—5 см) удлинение конечности. При переходе туберкулезного процесса на сустав путем прорыва через суставной хрящ клиническая картина у отдельных больных может существенно не отличаться от описанной выше: у других больных наблюдаются более выраженные симптомы воспаления: высокая температура тела, быстро развившийся отек параартикулярных мягких тканей, более редкое ограничение движений, блокада сустава.

В стадии разгара артритической фазы прогрессирует деструкция суставных концов костей, что проявляется ухудшением общего состояния больного, резко выраженной туберкулезной интоксикацией, повышением температуры тела. При этом более выражены симптомы туберкулезного артрита: усиливаются боли в суставе, стихающие после иммобилизации конечности, повышается местная температура, значительно ограничиваются движения в суставе, который кажется увеличенным в объеме вследствие припухлости мягких тканей. Определяются порочная установка конечности и ее укорочение, могут наблюдаться смещения суставных концов костей. Более отчетливо выражены атрофия мягких тканей и другие трофические расстройства, возникшие в более ранней стадии.

Постартритическая фаза характеризуется хорошим общим состоянием больного и отсутствием симптомов туберкулезного артрита. Однако в этой фазе сохраняются и могут усиливаться укорочения и порочные установки конечности, деформации суставов, смещения суставных концов костей, атрофия мягких тканей. Больных беспокоят боли в суставе, связанные с его функциональной неполноценностью. В этой фазе могут возникать вспышки туберкулезного процесса.

Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты — следствие параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава, проявляющихся ее иммунным воспалением, вызванным отдаленным туберкулезным очагом. К туберкулезно-аллергическим синовитам относится прежде всего болезнь Понсе в различных ее проявлениях. Заболевание развивается на фоне туберкулеза внутренних органов, однако источник инфекции может быть скрытым. Клиническая картина схожа с проявлениями реактивного воспаления сустава, возникающего при первичных оститах, но отличается упорным волнообразным течением с ремиссиями и сезонными обострениями. В классической форме болезнь Понсе протекает в виде полиартрита, причем чаще поражаются мелкие суставы. Однако в последние годы заболевание нередко начинается с поражения одного крупного сустава и моноартрит в течение длительного периода времени может быть единственным проявлением болезни. Это рассматривают как следствие выраженного патоморфоза болезни Понсе, наблюдаемого в последние десятилетия. Высказано мнение о том, что первичных синовиальных форм туберкулеза суставов не существует, так как возможность первичного поражения туберкулезом синовиальной оболочки сустава не доказана . Первичные синовиальные формы туберкулеза суставов на самом деле являются либо вторичными синовитами, характеризующимися клинической картиной, схожей с наблюдаемой в стадии начала артритической фазы, либо относятся к туберкулезно-аллергическим артритам — атипично протекающая болезнь Понсе . Осложнения туберкулеза суставов — деформации, натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних органов — возникают в разные периоды развития болезни, но чаще всего — в артритической фазе.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 1943 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Изучение патологической анатомии, этиологии и патогенеза туберкулеза костей и суставов — наиболее распространенной формы хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Клиническое течение и диагностика. Туберкулезный спондилит, коксит, гонит.

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

«Туберкулез костей и суставов»

Выполнил: студент 3 курса 2 десятка

Клиническое течение и диагностика

Список использованной литературы

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом в РФ и составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

Туберкулез костей и суставов — наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Процесс может развиться во всех костях и суставах, но чаще он наблюдается в позвонках и крупных суставах: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и лучезапястном. Относительная частота поражения этих суставов и связанных с ними костей в значительной степени зависит от возраста больного. Туберкулез костей всегда является результатом гематогенного переноса туберкулезной палочки.

Образование бугорка происходит преимущественно около кровеносного сосуда, в периваскулярном пространстве костного мозга. Оседая в костях, туберкулезные палочки не всегда дают клиническое проявление туберкулеза. Это видно из протоколов вскрытий туберкулезных больных, у которых в костях иногда находят бугорки, хотя при жизни не было каких-либо клинических проявлений заболевания, если не считать скоропреходящей легкой реакции в виде болей. Частота заболевания, по данным Ленинградского института хирургического туберкулеза за 10 лет (с 1930 по 1939 г.), на 20 костнотуберкулезных приемных пунктах города, полностью охватывающих все население Ленинграда, и число ежегодно первично обращающихся больных представляли более или менее постоянную величину, что придает этим сведениям особо достоверный и убедительный характер. По данным Н. И. Блинова, а затем и О. М. Векслера (на этом же материале), ежегодная первичная обращаемость колебалась в пределах от 7 до 8 на 10 000 всего населения, причем свыше 60% из них относилось к больным со «свежими» формами. Общее число больных, т. е. пораженность, выражалось, как и в шведской статистике, в утроенном количестве первично обращающихся больных. Великая Отечественная война привела к некоторому повышению заболеваемости туберкулезом, в частности, костно-суставным, однако мы можем с удовлетворением констатировать, что уже через 2 года после окончания войны заболеваемость костно-суставным туберкулезом снизилась до предвоенного уровня, а в последнее время еще больше.

Нагрузка на нижние конечности вызывает преимущественное поражение тазобедренного и коленного сустава в раннем детском возрасте. Этим объясняется и меньший процент поражения рук у детей и, наоборот, увеличение числа этих поражений в том возрасте, когда к верхним конечностям как органам движения плечевого пояса (игры, начало работы) предъявляется больше требований. Этой же последовательностью нагрузки объясняют и то, что наибольшая часть спондилитов развивается и возрасте от 2 до 3 лет, а кокситов — от 4 до 7 лет.

Туберкулезная инфекция чаще всего развивается в костях, богатых губчатым веществом, которое снабжено обильной сосудистой сетью, т. е. в эпиметафизах длинных и в телах коротких костей (позвонки, кости запястья, предплюсны, а у детей — пястные, плюсневые и фаланговые кости). У пожилых людей сосуды уже не развиваются, а иногда, облитерируются (прекращение роста костей, склероз сосудов): этим и объясняется сравнительная редкость заболевания длинных костей у взрослых. Частота поражения туберкулезом в детском возрасте определяется, кроме описанных выше факторов, и повышенной активностью красного костного мозга у детей.

Распространенная до последнего времени механистическая теория Лексера в настоящее время оставлена. Ее несостоятельность доказана работами наших отечественных ученых (М. Е. Мандельштам, А. Н. Чистович и др.).

туберкулез кость сустав коксит гонит

Наиболее частой морфологической формой туберкулеза костей является туберкулезный остеомиелит. Данные С. М. Дерпжанова, приведенные нами в главе о гнойных остеомиелитах, относятся и к туберкулезному остеомиелиту. Туберкулезные палочки осаждаются в очагах при наличии сенсибилизации организма и очага, при определенной аллергизации, когда создается повышенная возбудимость нервной системы. Развитие патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань рарефицируется, и в ней образуются небольшие полости, каверны. Разлитые поражения эпифиза крайне редки.

В результате расстройства питания кости образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко секвестры. Обычно секвестры при туберкулезе резко отличаются от секвестров кости при гнойном остеомиелите: они небольшого размера, круглые, более мягкие, хрупкие, в виде крошек, не имеют изъеденности и зазубрин, характерных для секвестров при гнойном остеомиелите. Течение процесса с патологоанатомической стороны в обоих случаях одинаково.

Особенности строения и сосудистого снабжения костей отражаются на формах их клинического проявления: туберкулез фаланг, туберкулез пястных и плюсневых костей, позвоночника и эпиметафизарный туберкулез длинных костей имеют различную клиническую картину. Из поражений коротких костей в детском возрасте чаще всего наблюдается spina ventosa и спондилит. Spina ventosa — туберкулезный процесс одной или нескольких фаланг пальцев кисти, проявляющийся в форме оссифицирующего периостита в виде веретенообразного утолщения пальца. Периостит развивается параллельно с диафизарным остеомиелитом, выражающимся в некрозе кости, казеозном распаде, образовании секвестров. Процесс в одних случаях заканчивается полным восстановлением кости, в других — образованием свищей.

Из плоских костей поражение туберкулезом чаще наблюдается в ребрах, затем в грудине, тазовых костях, лопатке и костях черепа. Процесс выражается в сухом или фунгозном воспалении, связанном с развитием грануляций, а иногда и в развитии периостита. Как и при поражении других костей, здесь могут наблюдаться гнойники, свищи и язвы.

Туберкулез длинных костей начинается всегда с эпиметафиза. Диафизы длинных трубчатых костей самостоятельно поражаются редко. Первичный диафизарный процесс иногда наблюдается у детей и начинается чаще всего в центре кости с последующим вовлечением надкостницы. Он носит название spina ventosa diaphysaria. Патологоанатомически выражается в туберкулезном периостите, а клинически проявляется болезненностью и припухлостью, чаще большеберцовой кости, лучевой или локтевой.

При эпифизарном туберкулезном остеомиелите симптомы чаще всего будут выражены со стороны соответствующего сустава. В начальной дни изолированного околосуставного туберкулезного очага имеется реакция на неспецифическое раздражение со стороны синовиальной оболочки сустава, появляется выпот в нем. При дальнейшем развитии болезни процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит. При развившемся процессе, когда захвачен уже весь сустав, часто бывает невозможно решить вопрос, что является первичным источником туберкулеза: кость или синовиальная оболочка.

Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости — формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.

По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется на три фазы:

1. Преартритическая — очаг находится вне сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в виде временных слабых болей.

2. Артритическая фаза делится еще на три под фазы: начало, разгар и затихание. Выраженные боли, ограничение функции.

3. Постартритическая. Сустав становится сухим и холодным, безболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесенного заболевания в виде порочной установки конечности, укорочении ее, атрофии мягких тканей, нарушении функции. Конечность отстает в росте, укорочение ее прогрессирует. При поражении позвоночника развивается деформация (горб)

Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).

Клиническое течение и диагностика

В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна атрофия мышц одной из конечностей.

Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.

Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.

При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.

Туберкулёзный спондилит (spondylitis tuberculosa)

Туберкулез позвоночника — спондилит — наиболее частое проявление костного туберкулеза (до 40%), особенно в раннем детском возрасте (до 80%). Спондилит, начинаясь незаметно, течет медленно и долго, оставляя ряд тяжелых последствий (горб, параличи).Патологическая анатомия и патогенез в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы.

Туберкулезный очаг всегда развивается в губчатом веществе передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено кровеносными сосудами. Задняя часть позвонка, т. е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжается кровью; «задний» спондилит, т. е. туберкулез дужек и остистого отростка, почти никогда не наблюдается. Каждый позвонок окружен четырьмя ветвями (сверху, снизу, справа и слева) кровеносных сосудов. Конечные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает два позвонка: нижнюю часть одного и верхнюю другого. Этим и объясняется иногда наблюдаемое распространение туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок.

Патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита или туберкулезного остеомиелита, который ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем коркового вещества; позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба.

Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества, наиболее богатого кровью в детском и юношеском возрасте, на развитие спондилита оказывает влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела; поэтому у детей чаще поражаются нижние грудные и верхние поясничные позвонки, у взрослых — поясничные позвонки. Степень патологических изменений зависит от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. У детей туберкулез всегда развивается центрально и захватывает несколько позвонков. Это ведет к большим разрушениям их и межпозвоночных хрящей, благодаря чему горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых же образование горба затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел позвонков.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Симптомы и клиника. Симптомы туберкулезного спондилита можно разделить на ранние и поздние. К первым относятся боли и гипертония мышц, ко вторым — деформация, кифозы, натечные абсцессы и поражение спинного мозга. Боли вначале имеют неопределенный, непостоянный характер, затем появляется острая локализованная боль в одном или двух позвонках. Боли исчезают при покое, лежании в горизонтальном положении и усиливаются при движении, нагрузке, поколачивании по позвоночному столбу. Иногда они носят иррадиирующий характер и при поражении грудного отдела проецируются в грудную клетку или по брюшной стенке, при нижних спондилитах — в нижние конечности, при шейных — в руки, что нередко ведет к ошибкам в диагнозе. У маленьких детей боли нередко начинаются в области живота. Иногда при развитии процесса в грудном отделе бывают симптомы со стороны легких, например, кашель, боли в груди. Гипертония мышц, напряженность мышечных групп соответственно области поражения являются вторым ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура и, наконец, стойкое ограничение подвижности, связанное уже с анатомическими изменениями в позвоночнике. Ранним признаком этой гипертонии является «симптом вожжей» Корнева, т. е. появление при поколачивании или движении мышечных тяжей, расходящихся под углом. При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и поясничный туберкулез) больной щадит свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает коленные суставы. Дети становятся менее подвижными, отказываются от игр и т. д. Появляется атрофия мышц, которая в начальных стадиях спондилита выражена слабо.Деформации. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад, что свидетельствует уже о глубине поражения позвонка и начинающемся кифозе (горб). Это вид пуговчатого кифоза. В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом. Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. В связи с гибелью позвонков нарушается рост, отмечается непропорциональность между длиной конечностей и туловищем. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение внутренностей.

Натечные гнойники являются следствием распространения туберкулезного процесса в мягких тканях при туберкулезе позвонков и относятся к характерным симптомам туберкулезного спондилита. Они наблюдаются более чем в 80% случаев туберкулеза позвоночника, при этом как в разгаре болезни, так и в конце ее.

Частота клинически выраженных абсцессов нарастает при нижне-грудных спондилитах и при поясничных. При этих же локализациях чаще наблюдаются и туберкулезные свищи. Натечные гнойники достигают иногда больших размеров и при поверхностном положении определяются в виде округлой или цилиндрической припухлости, покрытой нормальной кожей без каких-либо признаков воспаления (холодные абсцессы). Натечники спускаются реже по сосудистому влагалищу и чаще по субфасциальным межмышечным щелям и по ходу нервных стволов. При спондилите шейного отдела натечники могут быть в заглоточном пространстве и могут спуститься в надключичную и подключичную область. При спондилите грудного отдела натечники или остаются на месте, сбоку от позвонков в виде «ласточкина гнезда» (паравертебральные абсцессы), или продвигаются по передней поверхности тел позвонков вверх и вниз, отодвигая переднюю продольную связку (превертебральные восходящие или нисходящие абсцессы). При поясничном спондилите они продвигаются по соответствующим сосудам или через мышечные влагалища в область ileopsoas, quadratus lumborum, в поясничную область.

Наличие натечного абсцесса и даже его размер не определяют тяжести процесса, так как абсцесс может быть даже ранним симптомом спондилита. Осложнения при натечном абсцессе: а) он может механически сдавливать органы и ткани, с которыми соприкасается: сосуды, нервные стволы и спинной мозг, особенно в узких местах грудной части позвоночника; этому способствует то, что в окружности абсцесса развивается неспецифическое воспаление, отек тканей; б) нередко наблюдается переход специфического процесса на оболочки спинного мозга и самый мозг; в) натечный абсцесс может вскрыться в полости (брюшную, грудную) или в полые органы (бронх, пищевод), а также подойти к кожным покровам и прорваться с образованием длительно текущих свищей, иногда осложняющихся вторичной инфекцией.

Спинной мозг и его оболочки. Иногда даже значительно искривленный позвоночник, образующий резкий кифоз, не вызывает нарушений со стороны спинного мозга. Иногда развиваются параличи конечностей и тазовых органов вследствие механического сдавления казеозными массами, натечным абсцессом, вследствие отека в области очага, раздражения мозговых оболочек.

Регионарные боли часто указывают, что в процесс вовлечены диски и спинномозговые корешки (невриты). Вначале отмечается небольшое расстройство чувствительности, явления раздражения (повышение рефлексов, клонус стопы и пр.), а затем могут развиться парезы или двигательные полные параличи, чаще нижних конечностей (параплегии). При стихании процесса, уменьшении или рассасывании абсцесса эти явления иногда проходят. При длительном течении происходят стойкие дегенеративные изменения в спинном мозгу.

Диагноз болезни основывается на анализе указанных выше симптомов. Тщательное изучение жалоб детей, особенно в раннем возрасте, анализ иррадиирующих болей, незначительное ограничение подвижности позвоночника могут помочь установить ранний диагноз.

Рентгенологическое исследование. Рентгеновская картина становится ясной, когда уже образовался дефект в кости, т. е. несколько месяцев спустя после начала заболевания. Ранним симптомом поражения на снимке является сужение щели между позвонками, а иногда уничтожение этой щели (гибель диска). При разрушении позвонка, при натечных абсцессах, деформациях диагноз уже становится ясным. Снимки необходимо делать в двух плоскостях. В начале болезни, особенно при неясной картине контрольные снимки необходимо чаще повторять. При дифференциальной диагностике надо иметь в виду спондилиты травматические, инфекционные (тиф, диплококковая инфекция), спондилоартриты, спондилолистез, рахитические изменения, одеревенелость позвоночника, опухоль. Все указанные заболевания, помимо клинической картины, имеют характерную рентгеновскую картину. В выраженной стадии диагноз спондилита нетруден. Ошибки часто происходят вследствие неправильного истолкования иррадиирующих болей; нередко ставятся диагнозы ишиаса, люмбаго, паранефрита и др. Иногда допускают ошибки и в определении характера натечных абсцессов.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными и невоспалительными заболеваниями позвоночника.

Гематогенный остеомиелит тел позвонков отличает высокая СОЭ, лейкоцитоз с выраженной нейтрофильной реакцией, характерно более редкое образование абсцесса, появление же его сопровождается подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, усилением болей. Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже — трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Рентгенологическое исследование выявляет обычно поражение двух, гораздо реже — трех позвонков, разрушение межпозвоночного диска, проявляющееся сближением тел пораженных позвонков, сравнительно небольшую и более равномерную, чем при туберкулезе, деструкцию соприкасающихся смежных поверхностей тел позвонков, уплотнение костной структуры, а затем остеопериостальную реакцию, проявляющуюся в виде краевых скоб.

Дополнительными диагностическими данными служат отрицательная проба Манту и обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого возбудителя.

Брюшнотифозный спондилит — редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после перенесенного тифа. Характерными для него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного диска, незначительная поверхностная деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков.

Для сифилитического поражения позвоночника характерны ночные боли, наличие других проявлений сифилиса, положительная реакция Вассермана, а рентгенография выявляет резкий остеосклероз и хаотические остеопериостальные наслоения пораженных позвонков.

Для актиномикоза позвоночника типично образование множественных воспалительных инфильтратов в области позвоночника, в центре которых возникают точечные свищевые отверстия, а гнойные выделения из них содержат друзы. Рентгенологически определяется распространенная костная деструкция в виде множественных мелких узур, окруженных склеротическими участками.

Гемангиома тел позвонков представляет собой сосудистую опухоль, развитие которой сопровождается главным образом неврологическими нарушениями, проявляющимися болями, корешковыми и спинномозговыми расстройствами. Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется изменением костной структуры, приобретающей ячеистый характер с утолщенными костными балками между ячейками. Развивающаяся опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг, вызвав тем самым нарушение его функции. Межпозвоночные пространства (диски) при гемангиоме обычно не изменены.

Кистозная форма остеокластобластомы также проявляется болями, часто приобретающими выраженный характер. Для этой опухоли характерны спинномозговые нарушения. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-то части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера, на рентгенограмме иногда напоминающее тень натечного абсцесса, прилежащего к позвоночнику. Соседние межпозвоночные пространства остаются не измененными.

Метастатические опухоли. Это вторичные злокачественные новообразования, возникающие в результате заноса опухолевых клеток из первичного пораженного органа. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянными болями и неврологическими расстройствами вплоть до параличей конечностей и тазовых органов. Рентгенография в таких случаях выявляет костную деструкцию, распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулезе, но и на другие участки, в частности на дужки. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально плотной, бугристой тени, по внешнему виду отличающейся от перифокального натечного абсцесса, которому присуща овальная форма и ровность контуров.

Туберкулёзный коксит (coxitis tuberculosa)

Туберкулезный коксит (туберкулез тазобедренного сустава) среди других поражений костей туберкулезом занимает второе место после спондилита. В 60% случаев коксит наблюдается у детей до десятилетнего возраста. Предрасполагающим фактором является травма — до 22% случаев и перенесенные инфекции — в 11—12%.Заболевание начинается с поражения синовиальной сумки (11%), с поражения кости (75%), или носит характер смешанного процесса (12%). Таким образом, преобладающей формой будет костная. Поражается чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка бедра. При дальнейшем развитии в процесс большей частью вовлекаются все кости сустава и сумка его. Внесуставной туберкулез (вертел бедра и шейка) встречается гораздо реже — не более 18%.Патологоанатомический процесс при туберкулезном коксите развивается по типу костного туберкулезного остеомиелита. Он чаще имеет характер пролиферативный, сопровождается казеозным распадом и образованием гноя. Реже наблюдается сухая костоеда и совсем редко — синовиальная форма. Нагрузка на сустав, контрактуры мышц, наблюдаемые не только при движении, но и при лежании, оказывают неблагоприятное влияние на развитие болезни. Центральные участки суставной впадины и головки (места максимального давления) истончаются, и хрящ гибнет. Затем туберкулез переходит на сумку, инфильтрирует капсулу, появляется отек и размеры сустава увеличиваются. Процесс развивается быстро.

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Нередко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Вскоре к этому могут присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою — воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости округлой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться секвестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и затихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава.

Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей интоксикации. Определяются различной степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое расположение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются сужением, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессированием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уплотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением прослойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в костях таза соответственно локализации первичного костного очага формируется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав.

В стадии затихания наступает снижение активности патологического процесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности сустава.

Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение костной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками

Дифференциальную диагностику проводят с:

1. кокситами неспецифической природы — гнойными, посттравматическими, ревматоидными, инфекционными;

2. дегенеративно-дистрофическими заболеваниями — асептическим некрозом головки бедренной кости, коксартрозами различного происхождения;

3. опухолями тазобедренного сустава.

Туберкулёзный гонит (gonitis tuberculosa)

Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов. В 11% случаев он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65% — до 20-летнего возраста. Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50—70%) и пролиферативную (30—50%). Экссудативная форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens).

При водянке сустава экссудат может быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома. Иногда водянка проявляется как самостоятельная форма, не переходит в фунгозную или смешанную форму и может закончиться выздоровлением.

При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном выпоте — ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и утолщение капсулы.

При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью.

Боли бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при движении. При ярко выраженной фунгозной форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и резкую атрофию мышц вокруг сустава. При костной форме очаг появляется в одной из костей, т. е. в эпиметафизе бедра или большеберцовой кости. Когда очаг вскрывается в сустав, развивается панартрит со всеми его тяжелыми последствиями аналогично фунгозному процессу. Клинически при этой форме мы имеем несколько иные симптомы. При нагрузке, работе (подъем), ударе по пятке — всегда появляются тупые боли в суставе, которых не бывает при экссудативной форме. Развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом движении.

При всех формах, если процесс не ограничивается, а распространяется дальше, могут отмечаться тяжелые анатомические изменения сустава, разрушение связочного аппарата, образование натечных абсцессов, свищи; нередко присоединяется вторичная инфекция. В результате разрушения связочного аппарата происходят подвывихи.Статистические данные показывают, что кокситы протекают тяжелее, чем гониты. Наиболее опасны открытые формы, сопровождающиеся образованием свищей, которые при кокситах наблюдаются в 1 1/2 раза чаще, чем при гонитах.

В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объёме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими синовитами, эпифизарным остеомиелитом (кратковременные подъемы температуры тела в начале заболевания до фебрильных цифр, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, рентгенологически — наличие участка деструкции губчатого вещества, окруженного зоной склероза), опухолями эпифизов костей, образующих коленный сустав (быстрое нарастание клиники, сопровождаемое разрушением компонентов сустава, размытость рентгенологических границ, однополюсность поражения, постоянные боли в суставе, особенно в ночное время, отсутствие воспалительных изменений).

Смертность при кокситах также почти в 2 раза выше. При гонитах у значительной части больных сохраняются ограниченные движения, в то время как при кокситах остаются часто контрактуры и анкилозы.

Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воздействия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и антибактериальным лечением, местное — ортопедическими мероприятиями. Химиотерапия является важнейшим компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Она должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в г. ч. путем регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно, антибактериальная терапия становится основным методом лечения.

Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и оперативных вмешательств.

Применение антибактериальных средств приводит к излечению с благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом действия. Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при одновременном применение разных препаратов. Поэтому основным принципом современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная химиотерапия.

На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). На втором этапе (4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид, рифампицин, этамбутол). В первые дни лечения противотуберкулезные средства назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических, оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов, у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, которые в дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патологического очага оперативным путем. Антибактериальная терапия рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции туберкулезного процесса.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии. Санаторно-курортное лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в специализированных местных санаториях. Особенностью санаторно-курортного лечения туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных лечебных факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в адаптации к непривычным климатическим условиям, которую не все больные хорошо переносят. Особенно велика роль санаторно-курортного лечения после оперативных вмешательств.

Во всех периодах лечения туберкулеза костей и суставов большое внимание уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным комплексам и методикам, различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания. После затухания острого процесса с целью ускорить фиброзное замещение туберкулезного очага назначают следующие методы физического лечения:

1. Электрофорез ПАСКа, кальция на очаг поражения. Сила тока 5-8 мА. Продолжительность воздействия 15-20 мин. ежедневно или через день. Курс лечения 12-15 процедур.

2. Импульсное ЭП УВЧ на очаг поражения. Аппарат «Терматур», частота 50 Гц, мощность 15 Вт, зазор между конденсаторными пластинами и телом больного 3 см. Продолжительность воздействия 8-10 мин. ежедневно или через день. Курс лечения 10 процедур.

3. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. Индукторы аппаратов «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС» устанавливают контактно, поперечно над туберкулезным очагом. Интенсивность магнитного поля 400-800 мТл, интервал между импульсами 50 мс. Продолжительность воздействия 15-20 мин. ежедневно. Курс лечения 10 процедур.

4. Инфракрасная лазерная терапия. Излучающую головку располагают контактно над областью поражения кости. Методика сканирующая. Частота импульсов 50-80 Гц, импульсная мощность 4-6 Вт. Продолжительность воздействия 8-10 мин. ежедневно. Курс лечения 10-12 процедур. Эффективно сочетанное воздействие аппаратами «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС» инфракрасной лазеротерапии.

5. Электростимуляция мышц, прилегающих к пораженной кости, переменными модулированными токами от аппаратов «Эль Эскулап МедТеКо», «Амплипульс-5», «Амплипульс-6». Электроды устанавливают на двигательные точки мышц выше и ниже места поражения костной ткани. Несущая частота 5 кГц, частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции 100%, длительность посылок и пауз 6 с., сила тока до видимого сокращения мышц. Продолжительность воздействия 15-20 мин. ежедневно. Курс лечения 15 процедур.

6. Общее ультрафиолетовое облучение длинноволновой частью спектра по замедленной схеме. Курс лечения 20 процедур.

7. Массаж гипотрофичных мышц. Проводят ежедневно. Курс лечения 15 процедур.

Хирургическое лечение. Показания:

1. очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в вид абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;

2. нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Операции условно делят на несколько основных групп:

3. Радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания — абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков)

7. Реконструктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита — костно-пластические операции)

8. Корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба — редрессация, удаление разрушенных позвонков),

9. Лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием — костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Местное лечение проводится по общему принципу лечения костно-суставного туберкулеза; кроме того, назначают покой и разгрузку.

В детском возрасте обязательно делают гипсовые кроватки и корсеты. Гипсовые кроватки являются основным способом лечения; они применяются во всех стадиях болезни. При кокситах гипсовая кроватка накладывается в стадии затихания болезни и прекращения болей.

Кроватка захватывает все туловище, шею, голову, тазовый пояс и в большинстве случаев оба бедра. Для исправления горба под него подкладывают ватную или песочную подушку, размеры которой постепенно увеличивают. Во избежание пролежней необходим тщательный уход за кожей спины. При натечных абсцессах делается пункция и вводится иодоформная эмульсия.

При затихании процесса накладывается гипсовый или ортопедический корсет, в котором больной постепенно приучается ходить. Укреплению пораженного позвоночника и эффективности его лечения способствует остеопластическая фиксация позвоночника, которая производится как дополнение к консервативному лечению при затихании процесса. Общее лечение состоит, как и при всех других формах костно-суставного туберкулеза, в усилении сопротивляемости организма, повышении его иммунобиологических свойств, в борьбе с интоксикацией, в применении антибиотиков — стрептомицина и пенициллина.

Исходы спондилита различны в зависимости от тяжести болезни, своевременности и правильности предпринятого лечения. В среднем процесс затихает в 65—85%, смертность наблюдалась в 8—13% и больше. В настоящее время с применением антибиотиков она снижается.

Лечение туберкулезного коксита состоит в проведении системы ранней разгрузки и покоя (в основном — гипсовая повязка). Операция (резекция сустава) применяется редко и дает часто неудовлетворительные результаты. В 80—90% процесс затихает, смертность составляет 3—13%.

При суставном процессе остаются различной степени ограничения движений, контрактуры, анкилозы, иногда при неправильном положении конечности. Значительно хуже течение и прогноз при открытых формах.

При неправильных сращениях, сильно затрудняющих движения, после затихания процесса производится оперативное исправление, чаще — остеотомия или внесуставной артродез.

При туберкулезном гоните применяется консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение проводится описанными выше способами сочетания общих и местных мероприятий, направленных на затихание и отграничение процесса. Оперативное вмешательство радикального типа (экономная резекция по Корневу) применяется лишь в качестве завершающего этапа консервативной терапии для окончательного удаления отграниченного пораженного участка в кости и получения костного анкилоза в правильном положении.

По данным Ленинградского института костного туберкулеза, операции производятся при гонитах у 60—70% больных, при кокситах — у 20—30%, при поражениях плечевого сустава — у 80—90%. При гоните процент благоприятных функциональных результатов выше, чем при коксите, так как образование анкилоза при выправленном коленном суставе сохраняет функцию ноги.

Исходы лечения, функциональные результаты и смертность различны, в зависимости от характера процесса и своевременного и полноценного комплексного метода терапии. Показаниями к ампутации конечности являются перенос туберкулеза во внутренние органы, сепсис, амилоидоз и невозможность пользоваться конечностью в связи с вторичной инфекцией, свищами.

Профилактика включает предупреждение самого заболевания и предотвращение его тяжелых форм и осложнений. Профилактика заболеваемости туберкулезом костей и суставов сводится к общим энидемиол. противотуберкулезным мероприятиям и устранению условий, способствующих поражению опорно-двигательного аппарата у инфицированных туберкулезом лиц: борьбе с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями костей и суставов, предупреждению возможных аллергических реакций, повышению резистентности организма, предупреждению вспышек туберкулезного процесса и его генерализации. Предотвращение развития тяжелых форм и осложнений туберкулеза костей и суставов заключается в ранней диагностике и полноценном комплексном лечении больных при условии своевременного применения оперативных вмешательств, показанных в различных фазах и стадиях заболевания.

Реабилитация больных включает широкую систему мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальной активности. Осуществляется она главным образом в специализированных противотуберкулезных учреждениях, в которых наряду с оказанием медпомощи, компонентами которой являются радикальные и восстановительные операции, проводят большую воспитательную работу, трудовую терапию, восстановление профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в случаях, если такая необходимость возникает в связи с изменением состояния их здоровья и ограничением трудоспособности.

Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с точки зрения сохранения жизни больного благоприятный. Однако по показателю инвалидизации больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое значение как основная причина инвалидности при туберкулезе. Из числа больных туберкулезом костей и суставов, состоящих на учете, около 70 % страдает хроническими распространенными формами заболевания, среди которых имеют место различного рода деформации опорно-двигательного аппарата, обычно и являющиеся причиной инвалидности.

Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным лишь при условии своевременной диагностики, полноценного квалифицированного комплексного лечения.

Список использованной литературы

1. Внелегочной туберкулез / под ред. Васильева А.В. — С-Пт.: «Фолиант», 2000

2. Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, 1953.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: