Туберкулез и вич у детей и подростков

ВИЧ-инфекция и Туберкулез у детей — новая реальность Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Еременко Екатерина Павловна, Борисова Ольга Вячеславовна, Бородулина Эльвира Вячеславовна, Амосова Евгения Андреевна, Ахмерова Татьяна Ефимовна

Особую группу пациентов с вирусом иммунодефицита составляют женщины детородного возраста: постоянно увеличивается доля ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей . Вероятность развития туберкулезной инфекции у детей из семей с ВИЧ-инфекцией является высокой по многим причинам, как социальным, так и эпидемиологическим и биологическим. Проблема инфицирования микобактериями туберкулеза детей , инфицированных ВИЧ , на сегодняшний день является малоизученной и актуальной. В обзоре представлены данные современной литературы, рассматриваются факторы риска, клинические проявления, исходы, особенности диагностики.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бородулина Елена Александровна, Еременко Екатерина Павловна, Борисова Ольга Вячеславовна, Бородулина Эльвира Вячеславовна, Амосова Евгения Андреевна, Ахмерова Татьяна Ефимовна,

Women of childbearing age constitute a special group of patients with the immunodeficiency virus: the proportion of HIV-infected pregnant women and their children is constantly increasing. The probability of developing tuberculosis infection in children from families with HIV infection is high for many reasons, both social and ep >tuberculosis of children infected with HIV is poorly understood and relevant at this time. This articlepresents data of modern literature, examines risk factors, clinical manifestations, outcomes and diagnostic features.

гии // Детская и подростковая реабилитация. 2012. № 2 (19). С. 53-62.

17. Лечение ЛОР-заболеваний у детей с применением современных фармакофизиотерапевти-ческих технологий и методов / М.А. Хан, Н.А. Лян, Е.Л. Вахова и др. // Физиотерапевт. 2016. № 4. С. 36-43.

18. Роль галотерапии в профилактике и медицинской реабилитации детей / М.А. Хан, М.А. Рассулова, А.В. Червинская и др. // Вестник восстановительной медицины. 2015. № 6. С. 36-41.

19. Хан М.А., Червинская А.В., Микитченко Н.А. Динамика мукозального иммунитета, цито-бактериологического и морфофункционально-го состояния слизистой ротоглотки у часто болеющих школьников под влиянием галотера-пии // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2011. № 1 (24). С. 33-35.

20. Хан М.А., Микитченко Н.А. Влияние галотера-пии на показатели функции внешнего дыхания школьников, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями//Вестник восстановительной медицины. 2009. № 2. С. 58-61.

21 .Применение аппаратной ароматерапии в медицинской практике / М.А. Хан, А.В. Червинская, ЕЛ. Вахова и др. // Современные медицинские технологии. 2010. № 5. С. 31-33.

22. Аромафитотерапия в профилактике острых респираторных заболеваний / М.А. Хан, А.В.

Червинская, Е.Л. Вахова и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2005. № 2. С. 17-20.

23. Хан М.А., Вахова ЕЛ. Аэроионотерапия в профилактике острых респираторных заболеваний у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2009. № 1 (16). С. 23-27.

24. Аэроионотерапия в профилактике острых респираторных заболеваний у детей / М.А. Хан, Е.Л. Вахова и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006. № 5. С. 37-41.

25. Физические факторы в реабилитации детей с бронхиальной астмой / Н.А. Лян, М.А. Хан, Д.А. Иванова и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012. № 6. С. 47-53.

26. Хан М.А., Вахова ЕЛ. Часто болеющие дети / Физическая и реабилитационная медицина : национальное руководство. Краткое изд. / под ред. Г.Н. Пономаренко. М., 2017. С. 494-497.

27. Применение селективной хромотерапии в медицинской реабилитации часто болеющих детей/М.А. Хан, Е.Л. Вахова, Н.А. Лян и др.// Доктор.Ру. 2015. № 13 (114). С. 68-73.

28. Современные оздоровительные технологии в реабилитации часто болеющих детей/ЕЛ. Вахова, Н.А. Микитченко, ДА. Иванова и др. // Вестник восстановительной медицины. 2014. № 4 (62). С. 47-56. U

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ — НОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

Е.А. Бородулина, Е.П. Еременко, О.В. Борисова, Э.В. Бородулина, Е.А. Амосова, Т.Е. Ахмерова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара, Россия

Особую группу пациентов с вирусом иммунодефицита составляют женщины детородного возраста: постоянно увеличивается доля ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей. Вероятность развития туберкулезной инфекции у детей из семей с ВИЧ-инфекцией является высокой по многим причинам, как социальным, так и эпидемиологическим и биологическим. Проблема инфицирования микобактериями туберкулеза детей, инфицированных ВИЧ, на сегодняшний день является малоизученной и актуальной. В обзоре представлены данные современной литературы, рассматриваются факторы риска, клинические проявления, исходы, особенности диагностики.

Ключевые слова: ВИЧ, туберкулез, дети, беременная женщина, перинатальный контакт, туберкулезная инфекция, эпидемиология.

Hiv infection and tuberculosis in children — a new reality

E.A. Borodulina, E.P. Eremenko, O.V. Borisova, E.V. Borodulina, E.A. Amosova, T.E. Akhmerova

Samara State Medical University, Samara, Russia

Women of childbearing age constitute a special group of patients with the immunodeficiency virus: the proportion of HIV-infected pregnant women and their children is constantly increasing.The probability of developing tuberculosis infection in children from families with HIV infection is high for many reasons, both social and epidemiological and biological.The problem of contamination by mycobacteria tuberculosis of children infected with HIV is poorly understood and relevant at this time.This articlepresents data of modern literature, examines risk factors, clinical manifestations, outcomes and diagnostic features.

Keywords: HIV, tuberculosis, children, pregnant woman, perinatal contact, tuberculosis infection, epidemiology.

Проблема ВИЧ-инфекции, с момента описания первых случаев заболевания по сегодняшний день, вызывает огромный интерес исследователей всего мира [1, 2]. Развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции играет отрицательную роль в развитии эпидемической ситуации по туберкулезу (ТБ) 3. Изучение особенностей ВИЧ-инфекции имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, поскольку является одним из опаснейших заболеваний человека, приводящим к неизбежной гибели инфицированных [2]. В течение последних лет в Российской Федерации ВИЧ-инфекция занимает одно из лидирующих мест среди социально обусловленных заболеваний [1, 5].

Только в 2016 году в мире заразились ВИЧ 1,8 млн человек, а умерло от сопутствующих СПИДу болезней 1 млн. Распространение ВИЧ/СПИДа непосредственно снижает продолжительность жизни населения, его численность из-за преждевременной гибели мужчин и женщин в детородном возрасте, повышения детской смертности, а кроме того ВИЧ-инфекция снижает репродуктивную функцию и число родов у инфицированных женщин. В 2016 году число людей в мире, живущих с ВИЧ, достигло 36,7 [30,8-42,9] млн человек, из них 2,1 [1,7 — 2,6] млн детей в возрасте до 15 лет. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ на 31 декабря 2016 года, достигло 1 114 815 человек. Из них умерло по разным причинам 243 863. Показатель заболеваемости в 2016 году в Российской Федерации составил 70,6 на 100 тыс. населения. Пораженность ВИЧ-инфекцией на 31 декабря 2016 года составила 594,3 на 100 тыс. населения России. Случаи ВИЧ-инфекции заре-

гистрированы во всех субъектах Российской Федерации [1, 6-11].

В России первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина России был выявлен в 1987 году, и с этого времени осуществляется эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который характеризуется единой регистрацией всех случаев ВИЧ-инфекции, массовым тестированием на ВИЧ на добровольной основе и проведением эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции [1, 2, 4].

Инфицирование ВИЧ большого числа женщин не может не сказаться на воспроизводстве населения уже только по причине возможной смерти этих женщин в детородном возрасте. Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку может иметь место до, во время и после родора-зрешения. Вероятность заражения ребенка зависит от многих факторов, включая стадию ВИЧ-инфекции матери, вирусную нагрузку, влияние инфицированных жидкостных субстанций тела матери на плод во время беременности и родов, а также кормление ребенка грудью 13. Первые случаи заболевания детей ВИЧ-инфекцией были выявлены в 1988 году. Подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей в Российской Федерации начался с 1996 года, когда было отмечено увеличение инфицирования ВИЧ взрослых, не только у мужчин, потребителей наркотиков, но и женщин детородного возраста. По мировым оценкам ВОЗ, более 90% детей, больных ВИЧ-инфекцией, были заражены перинатально. В 2016 году общемировое число детей в возрасте до 15 лет, живущих с ВИЧ, достигло 2,1 млн [1, 4].

В 2016 году в Российской Федерации от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 15 989 детей, из них у 281 ребенка была подтверждена ВИЧ-инфекция (1,8%). В 98,3% случаев родились здоровые дети, риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции снизился до 1,7% за счет высокого охвата ВИЧ-инфицированных беременных женщин и новорожденных профилактикой вертикальной передачи ВИЧ-инфекции: в период родов — 94,0%, охват профилактикой новорожденных детей — 99,0% [2, 15].

Одной из инфекций, являющихся угрозой для ВИЧ-инфицированных больных, является туберкулезная. Среди взрослого населения туберкулез является основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. В 2015 году общемировой показатель случаев заболевания туберкулезом составил 10,4 млн, в том числе 1,2 млн (11%) среди людей, живущих с ВИЧ. На территориях, неблагополучных по обеим инфекциям, туберкулез развивается у 50-75% больных ВИЧ-инфекцией и становится проблемой государственного масштаба, обеспечивая наибольшее негативное влияние на динамику эпидемического процесса [16].

Первый случай рождения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в Самарской области зарегистрирован в 1999 году, и на 1.01.2017 года число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, составляет 10 365 детей, из них у 494 установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Общий процент реализации перинатальной ВИЧ-инфекции составил 4,8% [5, 15, 16].

Характерной и весьма тревожной тенденцией эпидемиологии туберкулеза в России стал рост показателей заболеваемости детского населения. Нарастает проблема туберкулеза и ВИЧ инфек-

ции у детей [4]. По данным некоторых авторов у детей, больных ВИЧ-инфекцией, на фоне иммунодефицита риск заболевания туберкулезом в 100-200 раз выше, чем у детей в общей популяции 8.

Вероятность развития туберкулезной инфекции у детей из семей с ВИЧ-инфекцией является высокой по многим причинам, как социальным, так и эпидемиологическим и биологическим [4, 16-18].

Одним из основных диагностических критериев постановки диагноза туберкулез у детей по-прежнему остается инфекционный характер кожной чувствительности (по пробе Манту 2ТЕ до 7 лет и Диаскинтест с 7 лет). Половина всех заболевших туберкулезом детей выявлена с ее помощью 20. Однако у детей среднего школьного возраста, имевших сопутствующую патологию, туберкулез часто выявлялся по обращению в учреждения первичного звена здравоохранения с наличием клинических проявлений [21].

Заболевание туберкулезом у детей с ВИЧ-инфекцией зависит от состояния иммунной системы. Так, по данным Elenga N. et а1. (2005), возникновение новых случаев туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией было в 3 раза чаще при выраженной иммуносупрессии, CD4 i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Так, например, показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет в Свердловской области с 2004 по 2012 год увеличился на 79,4% в результате внедрения инновационных российских технологий диагностики туберкулеза у детей. В это же время увеличивались как число больных ВИЧ-инфекцией детей в возрасте от 0 до 14 лет, так и доля детей того же возраста с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Одновременно показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет без ВИЧ-инфекции был в 55,2-193,5 раза ниже аналогичного показателя у детей с ВИЧ-инфекцией. Дети в возрасте от 0 до 14 лет в Свердловской области без наличия ВИЧ-инфекции в 2004-2012 годах реже заболевали туберкулезом, чем дети с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Наиболее уязвимым для туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией детей оказался возраст от 1 до 3 и от 7 до 14 лет. Среди заболевших туберкулезом с ВИЧ-инфекцией детей преобладали пациенты с ее поздними стадиями, большинство получали при этом высокоактивную антиретровирусную терапию (79,6%). В 63,3% случаев имелся контакт с больным туберкулезом, химиопрофилак-тику туберкулеза получал только каждый пятый пациент. Качественно проведенная вакцинация против туберкулеза предотвращала развитие осложнений и бактериовыделение при туберкулезе у детей с сочетанной патологией. Из клинических форм туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией превалировали первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Последний реже встречался у детей без ВИЧ-инфекции, чем с ВИЧ-инфекцией, то же касалось и бактериовыделения при туберкулезе органов дыхания [9].

Как отмечают авторы, факторами риска развития туберкулеза у детей, рожденных от больных

ВИЧ-инфекцией женщин, являлись контакт с больными туберкулезом взрослыми (чаще семейный) — от 63,3 до 83% случаев, отсутствие вакцинации БЦЖ и профилактического лечения по поводу контакта у большинства детей (около 50%). Н.В. Эйсмонт и соавт. на когорте детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, показали, что заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте 0-14 лет в 55,2-193,5 выше, чем у детей без ВИЧ-инфекции [9].

Наиболее часто туберкулез регистрировался в возрастной группе 1-3 года и 7-14 лет, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в структуре клинических форм чаще диагностировали туберкулез ВГЛУ (63,3%) и первичный туберкулезный комплекс (26,5%). Милиарный туберкулез множественной локализации (генерализованный) регистрировали у детей раннего возраста, не вакцинированных БЦЖ, имевших контакт с больным туберкулезом [23, 24].

Проблема туберкулеза и ВИЧ для жителей Украины также приобрела угрожающий характер. Особую группу пациентов с вирусом иммунодефицита составляют женщины детородного возраста: постоянно увеличивается доля ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей. Процент инфицированности ВИЧ беременных (в большей степени) и доноров (в меньшей степени) отражает общий уровень инфици-рованности населения в стране. На протяжении последних лет на фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом детей наблюдается существенное увеличение заболеваемости детей ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. В 2009 году количество детей с впервые выявленными случаями ВИЧ-ассоциированного туберкулеза увеличилось на 50% по сравнению с 2008 годом. В течение 2005-2009 годов заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до 14 лет колебалась от 1640 до 1900 на 100 тыс. соответствующего контингента. В 2009 году этот показатель превышал таковой в популяции более чем в 200 раз (заболеваемость туберкулезом детей в популяции составила 8,9 на 100 тыс. детского населения). Наблюдается постепенное увеличение доли детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом среди всех впервые выявленных случаев туберкулеза у детей (с 4,6% в 2005 году до 8,2% в 2009 году) [8].

В целом клинические проявления туберкулезной инфекции могут различаться в зависимости от возраста пациента и состояния его иммунной системы. Без профилактического лечения симптомы туберкулеза появляются в течение 1-2 лет после заражения у 40-50% детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией и у 15% детей более старшего возраста. У детей первых месяцев жизни период между заражением и появлением симптомов туберкулеза может быть очень коротким и составлять 6-8 недель [5, 15, 16].

Подход к диагностике туберкулеза при наличии ВИЧ-инфекции в принципе тот же самый, что и для диагностики этого заболевания без ВИЧ-инфекции. Диагностика туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза, основывается на клинических признаках, контакте с больным туберкулезом в анамнезе, результатах туберкулиновой кожной пробы и рентгенологических методах исследования органов грудной клетки. Своевременная диагностика туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией может быть затруднена из-за атипичной клинической картины заболевания и низкой, вплоть до отрицательной, чувствительности к туберкулину. Выявляемые симптомы не всегда являются специфичными для туберкулеза и могут быть связаны с другими ВИЧ-ассоциированными состояниями, поскольку у 25% детей отмечались сходные хронические симптомы при отсутствии туберкулеза [19, 20].

Исследования небольших групп детей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом показывают, что среди них доля отрицательных реакций на туберкулин гораздо выше, чем при туберкулезе у детей без ВИЧ-инфекции. При ВИЧ-инфекции диагностические кожные пробы не имеют высокой значимости, так как ВИЧ нарушает иммунный статус, снижая Т-лимфоциты, что приводит к снижению гипречувствительности замедленного типа, и, соответственно, ответной реакции на туберкулиновый аллерген [20]. Сводных данных о частоте регистрации отрицательных туберкулиновых проб у детей, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, мы не нашли в доступной литературе.

В настоящее время данные о больных детях с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом описаны в немногочисленных работах. Таким образом,

имеющиеся данные по течению туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, весьма ограничены. И проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией у детей, требует дальнейшего изучения.

Проблема инфицирования микобактериями туберкулеза детей, инфицированных ВИЧ, на сегодняшний день является малоизученной и актуальной. Разработка мероприятий по предупреждению инфицирования, ранней диагностике туберкулезной инфекции у детей с ВИЧ-инфекцией высоко востребованы практическим здравоохранением.

1. Покровский В.В. Манифестация СПИДа в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015.№1. С. 42-47.

2. Гасилина Е.С., Борисова О.В. ВИЧ-инфекция и дети: монография. Самара. 2017. С. 57-68.

3. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира и Российской Федерации / И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов и др.// Туберкулез и болезни легких.2017.Т. 95, № 9. С. 8-18.

4. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, среди детей 0-14 лет в Российской Федерации /Н.И. Клевно, В.А. Аксенова, Е.М. Белиловский и др. // Туберкулез и болезни легких. 2014.Т.91, № 9. С. 31-32.

5. Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в современных условиях на примере г. Самара / О.В. Борисова, О.В. Агафонова, Е.П. Еременко и др.// Наука и инновации в медицине. 2017. Т. 1., № 2. С. 10-15.

6. Двойная эпидемия туберкулеза и ВИЧ-инфекции/СПИДа и дети, больные ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ, в Одесской области. / Л.Г. Авербух, Е.В. Кулинич, А.В. Корса и др.// Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 20131.13, № 2. С.69-79.

7. Туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области / Л.М. Костюнина, В.Я. Ро-зенберг, М.В. Воронина и др. // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Материалы Международной научно-практической конференции. Санкт-Петербург. 2016. С. 269 -270.

8. ВИЧ-инфекция и ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей Украины / О.И. Белогорцева,

Н.В. Симоненкова, М.А. Садловская и др. // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9, № 4.С. 60-63.

9. Эйсмонт Н.В., Попкова Г.Г., Подымова А.С. Заболеваемость и особенности клинического течения туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области// Туберкулез и болезни легких. 2014.Т.91, № 6. С. 35-41.

10. Эпидемиология туберкулеза у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе /Довгополюк Е.С., Калачёва Г.А., Мордык А.В. и др. // Сибирское медицинское обозрение. 2011.Т. 72, № 6.С. 47-50.

11. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, детей и подростков с ВИЧ-инфекцией в Оренбургской области/С.В. Вяльцин, Н.В. Лукерина, И.В. Булатова и др.//ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5,№ 3. С.114-118.

12. Викторова И.Б., Нестеренко А.В., Зимина В.Н. Коинфекция (ВИЧ-инфекция/туберкулез) у беременных женщин // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 12.С.8-18.

13. Кольцова О.В., Сафонова П.В., Бессмертная С.А. Передача ВИЧ-инфекции детям, связанная с кормлением грудным молоком. Вероятные социальные и психологические риски заражения //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 2. С. 18-26.

14. Передача ВИЧ от матери ребенку при грудном вскармливании/ Козырина Н.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015.№ 1.С. 10-14.

15. Иванова Е.Н., Жирнов В.А., Владимирова Ю.В. Ребенок и ВИЧ-инфекция: две точки отсчета // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 3. С. 61.

16. Еременко Е.П., Бородулина Е.А., Амосова Е.А. ВИЧ-инфекция у детей как фактор риска

туберкулеза// Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, № 1.С. 18-21.

17. Значение медико-социального статуса в развитии туберкулеза у детей в современных эпидемических условиях / Н.В. Юхименко, Е.С. Овсянкина, М.Г. Колубашвили и др. // Туберкулез и болезни легких. 2012. Т. 89, № 8. С. 30-33.

18. Волочкова И.Л., Казимирова Н.Е., Панкратова Л.Э. Особенности диспансерного наблюдения детей с латентной туберкулезной инфекцией при наличии сопутствующих заболеваний // Туберкулез и болезни легких.2014. Т. 91, № 8. С. 30-31.

19. Выявление, диагностика и клиническое течение туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией /Е.Б.Васильева, МЭ.Лозовская, Л.В. Клочкова и др. // Педиатр. 2017. Т. 8, № 4. С. 19-25.

20. Васильева Е.Б., Лозовская М.Э. Особенности диагностики туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни лег-ких.2014.Т.91, № 9. С. 18-19.

21. Значение отрицательных кожных иммунологических проб в диагностике туберкулеза/ А.Г. Сметанин, ЕА.Сметанина, М.Г. Ганкова и др.// Медицинский алфавит. 2016. Т.1, №8.С.31-32.

22. Файзуллаева Д.Б., Хакимов МА. К выявлению сопутствующих патологий у детей больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: материалы Международной науч.-практ.конф. Ташкент. 2016. С. 312.

23. Клевно Н.И. Особенности проявления туберкулёза у детей с ВИЧ-инфекцией на разных её стадиях //Туберкулез и болезни легких. 2013.Т. 90, №6. С.044 -045.

24. Случай генерализованного туберкулеза у ребенка школьного возраста с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией / Е.Б. Васильева, О.М. Носкова, Л.В. Клочкова и др. // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 1. С. 56-60. ■

источник

Туберкулез и ВИЧ-инфекция у детей

ВИЧ-инфекция в настоящее время является сложной проблемой здравоохранения. В 1998 г. число ВИЧ-инфицированных составляло свыше 33 млн человек, из них почти половина – женщины детородного возраста. Свыше миллиона носителей ВИЧ – дети, заразившиеся преимущественно от матерей. Большинство этих женщин и детей проживают в развивающихся странах. Свыше 90% всех ВИЧ-инфицированных детей живут в Африке. Если распространение ВИЧ не удастся остановить, то уровень младенческой смертности возрастет на 25%, а среди детей младше 5 лет – на 100%. В России ежегодно увеличивается число инфицированных ВИЧ. Это большая группа риска по заболеванию туберкулезом. В последние годы возрастает число больных туберкулезом и инфицированных ВИЧ. Течение первичной туберкулезной инфекции определяется стадией ВИЧ-инфекции.

Анализ данных обследования 30 детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией установил следующее. Сведений о контакте с больным туберкулезом не было. Дети отказные, в большинстве случаев родились недоношенными (61%). Матери страдали наркоманией (57%) и были носителями вирусного гепатита С (28%).

Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией сложная из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений заболеваний. Эти больные часто болели ОРВИ, рецидивирующими бактериальными инфекциями, пневмониями. Оценка клинических и рентгенологических данных этих заболеваний у ослабленных больных затрудняла дифференциальную диагностику с туберкулезом.

Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического, серологического (ИФА, РНГА с фосфатидным антигеном) исследований позволяли решать вопросы диагностики инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. У всех пациентов титр противотуберкулезных антител был 1 : 16–1 : 32. У трех детей диагноз подтвержден методом ПЦР, у одного ребенка – биологическим методом. Реакция Манту с 2ТЕ у всех пациентов была отрицательной, даже у вакцинированных БЦЖ (6 детей). Проба Манту со 100ТЕ приводила к появлению признаков интоксикации (ухудшение самочувствия, снижение аппетита, повышение температуры тела, появление кашля, хрипов в легких). Четверо детей из 30 обследованных были инфицированы МБТ, четверо (13%) были больны ТВГЛУ. У двоих из них туберкулез имел осложненное течение (ателектаз верхней доли правого легкого, лимфогенная диссеминация в легкие). Эти двое больных были привиты БЦЖ при рождении. Лечение больных ТВГЛУ и ВИЧ-инфекцией проводилось по схеме: тубазид – рифампицин – стрептомицин – 3 мес, затем тубазид – пиразинамид – 9 мес. Клинический эффект удовлетворительный, наступал через 12 мес лечения. Химиотерапия ТВГЛУ у детей с ВИЧ-инфекцией была результативной при неглубокой иммуносупрессии, при правильном подборе противотуберкулезных препаратов в плане их совместимости с антиретровирусными препаратами.

Дети с ВИЧ-инфекцией, инфицированные МБТ, получали курс химиопрофилактики тубазидом в течение 3 мес.

Вакцинация БЦЖ детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, нецелесообразна. Для решения вопроса об инфицировании МБТ детей с ВИЧ-инфекцией должны быть использованы реакция Манту со 100ТЕ, серологические реакции РНГА с фосфатидным антигеном, ИФА.

источник

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокаче- ственно, имеет склонность к и прогрессированию вслед- ствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с и прогрессирующим тубер-

кулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обсле­дования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следу­ет рассматривать как потенциальных больных туберкулезом. Эпидемия

ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выра­жается в скорости прогрессирования клинически выраженного тубер­кулеза лиц, ранее инфицированных МВТ.

Известно, что туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 —первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных боль-

—одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

—развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммуноде-

фицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них еже- годная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превыша- ет 5% на протяжении всей жизни. В странах с высокой инфицированно- стью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются так- же и В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным пу­тем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, кото­рый реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении нар­котиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи). Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, пе­редаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) про­цент выгавленгтых случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный чело­век на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент пер­вичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется анти­телами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концент­рации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую

гическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономер­ность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактив-ности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточно­го иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирова­ние специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происхо­дить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повтор­ному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реак­тивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются сле­дующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается ко­личество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле­мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; чис­ло макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым не- крозом с большим числом с очень слабо выраженными экссуда- тивно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии При развитии туберкулеза

у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выбро­са этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно на­личие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются мас­сивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и вне-легочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легоч­ных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склон­ны рассматривать как один из признаков СПИДа.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркули­рует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни про­гнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается рез­кое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение фун­кциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессиро-вание туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к ле­тальному исходу.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихо­радка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмы­шечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо сме­щающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зави­сит от степени угнетения клеточного иммунитета.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генера­лизованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются сла­бость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значитель­ное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати­ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицирова­лись ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает­ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не от­личаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ-отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преиму­щественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильт-ративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, по­этому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови

(до 200 в 1 мм 3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих слу­чаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как прояв­ление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и от­носительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При пора­жении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют ти­пичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (мили-арный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатичес­кие узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрица­тельных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, ме-зентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мыш­цах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специ­фических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

При выявляется глубокое поражение иммунной системы при

содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм 3 , что свидетель­ствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезнове­ния. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распрос­траненные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпа­ний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и об­разованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно ре­же поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы. Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких об­наруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным счи­тается значительно более частое развитие туберкулезной микобактерие-мии, которая у больных С П И Д ом осложняется септическим шоком с на­рушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле­дования, состоящего из:

изучения жалоб и анамнеза пациента;

рентгенографии органов грудной клетки;

трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по­сева на питательные среды;

оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕППД-Л;

ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов. Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии

вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот пе- риод диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число боль- ных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются Однако необходимо учитывать, что в этот

период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в перифери­ческой крови является важнейшим диагностическим тестом.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных ту­беркулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят био­псии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и дру­гих органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатом ческом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пони­жения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом об­разовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и анти- генов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду им- муносупрессии и анергии к больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев КТ.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфици­рованных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное на­значение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста­новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашед­шими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера­пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;

больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин­тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;

больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкуле­зом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес полу­чают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, ри-фампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как инги- биторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог ри- фампицина. Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, по- этому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препа- рат из группы не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости проводят коррек-

цию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Воз­можно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клини­

ко-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изо-ниазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекраще­ния бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а так­же рецидивов туберкулеза, вызванного множественноустойчивыми штаммами М БТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

1. Отечественная клиническая классификация туберкулеза создана на основе:

б) морфологических проявлений заболевания;

в) клинических проявлений заболевания;

г) рентгенологической картины заболевания;

д) всего вышеперечисленного.

2. Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у детей:

3. Форма туберкулеза, для которой характерно развитие воспалитель- ных изменений в легочной ткани и регионарных внутригрудных лим- фатических узлах:

а) очаговый туберкулез легких;

б) первичный туберкулезный комплекс;

в) инфильтративный туберкулез легких;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

4. Группа внутригрудных лимфатических узлов, расположенных в об- ласти корня легкого:

5. Притупление перкуторного звука при тишайшей перкуссии по ос- тистым отросткам грудных позвонков снизу вверх называется сим- птомом:

6. Форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся в структуре за- болевания у детей:

а) первичный туберкулезный комплекс;

б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

г) туберкулезная интоксикация;

д) диссеминированный туберкулез.

7. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие двух- сторонних очаговых изменений в легочной ткани:

б) диссеминированный туберкулез;

в) инфильтративный туберкулез;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез;

8. Мелкоочаговый диссеминированный генерализованный процесс называют:

9. Наиболее типичный генез развития милиарного туберкулеза легких:

10. Развитие диссеминированного туберкулеза легких чаще всего соче­тается с поражением:

По клиническому течению милиарного туберкулеза выделяют сле­дующие формы:

а) подострую и хроническую;

б) кавернозную, туморозную и цирротическую;

г) легочную, тифоидную и менингеальную;

д) очаговую и инфильтративную.

12. Наибольшая летальность при диссеминированном туберкулезе лег- ких наблюдается при:

а) тифоидном варианте течения;

б) менингеальном варианте течения;

в) легочном варианте течения;

13. Дифференциальную диагностику милиарного туберкулеза про- водят с:

а) хронической туберкулезной интоксикацией;

14. Заподозрить наличие у больного туберкулеза легких врач общей ле- чебной сети может на основании:

б) данных объективного обследования больного;

д) данных бактериоскопического исследования мокроты.

15. Рентгенологическая картина мягкоочагового туберкулеза легких ха­рактеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в области верхушки легкого;

б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого;

в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра;

г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре на уровне 4-го ребра.

16. Рентгенологическая картина фиброзно-очагового туберкулеза лег- ких характеризуется:

а) наличием очагов повышенной интенсивности с четкими контурами на фоне пневмосклеротических изменений в об- ласти верхушки легкого;

б) наличием очагов слабой интенсивности с нечеткими, рас- плывчатыми контурами и наклонностью к слиянию в обла- сти верхушки легкого;

в) наличием фокусных теней неоднородной структуры протя- женностью от верхушки до 3-го ребра;

г) наличием очагов слабой и средней интенсивности по всем легочным полям;

д) наличием фокусной тени средней интенсивности размером 2,5 см в диаметре.

17. Наиболее частый исход мягкоочаговой формы туберкулеза легких при благоприятном обратном развитии:

а) переход в кавернозную форму туберкулеза легких;

б) переход в туберкулез легких;

в) трансформация в цирротический туберкулез легких;

г) трансформация в фиброзно-очаговый туберкулез легких;

д) переход в диссеминированный туберкулез легких.

18. Наиболее вероятный исход очагового туберкулеза легких при его прогрессирующем течении является переход в:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

б) цирротический туберкулез легких;

г) кавернозную форму туберкулеза легких;

д) инфильтративный туберкулез легких.

19. Рентгенологическая картина облаковидного инфильтрата характе- ризуется наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника;

г) затемнения средней или. повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества казеозных фокусов сливного характе- ра, на фоне которых определяются множественные полос- ти, распада.

20. Рентгенологическая картина туберкулеза легких типа лобита харак- теризуется наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основа- нием, на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывчатый верхне-медиальный контур, в форме треу- гольника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий, по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно­го характера, на фоне которых определяются множествен­ные каверны.

21. Рентгенологическая картина круглого инфильтрата характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый контур, в форме треуголь- ника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада.

22. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза типа перисциссурита характеризуется наличием:

а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент;

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или сред- ней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур, в форме треуголь- ника;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны.

23. Рентгенологическая картина бронхолобулярного инфильтративно- го туберкулеза характеризуется наличием:

а) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем субплеврально и сходящейся на конус по направлению к корню легкого, занимающей один сегмент;

б) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основани- ем на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей рас- плывчатый верхне-медиальный контур;

г) затемнения средней или повышенной интенсивности, за- нимающего всю долю легкого, при этом нижний контур чет- кий по ходу междолевой щели;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные каверны.

24. Инфильтрат с патоморфологической точки зрения представляет из себя:

а) участок деструкции легкого;

б) очаг казеоза с зоной эпителиоидн^гх клеток Пирогова-Лан- гханса и перифокальном воспалением вокруг;

в) необратимую фибротизацию легочной паренхимы;

г) скопление жидкости в междолевой плевральной полости;

д) множественный очаговый казеозный некроз легкого.

25. Рентгенологическая картина, казеозной пневмонии характеризует- ся наличием:

а) тени округлой формы с ясными границами, слабой или средней интенсивности, достаточно однородной;

б) неоднородного затемнения, средней или слабой интенсив- ности без четких границ, ограниченного или распространен- ного с наклонностью к деструктивным изменениям;

в) тени средней интенсивности, располагающейся основанием на подчеркнутой междолевой плевре и имеющей расплывча- тый верхне-медиальный контур, в форме треугольника;

г) затемнения, занимающего всю долю легкого;

д) большого количества высокоинтенсивных фокусов сливно- го характера, на фоне которых определяются множествен- ные полости распада.

26. Отрицательная реакция на туберкулин у больных с казеозной пнев- монией является:

а) признаком хорошей переносимости препаратов;

б) хорошим прогностическим признаком;

в) плохим прогностическим признаком;

г) основанием для смены диагноза;

д) свидетельством отсутствия БЦЖ в детстве.

27. Заболевание с выраженной интоксикацией и высокой температу- рой при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л характер- но для:

а) первичного туберкулезного комплекса;

в) острого диссеминированного туберкулеза;

д) фиброзно-кавернозного туберкулеза.

28. Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с:

б) инфильтративным туберкулезом легких;

в) экссудативным плевритом;

г) первичным туберкулезным комплексом;

д) туберкулезным бронхоаденитом.

29. Формирование туберкулем чаще всего наблюдается у лиц с:

а) высокой вероятностью ВИЧ-инфицирования;

б) высокой естественной сопротивляемостью организма;

в) невысокой сопротивляемостью и отсутствием иммунитета;

г) неадекватным назначением глюкокортикоидов;

д) длительным приемом цитостатиков.

30. К основным методам выявления туберкулем относятся:

б) данные клинического объективного обследования боль- ного;

в) данные лабораторных методов исследования;

г) результаты флюорографического обследования;

д) результаты трахеобронхоскопического исследования.

31. Избежать оперативного вмешательства при лечении туберкулемы может помочь назначение:

г) лидазы, туберкулина, пирогенала;

32. Наибольшей стабильностью и бессимптомностью течения отли- чается:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

в) диссеминированный туберкулез легких;

33. Одним из методов лечения туберкулем является:

а) наложение искусственного пневмоторакса;

б) дренирование плевральной полости;

в) метод предельных концентраций препаратов;

г) наложение искусственного пневмоперитонеума;

34. Форма туберкулеза легких, для которой характерно наличие изоли- рованного полостного образования:

а) диссеминированный туберкулез легких в фазе распада;

б) инфильтративный туберкулез легких в фазе распада;

в) кавернозный туберкулез легких;

г) очаговый туберкулез легких в фазе распада;

д) фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

35. На рентгенограмме кавернозный туберкулез выглядит в виде:

36. Для кавернозного туберкулеза легких характерны рентгенологичес- кие признаки в виде замкнутой кольцевидной тени на фоне:

а) неизмененной легочной ткани с отводящей дорожкой лим- фангоита по направлению к корню легкого;

б) выраженных воспалительных изменений легочной ткани;

в) большого количества очагов сливного характера;

г) выраженных фиброзных изменений ткани легкого;

д) массивных плевральных сращений.

37. К быстрому увеличению каверны в объеме приводит:

а) прогрессирование туберкулеза;

б) нарушение дренажной функции бронха;

в) нарушение кровообращения в окружающей ткани легкого;

г) образование бронхоплеврального свища;

д) истончение стенки полости.

38. Кавернозный туберкулез может сформироваться из:

а) первичного туберкулезного комплекса с распадом;

б) прогрессирующей туберкулемы;

в) инфильтративного туберкулеза легких с распадом;

г) диссеминированного туберкулеза легких с распадом;

д) всех перечисленных форм.

39. Повысить эффективность лечения больных с кавернозным тубер- кулезом легких можно:

а) назначением курса гормональной терапии;

б) применением ультразвуковой терапии;

в) назначением лидазы или пирогенала;

г) наложением пневмоторакса или пневмоперитонеума;

д) назначением антибиотиков широкого спектра действия.

40. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны рент- генологические признаки в виде:

а) наличия каверны со стенками повышенной интенсив- ности;

б) очагов бронхогенной диссеминации;

в) уменьшения объема легкого на стороне патологического процесса со смещением органов средостения в сторону по- ражения;

г) деформации костного скелета в виде скошенности ребер и уменьшения межреберных промежутков на стороне пора- жения, расширение межреберий в нижележащих отделах;

41. Клиническое течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чаще всего характеризуется:

а) волнообразным прогрессирующим течением;

б) частыми спонтанными ремиссиями;

в) длительным стабильным состоянием больного;

г) неуклонным улучшением состоянием больного;

д) длительным бессимптомным течением.

42. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с:

б) распадающимся раком легкого;

в) туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;

43. Среди умерших от туберкулеза легких чаше всего встречаются формы:

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: