Тромбоз артерий верхних конечностей история болезни

1) Ф.И.О Кузнецов Владимир Васильевич

4) Профессия и место работы: водитель, ярцевская автоколонна.

4) Домашний адрес: ул. Металлургов 22/15

5) Дата поступления в клинику: 27 января 2004 года в 12 часов 00 мин.

6) Доставлен: прибыл сам, госпитализирован по экстренным показаниям.

7) Диагноз при направлении в стационар: Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети.

а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.

б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.

в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

9) Операция: 27 января – тромбэмболэктомия, 28 – повторная тромбэмболэктомия.

10) Дата и час производства операции: начало 27,01,04 в 15ч. 30 мин. окончание в 17ч. 00 мин. Начало 28,01,04 в 9 часов 00мин окончание 10 часов 20мин.

5-ого курса 4 «Б» группа лечебный факультет

12) Время курации: с 02.02.04 по 05.02.04

13) Дата сдачи истории болезни: 07.02.04

14) Ф.И.О преподавателя: Бельков Андрей Викторович.

1) При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.

Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.

2) На момент курации больной предъявляет жалобы на: нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

Больным себя считает с мая 2003 года, когда без видимых причин появились сильные боли в левой верхней конечности. Боли были постоянные, распирающего характера, без иррадиации, не купировались. Пациент обратился за медицинской помощью в Ярцевскую ЦРБ, откуда был доставлен в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, с диагнозом острая артериальная непроходимость. При обследовании было выявлено: исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях, снижение температуры больной конечности по отношению к здоровой, нарушение поверхностных видов чувствительности по передней поверхности левого предплечья. По поводу данного заболевания был прооперирован и было проведена фармакотерапия (трентал 5%-5мл в течении 10 дней, аспирин по 250мг, гепарин по10тыс Ед.) через десять дней больной был выписан с положительной динамикой (боли прекратились).

Настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности. С такими жалобами пациент обратился за медицинской помощью в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, где и был госпитализирован с диагнозом: «Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии по типу эмболии в нижней трети».

Родился в 1954 году в Кировской области, рос и развивался нор­мально, закончил 10 классов средней школы, с 1971 г проживает в г. Ярцево, в течение 25 лет работал водителем автомашины.

Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, доста­точно, образ жизни гиподинамичный.

Перенесённые заболевания. Хронические заболевания. Язвенная болезнь в стадии ремиссии, хронический бронхит в стадии клинической ремиссии. Гипертоническая болезнь 1-ой стадии с 1994 года;

Перенёс два воспаления лёгких, последнее в 19987 году. В 15-тилетнем возрасте перенёс ЧМТ, сотрясение мозга.

Со стороны отца – не известна;

Со стороны матери –мать страдала артериальной гипертензией и умерла от инсульта.

Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом — регулярное употреблял алкоголь.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает.

В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 ме­сяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический, нормального питания

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2,5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён.контрактуры 1-го,2-го, 3-его пальцев правой кисти. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме пораженной правой кисти, мягкие ткани вокруг них не изменены.

1) Inspection . Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio . Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс на левой верхней конечности не определяется, на правой определяется только на локтевой артерии. Пульс аритмичный, частотой 160/мин. Низкого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 80/мин.

3) Percussio . Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md_ms=1:2

4)Auskultatio . Тоны сердца аритмичные звучные, акцент второго тона над аортой.

систолическое 150 мм. рт. ст.

диастолическое 80 мм. рт. ст.

1) Inspection . Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос негромкий. Грудная клетка нормастеническая формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=19/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6см.

2) Palpatio .Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio . При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Топографические линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Lin. parasternalis Нижнийкрай 5-горебра ————————————
Lin. mediaclavicularis Нижнийкрай 6-горебра ————————————
Lin. acsilaris anterior Нижний край 7-го ребра Нижний край 7-го ребра
Lin. acsilaris media Нижний край 8-го ребра Нижний край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior Нижний край 9-го ребра Нижний край 9-го ребра
Lin . Scapularis Нижний край 10-го ребра Нижний край 10-го ребра
Lin . paravertebralis На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

Топографические линии Правое лёгкое Левоелёгкое
Lin. mediaclavicularis 6см ——
Lin. acsilaris media 8см 8см
Lin. Scapularis 6см 6см

4) Auskultatio . Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет.

1) Inspection . Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

2) Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны

от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика. Привратник

пропальпировать не удалось.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio . При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

4) Высота абсолютной тупости печени:

Топографические линии Размер (см)
Lin. parasternalis dex. 9
Lin. mediaclavicularis dex. 10
Lin. acsilaris anterior dex. 11

Перкуторные размеры селезенки:

Поперечник 4 см
Длинник 6 см

4) Auskultatio . Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Зрение VisD/S= 0,9/0,9. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память без особенностей. Снижение слуха нет. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности передней поверхности левого предплечья, 1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено, кроме контрактур1-го, 2-го, 3-его пальцев правой кисти. Походка без особенностей. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.

Основной: острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети. Ишемия правого предплечья IIA степени.

Осложнения : Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

3) Биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, билирубин общий и прямой, глюкоза, фибриноген)

4) Группа крови и Резус фактор.

6) Кровь на антитела к ВИЧ

7) Протромбиновый индекс и время свертывания крови.

9) Термография верхних конечностей.

10) Ультрозвуковая доплерография артерий правой верхней конечности.

11) Контрастная и радионуклеидная ангиография плечевой артерии правой конечности.

12) Консультация терапевта.

Результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других специальных методов исследования.

1) Клинический анализ крови.

эрит гем ЦП тромб лейк эоз пал сег лимф мон СОЭ
Дата/норма 4,5-5,0*10^12 г/л 120-140г/л 0,80-1,0 3,0-8,0*10^9/л 3-4 % 4 % 63-67 % 24-30 % 6-8 % 5-10 мм/час
27.01.04 4,2 138 0,89 —- 7,3 1 1 65 25 8 5
04.02.04 4,0 125 0,85 —- 7,0 2 3 61 23 8 14

2) Клинический анализ мочи.

цвет плот прозр лейк белок эритр Цил
Дата/норма с/ж 1,008-1,0025 г/л прозрачная 0-2 в поле зрения До-0,33 г/л Нет нет
27.01.04 с/ж 1,021 прозрачная 0-1-2 нет нет нет
04.02.04 с/ж 1,018 прозрачная 2-3 нет нет нет

3) Биохимический анализ крови

Об. бе-ок альб глоб А Г мочевина сахар АСТ АЛТ ЩФ холестерин Билирубин общ. Билирубин прямой
Дата/норма 60-85г/л г/л 55-65 г/л 35-45 г/л 1-1,5 2,5-8,3 3,5-6,2 ммоль/л 0-40 Ед 0-40 Ед 64-306 3,0-5,2ммоль/л До 20,5мкмоль/л отр
27.01.04 63 4,9 13 23 3,4 12 отр
04.02.04 65 4,3 12 20 3,5 11 отр

4) Группа крови и Резус фактор. 2-ая (А) резус «+»

5) Микрореакция от 27.01.04 «Отрицательно»

6) Антител к ВИЧ не обнаружено.от 27.01.04.

7) Протромбиновый индекс 93% ( в норме 80-100%)

время свертывания крови 21,3 сек.

8) Электрокардиограмма от 27.01.04

Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса.

Данную патологию следует дифференцировать с 1)тромбозом и тромбэмболией плечевой артерии 2) болезнью Рейно 3) синдромом Педжета-Шреттера-Кристелли.

Симптом Острая эмболия тромбоз Болезнь Рейно синдром Педжета-Шреттера-Кристелли
возникновение остро Подостро или хронически остро Остро или подостро
возраст Любой , чаще после30 лет Чаще после 40 лет В молодом возрасте В возрасте 20-40 лет
Связь с физической нагрузкой Не обязательна Усиливаются симптомы нет есть
Связь с полом нет нет чаще у женщин нет
Пульсация на артериях нет Нет или сильно ослаблена есть есть
Отёк конечности нет нет есть есть
Окраска конечности бледная бледная Побледнение (симптом мертвого пальца), а затем посинение конечности Синюшность конечности
Развитие некроза да да да да
Концевой пульс есть нет

а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.

б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.

в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.

Основного : ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правой верхней конечности. Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал.

2) Данных анамнеза заболевания: настоящеезаболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности.

Такая же ситуация была в мае 2003 года тогда была поражена левая верхняя конечность, по поводу чего была проведена операция эмболэктомии.

3) Данных локального статуса: Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.

4) Данных дополнительных методов исследования

Электрокардиограмма от 27.01.04

Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса

Обоснование осложнения основного заболевания:

1) Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

2) Местного статуса. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность.

Лечение и обоснование лечения.

Лечение больного с такой патологией возможно:

I. Консервативными методами:

1) антикоагулянтная терапия коагулянтами прямого (гепарин) и непрямого действия (недикумарин, фенилин).

2) активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, компламин).

3) дезагреганты (реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил.).

4) тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.).

5) улучшение кровообращения в ишемизированной конечности (спазмолитики – но-шпа, папаверин).

6) инотропная терапия ( дигоксин).

7) противоаритмическая терапия.

8) физиотерапевтическое лечение.

2) шунтирование места повреждения

3) протезирование пораженного сосуда

Данному пациенту в клинике проведено следующее лечение:

1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме в 1 мл). Вводить подкожно по 15000 Ме 2 раза в день. Действие гепарина контролируется временем свёртывания крови. Курс в течении 10 дне а далее переводим на непрямые антикоагулянты (недикумарин). Применение гепарина обосновано т. к он оказывает быстрое действие, увеличивая время свертывания крови, оказывая угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие.

2) Tab. Neodicumarini 0.05 принимать согласно схеме (1-ый день 0,3гр. 2 раза, 2-ой день 0,15 3 раза, затем по0,2-0,1 грамма в сутки. После снижения протромбинового времени до 40-50% продолжать лечение малыми дозами). Патогенитически применение данного препарата обоснованно т.к. он ингибирует синтез витамина К в печени, но эффект развивается не сразу поэтому целесообразно применять этот препарат как альтернативу гепарину после окончания применения его курса.

3) Tab. Curantyli 0.025 применять по одной таблетки 3 раза в день. Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы тромбоцитов и увеличение образования цАМФ-препятствие образованию тромбов в сосудах.

4) Sol. No-Spa 2%-2ml применяют внутривенно 2-4 мл 2% р-ра. Но-шпа понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры сосудов- сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

5) Операция эмболэктомия. Эта операция предусматривает удаление эмбола. Показана для экстренного хирургического лечения острой артериальной непроходимости- удаление эмбола и восстановление нормального кровотока. Для удаления тромба используют катетер Фогэрти. При возникновении острой артериальной непроходимости и ишемии 2-3 степени операция должна быть проведена в течении первого часа после поступления. При операции под местной анестезией производят разрез над местом эмболии. Обнажают артерию, рассекают, вводят катетер Фогэрти в проксимальный отдел артерии раздувают баллончик и извлекают эмбол. То же проделывают с дистальным отделом артерии. Далее артерию ушивают сосудистым швом.

Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, не купировались, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.

Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.

St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.

Тоны сердца аритмичные, АД= 140/80 мм.рт.ст. пульс 80/мин, ЧСС 160-180, дефицит пульса 95/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Больному по экстренным показаниям рекомендована операция эмболэктомия. Согласие больного на операцию получено.

Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.

15 часов 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в.

15часов 30 мин. Под местной анестезией произведен разрез в нижней трети правого плеча с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. Эмбол не получен. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.

После операции положительная динамика отсутствует. Пульса дистальнее места артериотомии нет. Конечность холодная, болит, нарушение поверхностных видов чувствительности. Присоединился парез лучевого и срединного нервов. Выжидательная тактика.

Sol. Heparini15000Ме подкожно.

Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день

Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.

Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях

Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.

Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.

St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Послеоперационная рана спокойная. Парез лучевого и срединного нервов.

Тоны сердца аритмичные , АД= 150/70 мм.рт.ст пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Температура тела 36.8 градусов. Спал плохо.

В виду отсутствия динамики принято решение о повторной операции эмболэктомии.

Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.

8 часов 35 мин. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в.

9часов 00 мин. Под местной анестезией разрезаны кожные швы с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. получен свежий эмбол. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.

Через 2 часа после операции отмечается положительная динамика: конечность потеплела, болевой синдром уменьшился. Конечность порозовела, но пульс дистальнее артериотомиии не появился.

Sol. Heparini 15000Ме подкожно.

Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день

Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.

Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях

Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.

St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.

Тоны сердца аритмичные , пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Температура тела 36.8 градусов. Сон не неарушен.

Sol. Heparini 15000Ме подкожно.

Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день

Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.

St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.

Тоны сердца аритмичные , пульс 70/мин, ЧСС 140-160, дефицит пульса 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Температура тела 36.8 градусов. Сон не нарушен

Sol. Heparini 15000Ме подкожно.

Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день

Tab. Curantyli 0.025 по одной таблетке 2 раза в день

Для жизни – сомнительный т.к. пациент страдает мерцательной аритмией, а оно сама по себе может стать причиной серьёзной эмболии, инфаркта миокард и других серьезных осложнений, вдобавок у пациента эмболия повторная. Т.е в ближайший период без соответствующего лечения возможен рецидив острой артериальной непроходимости.

Для работы — неблагоприятный т.к. у больного имеется парез срединного и лучевого нервов т.е. он не сможет выполнять свой профессиональные обязанности.

Больной Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет поступил в клинику по экстренным показаниям с диагнозом:Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети. При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.

Пациент жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.

В клинике после проведенного обследования: Местный статус. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча. Дополнительные методы: общий анализ крови и мочи без особенностей, ЭКГ. Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гиса.

В клинике поставлен диагноз:

основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.

сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.

осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности

Пациенту было назначено оперативное лечение. Согласие на операцию получено. Было проведено две операции эмболэктомии. Первая 27.01.04 неудачно т.к. не удалось получить положительной динамики. Повторная 28.01.04. эмболэктомия. После этой операции появилась положительная динамика: конечность потеплела, на третьи сутки на локтевой артерии появился пульс, но ишемия осложнилась парезом лучевого и срединного нервов.

Пациенту проводилась фармакотерапия: гепарин 15000Ме 7 дней, но-шпа 2% 2мл в/в два дня, курантил по три таблетки в день, неодикумарин по схеме для замены гепарина.

Пациент выписан из клиники 05.02.04. с положительной динамикой. Даны рекомендации: консультация терапевта по поводу мерцательной аритмии. Рекомендовано постоянное применение дезагрегантов и антикоагулянтов.

источник

Брахиалгия (brachialgia) в переводе с греческого языка обозначает боль в области плеча. Болезненные ощущения в верхних конечностях возникают по многим причинам, поэтому очень сложно определить истинный очаг заболевания.

Главной особенностью брахиалгического синдрома является то, что он практически неотделим от болезненных ощущений в области плеча и шеи.

Характеризуется болью, слабостью, онемением верхних конечностей, воспалением руки и шеи.

Брахиалгию вызывает процесс, который локализовался в любом отделе опорно-двигательной системы организма. От спинного мозга до отделов конечностей.

Шейно-плечевая локализация встречается чаще всего. Весь организм – взаимосвязанная система, нарушение одной части приводит к сбоям в другой. Особенно когда это касается позвоночника.

Второй особенностью заболевания является сенсорное нарушение. Возникают проблемы при попытке поднять руку вверх, в сторону, пошевелить пальцами.

В международной классификации болезни МКБ-10 специального раздела, посвященного этому заболеванию нет. Относится к XIII классу M00-M99 «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Пациентов с брахиалгией объединяет род деятельности.

Это может быть работа за компьютером, постоянное перемещение каких-либо предметов, поднятие тяжести, выполнение письменных заданий. То есть, все, что связано с длительным напряжением шеи в определенном положении.

Синдром характеризуется большим разнообразием этиологических факторов.

На практике бывает сложно установить причины и взаимосвязь между симптомами и очагом возникновения.

Например, брахиальный синдром является следствием шейной радикулопатии, которая возникла в результате повреждения двигательных сегментов позвонков

Симптомы заболевания носят комплексный характер. Наиболее яркими симптомами брахиалгии являются:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Наличие боли. Это может быть жгучая боль, ноющая, ломящая и сочетается с другими чувствительными расстройствами.
  2. Вегетативно-трофические нарушения. Наблюдается изменение цвета кожи, появляется пигментация, синюшность, отек, остеопороз, повышенное потоотделение. Происходит нарушение роста ногтей и волос.
  3. Нарушение моторики. Двигать верхними конечностями становится проблематично, особенно когда нужно поднять их вверх.

Итак, явными симптомами брахиалгии считается наличие боли разного характера, покалывание и онемение конечностей, нарушение чувствительности и моторики. В основном пациенты жалуются на присутствие слабости и боли в плечах, предплечье, шее и запястье.

Болевые ощущения усиливаются во время двигательной активности и снижаются при нахождении в спокойном состоянии. В ночное время наблюдаются приступы боли, что приводит к нарушению сна. Вследствие этого начинает болеть и голова.

В термин «брахиальный синдром» разные врачи включают свой смысл.

Одни предпочитают относить к нему воспалительные процессы и болезненные ощущения в шейном нервном корешке, которые невозможно диагностировать.

Другие связывают с синдромом грудного выхода, который выявить достаточно легко.

В течение заболевания прослеживается определенная закономерность:

  1. Острая стадия заболевания. Появляется сильная, острая боль с разными чувствительными нарушениями.
  2. Дистрофическая стадия. Возникают вегетативные и трофические расстройства. Появляется синюшный оттенок, повышается мышечный тонус, поднимается температура тела на самой конечности, оживляются сухожильные рефлексы, развивается поражение суставов и нарушение двигательной активности.
  3. Атрофическая или поздняя стадия. В этот период отмечается утихание симптомов болезни. Снижается температура кожи конечностей, окраска становится бледной, нарушается рост ногтей и волос, появляется остеопороз.

Перед тем как начать лечение брахиалгии, должна быть проведена точная диагностика заболевания, которая включает:

  • тщательное обследование области шеи, плеча, предплечья, выявляется или исключается повреждение;
  • рентгенологическое исследование шеи, причем с различных ракурсов;
  • проводится консультация с неврологом;
  • ангиография или венография, такие исследования проводятся для исключения повреждения сосудов.

По радиографическим изображениям определяют возможные причины появления симптомов. Травмы спины – давние и приобретенные недавно, оцениваются по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ).

Таким же образом выявляются патологии позвоночника. Электромиография (ЭМГ) поможет установить повреждение нервов. Сосудистые повреждения и тромбоз выявляются с использованием венографии и ангиографии.

При общем осмотре шея и руки выглядят вполне нормально. Присутствуют болевые ощущения при прикосновении. Наблюдается сильное напряжение шеи и ограничение в движении.

Замечается неправильная осанка с наклоном головы вперед, опущенными плечами и округленным позвоночником. Симптомы значительно ухудшаются при поднятии рук вверх.

Лечение проводится с учетом выявленных факторов. Болевые симптомы снимаются противовоспалительными и обезболивающими препаратами. При консервативном лечении – это главная цель.

Применяется несколько методик:

  • ЧЭСН – чрескожная электростимуляция нервов;
  • криотерапия;
  • лечение теплом;
  • использование ультразвука;
  • устранение болевых симптомов поведенческими и когнитивными методами;
  • массаж тканей.

Следующие методы направлены на улучшение двигательной активности:

  • массаж;
  • физические упражнения для шеи и рук;
  • упражнения-растяжки для шейно-плечевой зоны;
  • контролирование осанки в течение дня.

Брахиалгию могут вызвать следующие заболевания:

  • шейный остеохондроз;
  • шейный спондилез;
  • плексопатия;
  • эпидуральный абсцесс;
  • невралгия затылочного нерва;
  • грыжа межпозвоночных дисков;
  • опухолевые поражения;
  • миофасциальная боль;
  • остеомиелит;
  • перелом и вывих в участке шейного отдела позвоночника;
  • менингит;
  • тромбоз или расслоения хребтовой артерии.

Это далеко не полный перечень болезней, исходя из этого и лечение при брахиалгии подбирается сугубо индивидуально.

В домашних условиях можно лечить те заболевания, которые диагностированы наверняка, а также хронические, которые обостряются время от времени.

Брахиалгия – причинно-следственное заболевание, которое возникает не за один день. Разнообразные причины возникновения симптомов усложняют процесс диагностики.

Лечение производится комплексное и направлено на снижение болевого синдрома и улучшение двигательной активности.

Иногда причиной заболевания является давняя травма позвоночника. Нужно следить за своим организмом, реагировать на болезненные проявления и вовремя начинать лечение.

Таким образом, возможно, предотвратить не только брахиалгию, но и многие другие заболевания.

источник

Рассмотрение клинических проявлений псориаза. Боли и отек правой нижней конечности. Окклюзивный тромбоз глубоких вен. Оценка показателей свертываемости крови. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Консервативное лечение острого тромбофлебита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http: //www.allbest.ru/

Возраст 01. 03. 1944 (70 лет)

Место жительства г. Москва САО Ленинградское шоссе д. 29

Дата поступления 09. 02. 15

Кем направлен скорая помощь

Диагноз направившего учреждения Острый тромбофлебит подкожной вены правой голени

Диагноз, установленный при поступлении в больницу Острый двусторонний флеботромбоз

Клинический диагноз острый двусторонний илеофеморальный флеботромбоз

На боли и отек правой нижней конечности.

Со слов больного жалобы появились 2 января ночью, начала самостоятельно принимать тромбо Асс-без эффекта. Спустя неделю самочувствие пациентки ухудшилось и она вызвала БСМП и доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения. Длительное время страдает псориазом, по поводу чего принимает гормональные препараты.

Родилась в Москве 01. 02. 44. Росла и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников.

Социально — бытовой анамнез: не отягощен

Профессиональный анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Страдает: ИБС — атеросклеротический кардиосклероз, хронический геморрой, псориаз, хронический гастрит.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года в эпидемиологические районы не выезжала, контактов с инфекционными больными не было, гемотрансфузии не проводились.

Аллерг. анамнез: — не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств — не отмечалось

Употребление алкоголя: отрицает.

Употребление наркотических веществ: отрицает

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: пассивное(передвигается на каталке)

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Рост 165см, масса тела 50 кг.

Температура: 36, 8 градусов

На момент осмотра: кожа бледная с клиническими проявлениями псориаза (утолщение кожи в местах поражения с характерными бледными или серебристыми пятнами). Окраска видимых слизистых бледная. Кожные покровы — чистые, потливость не отмечается. Эластичность кожных покровов снижена. Волосянои? покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног ломкость не отмечается.

Подкожная клетчатка: Развита нормально.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шеи?ные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покров в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: Развита хорошо, симметричная, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофии? и атрофии? мышц не выявлено.

Костная система и суставы: Патологических изменении? не выявлено.

Щитовидная железа: не визуализируется, неувеличенная.

При пальпации молочных желез: без патологии.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.

Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, за счет отека не определяется пульсация бедренной и подколенной артерии. Верхушечный толчок визуально не определяется. Тоны сердца чистые, громкие. Ритм правильный. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

Губы и десны розовой окраски. Зубы без изменений. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. При пальпации область почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, речь не изменена. Контактен. Речь связная. Мышцы лица симметричные. Зрение: острота зрения резко снижена. Слух в норме. Вкус не изменен, обоняние не нарушено. Чувствительность не изменена. Нарушения координации движения нет.

Экзофтальма нет. Язык розовый, обложен белым налетом. Голос тихий. Оволосенение по мужскому типу, симметричное, без выпадения волос. Ногти овальной формы, розового цвета. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Не контурирует.

Кожные покровы обеих нижних конечностей сухие, теплые наощупь. Правая нижняя конечность увеличена в размере за счет выраженного отека (+5 см в с/3 голени, +7 см в с/3 бедра). Симтомы Мозеса и Хомансы — положительные с обеих сторон. Пульсация на перифических артериях правой нижних конечности не определяется за счет выраженного отека.

Предварительный диагноз: на основание жалоб ( отек и боль) и УЗАС, и данных общего осмотра- острый двусторонний флеботромбоз нижних конечностей.

2. Биохимическое исследование крови

6. Реакция на антитела к ВИЧ.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

9. УЗИ Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

источник

1.Ф.И.О. Сарычева Евгения Павловна

7.Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.13 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

1. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — левый край грудины в 4 межреберье

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1.клинический анализ крови

3.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38 С, сильные боли в правой голени, отек и гиперемия стопы и голени, нарастающее увеличение окружности голени в сравнении со здоровой, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: