Профилактика тромбоза при оральных контрацептивах

Опубликовано в журнале:
«Журнал международной медицины», 2013, № 1 (2), с. 56-61

В.Н. Шишкова
ГУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации», г. Москва

Ключевые слова: тромбоз, метаболические нарушения, оральные контрацептивы, локальная контрацепция.

V.N. Shishkova
The Speech Pathology and Neurorehabilitation Centre, Moscow

Keywords: thrombosis, metabolic disturbances, oral contraceptives, local contraception.

Тромбоэмболические осложнения и развитие патологического тромбообразования составляют сегодня одну из серьезных медицинских проблем. Ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы глубоких вен — состояния, приводящие к тяжелой инвалидизации и гибели человека.

Причины, вызвавшие эти осложнения, многообразны, это и большая группа пациентов с нарушениями сердечного ритма — фибрилляцией предсердий, которая может носить характер пароксизмальный, персистирующей или постоянный, а также те пациенты, у которых тромбоэмболические осложнения вызваны лечебными антиаритмическими мероприятиями. Но существуют и другие причины, независимые от наличия аритмии, например, наличие соматического и висцерального ожирения, гиперлипидемии, подагры, гипергомоцистеинемии, антифосфолипидного синдрома, малой подвижности или длительного постельного режима, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также генетически детерминированные изменения в системе гемостаза и, конечно, прием оральных контрацептивов (ОК) (табл. 1).

Таблица 1. Первичный лабораторный скрининг тромбофилий и отбор групп риска для профилактики тромбозов и ТЭЛА

  • Гемореология (полиглобулия и др.).
  • Количество тромбоцитов (более 500×10 9 /л).
  • Активация и гиперагрегация тромбоцитов.
  • АПТВ, кроме гипокоагуляционных форм (гиперкоагуляция).
  • Концентрация фибриногена (свыше 5 г/л).
  • Уровень фактора VIII (свыше 150%).
  • Уровень РФМК в плазме (свыше 10 мг%).
  • Активность антитромбина III (менее 70%).
  • Уровень протеина С и S (нормализованное отношение менее 0,8
    (в парус-тесте, Барнаул)).
  • Волчаночный антикоагулянт (наличие в плазме).
  • Уровень гомоцистеина в крови (по ИФА выше 11 мкг/мл).
  • Нарушение фибринолиза (снижение плазминогена и его активаторов,
    повышение ингибиторов ПАИ-1; 2-антиплазмина).
  • ПЦР — диагностика (наличие мутации Лейден, протромбина
    или тетрагидрофолатредуктазы).

Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки, например, ожирение, гиподинамия и прием ОК — тогда риск тромбоэмболических осложнений у нее наиболее высокий. Первичный лабораторный скрининг для выявления тромбофилий и отбор групп риска для профилактики тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) представлен в таблице 2.

Таблица 2. Краткосрочные и хронические факторы риска венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

Краткосрочные провоцирующие факторы Хронические факторы риска
  • травмы ног
  • хирургические вмешательства
  • беременность
  • рак, метастазы
  • гипсование ног
  • иммобилизация >3 дней
  • воздушные перелеты >12 часов
  • оральные контрацептивы
  • гормональная
  • заместительная терапия
  • острые инфекции (сепсис)
  • венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) в анамнезе
  • сердечная недостаточность
  • обструктивная болезнь легких
  • мембранозный нефрит
  • нефротический синдром
  • антифосфолипидный синдром
  • тромбофилии, семейный анамнез
  • миелопролиферативные заболевания
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия
  • легочная гипертензия
  • гемиплегия, параплегия
  • ожирение
  • болезнь Крона
  • венозная недостаточность
  • полиглобулия
  • эритроцитозы

Первичная профилактика, к сожалению, разработана далеко не для всех категорий риска. На сегодняшний день изменения в системе гемостаза при таких состояниях, связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия, нарушение обмена мочевой кислоты, и прием ОК, находятся лишь на стадии активного изучения.

Проблема состоит в том, что целый ряд тромбофилий носит смешанный характер (как наследственный, так и приобретенный) или их природа неизвестна. К тромбофилиям смешанной/неизвестной этиологии относятся: гипергомоцистеинемия, повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибриногенемия, резистентность APC (в отсутствии лейденовской мутации) [3]. Практическая значимость выявления тромбофилий заключается в возможности оценки риска развития тромбозов и более адекватном контроле за дозами и длительностью приема традиционных антикоагулянтых препаратов.

Однако коррекция самих тромбофилий и, следовательно, лечение предтромботических состояний пока остаются нерешенными проблемами. Следовательно, необходимо как можно внимательнее и глубже изучать преморбидное состояние пациента в отношении риска развития тромбозов, особенно если это касается случаев ятрогенного вмешательства — приема препаратов, резко увеличивающих данный риск, например, ОК.

Применение оральных контрацептивных препаратов и риск развития тромбоза

ОК подразделяются на препараты первого, второго и третьего поколения. Под препаратами первого поколения принято понимать высокодозированные препараты, обычно содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и норэтиндроновый прогестаген в дозе 1-2 мг. К препаратам второго поколения относятся препараты, содержащие менее 50 мкг ЭЭ и норэтиндроно- или левоноргестрелоподобные прогестагены. Третье поколение препаратов содержат в своем составе новые прогестагены: гестоден, дезогестрел, диеногест [5].

История изучения тромботических осложнений ОК начинается с 1961 г., когда были опубликованы первые сообщения о тромбоэмболиях у женщин, применяющих ОК. Известно, что синтетические эстрогены после их первого прохождения через печень повышают синтез большинства прокоагулянтных факторов, в то время как уровень антитромбина III снижается, повышается фибринолитическая активность крови, возрастает тенденция к агрегации тромбоцитов. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен свидетельствуют о наклонности к заболеваниям вен и служат противопоказанием к применению ОК. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению ОК с содержанием менее 35 мкг ЭЭ, однако они могут являться фактором риска тромбоза при ожирении или малоподвижном образе жизни пациентки.

У применяющих ОК уровень абсолютного риска венозных тромбоэмболических осложнений небольшой, но он всегда в 3-6 раз выше, чем у не применяющих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении ОК возрастает с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства и других наследственных или приобретенных формах тромбофилии. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что относительный риск фатального венозного тромбоза и ТЭЛА при приеме гормональных контрацептивов составляет 2,1; нефатального тромбоза глубоких вен — 3,8; поверхностного венозного тромбоза — 2,7. В то же время риск церебральных артериальных тромбозов (инсультов) в 1,8 раза выше при приеме ОК первого поколения, в 2,37 раза выше при приеме ОК второго поколения и в 1,32 раза выше при приеме препаратов третьего поколения. Было установлено, что препараты третьего поколения в большей степени повышают риски венозных тромботических осложнений по сравнению с артериальными. Прослеживается четкая тенденция между концентрацией ЭЭ и повышением риска тромботических осложнений: при концентрации в 50 мкг относительный риск составлял 2,65; в то же время при концентрации ЭЭ 40 мкг риск составлял 1,60. Дальнейшее снижение концентрации эстрогенного компонента привело к ожидаемому снижению риска тромботических осложнений 7.

В настоящее время большинством исследований установлено, что при снижении дозы ЭЭ в ОК до 20-30 мкг частота осложнений резко снижается и показатели здоровья женщин, принимающих низкодозированные ОК, практически не отличаются от средних показателей в популяции. С конца 90-х годов более 90% женщин во всем мире, применяющих ОК, используют именно препараты содержанием ЭЭ 20-35 мкг.

Причиной создания препаратов третьего поколения явилось желание снизить андрогензависимые побочные эффекты прогестагенов, оказывающих отрицательное воздействие на метаболизм инсулина, глюкозы, липидов, и приводящих к повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. ОК третьего поколения действительно не снижают концентрацию липидов высокой плотности (ЛПВП) по сравнению с высокодозированными препаратами ОК второго поколения и не повышают концентрацию липидов низкой плотности (ЛПНП), было отмечено даже некоторое повышение концентрации ЛПВП. Однако через несколько лет после введения препаратов третьего поколения, содержащих дезогестрел и гестоден, было отмечено повышение частоты развития венозных тромбоэмболий по сравнению с препаратами второго поколения. Дальнейшие исследования показали, что большинство тромбозов возникало на первом году приема препаратов, а врачи настоятельно рекомендовали препараты третьего поколения больным с повышенным риском развития тромбозов. Так, в Великобритании Farmer показал, что повышенный риск, связанный с приемом ОК третьего поколения, мог проистекать из широкой популяризации препарата Мерсилон (20 мг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела) среди женщин старше 35 лет с высоким риском венозных тромбоэмболий [7].

Третье поколение КОК связывают с меньшим риском развития инфаркта миокарда. Изначально повышенный риск развития инфаркта миокарда связывали с повышением в крови атерогенной фракции ЛПНП и снижением защитных ЛПВП. Однако Engel и соавт. показали, что у женщин, принимающих ОК, процессы атеросклероза выражены значительно меньше, а у женщин с инфарктом имеет место именно тромбоз коронарных сосудов (артериальный тромбоз) при отсутствии атеросклеротических поражений. Коллективом авторов Макацария А.Д. и соавт. была предпринята попытка изучения роли генетических форм тромбофилии в структуре тромботических осложнений при приеме ОК II и III поколений. Исследование проводилось в течение 18 месяцев. В основную группу входило более 800 женщин. На фоне приема комбинированных ОК практически у всех женщин в исследуемой группе отмечалось значительное повышение комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов протромбина F1+2. В большинстве случаев отмечалось повышение концентрации D-димера и агрегационной активности тромбоцитов. Эти данные свидетельствуют об усилении тромботической готовности женщин при приеме гормональных контрацептивов на фоне предсуществующего наследственного или приобретенного дефекта системы гемостаза. Клинические проявления тромбофилии у нескольких обследованных женщин, включенных в исследование, развились уже на третьем месяце приема комбинированных оральных контрацептивов [7].

Данный пример показателен с точки зрения оценки распространенности гемостазиологических противопоказаний к применению гормональных контрацептивов. Кроме того, теперь становится ясно, как важно правильно оценить не только общесоматический, но и гемостатический статус женщины, прежде чем назначать комбинированные оральные контрацептивы. Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность гормональной контрацепции, зачастую бесконтрольное ее использование, следует учитывать, что, по данным, полученным в результате описанного выше исследования от 3 до 10% женщин, желающих использовать гормональные контрацептивы, имеют гемостазиологические относительные или абсолютные к ним противопоказания.

Цереброваскулярные осложнения на фоне приема ОК как яркие клинические проявления артериального тромбоза заслуживают отдельного описания. У некурящих женщин, проверяющих АД и не страдающих артериальной гипертензией, при приеме ОК с низкой дозировкой стероидов риск ишемического инсульта в 1,5 раза выше, чем у не пользующихся такой контрацепцией. Тромботический инсульт случается в 6 раз чаще у принимающих ОК, чем у не принимающих. Риск больше для курящих в возрасте старше 35 лет, использующих высокодозированные препараты. Курение и гипертензия являются наиболее важными факторами риска субарахноидального кровоизлияния.

Женщинам с артериальной гипертензией свойственен повышенный риск геморрагического инсульта. Относительный риск геморрагического инсульта у принимающих ОК при наличии артериальной гипертензии в 10 раз превышает риск у принимающих препараты, но не страдающих артериальной гипертензией [9, 10].

Влияние ОК на метаболические процессы

Влияние ОК на обмен веществ является результатом сложного взаимодействия компонентов препарата с метаболическими системами женского организма. При этом многие метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов противонаправлены, а, кроме того, взаимно влияют на метаболизм друг друга. В частности прогестагены снижают количество эстрогенных рецепторов в тканях (down-regulation), а также могут изменять активность цитохром — P-450-зависимых ферментов в печени, что сказывается на активности всех метаболических процессов в организме [5]. Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 19-нортестостерона, повышают уровень ЛПНП и снижают ЛПВП. Данный вероятный атерогенный эффект контролируется эстрогенами. Чистый эффект ОК на липиды зависит не только от их химической структуры, дозировки и способа применения, но также и от исходного уровня липидов у каждого индивидуума с учетом наследственности. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) или повышают, или не изменяют уровень ЛПВП.

При приеме ОК нередко имеются жалобы на прибавку веса, которая может быть аналогична предменструальной прибавке, спровоцированной эстрогенами или вызванной прогестагенами и андрогенами гиперфагии. Повышение аппетита является основной причиной прибавки веса у женщин, принимающих ОК. Женщинам рекомендуется соблюдение диеты с ограничениями в жирах и частично углеводах, что в ряде случаев является достаточным для контроля избыточного веса, но все-таки большинству требуется помощь специалиста.

Крупные исследования последних лет показывают, что ОК оказывают антагонистический эффект по отношению к действию инсулина как у здоровых, так и у больных диабетом людей, т.е. усиливают инсулинорезистентность и могут вызвать нарушение толерантности к углеводам. Подобный эффект аналогичен действию прогестерона и андрогенов. Около 3% женщин при приеме ОК имеют гипергликемию, которая является обратимой, и уровень глюкозы нормализуется после прекращения приема ОК. Факторами риска развития и усиления инсулинорезистентности вовремя приема ОК являются: ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, даже длительное применение ОК не приводит к появлению клинического диабета. ОК могут рекомендоваться молодым женщинам с установленным диабетом при отсутствии развившихся сосудистых осложнений диабета и других дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача в виду высокого риска развития клинического диабета. Монопрепараты, содержащие чистые прогестагены, оказывают значительно меньшее действие на углеводный обмен, чем комбинированные ОК, и могут рекомендоваться больным с сахарным диабетом.

При приеме ОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови; уровни рибофлавина, витамина В2, пиридоксина, цианокобаламина, витамина В12 и цинка снижаются. Клиническими проявлениями дефицита витаминов являются снижение иммунитета, сексуальные расстройства, развитие анемии, нарушения со стороны кожи и слизистых, нервные расстройства. Дефицит купируется приемом витаминов. Уровень железа в крови повышается ввиду уменьше- ния объема менструальной кровопотери.

Влияние на печень и развитие холелитиаза

Известно также, что стероиды, входящие в состав ОК, в особенности ЭЭ и все 19-норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10-15 дней после начала приема ОК.

Прием ОК противопоказан:

  • при любых острых активных заболеваниях печени, при наличии желтухи или без нее. Если женщина принимает ОК, ей следует прекратить прием и использовать другие виды контрацепции. При инфекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен только при восстановлении функции печени;
  • при указаниях на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую желтуху (синдром Дубин-Джонсон и Ротор);
  • при порфирии.

Развитие желтухи на фоне приема ОК является показанием к прекращению приема ОК.

При болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней, но могут ускорить этот процесс у предрасположенных к этому женщин, особенно с избыточной массой тела. ОК увеличивают насыщение желчи холестерином, который становится менее растворимым. Повышение риска для большинства женщин незначительно и проявляется в первые шесть месяцев приема ОК; изменения полностью обратимы при прекращении приема ОК. Наличие камней в желчном пузыре в анамнезе или в настоящем является относительным противопоказанием к назначению ОК, при этом ОК могут быть назначены после проведении операции холецистэктомии [5].

Итоги длительного применения ОК в клинической практике и новые возможности безопасной контрацепции

Влияние ОК на состояние системы гомеостаза и их роль в генезе ятрогенных осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови, интенсивно изучается последние 30 лет. Появление гормональных контрацептивов, их широкое и бесконтрольное применение, несбалансированность состава привело к увеличению количества сообщений об их неблагоприятном влиянии на состояние здоровья женщины. С каждым годом все более накапливается негативная статистика тромботических и тромбоэмболических осложнений в процессе гормональной контрацепции. Важно подчеркнуть, что полученные в последнее десятилетие данные о наследственных и приобретенных формах тромбофилии, их достаточная распространенность в популяции, должны обязательно учитываться при выборе того или иного метода контрацепции, и особенно при назначении гормональной контрацепции 10.

Несмотря на 40-летний опыт применения гормональных контрацептивов, проблемы, возникающие в связи с безопасностью их применения, продолжают оставаться предметом серьезных научных исследований. Следует признать, что тромботические ослож нения, весьма специфичные для ОК первого поколения, явились важным фактором, стимулирующим улучшение качества ОК последующего поколения.

Имеющиеся в литературе данные о состоянии гемостаза на фоне гормональной контрацепции свидетельствуют о различной выраженности тромбогенной направленности у пациенток, применяющих ОК. Различные реакции организма на протяжении применения контрацепции связаны не только с дозами и лекарственными формами применяемых препаратов, но и с возможной неоднородностью индивидуальной реакции организма и продолжительностью приема.

ОК изменяют концентрации в плазме факторов коагуляционной и фибринолитической системы. Подобные изменения менее выражены при применении низкодозированных (20 мкг ЭЭ) препаратов или чистых прогестагенов. Результаты многих исследований показали троекратное увеличение риска венозного тромбоза у женщин, принимающих ОК. Однако следует учитывать тот факт, что препараты гормональных контрацептивов различных поколений по-разному изменяют риск тромботических осложнений в процессе приема. По данным исследований, проведенных в 90-х годах, риск развития венозного тромбоза при приеме гормональных контрацептивов увеличивается в 2-3 раза. Повышение риска тромботических осложнений раньше связывали только с эстрогенным компонентом оральных контрацептивов, однако результаты более поздних исследований показали, что риск тромботических осложнений зависит не только от эстрогенного компонента ОК, но и от гестагенной составляющей препарата. Таким образом, правомерно говорить о сочетанном действии эстроген-гестоген-содержащих препаратов на систему гемостаза, которое может отличаться от действия отдельных компонентов.

Значительный риск тромботических и тромбоэмболических осложнений может наблюдаться при наличии у женщин врожденного или приобретенного тромбофилического состояния. Наследственные состояния, такие как дефицит антитромбина III и мутации фактора V Лейдена, предрасполагают женщин к развитию тромбоэмболии с источником в венах, особенно при приеме ОК. Распространенность наследственных заболеваний, таких как дефицит антитромбина III и мутация фактора V Лейдена, достаточно высокая в популяции и составляет среди белых женщин около 5% [13, 14]. В этой ситуации воздействие дополнительного фактора, такого как назначение гормональных ОК, многократно увеличивает риск тромботических осложнений. Поэтому при назначении ОК необходимо приложить усилия для выявления такой скрытой тромбофилии, указанием на наличие которой могут являться тромботические эпизоды в молодом и юношеском возрасте, тромботические осложнения после травм/операций, рецидивирующие венозные тромбозы до 30 лет и др.

Учитывая высокую стоимость лабораторных генетических исследований в качестве скрининга перед назначением гормональной контрацепции, следует внимательно изучать семейный и личный тромботический анамнез, наличие дополнительных факторов риска (курение, ожирение и пр.). однако хотя таким образом можно снизить риск тромботических осложнений, избежать их полностью не удается. К сожалению, тот или иной генетический дефект, предрасполагающий к тромбозу, чаще всего диагностируется в современной ситуации уже после эпизода тромбоза.

Курение и возраст — это факторы, повышающие риск инсультов, так же как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда. Женщины с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно курящие, должны знать, что им необходимо прекратить прием ОК к 30-35 годам и перейти на более безопасную контрацепцию.

Таким образом, группу высокого риска развития тромботических осложнений составляют женщины:

  • с артериальным или венозным тромбозом в анамнезе;
  • с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или эпизодическим повышением АД и не получающие постоянную антигипертензивную терапию;
  • с церебральной ишемией, особенно локальной (перенесенные инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения);
  • с высоким риском тромбоза — наследственная тромбофилия, семейная гиперлипидемия, ожирение;
  • с болезнями печени (до нормализации функции);
  • с сахарным диабетом (с явлениями ретинопатии или нарушением функции почек);
  • с болезнями, развившимися или осложнившимися в период предыдущей беременности (герпес, гемолитикоуремический синдром, хорея, отосклероз);
  • с установленным или подозреваемым раком молочных желез или эстрогензависимыми новообразованиями;
  • с патологическими кровотечениями неясной этиологии из половых путей;
  • беременные, в период лактации и в первые шесть месяцев после родов.

Относительный риск несут в себе следующие заболевания и состояния: пороки сердца, особенно с легочной гипертензией или риском тромбоза; ожирение; мигренеподобные головные боли; сахарный диабет даже в компенсированной форме, инсулинорезистентность, метаболический синдром; курение; возраст старше 35 лет; лейомиома матки; гиперпролактинемия; трофобластическая болезнь; хронические системные заболевания (болезнь Крона, синдром мальабсорбции, хронические заболевания почек); серповидно-клеточная анемия; предполагаемое хирургическое вмешательство; длительная иммобилизация. Комбинация двух и более факторов риска должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению ОК.

Учитывая все вышеизложенные факты с одной стороны и распространенность наследственных и приобретенных нарушений в системе гемостаза с другой, можно сделать вывод о целесообразности применения в достаточно большой популяции пациенток с высокими рисками более безопасных методов контрацепции.

Одним из преимущественных методов контрацепции в группе пациенток с обозначенными рисками или тем пациенткам, которые в силу сложившихся жизненных обстоятельств не нуждаются в ежедневной контрацепции — это применение местных средств контрацепции из класса спермицидов.

Современные локальные контрацептивы — спермициды — представляют собой удачное сочетание свойств, которое, по мнению специалистов, является наиболее благоприятным: сперматоцидное действие, благоприятное воздействие на слизистую влагалища и вагинальную микрофлору. Самым известным и по праву завоевавшим лидерскую позицию среди данного вида контрацепции является препарат «Фарматекс».

Фарматекс — эффективное и безопасное местное негормональное противозачаточное средство со спермицидным и умеренным бактерицидным действием, показан для использования женщинам любого возраста, ведущим нерегулярную половую жизнь, или для имеющих противопоказания к другим методам контрацепции. Механизм действия заключается как в непосредственном сперматоцидном действии, оказываемом бензалконием гидрохлоридом, так и в антибактериальном действии, снижая в 4 раза риск заражения инфекциями, в том числе гонореей и сифилисом, хламидиозом. Также Фарматекс обладает дополнительно любрикантным действием, увлажняя слизистую влагалища и предохраняя ее от механических повреждений, благоприятно воздействует на биоценоз влагалища и не влияет на рН влагалищного секрета.

При правильном использовании Фарматекса индекс Перля составляет 1,2; т.е. это самый эффективный в своем классе контрацептивный препарат. Безопасность препарата обусловлена отсутствием общего воздействия на организм женщины — препарат не всасывается в системный кровоток. Также удобным моментом в использовании Фарматекса является наличие трех форм его выпуска, учитывающих различный тип секреции и индивидуальные предпочтения женщин: крем, свечи и таблетки. Таким образом, местная контрацепция препаратом «Фарматекс» показана для любой женщины репродуктивного или перименопаузального возраста, не имеющей к этому противопоказаний и особенно в случаях:

  • наличия временных или абсолютных противопоказаний к применению пероральных контрацептивов или внутриматочной спирали (ВМС);
  • в период после родов и во время кормления грудью;
  • после прерывания беременности;
  • в период, предшествующий менопаузе;
  • при необходимости эпизодического предохранения от беременности;
  • при постоянном использовании пероральных контрацептивов в случае пропуска или опоздания в приеме таблетки;
  • в качестве дополнительного метода контрацепции.

источник

Тромбоз сосудов различной локализации приводит к развитию серьезных патологий, опасных для жизни. Образование тромбов происходит вследствие нарушений состава крови, изменения характера кровотока, повреждений стенок сосудов и некоторых других факторов. Значительно сократить риск развития тромбоза можно, выполняя ряд рекомендаций. Рассмотрим, что следует делать для профилактики тромбоза.

Общие меры для профилактики тромбоза сосудов

1. Употребление достаточного количество жидкости (не менее 1,5 – 2 л в сутки).

2. Ограничение в пищевом рационе продуктов, способствующих сгущению крови, среди которых:

3. Употребление большего количества продуктов, разжижающих кровь:

4. Отказ от вредных привычек – курения, употребления алкогольсодержащих напитков.

5. Ведение активного образы жизни, занятия спортом.

7. Регулярное проведение медицинских обследований.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей часто протекает бессимптомно на начальных стадиях. Наиболее подвержены данному заболеванию женщины, в силу профессии вынужденные длительно пребывать в стоячем или сидячем положении, беременные, перенесшие операцию кесарева сечения. Помимо вышеприведенных рекомендаций, для профилактики тромбоза данной локализации следует:

Отказаться от высоких каблуков и узких брюк, сдавливающих ремней. При длительном сидячем положении регулярно делать самомассаж икр, разминку. Регулярно принимать контрастный душ.

Профилактика тромбоза при приеме противозачаточных средств

Как известно, прием оральных контрацептивов также повышает риск развития тромбоза, т.к. эти препараты способствуют повышению свертываемости крови. Поэтому женщины, принимающие противозачаточные средства должны соблюдать все профилактические рекомендации. Нередко специалисты назначают в таких случаях прием омега-жирных кислот в капсулах, которые несколько нивелируют отрицательный эффект оральных контрацептивов, либо других препаратов, разжижающих кровь.

Профилактика тромбоза после операции

В перечень мер профилактики образования тромбов после хирургических вмешательств входят:

Ранний подъем и ходьба после операции. Ношение специального компрессионного трикотажа. Массаж нижних конечностей.

Аспирин для профилактики тромбоза

Прием Аспирина с целью предупреждения тромбоза показан следующих категориям пациентов:

    перенесшим инфаркт миокарда или инсульт; страдающим ишемической болезнью сердца, стенокардией; перенесшим операцию стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Исследование ещё раз подтверждает, что самые современные противозачаточные средства обладают увеличенным риском повреждения свертывающей системы крови и совсем небезопасны для определенных групп женщин.

Последние десятилетия отмечены большими достижениями в контрацепции, позволившими добиться максимальной эффективности, безопасности и приемлемости при использовании гормональных контрацептивов. В разных поколениях оральных контрацептивов применяются различные прогестины, но они не свободны от побочных реакций. Таблетки второго поколения содержат левоноргестрел или норгестрел, они вызывают образование акне и усиление роста волос на теле. У препаратов третьего поколения, созданных в 1980-ые, значительно ниже риск развития этих неприятных побочных явлений. Но только такой уникальный гестаген, как дроспиренон обладает прогестагенной, антиандрогенной, антиальдостероновой активностью и лишен эстрогенной, андрогенной и глюкокортикоидной активности.

В целом, риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии у женщин принимающих оральные контрацептивы невысок — только шесть на 10 000 человек, но при приеме препаратов последнего поколения, содержащих дроспиренон, риск увеличивался на 43 процента и составлял более 10 на 10 000 (0.1 %).

Это не означает, что женщины должны в страхе прекратить прием своих противозачаточных средств, но необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о наличии исходных факторов риска тромбозов и модифицировать свой образ жизни. Многие женщины весьма чутко относятся к некоторым аспектам приема дроспиренона, которых лишены остальные контрацептивы. Он не оказывает клинически значимого влияния на артериальное давление и углеводный метаболизм, эффективно препятствует увеличению массы тела, связанному с задержкой воды.

Очевидно, что для любой женщины существует возможность отказаться от приема дроспиренона, но другие оральные контрацептивы не обладают столь высокой эффективностью в предотвращении беременности. А беременность, сама по себе, увеличивает риск тромбозов. По статистике из каждых забеременевших 10 000 женщин приблизительно у 20 разовьется венозный тромбоз (риск 0,2%). Для сравнения этот риск у принимающих оральные контрацептивы – 0,06%, в общей популяции – 0,03%.

Повышение риска венозных тромбоэмболий присущ всему классу комбинированных оральных контрацептивов. В 90-х годах были и судебные иски на компании, производившие контрацептивы , в состав которых входили дезогестрел и гестоден. Была раздута такая же массовая паника по поводу противозачаточных пилюль. Время шло, страсти утихли, женщины спокойно принимали КОК пока не настала эра дроспиренона. Теперь его стали обвинять в повышении риска этой самой венозной тромбоэмболии. Каждый новый препарата вызывает на рынке фармацевтики волнения, а современные препараты с дроспиреноном настолько эффективны в отношении многих женских проблем, что врачи стали назначать их направо и налево, не считаясь с рекомендациями и противопоказаниями. Эти контрацептивы занимает первое место в мире по популярности среди женщин, естественно учитывая объем принимаемых таблеток – растет и количество некоторых осложнений, в том числе и ВТЭ, тем более, что принимают его и курящие женщины, и женщины с ожирением, и с анамнезом тромбоэмболий в семье (все это противопоказания к таблеткам). Важно знать, что подобные проблемы не могут возникнуть у женщины, если у нее нет к противопоказаний к препаратам. КОК с дроспиреноном или без него являются лишь провоцирующим фактором тромбоэмболии (заболевания крови), способным ускорить его прогрессирвоание. Если у пациентки нет генетической предрасположенности к ВТЭ, нет относительных противопоказаний (см выше), то и провоцировать нечего.

Омега кислоты, а именно омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты имеют просто неоценимое значение для поддержания баланса и здоровья всего нашего организма. Они являются структурными компонентами клеток нервной, иммунной и сердечнососудистой систем, глазной сетчатки и кожи. Их отсутствие или дефицит нарушает нормальную работу этих органов и систем, что неизменно сказывается серьезными заболеваниями в будущем.

Но в этой статье мы хотим рассмотреть отдельный случай, касающийся представительниц прекрасного пола: омега-3 крайне важны для здоровья женщин, особенно той немалой их группы, которая принимает оральные контрацептивы. Давайте разберемся, почему и насколько.

Каждый врач, который назначает своей пациентке комбинированные оральные контрацептивы (КОК), предупреждает также о их побочных действиях. И самые странные из них – совсем не избыточный вес или повышение частоты приступов мигрени. Дело в том, что данная группа препаратов повышает риск образования тромбов в сосудах, что чревато развитием мозгового удара (инсульта) и сердечного приступа (инфаркта). Кроме того, высокие дозы гормонов (прогестинов), которые входят в состав этих средств, оказывают неблагоприятное влияние на липидный профиль и дополнительно потенцируют развитие нарушений со стороны сердечнососудистой системы. Так, по данным западных исследований, повышение артериального давления, связанное с приемом оральных контрацептивов, наблюдается у 5% женщин, принимающих высокодозированные КОКи (30 мкг эстрогенов).

Риск развития нежелательных побочных эффектов при приеме этих лекарственных средств повышают также:

    Курение в целом является фактором образования тромбов, однако при приеме оральных контрацептивов их пагубные эффекты суммируются. Возраст старше 35 лет. Наследственность: семейная история сердечнососудистых заболеваний, прежде всего – инфаркты и инсульты. Продолжительность приема орального противозачаточного средства.

Однако не стоит спешить отказываться от наиболее надежного метода защиты от нежелательной беременности! Помимо своего основного назначения они оказывают еще целый спектр положительных эффектов – чего только стоит чистая эластичная кожа. А для того чтобы противозачаточные таблетки служили только во благо, а не во вред, нужно попросту принять меры безопасности, благо они просты и надежны.

Осознавая все риски и оценивая последствия приема пероральных контрацептивов, естественно, благоразумно позаботиться о мерах профилактики серьезных патологий сердечнососудистой системы. Прежде всего, конечно, нужно отказаться от курения, глобально пересмотреть свой образ жизни, повысить физическую активность и постараться избегать стрессов. Своевременная профилактика тромбофилий предупреждает риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных нарушений в группах высокого риска, в том числе и при приеме оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. В комплексную терапию этих состояний целесообразно включать омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Омега кислоты нивелируют побочные действия контрацептивов. Благотворное действие омега кислот было подтверждено множеством масштабных исследований, которые не обошли стороной также женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства. Медицинские специалисты сошлись во мнении, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты должны быть рекомендованы всем женщинам, принимающим оральные контрацептивы для профилактики возникновения тромбозов, метаболических изменений и сердечнососудистой патологии. Согласно результатам исследований, назначение профилактических курсов диетических добавок с омега-3, женщинам, принимающим противозачаточные таблетки, благоприятно скажется на их здоровье во многих отношениях. Омега кислоты доказали свою эффективность в профилактике тромбозов, сердечнососудистой патологий, нарушений обмена веществ у этой и других категорий пациенток.

Что касается омега кислот, рацион украинцев, к сожалению, небогат этими драгоценными питательными веществами. Поэтому целесообразно выбрать проверенную диетическую добавку, которая стала бы надежным источником омега-3. Именно таким надежным источником незаменимых омега-3 кислот является диетическая добавка Рейтоил. Рейтоил применяют по 1 капсуле 3 раза в день во время или после еды, не разжевывая, запивая питьевой водой. Рейтоил выпускается в форме капсул, каждая из которых содержит 1 000 милиграммов рыбьего жира и 100 мг масла зародышей пшеницы. В этой комбинации омега кислоты обладают высокой биодоступностью и проявят максимальный терапевтический эффект при курсе приема 3-4 недели, который можно повторять, проконсультировавшись с врачом.

источник

В современном мире передовым средством контрацепции среди женщин принято считать гормональные контрацептивы. Такие препараты применяются не только для предотвращения нежелательной беременности, но и при лечении гинекологических болезней.

Отзывы женщин носят разный характер. И это не удивительно, ведь гормональные контрацептивы имеют много противопоказаний и побочных эффектов, в ряде случаев, вызывающих даже смерть. Урегулирование судебных разбирательств по последствиям такого заболевания, как тромбоз при приеме противозачаточных, насчитывает немало случаев в разных странах мира.

Судебно-медицинской практикой было установлено, что не всегда виновниками летальных последствий тромбоза в результате приема противозачаточных средств являются разработчики препаратов или врачи. Наиболее частое осложнение дает самостоятельное назначение женщинами самим себе оральных контрацептивов. А делать это запрещено. Только доктор в условиях медицинского учреждения с необходимым оборудованием для проведения исследовательских работ способен оценить состояние женщины, подобрать индивидуальное средство контрацепции, которое не ухудшит ее здоровье и самочувствие.

Каждой женщине необходимо знать основные особенности действия гормональных контрацептивов:

  1. Попадая в организм, компоненты медикамента ускоряют сгущение крови, способствуя образованию тромбов.
  2. Подавляется выработка гонадотропинов из-за присутствия стероидного полового гормона прогестерона.
  3. Возрастает, благодаря действию эстрогенов, кислотный уровень микрофлоры влагалища.
  4. Вязкость слизи шейки матки усиливается, предотвращая попадание мужских половых гамет.

к содержанию ↑

Известно два вида гормональных противозачаточных таблеток. Каждое средство имеет свои преимущества. Различают:

  1. Фармакологическую группу комбинированных контрацептивов. Действие препарата обусловлено комбинацией синтетических дубликатов женских гормонов – этинилэстрадиола и эстрогена. Среди комбинированных оральных контрацептивов выделяют монофазные, которые характеризуются неизменностью количества гормональных частиц таблеток в течение необходимого курса применения, и трехфазные, чей действующий эффект достигается тремя комбинациями контрацептивов, сменяющих друг друга в течение менструального цикла.
  2. Гестагенные оральные контрацептивы («мини-пили»). Такие препараты включают в состав синтетический прогестаген. Они показаны женщинам в период кормления грудью малышей. Также допускается их назначение в случае противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов – эстрогенов.

Таблетированные противозачаточные средства имеют схожие побочные эффекты. Их описание содержится в инструкции по применению препарата.

Зачастую прием оральных контрацептивов сопровождается следующими побочными эффектами:

  • ощущениями тошноты, рвоты;
  • появлением выделений мажущего типа;
  • болезненностью груди;
  • перепадами настроения, мигренью, появлением лишнего веса;
  • усилением угревой сыпи, выпадением волос.

Наиболее частое осложнение вследствие накопления гормонов в организме представляет изменение свойств свертываемости крови, представляющее угрозу развития артериальной либо венозной тромбоэмболии. На сегодняшний день легочные эмболы дают высокий процент летальности пациентов, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Легочные эмболы являются следствием тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Специалисты отмечают опасность заболевания в том, что легочные эмболы могут заявить о своем присутствии слишком поздно, когда пациент погибает.

В случае ощущения женщиной острой боли в левой части груди и давления на ее поверхность, появления частой и сильной мигрени либо тяжелой депрессии нужно срочно остановить употребление медикамента и посетить специалиста. Угрожающей будет выглядеть клиническая картина с колебаниями артериального давления, внезапным расстройством слуха, зрения, непрекращающимся кожным зудом.

Установлено, что тромбоэмболические венозные осложнения (ВТЭО) появляются обычно у женщин, перешагнувших 35-летний возрастной порог. А курящие представительницы прекрасной половины человечества увеличивают этот риск в разы. Большое сосредоточение глобулярных белков крови, способствующих свертываемости, способно вызвать гиперкоагуляцию и, как следствие, появление тромбов.

Многочисленные исследования ученых представляют неутешительную картину последствий длительного приема гормональных таблетированных контрацептивов. Так, вероятность появления тромбозов, смертельной тромбоэмболии легочной артерии, мозговых инсультов у принимающих их пациенток в разы выше, чем у женщин, предохраняющихся от нежелательной беременности более безопасными способами, например, презервативами.

Применение оральных контрацептивов второго поколения, содержащих эстрогены, немного понижает уровень опасности развития ВТЭО. Специалисты заявляют, что таблетированные противозачаточные препараты третьего поколения снижают опасный порог развития заболевания в 4 раза в сравнении с первыми препаратами. Но этот показатель также вызывает некоторые сомнения у женщин, которые опасаются принимать медикамент. И их опасения понятны: остается повышенный риск развития ВТЭО у тех, кто все же решился их использовать, по сравнению с вероятность их появления у женщин, не предохраняющихся с помощью таблеток.

Также опасность формирования тромбозов сосудов при приеме противозачаточных таблеток особенно повышается вследствие гипертонии. Острая головная боль мигрирующего характера, ощущение слабости нижних конечностей, расстройства зрения при приеме оральных контрацептивов могут указывать на клиническую симптоматику инсульта головного мозга. Испытывая подобные симптомы, следует самостоятельно отменить лекарство и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Результаты исследований позволяют сделать вывод, что выбор контрацептива женщинам, страдающим определенными недугами, следует сделать в пользу иных видов иной контрацепции.

При сборе анамнеза для назначения средств, предотвращающих нежелательную беременность, доктор выясняет, присутствует ли у пациентки тромбофлебит либо тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Ведь прием некоторых оральных контрацептивов при варикозе может негативно повлиять на систему кровообращения. Вызвано подобное последствие сгущением крови и развитием тромбов в сосудах. Курящим женщинам следует знать, что тромбообразование усиливается под воздействием никотина. Обусловлена такая реакция тем, что никотиновый яд провоцирует непроизвольное сокращение группы мышц сосудов и повышение артериального давления.

Врач учтет все особенности организма женщины и подберет подходящие средства контрацепции. Назначение оральных контрацептивов женщинам с варикозом или с расширенными сосудами вен нижних конечностей допускается только после посещения флеболога. Врач соответствующей специализации назначит необходимые процедуры обследования и даст профессиональное заключение.

Принимая оральные противозачаточные средства контрацепции, женщина должна выполнять необходимые профилактические рекомендации. Нередко специалисты назначают прием Омега-жирных кислот в форме капсул, смягчающих побочный эффект оральных контрацептивов, либо иных препаратов, разжижающих кровь.

источник

Из-за нелепых страшилок про набор веса и варикоз женщины упускают реальную опасность приема КОК — венозную тромбоэмболию. Каковы ее симптомы и кто рискует больше всех

Комбинированные оральные контрацептивы являются доказанно высокоэффективным и безопасным методом контрацепции. Примерно 99,95 % женщин, принимающих КОК в течение года, не будут испытывать никаких серьезных проблем 1 . Задача акушера-гинеколога — поймать эти 0,05 % пациенток, для которых прием КОК может быть опасен.

Отвечая на вопросы «А я не растолстею?», врач тратит драгоценные минутки приема и не успевает рассказать о том, что у женщин, принимающих КОК, иногда возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — артериальные и венозные тромбозы.

Артериальные тромбозы (инфаркт и инсульт) мы затронули, обсуждая мигрени, поэтому сегодня поговорим исключительно о венозных тромбоэмболиях. Тем более что венозные тромбоэмболии встречаются несколько чаще, хотя к фатальным исходам приводят значительно реже.

К венозным тромбоэмболиям (ВТЭ) мы относим тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. В идеальном консультировании врач должен успеть кратко рассказать пациентке об этих состояниях, описав симптомы, чтобы пациентка в случае чего не постеснялась незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

  • Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее закупорку.
  • Тромбоэмболия легочной артерии — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые пришли из вен большого круга.

Распространенные симптомы, о которых врачу надо успеть рассказать пациентке:

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

отек в пораженной ноге или вдоль вены;

боль или чувствительность в ноге в положении стоя или при ходьбе;

ощущение теплоты в пораженной ноге;

покраснение или изменение цвета кожи пораженной ноги

внезапно начавшаяся необъяснимая одышка или учащение дыхания;

внезапный кашель, возможно с кровью;

резкая боль в груди, которая может усиливаться при глубоком дыхании;

учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца

С венозными тромбоэмболиями на фоне приема КОК врачи-гинекологи столкнулись еще в 1960-х годах. Прием первых КОК, содержавших 80 и 100 мкг этинилэстрадиола, сопровождался 6-кратным увеличением риска венозного тромбоза, инфаркта миокарда и инсульта. Связь риска тромбозов с высокой гормональной нагрузкой была доказана, а путь решения проблемы очевиден — снижение дозировок.

С тех пор прошло более 50 лет, в современных КОК доза эстрогенов существенно снижена — до 15–30 мкг/сут., а венозные тромбоэмболии стали не просто редким, а чрезвычайно редким событием, которое случается более чем у одной женщины из 10 000, но менее чем у одной из 1000 женщин, принимающих КОК.

Насколько эффективна стратегия снижения гормональной нагрузки, можно оценить по рисунку, отражающему риск тромботических событий на фоне приема КОК 3-4 поколений.

При использовании КОК молодые женщины действительно попадают в зону риска тромботических осложнений — их опасность повышается в 1,5–2 раза 3 . Это звучит очень страшно, поэтому требует объяснения: если среди 10 000 женщин, не принимающих КОК и не беременных, в течение 1 года происходит 4-5 ВТЭ, то среди принимающих КОК таких случаев примерно 9. Однако беременность предъявляет к системе гемостаза гораздо более жесткие требования, при физиологическом течении беременности опасность сбоя баланса свертывающей системы крови увеличивается в среднем в 6 раз и составляет почти 30 эпизодов в год. Еще более опасны первые 4–6 недель послеродового периода — частота венозных тромбозов увеличивается в 14 раз, достигая, по разным данным, 20–50 событий на 10 000 женщин в год 4 .

Эксперты предлагают рассматривать прием КОК в качестве своеобразного краш-теста для организма. Если на фоне низкодозированных КОК происходят тромбозы, то во время беременности, родов и в послеродовом периоде стоит ждать серьезных осложнений и проводить их своевременную профилактику.

Обратное также верно. Если у пациентки были тромбоэмболические осложнения при беременности и/или после родов, мертворождения, задержки роста плода, преждевременная отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром, доктору надо несколько раз подумать и взвесить все данные, прежде чем позволить женщине использовать этот метод контрацепции.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: