Принципы антибактериальной терапии при туберкулезе

В современном комплексном лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающее значение. Химиотерапия проводится на основании общепринятых принципов и созданных на их основе режимов и схем использования препаратов.

Основными принципами являются следующие.

  • 1. Лечение больного туберкулезом должно быть начато на ранних стадиях развития заболевания и непосредственно после его выявления. Это положение предполагает своевременное выявление больных туберкулезом, когда еще не сформировались необратимые морфологические изменения в легких и других органах.
  • 2. Эффективность лечения больного туберкулезом зависит от его продолжительности. Преждевременное, раннее прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 мес (в среднем 1 год). У больных с несвоевременно выявленными и запущенными (гиперхроническими) формами туберкулеза химиотерапию приходится проводить в течение нескольких лет.
  • 3. Для лечения больного туберкулезом должен использо-. ваться наиболее эффективный режим химиотерапии, т. е. оптимальные комбинации противотуберкулезных препаратов, дозировки, способы введения и регулярность их приема.
  • 4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным и включать противотуберкулезные препараты и патогенетические и симптоматические лекарственные и нелекарственные средства, направленные на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.
  • 5. Преемственность в длительном и последовательном лечении больного туберкулезом. Она обусловлена лечением больных на этапах диспансер — стационар — санаторий — диспансер. Преемственность лечения должна обеспечить выполнение основных принципов химиотерапии.

Одним из основных принципов химиотерапии туберкулеза является применение комбинации препаратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммарный бактериостатический эффект как за счет воздействия их на разные клеточные структуры микроорганизма, так и за счет повышения бактериостатической активности крови, и соответственно, тканей организма больного. При назначении нескольких препаратов высокая эффективность лечения обусловлена способностью разных препаратов влиять на микобактерии с разной биологической активностью, расположенных вне- и внутриклеточно, предотвращать развитие лекарственной устойчивости возбудителя.

Для введения препаратов должны использоваться методы, способствующие созданию высокой концентрации препаратов в очаге поражения, с тем чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения микобактерий и препятствовать формированию в их популяции лекарственно-устойчивых форм. Вместе с этим выбор комбинаций и способов введения препаратов должен проводиться с учетом минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на начальном этапе лечения уменьшить лекарственную нагрузку. Прерывистый (2—3 раза в неделю) прием препаратов применяется на заключительном этапе лечения.

Наиболее эффективна химиотерапия, если лечение продолжается 9—12 мес. При более коротких курсах химиотерапии заметно возрастает частота обострений и рецидивов заболевания.

Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом. Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза.

В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным туберкулезом используют один из комплексов препаратов:

  • — изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримышечно;
  • — изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь;
  • — изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептомицин внутримышечно;
  • — изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.

Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4—6 мес. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 мес. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов группы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжается еще 3 мес и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продолжают 2 препаратами (один из них изониазид) еще 3 мес. На заключительном этапе лечения, т. е. после прекращения бактериовыделения и закрытия каверны больному целесообразно назначать препараты 2—3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарственных средств так же эффективен, как и ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.

Химиотерапия больных туберкулезом при ограниченном процессе осуществляется 3 препаратами: изониазидом и протионамидом внутрь, стрептомицином внутримышечно. Период интенсивного лечения продолжается 3—4 мес. При достижении кли-нико-рентгенологического улучшения и прекращения бактериовыделения лечение продолжают изониазидом и протионамидом (этамбутолом или ПАСК). На этом этапе лечения целесообразно назначать препараты 2—3 раза в неделю. После основного курса химиотерапии в последующие 2 года весной и осенью в течение 2—3 мес больные должны принимать препарат (изониазид) с целью профилактики рецидива заболевания.

Химиотерапия больных туберкулезом легких с сомнительной активностью включает изониазид, этионамид (протионамид, ПАСК или этамбутол) и стрептомицин и продолжается 3 мес. При отсутствии положительной динамики процесса (и при отрицательных тестах на активность воспаления) изменения в легких рассматривают как остаточные после излеченного туберкулеза.

Схема и режим химиотерапии меняются при возникновении побочных реакций на противотуберкулезные препараты, появлении лекарственно-устойчивых микобактерий и отсутствии или недостаточном лечебном эффекте.

Химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами. К этой группе относят больных с фиброзно-кавернозным, кавернозным, хроническим диссеминированным туберкулезом в фазе распада, с туберкулемой в фазе распада, а также с рецидивами туберкулеза легких.

Трудности лечения больных этой группы обусловлены большой частотой лекарственной резистентности микобактерий, неудовлетворительной переносимостью препаратов и наличием у большинства больных осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Наиболее эффективными препаратами при лечении этой категории больных являются рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол. Препараты целесообразно вводить внутривенно и внутрикавернозно. Одновременно с противотуберкулезной химиотерапией необходимо проводить лечение осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Химиотерапия у части больных рассматривается как подготовка к хирургическому лечению.

Возникновение нейротоксических реакций при приеме изониазида объясняют снижением уровня пиридоксаль-5-фосфата, ответственного за нормальное функционирование нервной системы, который связывается с изониазидом. Пиридоксин (более эффективен пиридоксальфосфат) в дозе 60—100 мг в сутки может предупредить развитие нейротоксикозов.

Рифампицин наиболее часто вызывает гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом (у медленных ацетиляторов). Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита) возникают, как правило, в начале лечения и быстро проходят при дробном назначении рифампицина или его отмене на короткое время.

Основным побочным эффектом этамбутола служит снижение функции зрительного анализатора (ретробульбарный неврит). Больные предъявляют жалобы на затрудненность чтения, быструю утомляемость глаз, выпадение полей зрения, нарушение цветового зрения. Изредка этамбутол вызывает парестезии, головокружения, провоцирует эпилептиформные судороги, диспепсические расстройства, гепатит. При назначении этамбутола необходим систематический офтальмологический контроль. Поскольку этамбутол выводится из организма почками, то у больных с нарушениями выделительной функции почек доза препарата не должна превышать 10—15 мг/кг. При возникновении нейротоксических реакций препарат отменяют, назначают витамины В1, В6, В12.

Основной побочный эффект стрептомицина, канамицина, виомицина и других антибиотиков аминогликозидного ряда — нефротоксичность (чаще проявляется в форме неолигурической почечной недостаточности) и ототоксичность (расстройство слуха и вестибулярные нарушения). Эти препараты могут также нарушать функцию нервно-мышечного синапса, оказывая курареподобный эффект (миорелаксация). Проявлениями нейротоксического действия антибиотиков могут быть головная боль, расстройства сна, парестезии, боль в области сердца. Нефротоксичность препаратов усиливается при их сочетании с фуросемидом или этакриновой кислотой, ускоряющих выведение аминогликозидов и повышающих их концентрацию в почках.

Аминогликозиды проникают через плаценту и могут вызывать поражения органа слуха у плода.

При первых клинических симптомах поражения слухового или вестибулярного нервов антибиотики отменяют, назначают витамины группы В, пантотенат кальция. В период лечения антибиотиками обязательно систематическое исследование функции почек, вестибулярного аппарата, а также слуха (аудиометрия).

Циклосерин может вызывать нейротоксические реакции: мышечную слабость, головокружение, тремор, повышенную рефлекторную возбудимость, атаксию, судороги. Изменения со стороны психики сопровождаются повышенной нервозностью, бессонницей, провалами памяти, психозами. Препарат не рекомендуется применять больным, страдающим заболеваниями психики, эпилепсией, почечной недостаточностью, алкоголизмом.

Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначается глутаминовая кислота, пиридоксин, лучше пиридоксальфосфат.

Пиразинамид может вызывать гепатит, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота), при длительном применении могут возникать артралгии (вследствие задержки почками мочевой кислоты и увеличения ее уровня в сыворотке), изредка возникает металлический вкус во рту.

Для коррекции нарушений наряду с временной или полной отменой препарата назначаются витамины В6, В2, никотинамид.

Этионамид может вызывать желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела). Для снижения раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта этионамид применяют одновременно с висмутом.

Этионамид вызывает нейротоксические реакции, токсический гепатит, нарушения эндокринного характера (гинекомастия, импотенция, маточные кровотечения). Симптомы, сходные с пеллагрой, при лечении этионамидом наблюдаются редко.

Протионамид вызывает те же побочные реакции, но значительно реже и они менее выраженные.

ПАСК и тиоацетазон чаще вызывают диспепсические расстройства и гепатотоксические реакции. Терапевтическая тактика такая же, как при токсических реакциях, возникающих при применении пиразинамида.

Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, сыпь, подъем температуры тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз.

При возникновении аллергических реакций отменяют все препараты (в последующем их назначают последовательно, один за другим). Назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), препараты кальция, аскорбиновую кислоту. При бронхоспазме — бронхолитики (теофед-рин, солутан, алупент и др.). Пр тяжелых аллергических реакциях — преднизолон внутрь в суточной дозе 20 мг на 15—45 дней.

При анафилактическом шоке внутримышечно вводят антигистаминные препараты, ношпу, гидрокортизон (100 мг) или преднизолон (60—120 мг) внутривенно; при возбуждении и судорогах — седуксен или реланиум в вену; при мышечных, загрудинных болях — 2 % раствор промедола 1 мл в вену; при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе — кордиамин (2—4 мл).

Наиболее часто аллергические реакции возникают на рифампицин, стрептомицин, ПАСК, реже на протионамид, пиразинамид, этамбутол, изониазид.

Взаимодействие противотуберкулезных препаратов. При лечении больных туберкулезом в связи с необходимостью проведения комбинированной терапии 3—4 препаратами важно учитывать возможность взаимодействия лекарственных веществ. Взаимное влияние препаратов происходит на этапах всасывания при парентеральном введении, циркуляции в крови и связывании с белками плазмы, метаболизма, почечной и внепочечной экскреции. При этом возможны синергизм лечебного эффекта и, наоборот, снижение бактериостатической активности, повышение или понижение токсического действия применяемых препаратов, предотвращение развития лекарственной устойчивости МБТ.

При использовании наиболее распространенной при туберкулезе лечебной комбинации из изониазида и рифампицина концентрация в крови свободного рифампицина оказывается значительно выше, чем при приеме одного рифампицина. Под воздействием изониазида рифампицин меньше связывается с белками плазмы, медленнее выводится с мочой. В этих случаях повышение концентрации рифампицина существенно не усиливает лечебный эффект, но служит причиной возникновения медикаментозного гепатита.

Концентрация в крови изониазида повышается, если больной принимает его совместно с ПАСК. ПАСК конкурирует с изониази-дом за N-ацетилтрансферазу печени, которая метаболизирует эти препараты.

При совместном приеме изониазида и стрептомицина их выделение с мочой замедляется. В результате концентрация препаратов в крови повышается, что способствует возникновению нейроток-сических побочных реакций.

Не рекомендуется комбинировать стрептомицин с канамицином, биомицином и рядом других антибиотиков (мономицин, гентамицин, амфотерицин, полимиксин и др.), так как они оба вызывают неврит VIII пары черепных нервов.

Нельзя исключать и возможность взаимодействия противотуберкулезных препаратов с неспецифическими антибиотиками, патогенетическими и симптоматическими средствами, которые используют при лечении больных туберкулезом.

Одновременное назначение стрептомицина или канамицина с бензилпенициллином, диклоксациллином, оксациллином или цефалоспорином взаимно усиливает их активность по отношению к неспецифической микрофлоре, а при сочетании стрептомицина или канамицина с бисептолом, линкомицином, олеандомицином или фузидином антимикробный эффект ослабляется.

Воздействие рифампицина на фармакокинетику некоторых препаратов обусловлено его способностью индуцировать микросомальные ферменты печени. При избытке этих ферментов ускоряется биотрансформация глюкокортикостероидов, а также антикоагулянтов, оральных гипогликемических средств, дигиталиса, фенобарбитала. Клиническими последствиями такого эффекта рифампицина бывают реакции недодозирования указанных препаратов.

Одновременное введение больным туберкулезом изониазида и инсулина может вызвать симптомы гипогликемии вследствие стимуляции изониазидом продукции инсулина или секреции адреналина. При лечении алкоголизма у больных туберкулезом дисульфирамом (тетурам) следует учитывать синергизм его действия с изониазидом. Оба препарата вызывают одновременные изменения метаболизма катехоламинов в ЦНС: у больных появляются побочные эффекты в виде атаксии, депрессии или возбудимости, не характерные для одного дисульфирама или изониазида. При одновременном применении этамбутола и дисульфирама больным туберкулезом и алкоголизмом концентрация этамбутола в крови может возрастать до токсической.

Наблюдаются существенные различия в действии и взаимодействии препаратов у детей, стариков и у людей среднего возраста. В связи с увеличением больных туберкулезом среди лиц пожилого и старческого возраста важно знать, что у них замедленно протекают все фармакокинетические процессы — всасывание, метаболизм, экскреция. В связи с этим могут возникать нехарактерные для лиц других возрастов эффекты взаимодействия лекарственных веществ.

Неспецифические средства лечения больных туберкулезом. До открытия специфических противотуберкулезных препаратов патогенетическая и симптоматическая терапия являлась основным и почти единственным методом лечения больных туберкулезом. Однако и в настоящее время, когда основное место в терапии больных туберкулезом принадлежит антибактериальным препаратам, неспецифические средства воздействия на организм больного не потеряли своего значения.

Антибактериальная терапия не всегда оказывается достаточно эффективной, сроки ее применения составляют многие месяцы и даже годы. Излечение туберкулеза достигается обычно ценой дефекта пораженного органа и нередко значительного. Кроме того, в период длительной химиотерапии специфический противовоспалительный эффект может сопровождаться побочным действием препаратов. В связи с этим наряду с использованием этиотроп-ных препаратов часто возникает необходимость в применении средств, направленно воздействующих на восстановление функции и морфологии пораженного органа, его тканей, на поддержание общего гомеостаза организма больного.

Деление лекарственных средств на патогенетические и симптоматические условно, так как и первые, и вторые реализуют свое действие в целостном организме. Однако в клинической практике во всех случаях учитывается избирательность действия препаратов.

Среди патогенетических средств, т. е. воздействующих на механизмы патогенеза туберкулезного процесса, все большее распространение получили гормональные препараты и прежде всего гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, гексаметазон и др. Указанные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокортикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.

Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.

Ввиду того что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (α-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза.

В качестве патогенетических средств при туберкулезе используют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.

Существует ряд других средств патогенетического воздействия при туберкулезе, которые значительно реже применяют в клинической практике. Непременным условием эффективного использования любой патогенетической терапии является проведение ее на фоне полноценного специфического антибактериального лечения.

В качестве симптоматических средств больным туберкулезом показано назначение витаминов.

Гиповитаминоз С обнаруживается у всех больных активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.

Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжелые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.

Витамин B1 (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получающим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбак-териоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.

Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов.

Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.

Большую группу препаратов, механизм действия которых до конца еще не изучен, составляют неспецифические стимулирующие средства. Активизируют энергетический обмен у больных туберкулезом кокарбоксилаза и АТФ, гипофизарно-надпочениковую и ретикулоэндотелиальную систему — бактериальные полисахариды, тканевые препараты.

источник

оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.)

эффективные режимы химиотерапии

комплексность (применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis).

учет особенностей макро- и микроорганизмов

непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.)

2. Патогенетическая терапия

3. Симптоматическая терапия

Противовоспалительная терапия (ГКС; НПВП; этимизол; абмен; инсулин; гепарин.)

Провоспалительная терапия (препараты стимулирующие процессы репарации)-туберкулин по схеме; пирогенал; БЦЖ; лидаза; продигиозан;)

Иммунотерапия (тималин; Т-активин; декарис.)

17бил. Химиотерапия туберкулеза: основные принципы, категории больных, выбор режима химиотерапии.

Выбор наиболее рациональной комбинации химиопрепаратов. При применении нескольких препаратов проявляется не только сум­марный эффект, но иногда и потенцирующее их действие при совме­стном назначении, а также снижается риск появления ЛУ. В начале, количество АБП назначается не менее 3-4, а то и 5-6 препаратов. В дальнейшем лечение продолжается не менее 2 препаратами. Применение одного препарата недопустимо, так как не только мало эффективно, но быстро вырабатывается к нему лекар­ственная устойчивость.

Определение оптимальных лечебных суточных доз препарата (от дозы зависит уровень бактериостатической активности препа­рата, а также сроки появления лекарственной, устойчивости и пе­реносимости).

Определение наиболее адекватного пути введения препаратов (внутрь, в/м, в/в, ректально, в аэрозолях и т.д.). От путей введения зависит клинический эффект и срок его наступления. Изменяя пути введения ЛС, так­же преодолевают непереносимость препаратов при наличии сопут­ствующих заболеваний.

Определение методики приема препаратов — кратность приема в течение суток и ритм приема в течение недели (1,2 или 3 раза в день; ежедневно или прерывистым (интермиттирующим) методом — через день, 4 дня прием с перерывом на 3 последующих дня, или 2 раза в неделю). От кратности и ритма приема АБП зависит эф­фективность лечения, частота побочных реакций, расход количест­ва препаратов.

Правильное определение продолжительности курса химиотерапии.

Проведение химиотерапии с учетом переносимости АБП и со­путствующих заболеваний.

Проведение химиотерапии с учетом чувствительности МБТ к АБП.

Обеспечение строго контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, особенно на амбулаторном этапе.

«Режим химиотерапии» – выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозы, кратности и пути введения, продолжительность химиотерапии.

источник

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.

I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза
Тяжелый абациллярный туберкулез
Тяжелый внелегочный туберкулез

II. Продолжение бактериовыделения после лечения
Рецидив
Другие случаи повторного лечения

III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая)
Внелегочный туберкулез (нетяжелый)

IV. Хронические формы туберкулеза

H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, A — амикацин, P — протионамид, O — офлоксацин, H 3 R 3 и т.д. — прием препаратов через день.

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

  • пациент с положительным результатом исследования мокроты— при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
  • пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты— при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
  • внелегочный туберкулез — когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
  • новый случай — пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
  • рецидив — пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
  • неудача при лечении — вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
  • излечение — для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
  • лечение после перерыва — возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
  • выполненный курс лечения — пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
  • перерыв — перерыв в лечении 2 мес и более;
  • хронический случай — пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата — изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или «бактерицидная фаза»), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата — изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.

источник

В лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Для эффективного лечения необходимо быстрое уничтожение болезнетворных микроорганизмов и одновременно предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

Основной курс антибактериальной терапии можно разделить на два этапа. Первый этап – интенсивное лечение. Его проводят для подавления размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции. Проводимая терапия устраняет острые проявлений болезни, позволяет достигнуть абациллирования и в ряде случаев закрытия полостей распада в легких. Второй этап лечения – закрепление достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся микобактерии туберкулеза, чтобы предупредить их размножение. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении рецидива туберкулеза. Основные положения двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза следующие.

Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления. Эффективность антибактериальной терапии может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале антибактериальной терапии до формирования необратимых морфологических изменений в легких и других органах. В этих условиях наиболее реально относительно быстрое и стойкое излечение больного туберкулезом.

Продолжительность приема противотуберкулезных препаратов оказывает существенное влияние на эффективность лечения. Преждевременный, ранний отказ от антибактериальной терапии обычно не позволяет достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются частые обострения и рецидивы туберкулезного процесса. В то же время не оправдано слишком длительное применение антибактериальных препаратов. Оно таит опасность развития побочных реакций и может привести к снижению чувствительности к препаратам у микобактерий туберкулеза.

При определении сроков антибактериальной терапии учитывают характеристику туберкулезного процесса, его динамику, а также особенности избранного терапевтического режима. У больных с несвоевременно выявленными гиперхроническими формами заболевания длительность химиотерапии, как правило, должна быть значительно увеличена. В таких случаях ее проводят в течение нескольких лет. Существует правило – чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает. Это всегда следует иметь в виду при лечении больного туберкулезом.

Часто через несколько недель лечения состояние пациента улучшается настолько, что он сомневается в целесообразности продолжения терапии и прерывает прием противотуберкулезных препаратов. Поэтому в начале лечения совершенно необходимы обстоятельная беседа с больным туберкулезом и предоставление ему полной медицинской информации об особенностях специфического воспаления. В процессе лечения эти беседы следует повторять, сообщая пациенту сведения о динамике заболевания. Такая тактика создает благоприятные предпосылки для сотрудничества врача и пациента, позволяет избежать многих деонтологических и организационных трудностей. Пациент осознанно сохраняет уверенность в необходимости достаточно длительной терапии и помогает проведению полноценного курса лечения.

Это положение включает применение оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, соответствующих доз, выбор оптимальных методов введения препаратов в организм пациента, а также регулярный прием лекарств. Использование комбинации противотуберкулезных препаратов для лечения больного туберкулезом уже давно считают важнейшим правилом антибактериальной терапии. При приеме двух и более препаратов возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект. Он возникает, с одной стороны, в результате одновременного воздействия препаратов на разные клеточные структуры микроба, с другой – вследствие повышения бактериостатической активности крови и соответственно тканей больного.

Комбинация препаратов, имеющих различные механизмы действия, эффективна в отношении микобактерий с разной биологической активностью, с внутри- и внеклеточной локализацией. Результат воздействия комбинации препаратов на бактериальную популяцию максимально высокий, а вероятность формирования лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза – минимальная. На первом этапе лечения назначают одновременно, как правило, 3 или 4 противотуберкулезных препарата. В редких случаях при малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения ограничиваются 2 препаратами. При туберкулезе легких большой протяженности, гиперхронических формах заболевания и (или) при наличии лекарственной устойчивости антибактериальная терапия может включать 5 – 7 противотуберкулезных средств.

Наиболее эффективной комбинацией противотуберкулезных препаратов является сочетание изониазида, рифампицина и пиразинамида. При составлении плана лечения эту комбинацию препаратов рассматривают как основную. Вопрос о включении в комбинацию этамбутола, стрептомицина или протионамида решают, учитывая характер туберкулезного процесса и индивидуальные особенности пациента. Комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида и при необходимости четвертого препарата обычно назначают на первом этапе лечения.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различная переносимость больными противотуберкулезных препаратов не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого пациента, безусловно, творческий процесс. Поэтому врачу необходимо не только знание существующих схем антибактериальной терапии, но и умение при необходимости их усовершенствовать в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Антибактериальная терапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки противотуберкулезных препаратов и при регулярном их приеме. Наибольший эффект может быть достигнут при ежедневном одноразовом приеме суточной дозы каждого противотуберкулезного препарата, включенного в схему лечения. Интервалы между приемом этих препаратов по возможности должны быть минимальными. При соблюдении этого требования препараты по достижении пика их концентрации в крови и затем в тканях почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма туберкулезных микобактерий.

С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулеза такую методику приема антибактериальных препаратов считают оптимальной. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в методике приема лекарств. Можно использовать ежедневный дробный прием суточной дозы препарата или прерывистый однократный ее прием (2-3 раза в неделю), увеличить интервал между приемом разных препаратов, изменить путь введения препарата.

Для достижения максимального эффекта ежедневный однократный прием суточной дозы лекарств особенно важен на первом этапе лечения. На втором этапе можно назначать препараты 2-3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций, его хорошо воспринимают пациенты. По своей эффективности на заключительном этапе лечения интермиттирующий прием химиопрепаратов не уступает ежедневному их приему.

Пути введения должны по возможности обеспечивать высокую концентрацию препарата в зоне поражения. Для этого на первом этапе лечения более широко может быть использовано парентеральное введение лекарственных средств. На втором этапе лечения предпочтительнее прием препаратов внутрь. Регулярный прием лекарств – ежедневный или прерывистый – также необходимое условие эффективной антибактериальной терапии. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют формированию лекарственной устойчивости микобактерий. При перерывах в лечении велика вероятность обострения и рецидива туберкулезного процесса.

Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни. Если эти требования не выполнены, то результат антибактериальной терапии часто оказывается неудовлетворительным. Возникают повторные обострения и постепенно формируются тяжелые и трудноизлечимые формы туберкулеза.

Иногда успешное лечение больного туберкулезом невозможно без присоединения к антибактериальной терапии лекарственных средств неспецифического патогенетического и симптоматического воздействия. В ряде случаев необходимо применение коллапсотерапии или хирургического вмешательства. Для определения показаний и противопоказаний к этим методам лечения, как правило, нужны специальные инструментальные или лабораторные исследования. Использование дополнительных лекарств или медицинских манипуляций всегда должно быть обосновано. Важно, чтобы они излишне не обременяли больного и не создавали препятствий для полноценной антибактериальной терапии – основного метода лечения больного туберкулезом.

Это положение обусловлено особенностями течения туберкулезного процесса и необходимостью контроля за стойкостью клинического излечения. Для лечения больного туберкулезом может потребоваться его госпитализация в круглосуточный или дневной стационар. На завершающем этапе лечения полезно пребывание больного в санаторно-курортных условиях. Во всех случаях необходима четкая взаимосвязь между лечебными учреждениями, участвующими в лечении пациента. Вся информация о пациенте должна поступать в противотуберкулезный диспансер по месту его жительства или работы.

В целом же преемственность лечения больного туберкулезом заключается во взаимодействии диспансера – стационара – санатория. Контакт между этими медицинскими учреждениями обеспечивает своевременное обследование, последовательное проведение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и в результате – стойкое клиническое излечение туберкулеза. Во многих случаях лечение больного туберкулезом проводят амбулаторно. При этом лучшим организационным вариантом является наличие одного лечащего врача, обладающего высокой квалификацией во фтизиатрии и имеющего возможность прибегать к необходимым консультациям со смежными специалистами.

источник

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

Московская медицинская академия им. Кафедра фтизиопульмонологии

Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей

доцент кафедры фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.

академик РАМН заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.

Туберкулез — вечная проблема. Лет 8-10 назад казалось, что с ним все скоро будет покончено. Однако в настоящее время в России ежегодно заболевают около 100 тысяч человек. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом остается весьма серьезной и во многих других странах мира.

Кафедра фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова совместно с Российским научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии и несколькими крупными противотуберкулезными диспансерами Москвы преподает основы фтизиатрии студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, а также слушателям факультетов повышения квалификации преподавателей медицинских вузов. При этом на фоне имеющихся руководств, монографий, журнальных статей и методических указаний отмечается дефицит компактных учебных пособий, которые суммируют самые последние достижения фтизиатрии с учетом отечественного и мирового опыта.

Настоящее учебное пособие является попыткой восполнить этот пробел в вопросе об антибактериальной терапии туберкулеза.

Все разумные критические замечания будут восприняты авторами с пониманием и благодарностью.

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении. В 1960 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозировали возможность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания к концу нашего века. Аналогичные планы были и у Министерства здравоохранения бывшего СССР. К сожалению, эти прогнозы не оправдались.

Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития.

Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира.

Туберкулезом ежегодно заболевают около 8 млн человек и 3 млн умирают от этого заболевания. Туберкулез стал самой распространенной инфекцией, убивающей взрослых. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн. человек. Основные причины столь бурного роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время связывают с широким распространением полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, появлением СПИДа, оживлением миграционных процессов, военными конфликтами, а также ослаблением внимания к организации борьбы с ним. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95% всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах.

В России, как и во всем мире, также наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких. Эпидемиологическая обстановка в последние годы существенно ухудшилась и оценивается как весьма напряженная. В 1994 г. по сравнению с 1991 г. заболеваемость туберкулезом возросла на 41,8%, а заболеваемость бациллярными формами — на 50,3%. За этот же период на 44,5% увеличилась смертность от туберкулеза. По предварительным данным, в 1995 г. заболеваемость туберкулезом составила 57,4, а смертность достигла 14,4 на 100 тыс. населения. В настоящее время на учете в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации состоит 300 тыс. больных активным туберкулезом. Всего же, по мнению специалистов, в противотуберкулезной помощи в России сегодня нуждается около 3 млн человек.

Осложнение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в России обусловлено прежде всего экономическими и социальными факторами — локальными и региональными войнами, неконтролируемыми потоками беженцев и вынужденных переселенцев из территорий, неблагополучных по туберкулезу. Отрицательное влияние на эпидемиологическую обстановку оказывает ухудшение работы общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулеза, а также ослабление контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий.

В гг. в нашей стране большинство больных туберкулезом выявляли при профилактическом обследовании населения. В настоящее время туберкулез в основном выявляется при обращении за помощью к врачу в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти больные в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. В результате у большого числа заболевших — не менее чем у 20-30 % — туберкулез выявляется несвоевременно. Соответственно на эти же цифры оказывается заниженным реальный уровень заболеваемости.

Раннее выявление туберкулеза практически невозможно у некоторых появившихся новых социальных групп — лиц без определенного места жительства, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев. Обследование этих групп населения и оказание им медицинской помощи существенно затруднены. Туберкулез у них часто диагностируется лишь посмертно при патологоанатомическом исследовании, а при анализе эпидемиологической ситуации он находит отражение только в одном показателе — смертности.

Объективные трудности в организации массовых профилактических флюорографических обследований с целью раннего выявления туберкулеза обусловливают высокий удельный вес распространенных и тяжелых форм заболевания среди впервые выявленных больных. Увеличивается число больных с деструктивными формами заболевания и особенно с трудно излечимым фиброзно-кавернозным туберкулезом. За последние годы число таких больных в России увеличилось почти в 2 раза.

Существенно возросло число больных с казеозной пневмонией, а также с диссеминированными формами туберкулеза легких. При других формах заболевания также выявляется тенденция к быстрому прогрессированию туберкулеза — слиянию и укрупнению очагов в легких, их некротизации и деструкции.

Более чем у половины больных наблюдается острое течение туберкулеза с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови и гипоальбуминемией. Участились осложнения туберкулеза легких: обострение на фоне лечения, туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, кровохарканье. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.

Большой проблемой в клинике туберкулеза стало частое обнаружение патогенной неспецифической микрофлоры в дыхательных путях и ее устойчивость к рифампицину и аминогликозидам. Соответственно примерно на 30% увеличилось число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Увеличилась частота внелегочных поражений: туберкулеза мягкой мозговой оболочки и центральной нервной системы, гортани, лимфатических узлов, кишечника и т. д.

Изменение клинико-морфологической характеристики туберкулеза в сторону его утяжеления, нарастания массивности бактериовыделения и вирулентности микобактерий туберкулеза, рост лекарственной резистентности привели к снижению эффективности лечения. Показатель закрытия каверн за последние 3 года снизился на 12,3%, прекращения бактериовыделения — на 8,9%. Лишь 44,6% больных после стационарного лечения в течение 6-10 мес выписываются со значительным улучшением, т. е. без бактериовыделения и деструкции в легких.

Позднее выявление и трудности антибактериальной терапии ухудшают общие результаты лечения и приводят к высокой инвалидизации больных. По сравнению с данными 1991 г. клиническое излечение туберкулеза снизилось на 26,7%, абациллирование — на 11,7%. Существенно увеличился риск рецидива заболевания — число больных с реактивацией туберкулезного процесса за последние годы возросло на 24,2% и составляет 8,2 на 100 тыс.

В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет раннее выявление методами флюорографии и бактериологического исследования мокроты. Сразу же после постановки диагноза необходимо начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия.

Для эффективной терапии туберкулеза прежде всего необходимо применение основных противотуберкулезных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении больных. Таковыми являются изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.

Расширение возможностей антибактериального лечения основными противотуберкулезными препаратами связано с разработкой новых схем химиотерапии, которые позволяют в течение 14-20 дней добиться прекращения бактериовыделения у большинства больных и сделать их не опасными для окружающих.

В ряде случаев эффективность воздействия на микобактерии туберкулеза может быть повышена путем использования новых препаратов широкого спектра действия, обладающих также противотуберкулезным эффектом. К таким препаратам относятся фторхинолоны. Они положительно зарекомендовали себя при лечении больных с впервые диагностированными тяжелыми казеозно-некротическими формами туберкулеза легких, особенно при наличии лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам и сопутствующих неспецифических воспалительных заболеваний.

Возможности антибактериальной терапии туберкулеза расширяют также разработка и более широкое применение новых форм многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. Они высоко эффективны, обычно хорошо переносятся и значительно удобнее в использовании для больных и медицинского персонала. Применение комбинированных многокомпонентных препаратов может стать надежным способом проведения контролируемой комбинированной антибактериальной терапии туберкулеза.

Обеспечение противотуберкулезных учреждений основными антибактериальными препаратами остается недостаточным. Практическое применение комбинированных противотуберкулезных препаратов, а также новых препаратов широкого спектра действия, обладающих противотуберкулезным эффектом, еще более ограничено. Основными причинами этого являются недостаточная информированность врачей и отсутствие необходимой инициативы и предприимчивости со стороны медицинской администрации. Предпринимаются попытки организации централизованного снабжения медицинскими препаратами, однако в новых экономических условиях рациональным представляется и другой общеизвестный путь обеспечения лекарствами. Он заключается в закупках необходимых лекарств регионами и лечебными учреждениями у конкретных фирм. Для успеха необходимы инициатива, информированность и предприимчивость региональной медицинской администрации и ее поддержка органами местной власти.

Туберкулез известен с древних времен. Для лечения туберкулеза долгое время использовали в основном климатические факторы, гигиенические мероприятия и диетотерапию. Благоприятно влияло на течение туберкулеза пребывание больных в условиях Южного берега Крыма, морских курортов Италии, высокогорных курортов Швейцарии. Необходимым условием борьбы с туберкулезом являлись хорошие жилищные условиях, полноценное питание и отсутствие стрессов. Методы лечения и профилактики носили неспецифический характер и, конечно, не могли существенно повлиять на прогрессирующее и часто фатальное течение заболевания, хотя определенный положительный эффект они безусловно оказывали. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый туберкулезный диспансер. В этом новом учреждении пациентам оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Она была направлена на улучшение условий жизни больных туберкулезом людей за счет пожертвований и благотворительных фондов. Позднее диспансеры были созданы и в других европейских странах. Эти медицинские учреждения стали организационными центрами борьбы с туберкулезом. В них безвозмездно работали врачи и медицинские сестры. Наряду с лечением больных они проводили профилактическую работу среди населения.

В 1882 г. в Риме К. Форланини предложил использовать для лечения больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Это был первый реальный метод лечения больных, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких. Однако для применения лечебного пневмоторакса было много ограничений. У значительного числа больных его использование не давало положительного эффекта. В ряде случаев возникали тяжелые осложнения.

В том же 1882 г. произошло научное событие, которое в последующем предопределило принципиально новый этап в лечении туберкулеза: германский бактериолог Р. Кох установил инфекционную этиологию этого заболевания. Возбудитель туберкулеза был обнаружен при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом. Его стали называть бациллой Коха (БК). В последующем было установлено, что возбудитель туберкулеза принадлежит к классу микобактерий и его назвали микобактерией туберкулеза (МБТ).

Прошло еще 62 года, прежде чем было получено первое специфическое противотуберкулезное лекарственное средство. В 1944 г. в США бактериолог С. Ваксман получил антибиотик стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина С. Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Наступила новая эра в лечении больных туберкулезом — эра антибактериальной терапии. Стрептомицин получил широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), пиразинамид, этионамид, циклосерин, этоксид. В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены новые высокоэффективные препараты рифампимцин, этамбутол. Современная этиологическая терапия — основной метод лечения больных туберкулезом. Антибактериальная терапия эффективна при любой локализации туберкулезного процесса и во всех возрастных группах. Рациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов позволяет получить высокий эффект как при начальных, так и при распространенных и осложненных формах заболевания. Благодаря антибактериальной терапии стало возможным стойкое клиническое излечение большинства больных. Кроме того, применение антибактериальных препаратов создает дополнительные возможности для хирургического лечения туберкулеза. Комплексное использование химиотерапевтических и хирургических методов улучшает общие результаты лечения больных туберкулезом и в ряде случаев значительно сокращает его сроки.

В лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Для эффективного лечения необходимо быстрое уничтожение болезнетворных микроорганизмов и одновременно предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

Основной курс антибактериальной терапии можно разделить на два этапа. Первый этап — интенсивное лечение. Его проводят для подавления размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции. Проводимая терапия устраняет острые проявлений болезни, позволяет достигнуть абациллирования и в ряде случаев закрытия полостей распада в легких. Второй этап лечения — закрепление достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся микобактерии туберкулеза, чтобы предупредить их размножение. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении рецидива туберкулеза. Основные положения двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза следующие.

Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления. Эффективность антибактериальной терапии может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале антибактериальной терапии до формирования необратимых морфологических изменений в легких и других органах. В этих условиях наиболее реально относительно быстрое и стойкое излечение больного туберкулезом.

Продолжительность приема противотуберкулезных препаратов оказывает существенное влияние на эффективность лечения. Преждевременный, ранний отказ от антибактериальной терапии обычно не позволяет достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются частые обострения и рецидивы туберкулезного процесса. В то же время не оправдано слишком длительное применение антибактериальных препаратов. Оно таит опасность развития побочных реакций и может привести к снижению чувствительности к препаратам у микобактерий туберкулеза.

При определении сроков антибактериальной терапии учитывают характеристику туберкулезного процесса, его динамику, а также особенности избранного терапевтического режима. Первый этап лечения — фаза интенсивной антибактериальной терапии — занимает обычно 2-4 мес, второй этап — фаза стабилизации — 4-8 мес. Суммарно основной курс антибактериальной терапии туберкулеза занимает от 6 до 12 мес. У больных с несвоевременно выявленными гиперхроническими формами заболевания длительность химиотерапии, как правило, должна быть значительно увеличена. В таких случаях ее проводят в течение нескольких лет.

Существует правило — чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает. Это всегда следует иметь в виду при лечении больного туберкулезом. Часто через несколько недель лечения состояние пациента улучшается настолько, что он сомневается в целесообразности продолжения терапии и прерывает прием противотуберкулезных препаратов. Поэтому в начале лечения совершенно необходимы обстоятельная беседа с больным туберкулезом и предоставление ему полной медицинской информации об особенностях специфического воспаления. В процессе лечения эти беседы следует повторять, сообщая пациенту сведения о динамике заболевания. Такая тактика создает благоприятные предпосылки для сотрудничества врача и пациента, позволяет избежать многих деонтологических и организационных трудностей. Пациент осознанно сохраняет уверенность в необходимости достаточно длительной терапии и помогает проведению полноценного курса лечения.

Это положение включает применение оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, соответствующих доз, выбор оптимальных методов введения препаратов в организм пациента, а также регулярный прием лекарств.

Использование комбинации противотуберкулезных препаратов для лечения больного туберкулезом уже давно считают важнейшим правилом антибактериальной терапии. При приеме двух и более препаратов возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект. Он возникает, с одной стороны, в результате одновременного воздействия препаратов на разные клеточные структуры микроба, с другой — вследствие повышения бактериостатической активности крови и соответственно тканей больного. Комбинация препаратов, имеющих различные механизмы действия, эффективна в отношении микобактерий с разной биологической активностью, с внутри — и внеклеточной локализацией. Результат воздействия комбинации препаратов на бактериальную популяцию максимально высокий, а вероятность формирования лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза — минимальная. На первом этапе лечения назначают одновременно, как правило, 3 или 4 противотуберкулезных препарата. В редких случаях при малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения ограничиваются 2 препаратами. При туберкулезе легких большой протяженности, гиперхронических формах заболевания и (или) при наличии лекарственной устойчивости антибактериальная терапия может включать 5 противотуберкулезных средств.

Наиболее эффективной комбинацией противотуберкулезных препаратов является сочетание изониазида, рифампицина и пиразинамида. При составлении плана лечения эту комбинацию препаратов рассматривают как основную. Вопрос о включении в комбинацию этамбутола, стрептомицина или протионамида решают, учитывая характер туберкулезного процесса и индивидуальные особенности пациента. Комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида и при необходимости четвертого препарата обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов, причем лучшими комбинационными партнерами считают изониазид и пиразинамид.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различная переносимость больными противотуберкулезных препаратов не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого пациента, безусловно, творческий процесс. Поэтому врачу необходимо не только знание существующих схем антибактериальной терапии, но и умение при необходимости их усовершенствовать в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Антибактериальная терапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки противотуберкулезных препаратов и при регулярном их приеме. Наибольший эффект может быть достигнут при ежедневном одноразовом приеме суточной дозы каждого противотуберкулезного препарата, включенного в схему лечения. Интервалы между приемом этих препаратов по возможности должны быть минимальными. При соблюдении этого требования препараты по достижении пика их концентрации в крови и затем в тканях почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма туберкулезных микобактерий. С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулеза такую методику приема антибактериальных препаратов считают оптимальной. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в методике приема лекарств. Можно использовать ежедневный дробный прием суточной дозы препарата или прерывистый однократный ее прием (2-3 раза в неделю), увеличить интервал между приемом разных препаратов, изменить путь введения препарата.

Для достижения максимального эффекта ежедневный однократный прием суточной дозы лекарств особенно важен на первом этапе лечения. На втором этапе можно назначать препараты 2-3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций, его хорошо воспринимают пациенты. По своей эффективности на заключительном этапе лечения интермиттирующий прием химиопрепаратов не уступает ежедневному их приему.

Пути введения должны по возможности обеспечивать высокую концентрацию препарата в зоне поражения. Для этого на первом этапе лечения более широко может быть использовано парентеральное введение лекарственных средств. На втором этапе лечения предпочтительнее прием препаратов внутрь. Регулярный прием лекарств — ежедневный или прерывистый — также необходимое условие эффективной антибактериальной терапии. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют формированию лекарственной устойчивости микобактерий. При перерывах в лечении велика вероятность обострения и рецидива туберкулезного процесса.

Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни. Если эти требования не выполнены, то результат антибактериальной терапии часто оказывается неудовлетворительным. Возникают повторные обострения и постепенно формируются тяжелые и трудноизлечимые формы туберкулеза.

Иногда успешное лечение больного туберкулезом невозможно без присоединения к антибактериальной терапии лекарственных средств неспецифического патогенетического и симптоматического воздействия. В ряде случаев необходимо применение коллапсотерапии или хирургического вмешательства. Для определения показаний и противопоказаний к этим методам лечения, как правило, нужны специальные инструментальные или лабораторные исследования. Использование дополнительных лекарств или медицинских манипуляций всегда должно быть обосновано. Важно, чтобы они излишне не обременяли больного и не создавали препятствий для полноценной антибактериальной терапии — основного метода лечения больного туберкулезом.

Это положение обусловлено особенностями течения туберкулезного процесса и необходимостью контроля за стойкостью клинического излечения. Для лечения больного туберкулезом может потребоваться его госпитализация в круглосуточный или дневной стационар. На завершающем этапе лечения полезно пребывание больного в санаторно-курортных условиях. Во всех случаях необходима четкая взаимосвязь между лечебными учреждениями, участвующими в лечении пациента. Вся информация о пациенте должна поступать в противотуберкулезный диспансер по месту его жительства или работы. В целом же преемственность лечения больного туберкулезом заключается во взаимодействии диспансера — стационара — санатория. Контакт между этими медицинскими учреждениями обеспечивает своевременное обследование, последовательное проведение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и в результате — стойкое клиническое излечение туберкулеза.

Во многих случаях лечение больного туберкулезом проводят амбулаторно. При этом лучшим организационным вариантом является наличие одного лечащего врача, обладающего высокой квалификацией во фтизиатрии и имеющего возможность прибегать к необходимым консультациям со смежными специалистами.

Основные противотуберкулезные средства — синтетические химопрепараты и антибиотики.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: