Правила репозиции переломов костей

Переломы различных костей скелета – довольно частая травма, и большинство из них сопровождается смещением костных отломков, нередко значительным. Это происходит за счет самопроизвольного сокращения мышц, которые крепятся к надкостнице, и они могут смещать отломки в различном направлении – под углом, по длине, по ширине. Организм наделен природой уникальной способностью восстановления костной ткани – образованием костной мозоли, обеспечивающей сращивание. Если отломки не соприкасаются друг с другом, этого не происходит. В этих случаях необходима репозиция.

Слово происходит от латинского reditum – возвращение и position – позиция, место, то есть буквально означает возвращение на свое место. По сути это есть восстановление нормальной анатомической конфигурации кости для правильного ее сращения. Это самое первое мероприятие, с которого начинается лечение повреждения костей. От качества его выполнения зависит то, как будет происходить сращение, насколько будет выражен болевой синдром и отек, как будет идти процесс восстановления.

Простой перелом и перелом со смещением

Сопоставление отломков (репозиция) необходима во всех случаях, когда происходит смещение отломков. Внешне это проявляется деформацией конечности, ее укорочением, нарастанием отека и выраженным болевым синдромом. В таких случаях пострадавшему сразу накладывают иммобилизирующую шину и направляют в специализированное травматологическое отделение, где под рентген-контролем и обезболиванием выполнят репозицию и фиксацию.

В случаях переломов без смещения по типу трещины в сопоставлении нет необходимости, а лишь в иммобилизации – наложении шины. Примером является перелом лучевой кости в типичном месте без смещения. Также репозиция не выполняется при компрессионных переломах позвонков (уменьшение высоты). Если же разрушение позвонков значительное, выполняется вертебропластика позвоночника – открытое вправление и фиксация, или же удаление раздробленного позвонка с замещением титановым протезом.

Совет: если после травмы конечности (ушиба, падения, попадания в механизмы) кроме боли появляется отек и деформация, вероятнее всего это – перелом со смещением, когда нужна срочная репозиция кости. Потеря времени может привести к осложнениям: ущемлению и некрозу мягких тканей, развитию обширной гематомы.

По времени сопоставление переломов может быть одномоментным и постепенным. Одномоментное выполняется в течение одной процедуры, заканчивается фиксацией кости тем или иным методом. Но бывают случаи, когда одномоментно выполнить репозицию невозможно. Тогда применяется метод постепенного сопоставления. Примером являются компрессионные переломы позвоночника, когда выполняют постепенную поэтапную его реклинацию (разгибание) на кровати, периодически меняя ее угол. То есть через определенное время увеличивают высоту клина, подкладываемого под спину больного.

Другим примером постепенной или динамической репозиции является скелетное вытяжение, когда в проксимальный и дистальный отделы кости поперечно проводятся спицы, к ним крепятся скобы, а к скобам шнуры с системой блоков и грузами. Постепенно увеличивая груз, вызывают расслабление мышц конечности и параллельно с этим отломки возвращаются на свое место.

По методу выполнения репозиция может быть 2-х видов:

Закрытое сопоставление выполняется под рентген-контролем, при небольших смещениях отломков, путем их ручного вправления. Открытая репозиция – это сопоставление хирургическим методом, когда открывают кость, укладывают на место отломки и фиксируют их. При внутрисуставных переломах возможна малотравматичная операция – артроскопия суставов, выполняемая через зонд с видеокамерой, когда отломки фиксируют к своему месту с помощью инструментов, вводимых через небольшие надрезы кожи.

Совет: открытое хирургическое вправление переломов нередко осложняется инфицированием кости и развитием остеомиелита. Важную роль в этом играет соблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций: личной гигиены, своевременное посещение перевязочного кабинета, прием противовоспалительных препаратов, лечебная физкультура свободных от фиксации суставов для улучшения кровообращения в конечности.

Фиксация – обязательная процедура после сопоставления отломков. При закрытой репозиции обычно накладывают гипсовую повязку, чаще сплошную циркулярную, чтобы она надежно фиксировала конечность, не давая возможности движений и возникновения повторного смещения.

Открытое сопоставление всегда заканчивается остеосинтезом – хирургической фиксацией отломков. Существует 2 вида остеосинтеза:

  • костным трансплантатом, взятым из другой кости;
  • металлоконструкцией – МОС (металлоостеосинтез).

Первый метод применяется редко, в особых случаях. В основном используют МОС, как более надежный способ фиксации, он может быть нескольких видов:

  • наружный чрескожный или компрессионно-дистракционный;
  • внутренний накостный;
  • внутренний интрамедуллярный.

Наружный остеосинтез осуществляется путем введения в кость поперечно нескольких металлических спиц Киршнера выше и ниже места перелома. Наружные отделы спиц фиксируются скобами компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова или Гудушаури). Регулируя с помощью винтов расстояние между скобами, можно смещать отломки и поворачивать их в нужном направлении, под контролем рентгена.

Накостный остеосинтез заключается в наложении на поломанную кость металлической пластины, которая прикрепляется шурупами. Это выполняется на крупных костях, позвоночнике. После полного сращения пластина удаляется. Интрамедуллярный остеосинтез – это введение металлического стержня (штифта) в канал кости. Во избежание ротационного смещения кости вокруг стержня в современных клиниках дополнительно накладывают наружные скобы с термомеханической памятью формы кости.

В тяжелых случаях, когда перелом сросся неправильно, развились осложнения в виде артроза, выраженного болевого синдрома, выполняют операцию артродеза – блокировку сустава, чтобы исключить движения и устранить боль.

Профессиональное сопоставление переломов в сочетании с правильно выбранной фиксацией и последующей комплексной реабилитацией способствует хорошему сращиванию кости и быстрому восстановлению ее функции.

источник

Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях:

· вокруг продольной оси (ротационное смещение),

· вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой.

Помимо непосредственного направленного воздействия травмирующего агента, важную роль в возникновении смещения играют мышцы. Характер смещения во многом зависит от взаимоположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Как правило, имеется комбинация вариантов смещения, причем в большинстве случаев при диафизарных переломах один из компонентов – встречное смещение отломков по длине – обусловлен ретракцией мягких тканей, и прежде всего – мышц областью прикрепления проксимальнее и дистальнее области перелома. Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль.

Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками. Поэтому репозиции всегда должно предшествовать полноценное обезболивание.

При выполнении репозиции необходимо представить последовательность перемещений костных отломков при переломе и провести действия в обратной последовательности. Так, при поперечном диафизарном переломе вначале отломки смещаются по ширине, а затем – по длине. Для репозиции, следовательно, необходимо вначале устранить смещение по длине (произвести тракцию), а уже после этого – по ширине.

Тракция в большинстве случаев является одним из важнейших компонентов репозиции костных отломков. Тракцию необходимо проводить плавно, без резких движений не только во избежание усиления болевого синдрома и дополнительного травмирования тканей в области повреждения, но и с учетом того, что растяжение является одним из факторов, вызывающих мышечные сокращения.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают:

закрытую репозицию — когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани

открытую репозицию — когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействиена костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторного контроля за качеством репозиции).

Одномоментная репозиция выполняется вручную (ручная репозиция) или с помощью специальных устройств (аппаратная репозиция). Основным преимуществом ручной репозиции является контроль усилий, прилагаемых к тканям пациента, что позволяет избежать нанесения дополнительных травм кожным покровам, мышцам, связочному аппарату.

Аппаратная репозиция позволяет осуществить постоянную, достаточно сильную и плавную тракцию, освободив руки врача для выполнения дополнительных репозиционных манипуляций. Это относится как к закрытым (консервативным), так и к открытым (оперативным) методикам.

Постепенная репозиция предполагает постоянное усилие, приложенное к костным отломкам в одном или нескольких направлениях (вытяжение). Преимущество метода вытяжения заключается, прежде всего, в возможности достижения репозиции без приложения значительной силы. Постоянная тракция приводит к физиологическому утомлению сопротивляющихся растяжению мышц, вследствие чего уменьшается смещение костных отломков и облегчается проведение необходимых дополнительных манипуляций. Постепенная репозиция может быть достигнута также с помощью аппаратов чрескожной фиксации (спицевых, стержневых или их комбинации).

В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными отломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент

Клинически определить наличие мягкотканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков (между ними – мягкотканная «прокладка») или симптому «умбиликации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяжение кожи).

Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли.

Иммобилизация.

Иммобилизация необходима при любом, даже на первый взгляд незначительном, повреждении, так как создание максимального покоя способствует:

Различают временную (или транспортную) и лечебную иммобилизацию. Такое деление, возможно, формально не вполне корректно (любая иммобилизация преследует лечебные цели), но помогает определить круг поставленных перед этими видами иммобилизации задач.

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:

· необходимость транспортировки пострадавшего в другое лечебное учреждение, где ему может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь;

· тяжелое общее состояние пострадавшего, когда дополнительные манипуляции, связанные с репозицией костных отломков, могут представлять угрозу жизни;

· необходимость дополнительного обследования (например, рентгенография) для уточнения диагноза и определения характера необходимой медицинской помощи;

· психическая неадекватность, когда пострадавший не может выполнять предписанный режим лечения.

Временную иммобилизацию, в отличие от лечебной, выполняют с целью лишь профилактики шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран. Задача репозиции и удержания костных отломков в функционально выгодном положении не ставится.

Осуществляют временную иммобилизацию с использованием подручных средств, бинтовых повязок, табельных транспортных шин или отмоделированных гипсовых повязок.

Лечебная иммобилизация выполняется с целью излечения пострадавшего после полноценного обследования, определения клинического диагноза и лечебной тактики. Средства лечебной иммобилизации:

· иммобилизация положением (укладка пострадавшего в функционально выгодном положении);

· мягкие (бинтовые и марлевые) повязки;

· ортопедические внешние фиксаторы фабричного производства;

· постоянное вытяжение (скелетное или накожное);

· остеосинтез (погружные фиксаторы, аппараты внешней фиксации).

Главная цель лечебной иммобилизации при переломах – надежная фиксация костных отломков после их репозиции.

Гипсовая техника.

Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу.

При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15°С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40°С – за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40°С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1-2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.

Гипсовые повязки накладывают, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах. Для оснащения такой комнаты необходим стол для заготовки гипсовых лонгет, таз с водой необходимой температуры, гипсовые и марлевые бинты, а также набор инструментов (ножницы для разрезания гипсовой повязки, щипцы и гипсорасширитель для отгибания и раздвигания краев гипсовой повязки, нож, гипсовая пила, ножницы). Кроме того, для наложения некоторых повязок необходимы специальные приспособления: ортопедический стол, рама Гоффа для наложения корсетов и др.

Правила наложения гипсовых повязок:

1. До начала манипуляции проверить наличие необходимых инструментов и материала, а также качество гипсовых бинтов (намочить гипсовый бинт и дать ему высохнуть).

2. Для полноценной фиксации повреждения конечности должны быть иммобилизованы все или как минимум два смежных с повреждением сустава (существующие методики лечения переломов без фиксации смежных суставов являются исключением из правила, применяются ограниченно и требуют постоянного врачебного контроля).

3. Если задачи достижения и сохранения репозиции отломков не требуют обратного, при фиксации конечности придается функционально выгодное положение на случай развития постиммобилизационных стойких контрактур.

4. Повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

Читайте также:  Спица в руке после перелома лучевой кости без смещения

5. Концевые фаланги пальцев конечности следует оставлять открытыми для контроля состояния кровоснабжения и иннервации.

6. После наложения повязки кожу в этих местах следует полностью отмыть от гипса для контроля состояния кожных покровов.

7. В области краев гипсовой повязки между ней и кожными покровами нужно поместить мягкую прокладку (для предотвращения травмирования мягких тканей). Края повязки не должны быть острыми, их необходимо тщательно отмоделировать. Прокладки помещают также над костными выступами, давление на которые гипсовой повязкой может привести к возникновению потертостей и пролежней.

8. Гипсовая лонгета должна быть разглажена без оставления малейших неровностей и складок до наложения и тщательно отмоделирована в процессе наложения. Повязку приглаживают всей ладонью до ощущения контуров иммобилизируемой поверхности; особенно тщательно моделируют повязку над костными выступами.

9. Туры гипсового бинта накладывают без натяжения, складок и перегибов, «внахлест» по типу спиральной повязки. Его не натягивают, а свободно «раскатывают», при этом верхние туры не должны быть натянуты больше, чем подлежащие.

10. Поддерживать конечность при наложении повязки следует всей кистью, а не пальцами, чтобы не оставить вдавлений.

11. Изменение формы гипсовой повязки (при выполнении репозиции) можно осуществлять только до начала ее отвердевания. До полного высыхания гипсовой повязки с ней следует обращаться осторожно, так как она может сломаться.

12. После наложения гипсовую повязку необходимо маркировать. В «классическом» варианте на гипсовой повязке должна быть указана схема повреждения костей и три даты – день травмы, день наложения гипса и день его предполагаемого снятия, а также фамилия врача, наложившего повязку. Сегодня в практической медицине такую полную информацию на гипсовой повязке встретить трудно, однако абсолютно обязательным является указание на гипсе даты наложения повязки.

Осложнения при наложении гипсовых повязок:

Сдавление гипсовой повязкой – наиболее грозное осложнение, способное привести к тотальному некрозу. Заподозрить сдавление можно на основании сильных локальных болей и признаков нарушения кровообращения дистальнее наложенной повязки.

Локальные некрозы мягких тканей. Наиболее опасно развитие некрозов в области находящихся непосредственно под кожей костных выступов, а также краев гипсовой повязки, однако при неправильном или небрежном моделировании гипсовой повязки развитие некрозов возможно и в других местах. Насторожить врача должны упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани.

Эпидермальные пузыри (фликтены) могут возникать при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены большой опасности не представляют, однако требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений.

Периферические невриты. Плохо отмоделированная гипсовая повязка может оказывать постоянное давление на зоны прохождения периферических нервов. Типичный пример – неврит малоберцового нерва. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и использование мягких прокладок под гипсом.

Несостоятельность гипсовой повязки приводит к образованию потертостей и даже пролежней в местах ее излома. Не обеспечивая полноценной иммобилизации, она приносит больше вреда, чем пользы, и должна быть немедленно исправлена (заменена или укреплена).

Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. При достижении адекватной репозиции отек мягких тканей обычно быстро уменьшается. Гипсовая повязка при этом прилегает уже не так плотно, что создает предпосылки для вторичного смещения костных отломков. Для предотвращения этого лонгетную гипсовую повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эластичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фиксации служит длительно сохраняющийся отек.

Контактные дерматиты. Это осложнение, связанное с индивидуальной реакцией на гипс, встречается редко. Истинная непереносимость гипса как химического вещества вообще крайне редка, в этих случаях применение гипсовых повязок противопоказано. Чаще всего избежать контактного дерматита можно, применяя подкладочные повязки.

Скелетное вытяжение.

Инструментарий. Для скелетного вытяжения было предложено множество скоб и приспособлений для передачи тяги за кость. Теперь они представляют лишь исторический интерес. В настоящее время отечественная медицинская промышленность выпускает скобу ЦИТО трех типоразмеров.

Для вытяжения в скобе применяют спицу Киршнера, которая должна быть туго натянута. Если спица натянута слабо, то она прогибается и прорезает мягкие ткани и кость, вызывая боли. Спицу в кость вводят медицинской электродрелью со специальной насадкой-направителем.

Если кость остеопорозная, то в процессе лечения спица может смещаться по кости в сторону. Для предотвращения этого на спицу с обеих сторон конечности закрепляют металлические пластинкификсаторы.

Вытяжение конечности в среднефизиологическом положении осуществляют на специальных шинах. Для верхней конечности наиболее распространена металлическая абдукционная шина ЦИТО или ее модификация – шина Чернавского-Кузнецовой. Эта шинам должна отвечать основному требованию: на протяжении всего периода лечения устойчиво удерживать поврежденную руку в достигнутом положении.

Для нижней конечности создано большое количество шин, жестких и функциональных с изменением углов в тазобедренном и коленном суставах, и продолжается их совершенствование. Наиболее распространенной шиной для нижней конечности является четырехблоковая шина Белера, достоинство которой в ее простоте, недостаток – неподвижность.

Принципиально новым было предложение Н.К. Митюнина (1966) и его ученика В.В. Ключевского демпферировать (амортизировать) систему скелетного вытяжения. С целью уменьшения колебаний силы вытяжения они поместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позволило уменьшить перепады силы вытяжения в 10 раз. Для подвешивания груза вместо шнура применена синтетическая леска, которая благодаря эластичности также «гасит» колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные роликовые блоки заменены шарикоподшипниками.

Демпферированную систему скелетного вытяжения больные переносят легче, так как из-за уменьшения колебаний груза они с первых дней лечения не испытывают болей; для вытяжения требуется меньший груз и нет необходимости поднимать ножной конец кровати для противовытяжения.

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Следует, однако, помнить о некоторых особенностях лечения на вытяжении.

1. Необходимо осознанное сотрудничество самого больного, который должен длительно соблюдать определенный режим.

Когда пациент неадекватен, применение скелетного вытяжения противопоказано. Это относится как к ряду взрослых пациентов (состояние аффекта, хроническое психическое заболевание, деменция, алкогольное или наркотическое опьянение, делириозное состояние), так и к маленьким детям (ребенку в возрасте до пяти лет практически невозможно объяснить необходимость соблюдения режима вытяжения).

2. Лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках – и верхних конечностей методом вытяжения на длительный срок «приковывает» пациента к постели. Он становится практически нетранспортабельным, для транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Фиксированное положение, трудности активизации практически исключают применение вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего – преклонного возраста из-за опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления сердечно-легочной недостаточности.

Основные показания к лечению методом скелетного вытяжения.

1. В качестве самостоятельного метода лечения:

· репозиция и удержание внутри- и внесуставных переломов бедренной, плечевой, большеберцовой, плюсневых и пястных костей, пяточной кости, лопатки, фаланг пальцев;

· репозиция и разгрузка тазобедренного сустава при переломе дна вертлужной впадины;

· разгрузка тазобедренного сустава после вправления вывиха бедра;

· переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца и смещением.

2. В качестве вспомогательного метода лечения:

· подготовка к вправлению застарелых и невправимых вывихов бедра и плеча;

· подготовка к оперативному лечению переломов (остеосинтез, эндо-протезирование);

· иммобилизация переломов при повреждении и заболевании кожных покровов (фликтены, раны, ссадины, дерматиты), выраженных отеках;

· разгрузка тазобедренного и коленного суставов в комплексном лечении деформирующих остеоартрозов.

источник

Ритм жизни современного человека все время ускоряется. Большое количество дел заставляет его быстрее двигаться, использовать автомобили при перемещении. А торопливость приводит к повышенному травматизму. Переломы, вывихи, ушибы все чаще сопровождают нас.

При лечении переломов костей со смещением отломков применяют метод репозиции. Ее тонкости и принципы должен знать каждый травматолог, а иногда и хирург. При проведении процедуры обязательно используются различные виды анестезии (местная, региональная, общая).

Это манипуляция в травматологии, которая используется для устранения смещения при переломах любой локализации. Процедура должна проводиться как можно раньше, безболезненно и одномоментно. При выполнении манипуляции главная задача состоит в том, чтобы подвести периферический отломок под центральный. Направление движений при вправлении идет в обратном направлении смещению.

Процедуру можно выполнять вручную или с помощью различных механических устройств и конструкций. Очень важно при этом максимально расслабить мышцы конечности и обеспечить безболезненное вправление. После каждой манипуляции необходим рентгенологический контроль. Пациенту обычно накладывается гипсовая повязка.

Выделяют открытую и закрытую репозицию, а также одномоментную и постепенную.

Для открытого вправления необходимо обнажить место перелома. Поэтому выполняется оно во время оперативного вмешательства. Вначале осуществляется анестезия, а затем травматолог приступает к осуществлению доступа к перелому.

Репозиция костных отломков выполняется с помощью специальных костодержателей. Обычно применяют тракцию конечности по оси, для которой используют ассистента или механические растягивающие приспособления. После устранения смещения отломков производят их фиксацию металлическими конструкциями.

Для выполнения закрытого вправления не требуется выполнять разрез кожи и обнажать кости. Производится оно обычно вручную, но иногда применяют различные тракционные аппараты.

Существует много способов репозиции перелома, а для каждой локализации есть свои особенности. Главным моментом любой подобной манипуляции является растяжение сегмента конечности по оси и выполнение движений, которые обратны механизму травмы.

Проводится вправление под местной, проводниковой или внутривенной анестезией. Обычно выполняется не более двух или трех попыток. В конце необходима иммобилизация гипсовой лонгетой и рентген-контроль.

Суть одномоментной репозиции заключается в том, что выполняется она за несколько последовательных непродолжительных движений. Одномоментное репонирование чаще выполняют вручную с помощью физической силы травматолога и ассистента. Также можно использовать репозиционные аппараты и приспособления, которые позволяют более прочно и длительно удерживать отломки без особых усилий.

Постепенное вправление предполагает длительное тракционное воздействие на поврежденную конечность. Для этого в травматологии используют скелетное вытяжение. Это метод вправления перелома с помощью грузов определенного веса.

Исходя из локализации повреждения, проводят спицу через выбранную точку в кости. При переломах плеча или надплечья чаще вводят спицу через локтевой отросток, а при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, травмах таза и нижних конечностей через мыщелки бедра, апофиз большеберцовой кости и пяточную кость. Выполняется манипуляция под местной анестезией. Срок пребывания в постели и неподвижного положения конечности составляет около 1-2 месяцев.

Основной метод фиксации конечностей после закрытой одномоментной репозиции или после скелетного вытяжения –это гипсовая иммобилизация. В некоторых случаях гипс можно заменить специальным ортезом, который очень удобен для фиксации суставов. Заменителем гипса также может служить материал турбокаст.

Реже применяются различные мягкие повязки (бинтовая, лейкопластырная). После удачной репозиции гипсовая лонгетная повязка должна накладываться в физиологическом положении или в положении гиперкоррекции.

Выделяют следующие виды гипсовых повязок:

  • циркулярная;
  • лонгетная;
  • глубокая U-образная;
  • окончатая;
  • шарнирная.

Во время операции при открытом вправлении для фиксации костных отломков используют различные виды остеосинтеза. К ним относят накостный остеосинтез пластиной с винтами, внутрикостный остеосинтез штифтами, а также фиксацию винтами, спицами, металлической проволокой.

При открытых повреждениях очень часто применяют аппараты внешней фиксации. Наиболее популярны стержневые конструкции и аппарат Илизарова. При стабильном остеосинтезе дополнительная фиксация не требуется.

При травмах ключицы периферический отломок подводят под центральный с помощью подъема надплечий и максимального их отведения назад. Выполняют вправление ключицы обычно под местным обезболиванием, при этом пациент сидит.

Ассистент стоит позади пациента и старается развести и поднять надплечья. Травматолог в это время выполняет репозицию путем надавливания на проксимальный отломок. В конце необходимо зафиксировать надплечья в правильном положении с помощью восьмиобразной бинтовой (гипсовой) повязки.

Выполняется чаще под общим наркозом, но допускаются и другие виды. Больной в это время лежит на операционном столе на спине. Различают два принципиально разных варианта перелома хирургической шейки плеча:

Помощник держит руку за согнутое под прямым углом предплечье и осуществляет тракцию конечности по оси. Затем он приводит и немного поворачивает плечо наружу. Врач давит большим пальцем на головку плеча, а оставшимися пальцами отводит дистальный отломок в наружном направлении. Иммобилизируют конечность гипсовой лонгетой по Волковичу или повязкой Дезо.

При вправлении аддукционного перелома ассистент начинает смещать руку вперед до угла 30-40 градусов и параллельно отводит ее до прямого угла. Затем он вращает плечо наружу и сильно тянет по оси. Травматолог исправляет деформацию в области перелома. В конце конечность фиксируют в положении отведения и приведения вперед на 30 градусов с согнутым на 90 градусов предплечьем. Для такой фиксации подходит торакобрахиальная повязка или специальный отводящий ортез. Иммобилизация при повреждениях хирургической шейки плеча длится около 1,5-2 месяцев.

Читайте также:  Переломы костей запястья классификация

Существует несколько вариантов смещения отломков при данном виде переломов. Особенности смещения зависят от локализации линии излома и тяги конкретной группы мышц. Репозиция в основном выполняется под внутривенной или проводниковой анестезией. Пациент сидит на стуле.

Поврежденное плечо отводят до прямого угла и вперед на 30 градусов. Для вправления переломов диафиза возможно применение специальных аппаратов, которые обеспечивают более точное и надежное сопоставление отломков. Иммобилизацию производят торакобрахиальной повязкой в выгодном положении руки пациента сроком до 2-3 месяцев.

Репозиция отломков при разгибательных и сгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости

Сгибательный надмыщелковый перелом происходит после падения на предплечье, согнутое в локте. Центральный отломок при этом смещается назад и медиально, а периферический — наружу и латерально.

Если человек падает на разогнутую в локте руку, то возникает второй вариант повреждения. В этом случае происходит смещение проксимального отломка латерально и вперед, а дистального назад и медиально.

Вправление сгибательных надмыщелковых переломов плечевой кости выполняют при разогнутой конечности. Ассистент тянет руку по оси, а травматолог смещает периферический отломок обратно на место. Верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой по заднебоковой поверхности с согнутым под прямым углом предплечьем в среднем положении. Срок иммобилизации составляет 1,5-2 месяца.

Техника вправления разгибательных надмыщелковых переломов плеча:

  1. Тяга по длине согнутой в локте руки.
  2. Дистальный фрагмент смещают медиально и вперед.
  3. Сгибание предплечья до острого угла.
  4. Фиксация гипсовой лонгетной повязкой и рентген-контроль.

При чрезмыщелковых (внутрисуставных) переломах очень важна точная анатомическая репозиция. Главный момент вправления — это тракция согнутого под углом 90 градусов предплечья и исправление углового смещения. Фиксацию осуществляют гипсовой повязкой до верхней трети плеча на 1,5 месяца.

Существуют травмы головки, диафиза и дистального эпиметафиза лучевой кости. Репозицию производят при последних двух видах. Вправление изолированных повреждений диафиза лучевой кости происходит следующим образом:

  • тракция по длине за кисть;
  • при линии излома в верхней трети супинация предплечья;
  • при повреждении диафиза в средней и нижней зонах предплечье выводят в среднее положение;
  • фиксация глубокой лонгетной повязкой от основания пальцев до средней трети плеча.

Чаще всего встречаются травмы лучевой кости в типичном месте. Существуют два принципиально разных вида: разгибательные и сгибательные повреждения. При разгибательных переломах вначале предплечье сгибают и пронируют, а кисть свисает у края стола. Ассистент фиксирует локоть, а травматолог осуществляет тягу по оси и аккуратно разгибает кисть. После этого он сгибает ее и отводит в локтевую сторону. Положение кисти после репозиции – 30-40 градусов сгибание и 10 градусов отведение в локтевую сторону. Гипсовая лонгета накладывается на 4-5 недели до верхней трети предплечья по тыльной поверхности.

При сгибательных переломах положение руки и помощника такое же. Травматолог тянет за кисть по длине и сгибает ее. После этого он выполняет сильную тракцию по оси и разгибает кисть до 15 градусов. При необходимости отводит ее в локтевую сторону. Гипсовая лонгетная повязка накладывается по ладонной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава. После каждого вправления обязательно в конце выполняют рентгенологический контроль.

источник

Лечение переломов включает в себя оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях травматологического профиля. При применении любого способа лечения необходимо соблюдение основных принципов, позволяющих обеспечить наилучшие условия для срастания перелома.

(1) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм образования костной мозоли для максимально быстрого заживления следует помнить о трех обязательных компонентах лечения:

Репозиция костных отломков.

Ускорение образования костной мозоли, а) Репозиция костных отломков

Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости.

Это общее положение, которое в конкретных случаях может быть несколько пересмотрено.

При репозиции необходимо выполнение общих правил:

сопоставление периферического отломка по отношению к центральному,

рентгенологический контроль после репозиции.

При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с использованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается

с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового ос-теосинтеза. Подробно методика перечисленных способов репозиции будет описана в разделах, посвященных соответствующим методам лечения переломов.

Существующие виды репозиции представлены на схеме (рис. 11.5).

^Q РЕПОЗИЦИЯ ^

в) Ускорение образования костной мозоли

Обеспечение сопоставления и неподвижности костных отломков создают необходимые условия для репарации костной ткани. Но кроме этого, можно воздействовать на сам процесс остеогенеза.

Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют:

■ восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы,

коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии,

восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов,

улучшение микроциркуляции в зоне перелома.

При этом используются как общие методы (полноценное питание; переливание по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).

Создание необходимых условий для сращения перелома может быть достигнуто различными способами. Выделяют три основных метода лечения переломов:

Консервативное лечение (закрытая репозиция и иммобилизация с помощью гипсовой повязки).

Оперативное лечение (остеосинтез).

Указанные виды лечения производятся на этапе оказания квалифицированной помощи. Лечение же пострадавшего начинается с оказания первой помощи.

(2) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их лечении- Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

наложение асептической повязки.

а) Остановка кровотечения

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из временных способов остановки кровотечения (см. главу 5). Наиболее часто при этом используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении накладывают жгут.

б) Профилактика шока

Профилактика шока должна проводиться во всех случаях, когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.). Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих растворов.

Обезболиваниена догоспитальном этапе проводится путем введения наркотических (промедол 2% — 1,0,морфин 1-2% — 1,0)или ненаркотических анальгетиков (анальгин 50% — 2,0,трамал — 2,0,барал-гин — 5,0).Большое значение для обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне повреждения.

Введение плазмозамещающих растворовследует начинать как можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар. Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное давление).

При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии переохлаждения организма пострадавшего.

в) Транспортная иммобилизация

Неосторожность при перекладывании и транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая пострадавшего, нужно удерживать руками отломки и вытягивать конечность по длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Назначение транспортной иммобилизации:

предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,

уменьшение болевого синдрома,

создание возможности для транспортировки пострадавшего. Оказание первой помощи требует бережного отношения к отломкам,

чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения. Необходимо создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шинирования всей конечности.

Принципы транспортной иммобилизации:

обеспечение неподвижности всей конечности,

быстрота и простота выполнения.

Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Способы транспортной иммобилизации:

Аутоиммобилизация— бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами)— использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и пр. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную конечность.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин— наилучший способ транспортной иммобилизации.

Основные виды транспортных шин при переломах:

Проволочная шина типа Крамера (рис. 11,6). Благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование) получила широкое распространение при повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи.

Шина Еланского (рис. 11,7) vie-пользуется при повреждении головы и шеи.

Пневматические шины и шины из пластмассы получили широкое применение при повреждениях голени и предплечья.

Шина Дитерихса (рис. 11.8) ис-пользуется при повреждении нижней конечности й,в отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера,позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков. Вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального приспособления сзакруткой.

Особые способы транспортировки —применяются при повреждении позвоночника и таза. При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носилках) вположении на спине. При наличии только мягких носилок — на животе.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит или жесткие носилки, под колени под-кладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (так называемая «поза лягушки»).

г) Наложение асептической повязки

Применяется при любом повреждении с нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны антисептиками не производится.

(3) КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.

Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).

Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем.

Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).

Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.

Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дис-тальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии (рис. 11.9).

После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию.

При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок.

В травматологическом стационаре (травмпункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами.

В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипса.

Гипс — это сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130°С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твердую кристаллическую массу.

На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.

Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.

Гипсовая техника Подготовка гипсовых бинтов — на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.

Читайте также:  Когда снимают гипс после перелома плюсневой кости

Замачивание бинтов — бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта — в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.

Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — до 10-12 слоев гипсового бинта.

Наложение повязки — после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:

конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении,

повязка обязательно захватывает один сустав выше и один — ниже перелома,

бинт не перекручивают, а подрезают,

дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.

Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений — некрозов под гипсом и гангрене конечности. Сушка — происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке — раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.

Основные виды гипсовых повязок представлены на рис 11.10.

Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома — в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

в) Достоинства и недостатки консервативного метода лечения

К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возможность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений. Основными недостатками метода являются:

Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.

Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).

Обездвиживание всей конечности приводит к:

атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.

Невозможность наблюдения за состоянием конечности.

(4) МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

а) Основные принципы

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластыр-ное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к

СКОбе(рис. 11.11).Инструменты для скелетного вытяжения

Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней — локтевой отросток.

В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.

Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей с помощью системы блоков соединяется с грузом (рис. 11.12).

б) Расчет груза для скелетного вытяжения

При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела — обычно 6-12 кг), при переломе костей голени — вдвое меньше (1/14 массы тела — 4-7 кг), а при переломе плеча — от 3 до 5 кг.

в) Лечение методом скелетного вытяжения

После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция’ не наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.

После этого еще раз осуществляют рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины) или используют другие способы иммобилизации.

г) Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложнкге виды смещения отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.

Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

йнвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).

Определенная сложность метода.

Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

(5) ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение включает в себя две методики:

внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения.

Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярным.

Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.

После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 5716 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

13. Одномоментная ручная репозиция переломов. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов.

Наиболее часто прибегают к ручной одномоментной закрытой репозиции

Пациента следует уложить на ортопедический или перевязочный стол в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную её часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии.

После того как, по мнению врача-травматолога, репозиция осуществлена, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если его результаты свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, осуществляют окончательную иммобилизацию, если смещение отломков не устранено, то выполняют повторную репозицию.

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.

Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.

• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.

• Интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).

• Формирование ложного сустава — образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.

• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.

Относительные показания к оперативному лечению — повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.

• Неудачные попытки закрытой репозиции.

• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

14. Клиника перелома костей. Абсолютные и относительные признаки перелома. Виды смещения костных отломков.

Абсолютные и относительные признаки перелома

Клиническое обследование пострадавшего с переломом проводят по общим принципам. При сборе анамнеза необходимо дополнительно уточнить характер нарушения функций после повреждения (мог ли па- циент двигать конечностью и опираться на неё, самостоятельно передвигаться и т.д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший ощущает хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:

1. деформация в месте перелома;

2. патологическая подвижность;

3. крепитация костных отломков.

Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.

Деформация в месте перелома — характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.

Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

Крепитация костных отломков — характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные симптомы перелома

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности.Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров — до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза — 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования.

В зависимости от отсутствия или наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть:

— по ширине (ad latum);или боковоенаблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;

— по длине (ad longitudinem); когда отломки удаляются один от другого (например, поперечный П. надколенника) либо сближаются, вдавливаясь один в другой.

— под углом (ad axin); когда оси отломков образуют угол на месете перелома

— ротационное (ad peripherium); происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: