правила приема нитроглицерина при остром коронарном синдроме

Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

Авторы: Верткин А.Л. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Мошина В.А.

Для цитирования: Верткин А.Л., Мошина В.А. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе // РМЖ. 2005. №2. С. 89

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями прежде всего практического порядка: во–первых, невозможностью быстрого разграничения этих состояний и, во–вторых, необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.
Актуальность создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП по лечению ОКС во многом вызвана распространенностью данной патологии. Как известно, всего в РФ ежесуточно число вызовов СМП составляет 130000, в том числе по поводу ОКС от 9000 до 25000.
Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе, в значительной степени определяют прогноз заболевания. Терапия направлена на ограничение зоны некроза путем купирования болевого синдрома, восстановления коронарного кровотока, уменьшения работы сердца и потребности миокарда в кислороде, а также на лечение и профилактику возможных осложнений (табл. 1).
Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания [Boersma E. et al., 1996; Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group, 1994; Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico, 1986; ISIS–2 Collaborative Group, 1988; Wilcox R.G. et al., 1988; AIMS Trial Study Group, 1988; Braunwald E., 1989; Sharkey S.E.W. et al., 1989; Linderer T. et al., 1993; Weaver, W.D. et al., 1993; Newby L.K. et al., 1996; Rawles J., 1996; Rawles J., 1994]. Динамика патоморфологических изменений миокарда при ОКС представлена в таблице 2.
По данным Dracup K. et al. (2003), задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. [Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Верткин А. Л, 2004]. Kentsch M. et al. (2002) полагают, что опоздание с тромболизисом обусловлено также временем суток, года и погодными условиями, влияющими на скорость транспортировки больных.
В рамках программы Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) по оптимизации лечения различных патологических состояний на догоспитальном этапе было проведено открытое рандомизированное исследование «НОКС» на 13 станциях СМП России и Казахстана, одной из задач которого была оценка эффективности проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе. Было показано, что тромболитическая терапия больным с ОКС с подъемом сегмента SТ проводится менее чем в 20% случаев, в том числе в мегаполисе в 13%, в средних городах – в 19%, в сельской местности – в 9%. При этом частота проведения тромболитической терапии (ТЛТ) не зависит от времени суток и сезона, а время вызова СМП задерживается более чем на 1,5 часа, а в сельской местности – на 2 часа и более. Время от появления боли и до «иглы» в среднем составляет 2–4 часа и зависит от местности, времени суток и сезона. Особенно заметен выигрыш во времени в крупных городах и сельской местности, в ночное время суток и в зимнее время года. Выводы работы свидетельствуют, что проведение догоспитального тромболизиса позволяет добиться снижения летальности (13% при догоспитальном тромболизисе, 22,95% при стационарном тромболизисе), частоты развития постинфарктной стенокардии без существенного влияния на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда и появления признаков сердечной недостаточности.
Преимущества переноса начала тромболитической терапии на догоспитальный этап были показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и EMIP (1993). Согласно данным, полученным в ходе исследования CAPTIM (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре.
Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которой, прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.
Имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота – нитратов, в том числе различных их форм.
Согласно рекомендации АСА/AHA (2002) лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина для купирования болевого синдрома, уменьшения работы сердца и потребности миокарда в кислороде, ограничения размеров инфаркта миокарда, а также для лечения и профилактики осложнений инфаркта миокарда (уровень достоверности В). Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда – одна из важнейших задач, и оно начинается с сублингвального приема нитроглицерина (0,4 мг в аэрозоле или в таблетках). В случае отсутствия эффекта от сублингвального приема нитроглицерина (трехкратный прием с перерывами в 5 мин), необходимо начать терапию наркотическими анальгетиками (рис. 1).
Механизм действия нитроглицерина, который используется в медицине более 100 лет, хорошо известен и ни у кого не вызывает сомнения, что он является практически единственным и наиболее эффективным средством для купирования приступа стенокардии.
Однако вопрос о наиболее эффективной лекарственной форме для купирования ангинозной боли, в том числе на догоспитальном этапе, продолжает дискутироваться. Нитроглицерин выпускается в пяти основных формах: таблетки для сублингвального приема, таблетки для перорального приема, аэрозоль, трансдермальная (буккальная) и внутривенная. Для применения в неотложной терапии используются аэрозольные формы (нитроглицерин–спрей), таблетки для сублингвального применения и раствор для внутривенной инфузии.
Аэрозольная форма нитроглицерина имеет ряд неоспоримых преимуществ перед другими формами:
– быстрота купирования приступа стенокардии (отсутствие в составе эфирных масел, замедляющих всасывание, обеспечивает более быстрый эффект);
– точность дозировки – при нажатии на клапан баллончика высвобождается точно заданная доза нитроглицерина;
– удобство в использовании;
– безопасность и сохранность препарата за счет специальной упаковки (нитроглицерин – крайне летучее вещество);
– длительный срок годности (до 3–х лет) по сравнению с таблетированной формой (до З–х месяцев после вскрытия упаковки);
– равная эффективность при меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с парентеральными формами;
– возможность использования при затрудненном контакте с пациентом и при отсутствии сознания;
– применение у больных пожилого возраста, страдающих снижением слюноотделения и замедленным всасыванием таблетированных форм препарата;
– из соображений фармакоэкономики очевидным является преимущество спрея, одной упаковки которого может хватить на 40–50 (!) пациентов по сравнению с более технически сложной внутривенной инфузией, требующей наличия инфузионной системы, растворителя, венозного катетера и самого препарата.
В исследовании НОКС было проведено сравнение антиангинального эффекта, влияния на основные параметры гемодинамики, частоты развития побочных эффектов нитроглицерина при разных формах его введения – per os в аэрозоле или внутривенно инфузионно.
Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, оценке наличия болевого синдрома, измерении АД, ЧСС исходно и через 3, 15 и 30 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов, регистрации ЭКГ. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Кроме того, оценивался 30–дневный прогноз у пациентов: летальность, частота развития Q–инфаркта миокарда у пациентов, имеющих исходно ОКС без подъема сегмента ST.
Как следует из приведенных данных (табл. 3), различий в 30–суточной летальности выявлено не было, как не было и значимых различий в частоте случаев эволюции ОКС без подъема ST в инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, а также в частоте наступления комбинированной конечной точки (развитие ИМ или летальный исход).
В результате лечения у 54 пациентов 1 группы использование 1 дозы аэрозоля способствовало быстрому купированию болевого синдрома (менее 3 минут), 78 пациентам потребовалось дополнительное введение 2–й дозы препарата с хорошим эффектом у 21, через 15 мин боль сохранялась у 57 пациентов, что (согласно протоколу) потребовало введения наркотиков. Через 30 мин болевой синдром сохранялся только у 11 пациентов.
Во 2 группе антиангинальный эффект внутривенной инфузии нитроглицерина был отмечен значимо позже. В частности, к 3–й минуте боль исчезла только у 2 пациентов, к 15 минуте – боль сохранялась у 71 пациента, из которых 64 получили наркотическую аналгезию. К 30–й минуте болевой синдром оставался у 10 пациентов. Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.
Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня САД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os – незначимому снижению уровня ДАД. У пациентов, получавших инфузию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей ДАД. Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось. Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой гипотензии), однако все эти эпизоды были преходящи и не требовали назначения вазопрессорных агентов. Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию – и через 10–15 минут АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина стойкая гипотензия была получена лишь в двух случаях.
На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля в 1,3%, при использовании внутивенной формы – в 12%; гиперемия лица – в 10,7% и 12% соответственно; тахикардия в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингвальном введении препарата отмечалась в 29,9%, а при внутривенном введении в 24% случаев (табл. 4).
Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам; побочные эффекты в виде гипотонии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают чаще, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль возникают при внутривенном введении с такой же частотой, как и при сублингвальном введении.
Выводы работы свидетельствуют, что нитроглицерин аэрозоль является препаратом выбора, как антиангинальное средство на догоспитальном этапе.
Таким образом, при оказании лечебных пособий успех ургентной терапии во многом зависит от правильного выбора формы лекарственного средства, дозировки, способа введения, возможности адекватного контроля за его эффективностью. Между тем качество лечения на этом этапе нередко определяет исход заболевания в целом.

Читайте также:  нейроциркуляторная дистония по смешанному типу что это такое

Литература
1. Эффективность нитроглицерина при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Кардиология.–2003.–№2. – С.73–76. (Сулейменова Б.А., Ковалев Н.Н., Тоцкий А.Д., Дмитриенко И.А., Малышева В.В., Демьяненко В.П., Ковалев А.З., Буклов Т.Б., Корк А.Ю., Дьякова Т.Г., Солцева А.Г., Кирееева Т.С., Туберкулов К.К., Кумаргалиева М.И., Талибов О.Б., Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Верткин М.А., Верткин А.Л).
2. Применение различных форм нитратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Российский кардиологический журнал.–2002.– С. 92–94.(Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Ковалев Н.Н., Ковалев А.З., Сулейменова Б.А., Дмитриенко И.А., Туберкулов К.К., Прохорович Е.А., Верткин А.Л.).
3. Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно–сосудистой патологии». Ростов–на–Дону.–2002– С. 58. (Верткин А.Л., Мальсагова М.А., Полосьянц О.Б.).
4. Новые технологии биохимической экспресс–диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.//
Неотложная терапия.–2004.–№ 5–6.–С. 62–63. (М.А. Мальсагова, М.А. Верткин, М.И. Тишман).

В настоящее время определен перечень заболеваний и состояний, обусловленных дефицитом йода.

Источник: www.rmj.ru

Острый коронарный синдром у беременных

Симптомы острого коронарного синдрома у беременной

  • Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
    • по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
    • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
    • чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
    • длительность – более 10 минут;
    • после приема нитроглицерина боль не проходит.
  • Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
  • Обморочные состояния.
  • Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Формы острого коронарного синдрома у беременной

Формы острого коронарного синдрома выделяют по изменениям на электрокардиограмме (ЭКГ, метод регистрации электрической активности сердца на бумаге) – по изменению сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением).

  • Острый коронарный синдром с подъемом сегментаST — он отражает наличие острой полной окклюзии (закупорка просвета) коронарной артерии.
  • Острый коронарный синдромбез подъема сегментаST – в лечении больных с этой формой заболевания тромболитики (препараты, разрушающие тромб (сгусток крови), закрывающий просвет сосуда) не используются:
    • инфаркт миокарда (гибель клеток участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения);
    • нестабильная стенокардия (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

Причины острого коронарного синдрома у беременной

Острый коронарный синдром у беременных встречается редко, как правило, у женщин старше 40 лет:

  • с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям;
  • с нарушениями обмена веществ и свертываемости крови;
  • у курильщиц.

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика острого коронарного синдрома у беременной

Диагноз часто устанавливается с опозданием, так как симптомы связывают с беременностью.

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациентки появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли ее одышка, слабость, перебои в работе сердца, отмечалась ли потеря сознания, повышение температуры тела, какие меры она принимала и с какими результатами, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов.
  • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке), таких как курение, частые эмоциональные стрессы, уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
  • Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи инфаркта миокарда, внезапной смерти.
  • Врачебный осмотр — определяются цвет кожных покровов, хрипы в легких, тоны сердца, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого и т.д.).
  • Общий анализ крови — позволяет обнаружить лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)), который появляется при разрушении клеток сердечной мышцы, кроме того, отмечаются признаки анемии (малокровия).
  • Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания.
  • Биохимический анализ крови – важно определить уровень:
    • общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма);
    • « плохого» (способствует образованию атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция)) и « хорошего» (предотвращает образование бляшек) холестерина;
    • триглицеридов (жиры, источник энергии клеток);
    • сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
  • Исследование специфических ферментов в крови. Проводится всегда при подозрении на инфаркт миокарда. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.
  • Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови). Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения.
  • Электрокардиография (ЭКГ) – один из основных методов диагностики инфаркта миокарда. По изменению рисунка кардиограммы врач может судить о наличии инфаркта, его расположении, давности возникновения, размере повреждения.
  • Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
  • Необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение острого коронарного синдрома у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

  • При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST женщину следует немедленно госпитализировать в специализированное лечебное учреждение для диагностической ангиографии и первичного чрезкожного вмешательства на коронарных сосудах (ЧКВ, метод хирургического восстановления кровотока).
  • Лечение: бета-адреноблокаторами (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца) и ацетилсалициловой кислотой (аспирин) в низкой дозе, которые считают относительно безопасными.
  • В большинстве случаев возможны роды через естественные родовые пути.
  • Противопоказано во время беременности лечение:
    • ингибиторами АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — большая группа препаратов, снижающих артериальное давление сразу несколькими путями воздействия);
    • блокаторами рецепторов ангиотензина II (сартаны, современные препараты, снижающие артериальное давление и не оказывающие при этом вредного воздействия на почки, которые могут использоваться при наличии противопоказаний к ингибиторам АПФ);
    • ингибиторами ренина (кирены, новейшие препараты, способные быстро, в малой дозе и на длительный срок снижать артериальное давление).

Читайте также:  как при низком давлении снизить частоту пульса

Осложнения и последствия острого коронарного синдрома у беременной

Острый коронарный синдром во время беременности может быть причиной внутриутробной смерти плода и преждевременных родов, риск которых зависит в основном от тяжести заболевания сердца.

Также выделяют ряд других осложнений.

  • Изменения миокарда (сердечной мышцы) приводят к развитию сердечной недостаточности — состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
  • Аритмии (нарушение сердечного ритма) всех видов.
  • Развитие острой сердечной недостаточности (внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения).
  • Перикардит (воспаление перикарда — околосердечной сумки, или наружной оболочки сердца).
  • Аневризма (ограниченное расширение кровеносного сосуда, выпячивание его истонченной стенки).
  • Разрыв сердечной стенки на участке инфаркта.
  • Летальный исход (смерть).

Профилактика острого коронарного синдрома у беременной

Самой эффективной профилактикой заболеваний сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

  • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
  • Отказ от курения и употребления алкоголя.
  • Исключение психоэмоциональных перегрузок.
  • Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
  • Занятия лечебной гимнастикой для беременных.
  • Контроль артериального давления.
  • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
  • Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).

Дополнительно острого коронарного синдрома у беременной

Ишемическая болезнь сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови) рассматривается как хроническое заболевание, имеющее периоды стабильного течения и обострения. В настоящее время периоды обострения обозначают как острый коронарный синдром, который объединяет в себе клинические состояния:

  • нестабильная стенокардия,
  • инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом и позволяет врачу определить порядок и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

  • Физиология сердечно-сосудистой системы. Морман Д., Хеллер Л. — СПб: Издательство « Питер», 2000.
  • Кардиология/ В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. — М.: Эксмо,2008
  • Лекции и методические пособия Кировской ГосМедАкадемии, Нижегородской ГосМедАкадемии и СпбГосПедиатрМедУниверситета.

Что делать при остром коронарном синдроме?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Источник: lookmedbook.ru

Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе

Согласно данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 8-летняя выживаемость мужчин, вне зависимости от возраста, во многом определяется наличием стенокардии ( рис. 1 ). Поэтому в клинических рекомендациях ВНОК «Диагностика и лечение стаб

Согласно данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 8-летняя выживаемость мужчин, вне зависимости от возраста, во многом определяется наличием стенокардии (рис. 1). Поэтому в клинических рекомендациях ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2004) в качестве одной из целей лечения фигурирует устранение (уменьшение) стенокардии и/или ишемии миокарда, что обеспечит улучшение качества жизни пациентов. Для этого (помимо АКШ и ангиопластики) должны использоваться антиангинальные/антиишемические препараты, ранжированные в следующем порядке: нитраты, β-блокаторы, антагонисты Са и метаболические препараты. В реальной клинической практике, согласно все тем же данным ВНОК, при обследовании 1653 больных ИБС из 17 регионов РФ: 87% используют нитраты; β-блокаторы — 68%; антагонисты кальция — 36%. В то же время, согласно результатам анализа репрезентативной выборки 10 022 больных с сердечно-сосудистой патологией (ЭПОХА-ХСН, 2002 г.), нитраты используются только в 9,9 % случаев, β-блокаторы — в 9,3%, антагонисты кальция — в 1,0%. Для сравнения: число пациентов, получающих препараты раувольфии, составляет 10,1%. Наконец, согласно опубликованному аналитическому обзору, ежегодные продажи нитратов составляют 13,8 млн долл., β-блокаторов — 13,4 млн долл. и антагонистов кальция — 13,0 млн долл. (IMS AG MAT QTR 4, 2003).

По данным ННПОСМП, ежедневно вызывают скорую медицинскую помощь (СМП) по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) около 25 тыс. (!) больных ИБС (Верткин А. Л. и соавт., 2003). Одним из основных факторов, определяющих прогноз у пациентов с ОКС, является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наибольшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания (Wilcox R. G. et al., 1988; Braunwald E., 1989; Linderer T. et al., 1993; Boersma E.et al., 1996; Newby L. K. et al., 1996;Rawles J., 1996). В то же время, по данным Dracup K. et al. (2003), временной интервал от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. (Bredmose P. P.et al., 2003; Ottesen M. M. et al., 2003; Верткин А. Л., 2004). Kentsch M. et al. (2002) полагают, что задержка может быть обусловлена также временем суток, года и погодными условиями, влияющими на скорость транспортировки больных. Изменить ситуацию к лучшему можно, если начинать тромболитическую терапию (ТЛТ) еще на догоспитальном этапе, тем более что преимущества подобной тактики уже доказаны в ходе многоцентровых рандомизированных клинических испытаний GREAT (1994) и EMIP (1993). Согласно данным, полученным в ходе исследования CAPTIM (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффект от терапии, начатой в стационаре. Таким образом, в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (прежде всего по экономическим причинам) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

Впервые в рамках многоцентрового открытого клинического исследования «НОКС», проводившегося на 13 станциях СМП России и Казахстана, мы оценивали эффективность тромболитической терапии у пациентов в зависимости от условий проживания. Все пациенты были разделены на три группы: жители крупных мегаполисов, небольших городов и сельской местности.

В зависимости от времени суток и года больных также разделили на две группы: день–ночь, лето–зима. В каждой группе проводилась оценка временного фактора по следующим пунктам: время от начала боли до звонка на СМП; время от звонка в СМП до приезда бригады к больному; время от начала боли до начала лечения; время от начала боли до госпитализации. Жителями мегаполиса оказались 28 (34,5%) пациентов: из них 11(13,5%) получили ТЛТ на догоспитальном этапе, а 17 (20,9%) — в стационаре. Среди жителей средних по величине городов ТЛТ была проведена 16 (19,7%) и 14 (17,3%) пациентам, а в сельской местности — 8 (9,8%) и 15 (18,5%) соответственно. Из 47 пациентов группы «день» 16 (19,7%) больным ТЛТ провели на «скорой», а 31 (38,3%) — в стационаре, в группе «ночь» эти показатели составили 19 (23,5%) и 15 (18,5%) соответственно. Оказалось, что раннее проведение ТЛТ позволяет добиться снижения летальности и частоты развития постинфарктной стенокардии в 2 раза. На задержку проведения тромболизиса на этапе СМП оказывает влияние место проживания больных, время года и суток. Однако в целом ТЛТ больным с ОКС с подъемом сегмента SТ проводится менее чем в 10% случаев, в том числе в мегаполисе в 8%, в средних городах — в 12%, в сельской местности — в 4%. Поэтому в наших условиях наиболее актуальным представляется алгоритм лечения ОКС, включающий использование нитратов, антикоагулянтов и наркотических анальгетиков (рис. 2).

Читайте также:  гиперэхогенный фокус в левом желудочке сердца плода причины

Тем не менее имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота — нитратов, в том числе различных их форм.

Нитраты применяются в медицине около 130 лет. Механизм действия нитроглицерина (НГ) хорошо известен и ни у кого не вызывает сомнения, что он является практически единственным и наиболее эффективным средством для купирования приступа стенокардии.

В основополагающем труде Д. Мерилла (1879) о нитроглицерине (НГ) говорится как о средстве для купирования острых приступов стенокардии и единственном веществе для лечения коронарной болезни. Концепция, согласно которой НГ обладает прямым коронарным эффектом, начала формироваться в 30-е гг. прошлого века. 30 лет спустя объектом изучения стало действие НГ на периферическое сосуды. Позже было открыто существование эндотелиального фактора релаксации. Нобелевский комитет изо всех ученых, занимавшихся проблемой оксида азота, выбрал троих, ставших лауреатами 1998 г.: Роберта Ферчготта, Луиса Игнарро и Ферида Мурада, — вклад которых в выяснение биологической роли оксида азота действительно велик. Оксид азота (NO) непрерывно продуцируется ферментативным путем в организме животных и человека из аминокислоты аргинина и является одним из универсальных регуляторов метаболизма. Оксид азота вызывает расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов, подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию. Он необходим и для нормальной работы центральной и вегетативной нервной системы. NO регулирует деятельность органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Наряду с регуляторными функциями, оксид азота проявляет и цитотоксическую (цитостатическую) активность как один из основных компонентов клеточного иммунитета. Образование этого агента иммунокомпетентными клетками обеспечивает защиту организма от бактериальных и злокачественных клеток. Весьма интересны также данные об участии NO в процессе апоптоза — запрограммированной смерти клеток.

В 1980 г. Furchgott и Zawadzki впервые описали релаксацию кусочков аорты с интактным эндотелием как реакцию на ацетилхолин (АХ). В ответ на различные стимулы эндотелий выделяет так называемый эндотелиальный фактор релаксации сосудов (ЭФР). В 1986 г. Р. Ферчготт и Л. Игнарро первыми выдвинули предположение, что активным началом ЭФР служит оксид азота. Дилатирующее влияние нитратов на сосуды обусловлено активацией гуанилатциклазной системы и продукцией циклического гуанозинмонофосфата, что приводит к изменению работы мембранных ионных каналов и фосфорилированию белков и, как следствие, к расслаблению гладкомышечных клеток. Нитроглицерин и другие органические нитраты, используемые в медицине, являются донаторами NO, который и обусловливает их разнообразные клинические эффекты. На рисунке 3 приведены механизмы антиангинального действия НГ.

При этом отмечаются и некоторые другие свойства выделяемого NO: антитромбоцитарный эффект, способность устранять явления вазоспазма при вариантной стенокардии, уменьшение различий в длительности рефрактерных периодов нормальных и ишемизированных отделов миокарда, — снижающие вероятность развития аритмий по механизму reentry.

В настоящий момент в медицине применяются три группы органических нитратов: препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата. Основными различиями между ними служат скорость наступления и продолжительность эффекта. Собственно НГ используется в пяти формах: аэрозольная, сублингвальные таблетки, таблетки для перорального приема, буккальные и внутривенные формы. Эффект нитроглицерина развивается быстро, но сохраняется непродолжительное время. Показаниями к применению НГ являются стенокардия низких функциональных классов (купирование приступа и профилактика); острый инфаркт миокарда, в том числе осложненный отеком легких; нестабильная и постинфарктная стенокардия. Показанием для назначения препаратов длительного действия (изосорбида динитрат и мононитрат) является стенокардия высокого функционального класса, требующая постоянного приема нитратов. Показаниями для использования изосорбида динитрата также являются: купирование стенокардии; инфаркт миокарда, в том числе осложненный отеком легких; спазм коронарных артерий — профилактика и лечение; отек легких (в сочетании с фуросемидом); легочная гипертензия, легочное сердце (комбинированная терапия); спазм периферических артерий. Показаниями для применения изосорбида мононитрата могут служить: профилактика стенокардии; безболевая ишемия миокарда; легочная гипертензия; легочное сердце (комбинированная терапия); спазм периферических артерий, ангиоспастический ретинит. Ошибочным является назначение препаратов длительного действия больным с редкими приступами стенокардии, равно как и нитроглицерина для многократного приема в сутки.

Среди новых форм препаратов НГ заслуживает внимание нитроспрей (нитрокор-спрей). Среди его преимуществ можно выделить: более быстрое наступление эффекта (по сравнению с таблетированной формой); точность дозировки — при нажатии на клапан баллончика высвобождается четко определенная доза нитроглицерина; он более удобен в использовании, специальная пластиковая упаковка аэрозоля обеспечивает сохранность препарата, срок годности аэрозольного нитроглицерина (до 2 лет) значительно выше, чем у таблетированной формы. Эффективность нитроглицерина в виде спрея не снижается при сухости слизистой полости рта. Нитроспрей может эффективно использоваться при затрудненном контакте с пациентом, а также у больных, находящихся без сознания. Его антиангинальная активность не уступает парентеральным формам при меньшем числе побочных эффектов.

В рамках исследования ННПОСМП на догоспитальном этапе у больных с ОКС была проведена оценка эффективности различных форм нитратов для внутривенного и сублингвального применения. Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, а также наличии болевого синдрома, измерении АД, ЧСС исходно и через 3, 15 и 30 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов, регистрации ЭКГ. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Кроме того, оценивался 30-дневный прогноз: летальность, частота развития Q-инфаркта миокарда у пациентов, имеющих исходно ОКС без подъема сегмента ST.

Как следует из таблицы, различий в 30-суточной летальности выявлено не было, равно как и значимых различий в частоте случаев эволюции ОКС без подъема ST в инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, а также в частоте наступления комбинированной конечной точки (развитие ИМ или летальный исход).

По результатам исследования было выявлено, что у 54 пациентов I группы использование 1 дозы аэрозоля способствовало быстрому купированию болевого синдрома (менее 3 мин), 78 пациентам потребовалось дополнительное введение 2-й дозы препарата с хорошим эффектом у 21 чел., через 15 мин боль сохранялась у 57 пациентов, что, согласно протоколу, потребовало введения наркотиков. Через 30 мин болевой синдром сохранялся только у 11 пациентов.

Во II группе антиангинальный эффект внутривенной инфузии нитроглицерина был отмечен значительно позже. В частности, к 3-й мин боль исчезла только у 2 пациентов, к 15-й мин боль сохранялась у 71 пациента, из которых 64 получили наркотическую аналгезию. К 30-й мин болевой синдром отмечался у 10 пациентов. Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.

Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня систолического АД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os, к небольшому снижению уровня диастолического АД. У пациентов, получавших инфузию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей диастолического АД. Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось. Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой гипотензии), однако все эти эпизоды носили преходящий характер и не требовали назначения вазопрессорных агентов. Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию — и через 10–15 мин АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина гипотензия была получена лишь в двух случаях.

На фоне терапии нитратами побочные эффекты в виде гипотонии отмечались при использовании аэрозоля в 1,3% случаев, при использовании внутривенной формы — в 12%; гиперемия лица — в 10,7% и 12% соответственно; тахикардия в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингвальном введении препарата отмечалась у 29,9% пациентов, а при внутривенном введении — у 24%.

Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST сублингвальные формы нитроглицерина в виде спрея в отношении интенсивности обезболивающего эффекта не уступают парентеральным формам; побочные явления в виде гипотонии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают в большем числе случаев, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль при внутривенном введении диагностируются столь же часто, как и при сублингвальном применении.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Мошина
А. В. Тополянский,
кандидат медицинских наук, доцент
М. И. Шухман
ННПОСМП, МГМСУ, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Понравилась статья? Поделить с друзьями: