Почки лечение коралловые камни в почках

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Коралловидный тип камнеобразования является наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни. Без лечения камни почек увеличиваются в размерах, постепенно заполняя полость почки, которая имеет сложное ветвистое строение. Такие камни постепенно становятся похожими на кораллы или рога оленя, ухудшая функцию почки, постепенно приводя к ее гибели.
Ранее основным лечением таких камней была открытая операция, заключающаяся либо в удалении части камней, либо при невозможности – удалении почки.


Рисунок. Коралловидный камень.


Рисунок. Удаленная почка с коралловидным камней. Видна истонченная нежизнеспособная кора почки.

В последние годы в широкую практику внедрены новые методики лечения коралловидных конкрементов почек. После внедрения метода дистанционной литотрипсии камней почек, большие надежды возлагались на этот метод, в том числе и при лечении коралловидных камней. Однако, большое количество осложнений, необходимость в множественных сеансах литотрипсии, низкая эффективность ограничила применение этого метода как единственного метода для лечения коралловидных камней почек. Основным методом в настоящее время является методика перкутанной нефролитотомии (чрескожной пункционной нефролитолапаксии), которая заключается в создании пункционного хода в области поясницы размером около 1 см под контролем УЗИ и Рентгеноскопии. В почку вводится специальный эндоскоп – нефроскоп, выявляются камни, производится их дробление ультразвуковыми и лазерными литотриптерами (лазерное дробление камней почек). При невозможности удаления всех камней с помощью стандартных жестких инструментов, оставшиеся камни удаляются с помощью гибких фиброскопов. При необходимости создаются дополнительные проколы непосредственно в полость, содержащие остаточные камни.


Рисунок. Томограмма с 3D реконструкцией. Коралловидный камень правой почки.


Рисунок. Через мочевой пузырь в полость почки установлен баллонный окклюзионный катетер. Выполнено введение контрастного вещества.

Рисунок. Создано 2 прокола, через которые в полость почки установлены кожухи для проведения нефроскопа. Камни раздроблены и удалены.


Рисунок. Окончательный вид операции. Все камни удалены. В нижнюю и верхнюю чашечки установлены нефростомические дренажи с заполненными удерживающими баллончиками. В мочеточник установлен стент.


Рисунок. Масса удаленных фрагментов коралловидного камня.

источник

В урологическом отделении рентгенохирургических методов диагностики выполняется более 1600 рентгенэндоскопических исследований и оперативных вмешательств больным урологической патологией. Основной аспект сделан на эндоскопическом лечении мочекаменной болезни (коралловидные камни почек, камни мочеточников, мочевого пузыря), трансуретральная резекция аденом простаты, опухолей мочевого пузыря, малоинвазивные технологии по лечению кист почек и др.

К основным оперативным вмешательствам, выполняемым в отделении, относятся:

  • Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников на всех уровнях;
  • Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)

Операция выполняется под спинальной анестезией: пациент абсолютно не чувствует болевых ощущений, нет медикаментозной нагрузки на головной мозг, пациент находится в сознании, быстрый реабилитационный период.

Пациент находится на операционном столе в положении на спине. Специальный эндоскоп (уретеропиелоскоп имеет небольшие размеры) в большинстве случает достаточно свободно вводится через мочевыводящие пути, через его канал возможно ввдение зонда литотриптора, экстракторов камней:

Введение инструмента осуществляется через естественные мочевые пути под контролем зрения.

После визуализации камня в мочеточнике последний захватывается петлей и при небольших размерах удаляется сразу. При крупных размерах камней производится его предварительная фрагментация (дробление) с последующим удалением осколков камня щипцами или захватом типа «Ковш».

После удаления камня из мочеточника, при наличии воспалительного отека слизистой в зоне стояния камня, устанавливается специальный дренаж (внутренний стент), позволяющий гарантировать 100% отток мочи из почки и снять воспалительный процесс в мочеточнике.

Один из малоинвазивных методов лечения камней почек.

Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:

  • технические противопоказания к ДЛТ;
  • отсутствие эффекта от ДЛТ;
  • необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
  • крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
  • комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством

Технические особенности ЧНЛТ:

Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде.

С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро).

В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ) может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:

  • лучший контроль за состоянием пациента во время операции
  • физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.

С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа.

Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковой и рентгенологический. Современный рентгенэндоскопический комплекс Уроскоп Access позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки.

С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга.

После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала.

С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня.

С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов.

После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5-6 дней.
Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 года применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением.

Экстракорпоральный литотриптор EDAP-LT-01 (Франция) находится в эксплуатации в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1992 года. На данном литотрипторе проводится лечение 35-40% больных с мочекаменной болезнью. К отличительным достоинствам литотриптора EDAP-LT-01 относится малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие рентгеновской нагрузки на пациента, возможность успешной дезинтеграции камней в нижней трети мочеточника, что трудно выполнить на других литотрипторах. Применение данного литотриптора позволяет значительно уменьшить процент эндоскопических и других инвазивных вмешательств у больных с камнями в нижней трети мочеточника, что способствует сокращению послеоперационного периода и снижению экономических затрат на лечение. При разрушении камней на литотрипторе EDAP-LT-01 не требуется проведение наркоза, достаточно премедикации и седатации пациентов. Последняя замена генератора ударных волн осуществлена в 2009 году. В настоящее время литотриптор находится в хорошем рабочем состоянии.

В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 по настоящее время на отечественном полигенераторном литотрипторе «Медолит» выполнено более 1200 дистанционных литотрипсий пациентам с камнями мочевыводящих путей различной локализации. Для разрушения камней используются три типа генераторов ударных волн. Электро-гидравлический (ЭГ), электромагнитный генератор и электромагнитным генератором с линзовой фокусировкой. Применение различных видов генераторов позволяет варьировать физическими параметрами ударных волн в зависимости от поставленных задач по дезинтеграции камня, повышая тем самым эффективность литотрипсии.

За все случаи госпитализаций число литотрипсий на 1 одного пациента составило от 1 до 4 в почках и от 1 до 3 в мочеточниках. Размеры конкрементов в почках составляли от 0,5 до 2,5 см. Средний размер 1,2 ± 0,6 см. Более двух конкрементов отмечалось у 25 (13,5%) больных. Полная дезинтеграция достигнута у 94,8% пациентов с камнями в почках. Показатель освобождения пациентов от камней (Stone Free) в период госпитализации составил 81,6%.

Размеры камней в мочеточниках варьировали от 0,4 до 2,5 см. Средний размер 0,8± 0,3 см. Достигнута полная дезинтеграция камней мочеточника у 89,9% пациентов Показатель Stone Free для мочеточника составил 82,1%.
Отмечались следующие осложнения ДЛТ: обострение хронического пиелонефрита у (3,3%) пациентов, образование «каменной дорожки» с обструктивным синдромом (2,6%), субкапсулярная гематома (0,4%), внтурипочечные гематомы (0,02%). У подавляющего большинства пациентов осложнений не отмечалось. Кратковременная послеоперационная макрогематурия более 2-х суток отмечалась у (3,5%) больных и купировалась консервативно. Все случаи обострения пиелонефрита купировались консервативной терапией. Субкапсулярные и внутрпузырные гематомы наиболее грозное осложнение–разрыв паренхимы почки отмечались только при применении электро-магнитного рефлектора с рефлекторной фокусировкой. Все случаи субкапсулярных гематом были ликвидированы путем перкутанных аспирационных пункций под УЗИ контролем. Разрывы почек с образованием паранефральных гематом потребовали открытых оперативных вмешательств в объеме нефрэктомии поврежденной почки. Дистанционная литотрипсия в ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими современными малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни: перкутанной нефролитотрипсией, контактной урееролитотрипсией. Данные методики применяются для лечения коралловидных и крупных камней почки и мочеточника. Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней является совершенствование методик дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений.

источник

Такие камни являются довольно частой формой при мочекаменной болезни и по разным данным составляют от 17 до 40 % . Как показывают наблюдения, чаще всего коралловидные (коралловые) камни в почках встречаются в виде двустороннего процесса и чаще всего у мужчин.

Коралловые (коралловидные) камни в почках — причины заболевания

Коралловидные (коралловые) камни, в частности, появляются в большинстве случаев у женской половины населения. Эту болезнь в медицине называют коралловым нефролитиазом. При этом заболевании новообразование коралловых камней начинает полностью занимать чашечно-лоханочную систему человеческой почки. Такие камни в почках появляются при определенных причинах.

— высокая концентрация солей и белка в моче — это может также развиваться при хроническом пиелонефрите.

Именно белковые частички и являются своеобразным каркасом для будущего кораллового камня в почках. Как только начинает развиваться болезнь, камни образуются размером в несколько миллиметров. Так если коралловые камни маленького размера, тогда они выводятся из почек с легкостью во время мочеиспускания.

Коралловые (коралловидные) камни в почках — клинические признаки

Коралловидные камни в почках их особенности патогенеза, морфологическая структура, конфигурация и размеры обусловливают характерные определенные признаки в клиническом течении формы заболевания. Прежде всего, характерно для коралловидных камней длительное бессимптомное течение. Чаще всего заболевание развивается незаметно и не вызывает беспокойства у больного и является нередко случайной находкой. Объясняется это отсутствием острых нарушений выхода мочи и приступов почечной колики.

В отличие от других камней болевые ощущения при коралловидных камнях отсутствуют или же минимальны. Скрытое течение данного заболевания приводит к поздней диагностике, а это в свою очередь может сопровождаться глубокими, а иногда даже необратимыми изменениями паренхимы почек. Иногда может появиться в поясничной области тупая боль, озноб, повышение температуры тела и тому подобное.

Коралловые (коралловидные) камни в почках — осложнения заболевания

Одним из наиболее частых и нередко первых клинических проявлений в почках коралловидного камня, является макроскопическая гематурия. Гематурия зависит от того, что начинается образование коралловидного камня в почечных чашечках. Вероятно, формирование такого камня может наступить в просвете канальцев, на слизистой почечных сосочков. Для коралловидных камней объяснимо более возникновение их на слизистой почечного сосочка из микролита, где происходит отложение извести в участках некроза.

Специфическим условием для образования в почках коралловидных камней считается повышение активности кислоты и щелочной фосфатаз. Обычно гематурия наступает в активной фазе пиелонефрита.

Коралловидный уролитиаз сопровождается нередко отхождением гноя, слизи и кристаллов мочевых солей. У ряда больных с коралловидными камнями в почках вследствие пиелонефрита может возникнуть ложная фосфатурия. А это в свою очередь может привести к щелочным фосфатурическим циститам, которые проявляются стойкой дизурией.

Довольно частым при коралловидных камнях фактором является гиперпаратиреоидизм. Среди пациентов с коралловидным уролитиазом данная первопричина камнеобразования встречается у больных в 41,3 % случаев, хотя предполагать можно, что эта величина намного выше.

Коралловые (коралловидные) камни в почках — диагностика заболевания

Патогенетическая и этиологическая диагностика коралловидных камней также имеет значение для выбора методики лечения: инструментального, оперативного, медикаментозного, транскутанной или дистанционной нефролитотрипсии.

Диагностика коралловидных камней в почках не отличается от диагностики других камней. Для этого используются рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Единственным отличием, наверное, может быть выполнение 3D компьютерной мультипланарной реконструкции целью которой является оптимальный доступ к почке для оперативного максимально эффективного лечения.

Коралловые (коралловидные) камни в почках — лечение заболевания

Лечение коралловидных камней проводиться только оперативное. При таких камнях консервативное лечение почти неэффективно. А вот хирургическое лечение коралловых камней весьма проблематично. Хотя в настоящее время достаточно редко применяются открытые операции. Наиболее эффективным лечением является высокотехнологичный миниинвазиный метод — чрезкожная нефролитотрипсия, которая дает возможность удалить камни из одного прокола. Иногда используют дистанционную нефролитотрипсию. В эффективности лечения большое значение коралловидных камней имеет квалификация хирурга, а также оснащенность операционной современным оборудованием.

источник

Коралловидный камень в почке, увы, вряд ли можно считать редкостью, так как данный диагноз довольно часто регистрируется в современной урологии. Это тяжелая патология, которая при отсутствии лечения чревата опасными последствиями. Тем не менее при своевременной диагностике и правильно проведенном лечении исход для пациентов благополучный. Именно поэтому так важно вовремя обратить внимание на симптомы и без промедления обратиться к врачу.

Для начала стоит разобраться с тем, что именно представляет собой данная патология. Коралловидный камень в почке — минеральное образование с вполне характерной внешней структурой. Такой конкремент напоминает кусочек коралла или же рог оленя. Размеры конкремента могут быть разными — от нескольких миллиметров до 8 (а иногда и больше) сантиметров.

Согласно статистическим данным, заболевание наиболее часто диагностируется у людей в возрасте от 30 до 50 лет. К слову, женщины более подвержены данной патологии — представительницы прекрасного пола страдают от образования таких камней в три раза чаще. Стоит сказать, что опасность недуга заключается в том, что чаще всего он протекает скрыто. Пациенты не наблюдают серьезных нарушений, а симптомы настолько смазанные (особенно на первых стадиях), что не вызывают подозрений. Именно поэтому многие люди обращаются за помощью уже на последнем этапе, а большой коралловидный камень в почке удалить намного труднее.

На самом деле существует множество причин развития данной патологии. Коралловидный камень в почке образуется в результате нарушения физико-химических процессов в организме человека. К факторам риска можно отнести:

  • генетическую предрасположенность;
  • нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
  • инфекционные заболевания, особенно если речь идет о поражении мочеполовой системы;
  • повышение концентрации солей и белков в моче, так как белковые соединения являются строительным материалом при образовании камней в почке;
  • нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Для начала стоит сказать, что заболевание, как правило, развивается скрыто. Коралловидный камень в почке может расти очень быстро. У некоторых пациентов размеры увеличиваются на несколько сантиметров в течение пары месяцев или даже недель.

В современной медицине принято выделять четыре фазы образования и роста конкрементов в почке. На первой стадии развития патологии пациенты, как правило, не догадываются о наличии проблемы. Коралловидный камень находится в пределах одной лоханки.

Специфические симптомы, как правило, отсутствуют, но можно отметить ухудшение общего самочувствия. Например, некоторые люди отмечают снижение работоспособности, быструю утомляемость, постоянную слабость. Время от времени возникают головные боли. Изредка у пациентов появляется ощущение озноба. К признакам можно отнести и сухость во рту.

На втором этапе развития коралловидных нефролитиазов наблюдается некоторое ухудшение. Конкремент расположен в лоханке внепочечного типа, но уже прорастает в две и более чашечек. Симптомы общего ухудшения состояния становятся более выраженным — озноб и головные боли появляются чаще.

Кроме того, пациенты начинают отмечать боль в области поясницы. Ощущения неприятные, но их можно терпеть. Болезненность то возникает, то исчезает — многие люди на этом этапе обходятся без обезболивающих препаратов.

На третьей стадии коралловый камень, который расположен в лоханке внутрипочечного типа, уже прорастает отростками во все чашечки. На этом этапе уже, как правило, клинические признаки становятся выраженными. Появляется ноющая боль в пояснице, которая периодически усиливается, а затем и вовсе становиться постоянным спутником пациента.

Больные жалуются на сильную слабость, даже малейшая физическая нагрузка вызывает усталость. Наблюдается повышение температуры тела.

На этом этапе вся лоханочно-чашечная система заполнена коралловидными конкрементами. У больного проявляются симптомы почечной колики. Боль в пояснице присутствует практически постоянно, да и дискомфорт становится более выраженным.

При отсутствии лечения развивается хроническая недостаточность почек. Пациент страдает от сухости во рту и постоянной жажды, при этом количество выделяемой мочи может уменьшаться. Нередко у больных развивается пиелонефрит.

К сожалению, многие пациенты обращаются за помощью к специалисту уже на четвертой, последней стадии патологии. Растворить или удалить коралловидный камень в почке уже очень сложно, равно как и восстановить нормальную работу выделительной системы.

При отсутствии лечения подобная патология чревата осложнениями. В частности, у некоторых пациентов наблюдается ухудшение выведения мочи, иногда вплоть до полного прекращения естественных процессов выделения. Из-за неполного оттока мочи повышается вероятность инфекционного воспаления в почках и других органах мочеполовой системы.

Отсутствие лечение и прогрессирование заболевания сказывается на работе почек, что нередко приводит к развитию почечной недостаточности. В самом худшем случае происходит атрофия почечных тканей и гибель пораженной почки.

При данной патологии очень важно вовремя обнаружить коралловидный камень в почке, лечение ведь во многом зависит именно от этого. Согласно статистическим данным, конкременты на ранних стадиях развития обнаруживаются случайно. Среди наиболее информативных методов диагностики выделяют ультразвуковое обследование и рентгенограмму — специалист может подтвердить наличие минеральных образований, определить их локацию и размеры.

Конечно, необходимы некоторые дополнительные тестирования. В частности, пациенты сдают на анализ образцы крови и мочи. При подозрении на наличие инфекционного заболевания проводятся лабораторные исследования для того, чтобы определить разновидность возбудителя и степень его чувствительности к тому или иному антибактериальному средству.

Только квалифицированный врач может составить схему лечения, ведь здесь все зависит от стадии развития болезни, размеров камней и некоторых других факторов. Как растворить коралловидные камни в почках?

Сразу же стоит сказать, что медикаментозное лечение эффективно только в том случае, если камни состоят из мочевой кислоты. Другой химический состав конкрементов не поддается воздействию имеющихся препаратов.

Такие лекарственные средства, как «Цистенал», «Ависан», «Олиметин» и «Урофлюкс» предупреждают образование камней при повышении концентрации солей в организме. Если в процессе обследования у пациента было обнаружено повышение уровня мочевой кислоты, то целесообразен прием аллопуринола и бензбромарона. Обязательной частью терапии является прием витаминов группы В. Витамин Е и А положительно воздействуют на мембраны клеток. Фосфорно-калиевый обмен можно нормализировать, принимая препарат «Ксидифон».

Важно и симптоматическое лечение. Например, при высокой температуре пациентам назначают жаропонижающие препараты. Нестероидные противовоспалительные и спазмолитические средства помогают пациенту избавиться от боли. Если образование камней сопряжено с инфекционным поражением тканей мочевыделительной системы, то необходим прием антибиотиков (в данном случае для выбора препарата руководствуются результатами лабораторных анализов).

Стоит сразу же сказать, что растворение и выведение остатков конкрементов из организма — процесс длительный. Терапия, как правило, дает результат спустя 2-3 месяца от начала лечения. Соответственно, такая схема целесообразна только на ранних стадиях заболевания и только в том случае, если камни увеличиваются в размерах медленно.

Далеко не всегда с помощью консервативной медицины удается устранить коралловидные камни в почках. Операция в некоторых случаях просто необходима. К слову, это эффективный метод, так как позволяет быстро очистить почечные лоханки и чашечки от конкрементов.

В свое время врачи предлагали полноценную полостную операцию. Сегодня же данная методика не применяется. Более целесообразным сегодня считаются малоинвазивные процедуры. Для начала большие камни дробят, после чего с помощью фиброскопа врач извлекает мелкие части конкрементов. Для такой операции нужен лишь небольшой прокол внешних тканей, да и риск занесения инфекции минимален.

Как уже упоминалось, для того чтобы извлечь камни, сначала их дробят на более мелкие частики. И сегодня с этой целью широко применяется ультразвуковое и лазерное оборудование. Сразу же стоит сказать, что, ультразвук в данном случае для устранения коралловидных камней не слишком эффективен, несмотря на то, что его широко применяют для дробления и выведения других типов почечных конкрементов.

Наиболее эффективной при данной патологии считается все-таки лазерная терапия. Как правило, лазер вводят через прокол на внешних мягких тканях. Через этот же прокол врач и вытаскивает частички конкрементов. Стоит понимать, что часть раздробленных камней выходит из организма естественным путем. Кроме того, после удаления образований крайне важно придерживаться правильной диеты и принимать препараты для нормализации работы выделительной системы.

Удаление коралловидных камней в почках — это еще не все. Как во время, так и после терапии пациенту необходимо тщательно следить за питанием, ведь во многом именно от этого зависит работа выделительной системы. Пациенту, как правило, советуют полностью исключить из рациона полуфабрикаты, а также кисломолочную продукцию. Не стоит употреблять в пищу специи и пряности, особенно соль. Также пациентам рекомендуют отказаться от алкоголя, содовой и газированных напитков, крепкого чая, какао и кофе, отдавая преимущество свежим сокам и кислым морсам.

Людям с подобным диагнозом советуют включить в ежедневный рацион фрукты и овощи, включая красную смородину, арбузы, тыкву, картошку (лучше запеченную). Положительно на работе организма скажется употребление кураги и изюма. Можно есть супы, блюда из рыбы и мяса, но готовить их лучше на пару. Естественно, важно следить за водным режимом, выпивая не менее двух литров жидкости в сутки.

Можно ли в домашних условиях устранить коралловидные камни в почках? Лечение народными средствами в данном случае возможно только по назначению врача. Ни в коем случае нельзя игнорировать симптомы, отказываться от профессиональной помочи и полагаться на самолечение, ведь это может привести к печальным последствиям.

В некоторых случаях врачи сами рекомендуют принимать отвары из лекарственных трав для того, чтобы ускорить процесс растворения конкрементов и предотвратить появление новых. В частности, полезными считаются отвары из соцветий фасоли, корней шиповника и подсолнечника, листьев березы.

источник


Симптомы

Диагностика

Лечение

Образование камней в почках (мочекаменная болезнь, нефролитиаз) – одна из самых актуальных и частых проблем современной урологии. Наиболее тяжелая форма мочекаменной болезни – наличие в почке коралловидных камней или коралловидный нефролитиаз, что встречается в 5-25% случаев. Сегодня удельный вес этой патологии имеет тенденцию к снижению, однако ее клиническое течение становится все более агрессивным.

Особенность коралловидного нефролитиаза заключается в том, что в почке он один, но имеет неправильную форму, заполняет все полости чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и поэтому имеет вид коралла. Коралловые камни чаще встречаются в обеих почках, затрудняют отток мочи, но долго не препятствуют ему, что способствует образованию новых, более мелких и одиночных конкрементов.

В итоге, формируются коралловидные, множественные и двусторонние камни почек – тяжелая патология, коварная своими осложнениями и требующая немедленного лечения.

Основной причиной возникновения коралловидных камней в почках считается патология почечных канальцев, которые формируют мочу. В результате нарушения их функции, в моче появляется большое количество белка, фосфатных и уратных солей. Повышению концентрации фосфатов и кальциевых солей способствует патология паращитовидных желез.

Запускает процесс камнеобразования пиелонефрит, в результате чего поражаются почечные чашечки. На воспаленных чашечках и начинают расти коралловидные камни, постепенно увеличиваясь, достигая лоханки и заполняя ее полость.

Большая проблема коралловидных камней заключается в том, что данный вид нефролитиаза длительное время никак себя не проявляет клинически. Камни, приобретая форму ЧЛС, не перекрывают мочевыводящих путей и не приводят к почечной колике на ранних стадиях заболевания, как это бывает при одиночных шаровидных камнях.

Постепенно, с увеличением размера камня, пациент начинает жаловаться на тяжесть, тупые ноющие боли в пояснице. Но эти симптомы появляются так незаметно, что человек с трудом, а иногда и вовсе не может определить время их возникновения.

Камень, все больше заполняя ЧЛС и перекрывая мочевыводящие пути, на более поздних сроках тоже может стать причиной почечной колики. На первых порах колика обычно проходит при изменении положения тела, но с каждым разом протекает все тяжелее.

После почечной колики в моче появляется кровь, сразу она может быть определена лишь с помощью микроскопа (микрогематурия), позже – сама моча становится красной (макрогематурия). Причина появления крови заключается в том, что коралловидный камень, ввиду больших размеров и неправильной формы, травмирует элементы почек и вызывает кровотечение.

Когда процесс приобретает длительный характер, в почках развиваются инфекционно-воспалительные изменения, возникает пиелонефрит, моча становится мутной, с примесями гноя. В итоге, длительный коралловидный множественный и двусторонний нефролитиаз часто приводит к почечной недостаточности.

Коралловидные двусторонние камни на первых этапах могут быть выявлены только при профилактическом осмотре. Позже, когда появляется клиническая картина, уточнить диагноз позволяет УЗИ почек, рентгенологическое их исследование с контрастированием, КТ, МРТ. Однако самые ранние изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови (повышается мочевина, нарушаются показатели минерального обмена) и общем анализе мочи (наличие лейкоцитов, эритроцтов).

Коралловидные множественные и двусторонние камни очень трудно поддаются консервативному лечению. Наиболее радикальным и в тоже время малотравматичным методом оперативного лечения коралловидных камней является перкутанная нефролитотрипсия – контактное дробление камней в почке с одновременным удалением осколков, как хорошо это делают в отделении Урологии К+31.

При двустороннем процессе операция выполняется в два этапа, сначала на почке с камнем большего размера, затем, через 2-3 месяца, на второй почке.

Фрагменты коралловидного камня, которые в силу анатомических особенностей не были удалены, могут быть раздроблены с помощью дистанционной литотрипсии.

Послеоперационный период требует щадящего питания, с пониженным содержанием кальция, фосфора, различных приправ. Мы держим в фокусе здоровье пролеченных больных, рекомендуем обильное питье, помогаем подобрать индивидуальные диеты. Регулярное профилактическое исследование почек обеспечивает здоровье для Вас на многие годы.

источник

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень.

Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.

Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.

Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более — лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3—4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней.

Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.

Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.

По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.

Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование.

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция).

Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.

Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.

В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.

В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.

Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму.

источник

Крупные и коралловидные камни почки – распространенная и сложная для лечения проблема даже на современном уровне развития урологии. В данной статье мы не будем освещать причины и процесс формирования камней – это отдельная и весьма обширная тема. В конечном итоге, влияние на процесс образования камней почек – это вопрос послеоперационной противорецидивной терапии. В любом случае камень (камни), как правило, нужно убирать, так как его (их) существование зачастую серьезно влияет на функционирование почки. Ниже приведен пример того, как крупный конкремент, нарушающий отток мочи из почки и вызывающий хроническое вялотекущее воспаление, «тихо» (без ярких и заметных симптомов) привел к полному исчезновению функции органа (рис.1.).

Из рисунка 1 видно, что справа, несмотря на коралловидный камень, почка накапливает и выделяет контрастное вещество (прокрашена ткань почки и мочеточник). Слева виден крупный камень лоханки, а накопления и выделения контраста практически нет – почка не работает (толщина ткани почки не превышает5 ммпри норме15 мм). Если бы в свое время крупный камень слева был разрушен – почка бы не погибла. А в данной ситуации если не предпринимать ничего – пациентка обречена на развитие хронической почечной недостаточности и гемодиализ.

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения крупных и коралловидных камней почки является перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия. Суть метода в том, что под контролем УЗИ/рентгена выполняется пункция (прокол) прицельно одной из чашечек полостной системы почки, после чего формируется специальный «рабочий порт» диаметром от 5 мм до 1 см (в зависимости от технологии), через который в полостную систему почки проводится специальный эндоскопический инструмент (нефроскоп) с видеокамерой, освещением и рабочим каналом, через который с помощью ультразвука, лазера, пневматики и др. видов энергии выполняется разрушение и извлечение фрагментов камня. На завершающем этапе в почку через сформированный порт, как правило, устанавливается дренаж (нефростома) на несколько дней. Таким образом, камень, достигающий порой размеров 7-8 см, удаляется через отверстие в 1 см и даже менее (при меньших размерах камня). При гладком течении послеоперационного периода на 3-4 сутки пациент может уже быть дома и возвращаться к обычной жизни. Раньше (да и, к сожалению, сейчас во многих отечественных клиниках) в аналогичных ситуациях выполнялась большая и травматичная операция, предполагавшая 20 сантиметровый разрез в поясничной области с пересечением мышц, фасций и нервов, выделение почки и ее обширной операционной травмой. Естественно, после всего этого пациента ожидал довольно мучительный послеоперационный период, а результаты при этом, как правило, были весьма скромными. В ряде случаев урологи предпочитают вообще не соваться «куда не следует» и рекомендуют пациенту «наблюдение»… Как правило, это наблюдение за медленной (и не очень) гибелью почки.

Перкутанная нефролитотрипсия почки существует уже более 30 лет, но она по-прежнему доступна в единичных клиниках. В чем же причина?

Во-первых, дело в том, что почки – очень интенсивно кровоснабжаемые органы. При их массе, не превышающей 0,5% массы тела, они получают 20-25% крови из сердечного выброса. Давление крови в крупных артериях почки соответствует давлению в аорте. Это означает, что ошибки в этой сфере хирургии довольно дорого обходятся.

Во-вторых, для того, чтобы обеспечить высокий уровень безопасности и эффективности чрескожной нефролитотрипсии почки, операционная должна быть очень обильно и правильно (!) оснащена. Достаточно сказать, что помимо высококачественного хирургического рентгена и ультразвукового аппарата, в эндоурологической операционной должны быть доступны не менее 50-60 наименований эндоскопического оборудования, расходных материалов и, желательно, все основные виды контактных литотрипторов (ультразвук, пневматика, лазер). «Бедность» в данной сфере приводит к тому, что операции оказываются безуспешными или вообще заканчиваются трагично… Кстати, это касается и некомпетентного «богатства», когда все полки забыты добром, польза которого весьма сомнительна.

В-третьих (а по-сути – во-первых), необходима глубокая и всесторонняя подготовка специалистов в области эндоурологии. Есть достаточно сфер в хирургии, где поначалу проблему можно «закидать шапками» и, в конце концов, научиться довольно сносно делать операцию. В перкутанной хирургии почки этот подход, как правило, успехом не увенчивается. Коллеги со мной согласятся.

В урологическом отделении нашего Центра ежегодно выполняется более 600 эндоурологических операций. Мы успешно («на потоке») выполняем в том числе и перкутанные вмешательства при крупных и коралловидных камнях почки. Для этого у нас есть все необходимое (об этом я уже писал выше). Самое главное, что мы не только выполняем подобные операции, но и, находясь в условиях многопрофильного стационара, готовы к эффективной борьбе с осложнениями (хотя возникают они, слава Богу, крайне редко). Так, за последние 100 перкутанных операций нам ни разу не пришлось прибегать к переливанию крови или эмболизации почечных сосудов в связи с кровотечением.

В завершении можно привести несколько клинических случаев, при которых перкутанная нефролитотрипсия позволила успешно избавить пациентов от довольно серьезных проблем.

Уже известная Вам больная М. (рис. 1.) была прооперирована по поводу коралловидного камня единственной функционирующей правой почки – картина следующий день после операции представлена на рисунке 2.

У пациента В. выявлен крупный камень, занимающий все полостную систему левой почки. Сложность клинического случая заключалась в том, что плотность камня превышала 1700 единиц Хаунсфильда (в два раза плотнее кости). Дробление приходилось осуществлять, комбинируя пневматическую и ультразвуковую энергию на максимальной мощности (Рис. 3-6).

Уважаемые пациенты и их родственники! Наш Центр специализируется на малоинвазивном хирургическом лечении всех видов мочекаменной болезни – камней почки, мочеточника и мочевого пузыря. Мы будем рады если наши знания, опыт и оснащение будут Вам полезны! Оптимальный метод обратиться к нам с вопросом – написать сообщение через специальную форму на сайте или позвонив по телефону: 8 (812) 676 25 25 .

источник

Выносливость русского человека — наша национальная гордость! Урологи ЦЭЛТа встречали пациентов, которые годами носили в себе коралловидные камни, занимающие все пространство почек.

Попробуем перечислить некоторые ошибки потенциальных пациентов уролога:
— Все знают, насколько опасны заболевания почек, но мало кто при первых появлениях боли в пояснице обращается к урологу. Чаще всего эти боли списывают на радикулит. Человек многие годы лечится от радикулита, имея заболевание почек. Больной принимает все это время обезболивающие препараты, а заболевание прогрессирует. Кстати, анальгетики способствуют образованию камней в почках, откладываясь в виде солей.
— Огромное количество женщин, заботясь о своей красоте, заметив под глазами “мешки”, срочно выпивают мочегонные препараты. Но вряд ли кто-то знает, что “мешки” под глазами не всегда связаны с заболеванием почек.
— Бытует мнение, что пиво выводит камни из почек. В некоторых европейских странах производится специальное лечебное пиво, которое продается в аптеках. Имейте в виду, в наших «ларьках» и даже аптеках такого пива нет.
— При снижении потенции мужчины в панике бросаются на поиски чудодейственных «виагр», вместо того чтобы обратиться к урологу, который вылечит болезни предстательной железы и вернет радость жизни.
Список можно продолжать бесконечно, но остановимся на мочекаменной болезни и способах ее лечения.
Причины образования камней в почках и мочеточниках наукой до сих пор точно не установлены, но методы борьбы с этими камнями за последние годы доведены до совершенства. С середины 80-х годов в России одновременно со всем цивилизованным миром производится дистанционная литотрипсия — дробление камней. Пока не было литотрипсии, камни удаляли хирургическим путем. Для того чтобы удалить камень размером в сантиметр, находящийся в мочеточнике, необходимо было сделать операционный шов до 20 сантиметров. Учитывая то, что лечится не мочекаменная болезнь, а ее проявления, это значит, после операции есть вероятность того, что камни образуются снова и будет необходимость повторной сложной травматичной операции с новым огромным швом. Метод литотрипсии с этой проблемой позволил справиться. Дробление камней происходит без нарушения целостности тканей организма и проходит без последствий для пациента, при необходимости через несколько лет его можно повторять. В установке для дробления — литотрипторе — находится источник ударных волн, которые фокусируются на камень и, проходя через кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, не причиняя никакого вреда, дробят камень, который в виде песка выходит через мочеточник. Стоимость такого аппарата доходит до миллиона долларов. В нашей стране они есть, но находятся, как правило, в ведомственных больницах и недоступны для обычного “неведомственного” пациента. Один из самых современных аппаратов для дробления камней, который доступен каждому, находится в ЦЭЛТе. Врачи этой многопрофильной клиники имеют десятилетний опыт литотрипсии. Очень жесткий отбор специалистов и опыт работы позволяет иметь в этой клинике 99% положительных результатов дробления камней. Тяжелейшая в прошлом операция в ЦЭЛТе является практически амбулаторной процедурой. Больной приходит утром, а днем уходит домой. Но продолжает находиться под наблюдением врача. Пациент имеет все, включая контактный телефон своего доктора, и при необходимости может быть повторно госпитализирован в клинику.
В ЦЭЛТе берутся лечить пациентов, от которых отказываются другие клиники. Существуют большие коралловидные камни в почках, которые дробить нельзя. В этих случаях в ЦЭЛТе применяется метод эндоскопии. Делается прокол в поясничной области, вводится оптическая техника, и камень дробится лазером контактно. Все осколки удаляются через прокол. Даже в таком случае нет огромного травматичного шва. Самый большой камень, удаленный в ЦЭЛТе таким образом, — это камень длиной 8 сантиметров.
Литотрипсия, даже многократная, не влияет на качество жизни в отличие от операций, после которых пациент, как правило, становится инвалидом.
Опасно то, что образование камней в почках и мочеточнике зачастую не имеет никаких симптомов до момента движения камней. Очень часто камни почек обнаруживаются случайно при обследовании других органов. Но всегда наличие камня, независимо от того, есть боли или нет, является показанием для его дробления.
Существуют симптомы, при которых необходимо обследовать почки: это боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание. Своевременно удаленные камни — это гарантия здоровья, а запущенная мочекаменная болезнь, к сожалению, приводит к воспалению, возможному удалению почки и даже к летальному исходу. В наше время, когда врачи могут вылечить практически все, только сам человек может решать, как ему распоряжаться своим здоровьем и жизнью.

источник

О призвании хирурга, высоких технологиях, о рисках и везении мы поговорили с заведующим урологическим отделением ФГБУЗ КБ 85 ФМБА России, кандидатом медицинских наук Сергеем Савельевым.

«СП»: — Сергей Николаевич, сегодня урология — это наука, где все уже «придумано до нас» и лечение идет по накатанной? Или это передний край медицины?

— Очень правильный вопрос вы задали. Я сам думал о том, как повезло мне и моему поколению: врачам, которым сейчас от 40 до 50-ти. Все мы учились на классике. Оперировали только открыто, большими разрезами, как нам всю жизнь говорили — «от живота». Сейчас даже страшно представить все эти разрезы на пол тела… И вот за последние 5−7 лет кардинально поменялось буквально все! Принципиально изменились методики. Стало понятно, что больше нет урологии без лапароскопического доступа, без малоинвазивных методов. Сегодня мы имеем просто прорывное количество таких операций. В обучении хирургов предпочтение отдаётся именно лапароскопическому доступу, что правильно. От больших разрезов все уходят. Правда, урологи ушли от них одними из самых последних.

— В основном потому что не было необходимых инструментов, оборудования. Есть такое мнение, очень живучее, что урология — чрезвычайно прибыльное направление. И по выкладкам экономическим оно действительно одно из самых эффективных в плане зарабатывания денег. Но она и самая дорогая по затратам. Даже порой дороже кардиохирургии! И хирургическое современное оборудование — именно то, что требует самых больших инвестиций.

Когда в связи с развитием цифровых технологий мы наконец получили инструменты настолько миниатюрные, что можем заходить практически во все отделы мочевой системы через естественные отверстия, то есть вообще без разрезов, а также выполнять операции, выводя зону операционного действия на прекрасный цифровой монитор, да ещё и с хорошим увеличением, и начался настоящий прорыв.

Сегодня в урологию пришли высокие энергии. Для разрушения, дробления камней вовсю применяются лазеры. Энергия лазера в плане лечения аденомы простаты, мочекаменной болезни — вообще прекрасная вещь. Словом, я абсолютно согласен с тем, что урология сейчас — самая бурно развивающаяся специальность в медицине. Да и потом, если ты продолжаешь сидеть на старых методиках, то просто становишься не конкурентоспособен. Ничто не заставит пациента, который может прооперировать свой камень в почке через небольшой доступ, длиной около 1 сантиметра и благополучно уйти домой через пять дней — делать разрез на пол тела и две недели с койки потом не вставать! Вот поэтому мы и внедряем у себя все самое новое и передовое.

«СП»: — Однако даже самые высокие технологии не позволили до сих пор разгадать загадку мочекаменной болезни. Откуда она вообще берется?

— Это болезнь цивилизации. Она существует столько же, сколько и человек. И все это время мы боремся, к сожалению, со следствием, не с причиной. Несмотря на то, что расшифрован геном человека, мы знаем, где находятся те самые дефектные гены, отвечающие за обмен веществ, изменять их пока не получается. Камень все равно образуется. И когда он уже образовался, берутся за дело урологи. Хотя вопросам профилактики камнеобразования в своей работе мы также уделяем много внимания.

По статистике, где-то 60% пациентов урологических стационаров, в том числе и нашего, имеют диагноз «мочекаменная болезнь». Понятно, что камни в почках и в мочеточниках требуют принципиально разного лечебного подхода.

«СП»: — И в чем же разница?

— С камнем в мочеточнике хорошо справляется «хирургия естественных отверстий». Это уретероскопия, тонкие маленькие инструменты, все проходит под видеоконтролем. Мы можем зайти в мочеточник, визуализировать камень, раздробить его при помощи ультразвука, лазера. Выполнив контактную литотрипсию, извлекаем камень, и ставим пациенту катетер — стент, обеспечив внутренний дренаж. Как это выглядит? Стоит внутри трубочка. Снаружи ничего не торчит. Спокойно пациента на этом фоне выписываем через два-три дня. Через две недели в амбулаторном режиме стент удаляем. Все удобно и быстро. Разрезов вообще никаких!

Что касается камней почек, наиболее перспективные методики — это перкутанные операции, т.е. осуществляемые чрезкожным пункционным доступом. При помощи современных эндоскопов, под видеоконтролем мы заходим внутрь почки. И дробим там эти камни — часто огромные. Даже коралловидные камни сегодня уже не такая проблема, хотя раньше их вообще предпочитали не оперировать, потому что это было сопряжено с колоссальным количеством осложнений, основное из которых — кровотечение, а иногда и гибель почки. Осколки, полученные при помощи высоких энергий, извлекаются. И через несколько дней пациент выписывается. На память у него остается один или два рубца длиной максимум один сантиметр.

«СП»: — Сколько длится такая операция?

— Это зависит от многих вещей: от плотности камня, его локализации, строения чашечно-лоханочной системы, насколько трудно сделать доступ. В среднем — от полутора до двух часов. Редко дольше.

«СП»: — Оно и понятно — все же это большое серьезное вмешательство, хоть и эндоскопическое.

— Хотя, знаете, интересная тенденция наметилась в Москве, особенно в последние два-три года. Народ уже избалован технологиями. И пациенты перестали серьезно воспринимать то, что им сделали. Часто больной приходит в себя после наркоза: разрезов нет, пара-тройка насечек на животе, малюсенькие повязки… Некоторые говорят: может, я сегодня домой пойду?

«СП»: — К сожалению, пока это звучит больше как шутка. А кстати, сколько после успешной операции вы можете держать человека в стационаре?

— От трех до семи дней максимум. С одной стороны, мы зажаты рамками медико-экономических стандартов. С другой, работая по новым технологиям, мы в эти стандарты вполне укладываемся.

«СП»: — Сколько раз один и тот же пациент может возвращаться к вам с новыми камешками?

— Скорость камнеобразования — это, как говорится, вопрос дискутабельный. Все очень индивидуально. Но повторные камни бывают достаточно часто. К сожалению. Хотя, повторюсь, вопросы профилактики камнеобразования, в том числе и после проведённой операции, очень важны и мы уделяем им довольно много внимания.

«СП»: — Все-таки еще мало хронических болезней может до конца вылечить современная медицина…

Мы-то как раз в основном все до конца вылечиваем. Возьмем аденому предстательной железы, например. Ее сегодня гораздо реже приходится оперировать. Благодаря новому поколению препаратов и методам лечения, которые сегодня рекомендуют Европейская урологическая ассоциация, Российское общество урологов. Хотя в отечественных ведущих клиниках мы этими методами пользуемся уже лет десять… Да и хирургическое лечение аденомы с развитием современных высокоэнергетических технологий изменилось радикально. Другой вопрос, что мы до сих пор чаще имеем дело с уже запущенными случаями. У нас мужчины почему — то считают, что если их особо ничего не беспокоит, то и к врачу не надо ходить. А это не так, особенно после 45 лет. Хотя бы для того, чтобы не пропустить у себя рак предстательной железы. Ведь у аденомы простаты и рака симптомы очень похожи. Поэтому зайти к доктору в поликлинику на осмотр, сдать анализ на ПСА хотя бы раз в два года, сделать УЗИ — лично я не вижу в этом большой проблемы. А береженого, как известно, Бог бережет.

«СП»: — Много ли женщин среди ваших пациентов?

— Мне кажется, существует определенная путаница. Многие люди почему-то считают, что уролог — это мужской врач, а женщин лечат гинекологи. Но это не так. По определению урология — это наука, изучающая болезни мочевой системы и половой системы у мужчин. А мочевая система, начиная от мочевого пузыря и выше, у нас всех одинаковая. Как и опухоли, и мочекаменная болезнь, и различные врожденные аномалии. Поэтому мы лечим всех.

«СП»: — Какую помощь у вас можно получить по полису Обязательного медицинского страхования?

— Наша клиника — это федеральное лечебное учреждение, то есть государственное. И большую часть помощи люди получают здесь как раз по программе ОМС. Любой житель России, хоть с соседней улицы, хоть из Владивостока, может написать нам письмо, изложить проблему. При госпитализации, если она нужна, от него потребуется паспорт, полис ОМС и российский СНИЛС. Сложные, высокотехнологичные методики лечения также скоро будут доступны по квотам и ОМС, в рамках программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

«СП»: — Сергей Николаевич, много ли медиков в вашей семье?

— Врачом был только мой дядя, брат отца. А я в медицину попал почти случайно, но быстро понял, что это — судьба. После медучилища закончил Первый московский медицинский институт имени И.М. Сеченова, лечебный факультет. Подрабатывал медбратом в реанимации, фельдшером на скорой помощи. Мечтал быть анестезиологом-реаниматологом. Но — слава кафедре урологии Первого меда! Благодаря нашим блестящим преподавателям моим окончательным выбором стала урология.

На этой же кафедре отучился в интернатуре, а затем окончил клиническую ординатуру. Защитил кандидатскую диссертацию и пошел работать в обычную городскую больницу, «в окопы», как у нас говорили.

«СП»: — Но почему все-таки хирургом?

Я ни в коем случае не умаляю вклад других специалистов в здоровье пациента. Просто в хирургии результат твоих усилий виден практически сразу. И мне это нравится.

источник

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (г. Москва)

Перкутанная нефролитотрипсия выполнена у 58-ми пациентов с крупными (> 20 мм) и коралловидными камнями единственной почки. Удаление камня либо оставление фрагментов камня ≤ 3–5 мм после одной процедуры достигнуто в 77,6 %, после дополнительного лечения (дистанционная литотрипсия, повторный сеанс перкутанной нефролитотрипсии, ретроградная интраренальная хирургия) — 96,6 %. Отмечены следующие серьезные осложнения: 1 случай — гнойный пиелонефрит и кровотечение (ревизия почки 2 раза); 1 случай — летальный исход из-за сепсиса. В сроки 6–74 месяца наблюдали достоверное снижение уровня креатинина и мочевины, рецидив камней — в 10,4 %. Методика показала высокую эффективность и безопасность.

Ключевые слова: единственная почка, мочекаменная болезнь, крупные камни, коралловидные камни, перкутанная нефролитотрипсия.

Введение. Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки относятся к наиболее тяжелым формам мочекаменной болезни (МКБ). Поэтому выбор метода лечения при такой ситуации представляет собой трудную задачу, так как в результате оперативного лечения возможно дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что влечет за собой существенное ухудшение качества жизни из-за необходимости постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки. До последнего времени в арсенале хирургов находился только открытый способ удаления камней с его крайне неблагоприятным влиянием на исход функции почки. С внедрением различных малоинвазивных методов лечения, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия, значительно уменьшился риск прогрессирования нарушений функции единственной почки, и увеличились возможности безопасного и эффективного лечения этой сложной категории пациентов [2, 7]. В связи с этим актуальным представляется анализ собственного опыта оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почкой с применением одного из основных малотравматичных способов удаления камней — ПНЛ.

Материалы и методы. В исследование включено 58 пациентов: 20 человек (34,5 %) мужского пола, 38 (65,5 %) — женского. Возраст пациентов составлял от 7 до 76 лет (в среднем — 49,2 ± 12,3 года), при этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Критериями включения служили крупные (> 20 мм) и коралловидные камни единственной (единственно-функционирующей почки). Единственная (единственно-функционирующая) правая почка встречалась в 34-х (59,6 %) случаях, левая почка — в 24-х (40,4 %) случаях.

У данной когорты пациентов выполнялась ПНЛ в период с 2007 по 2013 год в клинике ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (далее — НИИ урологии) и Городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы (функционировала до 01.09.2012 и являлась клинической базой НИИ урологии).

В перечень стандартного предоперационного обследования пациентов входили следующие методы: оценка жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное исследование, лабораторные методы (в том числе выполнение посева мочи), лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография). Градацию коралловидных камней проводили в соответствии с классификацией, разработанной сотрудниками НИИ урологии [5].

Размеры камней у пациентов этой группы в максимальном измерении варьировали от 21 до 100 мм (в среднем — 52,0 ± 20,9 мм). Плотность камней по шкале Хаунсфилда составляла от 300 до 1600 HU (в среднем — 831 ± 235 HU). В зависимости от внутрипочечной локализации камни распределились следующим образом: камни чашечек — у 4-х (6,9 %) пациентов, камни лоханки — у 11-ти (19,0 %), камни лоханки и чашечек — у 13-ти (22,4 %), коралловидный камень К1 — у 2-х (3,4 %), К2 — у 3-х (5,2 %), К3 — у 14-ти (24,1 %), К4 — у 11-ти (19,0 %). Нарушения уродинамики в верхних мочевых путях различного характера отмечены в 32-х (54,4 %) наблюдениях. По данным нефросцинтиграфии дефицит функции почки составлял от 10 до 60 % (в среднем — 32,2 ± 10,2 %). Концентрация мочевины в крови имела значения от 4,0 до 25,8 ммоль/л (в среднем — 8,4 ± 3,7 ммоль/л), креатинина — от 70 до 470 мкмоль/л (в среднем — 148,9 ± 79,1 мкмоль/л).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.17.0» («StatSoft», США).

Результаты исследования и их обсуждение. ПНЛ в 48-ми (82,8 %) случаях выполнялась с использованием одного доступа, в 10-ти (17,2 %) случаях — двух доступов. Среднее время оперативного вмешательства составило 79,3 ± 28,8 мин (40–170 мин). Положительным исходом операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов диаметром не более 3–5 мм. После одной процедуры ПНЛ такой эффект был достигнут у 45-ти (77,6 %) пациентов. У остальных пациентов в связи с резидуальными фрагментами проведены следующие вмешательства: дистанционная ударно-волновая литотрипсия — в 9-ти случаях, повторный сеанс ПНЛ — в 3-х случаях, ретроградная интраренальная хирургия — в 1-м случае. В результате общий успех лечения составил 96,6 % (достигнут у 56-ти из 58-ми пациентов).

Интраоперационные осложнения при выполнении ПНЛ были отмечены у 5-ти (8,6 %) пациентов: 2 (3,4 %) случая — перфорация чашечно-лоханочной системы почки, 3 (5,2 %) случая — выраженное кровотечение, потребовавшее проведение гемотрансфузии. Снижение уровня гемоглобина в первые сутки после операции по сравнению с дооперационным показателем составило в среднем 15,9 ± 15,2 г/л.

Послеоперационные осложнения имели место у 8-ми (13,8 %) пациентов. Их структура в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [6] представлена в табл. 1.

Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo

Градация осложнений Число (%) пациентов
I степень — малые осложнения (почечная колика) 0
II степень — обострение пиелонефрита, купированное консервативным лечением. Кровотечение, купированное гемотрансфузией 5 (8,6 %) — пиелонефрит

1 (1,7 %) — кровотечение IIIa степень — дополнительные манипуляции, не требовавшие общей анестезии (стентирование, нефростомия) 0 IIIb степень — дополнительные манипуляции, требовавшие проведения общей анестезии 1 (1,7 %) — ревизия почки с декапсуляцией по поводу гнойного пиелонефрита и кровотечения IVa степень — обострение хронической почечной недостаточности 0 IVb степень — сепсис 1 (1,7 %) V степень — смерть пациента 1 (1,7 %)

Отдаленные результаты были изучены у 48-ми пациентов, а остальные 10 пациентов вышли из-под наблюдения по разным причинам. Сроки наблюдения после ПНЛ колебались от 6-ти до 74-х месяцев (в среднем — 37,2 ± 19,9 месяцев). За время наблюдения рецидив камней, потребовавших применение различных видов оперативного лечения, зафиксирован у 5-ти (10,4 %) из 48-ми пациентов. В целом, за указанный период наблюдения отмечено улучшение функционального состояния почки после применения ПНЛ (табл. 2).

Динамика показателей пациентов после ПНЛ

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2019

22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

источник

Современные подходы к лечению крупных и коралловидных камней единственной или единственно-функционирующей почки

Оперативное лечение пациентов с крупными и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки представляет собой сложную проблему и должно быть тщательно спланировано. Это обусловлено тем, что дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа в результате оперативного лечения неминуемо приведут к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки. Именно поэтому в таких случаях необходимо выбрать самый безопасный метод для удаления конкрементов, чтобы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа. Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки и, следовательно, низкий риск прогрессирования нарушения функции почки. В силу малой частоты осложнений и высокой эффективности лечения эндоскопические процедуры такие, как перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), в настоящее время занимают ведущее место в удалении камней единственной почки [1, 2]. Однако эффективность лечения зависит от навыков и опыта хирурга. Кроме того, при определенных клинических ситуациях применение эндоскопических методов лечения является нецелесообразным, что диктует необходимость использования открытых или лапароскопических способов удаления камней почек [3, 4]. С учетом вышеуказанных обстоятельств актуальным представляется анализ современных подходов к лечению крупных и коралловидных камней единственной почки для выработки оптимальной тактики ведения этой сложной категории пациентов.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ДЛТ)

К крупным камням почек относят камни размером более 20 мм, и ДЛТ рассматривается как один из возможных методов лечения у части пациентов с крупными камнями единственной почки. Однако следует отметить, что этот метод в качестве монотерапии, в основном, применяется при камнях почки до 20 мм [5]. В случае монотерапии ДЛТ при более крупных камнях в качестве максимального размера было указано значение 40 мм х 30 мм [6]. По мнению Н.К. Дзеранова [7], при крупных и коралловидных камнях (К-1 и К-2 по классификации НИИ урологии [8]) ДЛТ должна проводиться только на фоне дренированной единственной почки и с использованием низкоэнергетических ударноволновых импульсов.

Известно, что чем больше размер конкремента, тем выше количество сеансов ДЛТ. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (EAU) количество сеансов на камень не должно превышать 3-5 сессий [9]. Зависимость результатов лечения от размеров конкремента продемонстрирована в работе Penn HA et al. [10], по данным которых эффективность ДЛТ для конкрементов почек размером менее 10 мм составляет 92%, 10-20 мм – 5989%, более 20 мм – 39-70%. Поэтому при крупных и коралловидных камнях единственной почки ДЛТ служит, в основном, в качестве дополнительной лечебной опции для разрушения оставшихся фрагментов камней после применения других, прежде всего, эндоскопических методов лечения. В то же время, согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации (AUA), ДЛТ не должна рассматриваться в качестве обязательного финального метода в комбинации с ПНЛ [11]. Вследствие этих обстоятельств опыт использования ДЛТ как монотерапии при данных формах мочекаменной болезни (МКБ) в мировой практике невелик. Например, в работе М.Ф. Трапезниковой и соавт. [12] среди 49 пациентов с нефролитиазом единственной почки, подвергнутых ДЛТ, только 4 пациента имели размер камня более 20 мм.

Большую работу по исследованию возможностей ДЛТ в виде монотерапии камней единственной почки провел С.А. Москаленко [13]. Из 130 пациентов с единственной почкой, включенных в его исследование, в 13 случаях имело место наличие крупных и в 2 случаях – коралловидных камней. При крупных камнях среднее число сеансов ДЛТ на 1 пациента составило 2,8±1,1, а положительный результат (фрагментация камня до размеров менее 4 мм и отхождение фрагментов) в сроки до 1 месяца после лечения не наблюдали ни в одном случае, в сроки до 3 месяцев – в 2 cm in size) without stenting. // Indian J Urol. 2010. Vol. 26, N 3. P. 359-363.

17. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 356 с.

18. Hesse A, Miersch WD. Special aspects of stone composition and aetiology of different types of urinary calculi. // Int Urol Nephrol. 1989. Vol. 21, N 3. P. 257-260.

19. Różański W, Miękoś E, Górkiewicz Z, Szkodziński A. Crush endurance of urinary stones. // Urol Pol. 1995. Vol. 48. P. 1.

20. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous endopyelotomy for secondary ureteropelvic junction obstruction: prognostic factors affecting late recurrence. // Scand J Urol Nephrol. 2006. Vol. 40, N 5. P. 385-390.

21. Mehrabi S, Karimzadeh Shirazi K. Results and complications of spinal anesthesia in percutaneous nephrolithotomy // Urol J. 2010. Vol. 7, N 1. P. 22-25.

22. Rastinehad AR, Andonian S, Smith AD, Siegel DN. Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy. // J Endourol. 2009. Vol. 23, N 10. P. 1763-1767.

23. Srinivasan AK, Herati A, Okeke Z, Smith AD. Renal drainage after percutaneous nephrolithotomy // J Endourol. 2009. Vol. 23, N 10. P. 1743-1749.

24. Chen L, Xu QQ, Li JX, Xiong LL, Wang XF, Huang XB. Systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy: an assessment of risk factors. // Int J Urol. 2008. Vol. 15, N 12. P. 1025-1028.

25. Cadeddu JA, Chen R, Bishoff J, Micali S, Kumar A, Moore RG, Kavoussi LR. Clinical significance of fever after percutaneous nephrolithotomy. // Urol. 1998. Vol. 52, N 1. P. 48-50.

26. Segura JW. Staghorn calculi. // Urol Clin North Am. 1997. Vol. 24, N 1. P. 71-80.

27. Mahboub MR, Shakibi MH. Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney. // Urol J. 2008. Vol. 5, N 1. P. 24-27.

28. Xu R, Yi L, Wang X, Zhao H, Dong Z, Jiang H, Wu H, Zhao X, Liu R. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney. // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2012. Vol. 37, N 6. P. 621-624.

29. Resorlu B, Kara C, Oguz U, Bayindir M, Unsal A. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney. // Urol Res. 2011. Vol. 39, N 3. P. 171-176.

30. Wang Y, Hou Y, Jiang F, Wang Y, Wang C. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones in patients with solitary kidney in prone position or in completely supine position: a single-center experience. // Int Braz J Urol. 2012. Vol. 38, N 6. P. 788-794.

31. Huang Z, Fu F, Zhong Z, Zhang L, Xu R, Zhao X. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience. // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 7. P. e40577. doi: 10.1371/journal.pone.0040577.

32. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Ozkuvanci U, Kezer C, Erbin A, Berberoglu Y, Yaser-Muslumanoglu A. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experience. // Urol. 2011. Vol. 78, N 2. P. 272-276.

33. Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, Haber GP, Berger A, Aron M, Desai MM. Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney. // Urol. 2009. Vol. 181, N 1. P. 154-160.

34. Берников Е.В., Мазуренко Д.А., Лисицин В.Н., Веренинов П.В. Современная диагностика и лечение коралловидных камней почек. // Вопросы урологии и андрологии. 2013. Том 2, № 2. С. 39-43.

35. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю., Лубсанов Б.В. Перкутанная нефролитотрипсия при камнях единственной и аллотрансплантированной почки. // Урология. 2011. N 5. С. 55-60.

36. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. Чрескожное эндоскопическое лечение камней единственной и пересаженной почки. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2011. Том 1, N 4. P. 38-50.

37. Garg S, Mandal AK, Singh SK, Naveen A, Ravimohan M, Aggarwal M, Mete UK, Santosh K. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. // Urol Int. 2009. Vol. 82, N 3. P. 341-345.

38. Leijte JA, Oddens JR, Lock TM. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success. // J. Endourol. 2008. Vol. 22, N 2. P. 257-260.

39. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, Pelit S, Canakci C, Gungor S, Caskurlu T. Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney. // Urol. 2013. Vol. 82, N 2. P. 290-294.

40. Knoll T, Jessen JP, Honeck P, Wendt-Nordahl G. Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size. // World J Urol. 2011. Vol. 29, N 6. P. 755-759.

41. Akman T, Binbay M, Ozgor F, Ugurlu M, Tekinarslan E, Kezer C, Aslan R, Muslumanoglu AY. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. // BJU Int. 2012. Vol. 109, N 9. P. 1384-1389.

42. Lai D, He Y, Dai Y, Li X. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney. // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 10. P. e48435. doi: 10.1371/journal.pone.0048435.

43. Xu G, Li X, He Y, He Z. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney. // Urol Res. 2012. Vol. 40, N 6. P. 745-749.

44. El-Husseiny T, Buchholz N. The role of open stone surgery. //Arab J Urol. 2012. Vol. 10, N 3. P. 284-288.

45. Anoia EJ, Resnick MI. Open Stone Surgery. // Urinary stone disease: the practical guide to medical and surgical management [edited by Marshall L. Stoller, Maxwell V. Meng]. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2007. P. 639-650.

46. Акулин С.М. Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика): Дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 212 с.

47. Hruza M, Turk C, Frede T, Rassweiler J. Importance of open and laparoscopic stone surgery. // Urologe A. 2008. Vol. 47, N 5. P. 578–586.

48. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy. Technical considerations and long-term followup. // BJU Int. 2002. Vol. 89, N 4. P. 339–343.

49. Kaouk JH, Gill IS, Desai MM, Banks KL, Raja SS, Skacel M, Sung GT. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy feasibility study in a chronic porcine model. // J. Urol. 2003. Vol. 169, N 2. P. 691–696.

50. Deger S, Tuellmann M, Schoenberger B, Winkelmann B, Peters SA, Loening SA. Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy. // Scand J Urol Nephrol. 2004. Vol. 38, N 3. P. 263–265.

51. Simforoosh N, Aminsharifi A. Laparoscopic management in stone disease. // Curr Opin Urol. 2013. Vol. 23, N 2. P. 169-174.

52. Tefekli A, Tepeler A, Akman T, Akçay M, Baykal M, Karadağ MA, Muslumanoglu AY, de la Rosette J. The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones. // Urol Res. 2012. Vol. 40, N 5. P. 549-555.

53. Al-Hunayan A, Khalil M, Hassabo M, Hanafi A, Abdul-Halim H. Management of solitary renal pelvic stone: laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy. // Endourol. 2011. Vol. 26, N 6. P. 975-978.

источник

Перкутанная нефролитотомия в лечении крупных и коралловидных камней почек Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А.

Лечение крупных и коралловидных камней почек является актуальной проблемой урологии. Проведен анализ 808 перкутанных нефролитотомий (ПНЛ),выполненных 613 пациентам в период с 2010 по 2014 годы. В лечении пациентов применяли широкий спектр методик: многодоступные ПНЛ, миниПНЛ, комбинированный доступ к почке . Продемонстрирована высокая эффективность методики ПНЛ 74% полного удаления всех конкрементов при низком уровне осложнений по Clavien 3 степень у 5,6% пациентов и 4 у 1,6%. Летальных исходов и нефрэктомий не было. К методикам, оптимизирующим лечение и уменьшающим степень осложнений, относятся миниперкутанный доступ, бездренажные методики. Наиболее удобным положением пациента во время операции является положение на животе. Пункционный ход создается при помощи ультразвукового наведения, рекомендуется так называемая техника свободной руки (free hand) без использования адаптера. У трети пациентов внедрена методика ПНЛ без предварительной катетеризации мочеточника, что уменьшает время операции, степень инвазивности и время флюороскопии. Оптимальной техникой дилатации пункционного хода признано использование кожухов Амплатца с одноили двухэтапной методикой доставки. К наиболее серьезным осложнениям ПНЛ относятся уросепсис и почечные кровотечения. В 5-тислучаях отмечено формирование артериовенозных фистул и псевдоаневризм, что потребовало эндоваскулярной коррекции. Таким образом, при лечении крупных и коралловидных камней почек, ПНЛ демонстрирует высокую эффективность и низкий уровень осложнений.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А.,

PCNL IN TREATMENT OF LARGE AND STAGHORN K >Management of large and staghorn renal calculi is an actual urology problem. Au-thors analyzed 808 percutaneous nephrolithotomies (PNL), performed for 613 patients since 2010 to 2014. There were used most modern PNL procedures: multiple access, miniPNL, combined ap-proach to k >renal stones.

Текст научной работы на тему «Перкутанная нефролитотомия в лечении крупных и коралловидных камней почек»

ПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ПОЧЕК

Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Кадыров З.А., Живов А.В., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А.

Европейский Медицинский Центр г.Москва Кафедра эндоурологии ФПК МР Российского университета дружбы народов, Клиника урологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационного центра» Минздрава России Адрес: 125252, г.Москва, Ходынский бульвар, 17-15, тел. (495)2104774

Резюме. Лечение крупных и коралловидных камней почек является актуальной проблемой урологии. Проведен анализ 808 перкутанныхнефролитотомий (ПНЛ),выполненных 613 пациентам в период с 2010 по 2014 годы. В лечении пациентов применялиширокий спектр методик: многодоступные ПНЛ, миниПНЛ, комбинированный доступ к почке. Продемонстрирована высокая эффективность методики ПНЛ — 74% полного удаления всех конкрементов при низком уровне осложнений по Clavien 3 степень у 5,6% пациентов и 4 — у 1,6%. Летальных исходов и нефрэктомий не было. К методикам, оптимизирующим лечение и уменьшающим степень осложнений, относятсяминиперкутанный доступ, бездренажные методики. Наиболее удобным положением пациента во время операцииявляется положение на животе. Пункционный ход создается при помощи ультразвукового наведения, рекомендуется так называемая техника свободной руки (freehand) без использования адаптера. У трети пациентов внедрена методика ПНЛ без предварительной катетеризации мочеточника, что уменьшает время операции, степень инвазивности и время флюороскопии. Оптимальной техникой дилатации пункционного хода признано использование кожухов Амплатца с одно-или двухэтапной методикой доставки. К наиболее серьезным осложнениям ПНЛ относятся уросепсис и почечные кровотечения. В 5-тислучаях отмечено формирование артериовеноз-ных фистул и псевдоаневризм, что потребовало эндоваскулярной коррекции. Таким образом, при лечении крупных и коралловидных камней почек, ПНЛ демонстрирует высокую эффективность и низкий уровень осложнений.

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, нефролитотомия, почки

Abstract Management of large and staghorn renal calculi is an actual urology problem. Authors analyzed 808 percutaneous nephrolithotomies (PNL), performed for 613 patients since 2010 to 2014. There were used most modern PNL procedures: multiple access, miniPNL, combined approach to kidney. Demonstrated high effectiveness of this method — 74% stone free rate, associated with low complication level for Clavien scale — 3 level — 5,6% of patients, 4 — 1,6%. No deaths and nephrectomies were observed. Procedures, which authors rated as optimizing treatment and decreasing complications, include miniPNL, tubeless PNL. Prone position is recommended as most comfortable. Puncture is performing using ultrasound probe, without adapter (free hand technic). Third part of all operations were done without previous retrograde ureter catheterizing, this trick allows do operation faster, decreases invasiveness and time of fluoroscopy. Optimal technic of access dilating was found using one or two shots Amplats sheath placement. Most dangerous complications are urosepsis and bleeding. 5 cases of arterio-venous fistula or pseudoaneurism were noticed, which are treated endovascular. PNL demonstrate well results and low complication level for treating of large and staghorn renal stones.

Key words: staghorn nephrolithiasis, nephrolithotomy, renal

Введение. Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) — хирургическая операция, суть которой заключается в удалении камней из почек через минимальное пункционное отверстие в поясничной области (разрез кожи обычно до 12мм). Впервые ПНЛ выполнена в 1976 году Fernstrom и Johansson (1). С внедрением ПНЛ произошли революционные изменения в подходах к хирургическому лечению мочекаменной болезни (МКБ). По данным МЕЭЬШЕза последние 2 десятилетия значительно уменьшилась доля открытых вмешательств при крупных камнях почек. И, несмотря на доказанную высокую эффективность дистанционной литотрипсии (ДЛТ), при камнях больше 2 см в диаметре, ПНЛ демонстрирует лучшие результаты и меньший уровень осложнений (2,4,6,).

Были установлены показания к ПНЛ (3) (табл.1). Выбор тактики зависит от размера и состава камня, его расположения и наличия обструкции ниже камня, неэффективности ранее проведенной ДЛТ или противопоказания к ДЛТ, наличия анатомических особенностей и аномалий (5,7,12,). Помимо вышеуказанных абсолютных показаний к перкутанной нефролитотомии, существует ряд групп пациентов, требующих дополнительного обсуждения при выборе ПНЛ в

качестве опции (8). Среди этих групп: дети, пациенты с ожирением, пациенты после ранее перенесенной почечной хирургии, частым рецидивным камнеобра-зованием, пациенты с единственной или единственно функционирующей почкой и почечной недостаточностью (9,10,11,13).

Таблица 1. Показания к ПНЛ

Крупные (более 2 см) и коралловидные камни

Камни высокой плотности (более 1000 единиц Хоунсфилда)

Камни в сочетании с обструкцией ЧЛС

Неэффективность ДЛТ или противопоказания к ДЛТ

Сопутствующая патология, исключающая иные методы удаления камня (болезнь Бехтерева)

Распространенность мочекаменной болезни в мире составляет 5-6%. В России с 2002 по 2009 гг. абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью увеличилось на 17,3% (14). При этом крупные и коралловидные камни выявляются у значительного количества пациентов(15,16). Высокая частота рецидивов камнеобразования (35-75% по данным различных авторов) диктует необходимость выполнения повторных вмешательств, которые в ряде случаев заканчиваютсянефрэктомией, летальным исходом (17). Данные обстоятельства вывели методику ПНЛ в первую линию хирургического лечения крупных и коралловидных камней почек как наиболее эффективную и безопасную из малоинвазивных пособий (18,19,20).

Материалы и методы. В исследование включено 613 пациентов (353 мужчины и 260 женщин, средний возраст 49 лет (28-81) с крупными и коралловидными камнями почек, находившихся на лечении в Клинике Урологии Европейского Медицинского Центра и отделении урологии ФГБУ «Лечебно-Реаблитиционный центр» Минздрава России в период с апреля 2010 по октябрь

2014 года.Всем пациентам выполнено оперативное пособие в объеме перкутан-ной нефролитотомии. Предоперационное обследование включало стандартный набор лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, бактериологическое исследование мочи), ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы, рентгеновские исследования — обзорная и внутривенная урография, либо МСКТ брюшной полости с трехмерной реконструкцией мочевых путей, конкремента, определением его размеров и плотности, в ряде случаев солевого состава камня c помощью двухэнергетической компьютерной томографии. Характеристика пациентов представлена в табл.2.

Таблица 2. Характеристика пациентов.

Соотношениемужчин к женщинам 353:260

Среднийвозраст, лет (диапазон) 49 (28-81)

Средний размер камня, см (диапазон) 3,4 (1,2-7,6)

Сторонапораженияправая/левая, п 299:314

Множественные камни, п 298

Коралловидныекамни К1-2, п 213

Коралловидныекамни КЗ -4, п 86

Обструктивные камни, п 154

Предшествующие открытые или перкутанные операции 112

Операционная техника: Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. У 418 (68%) больных первым этапом осуществляли цистоскопию, катетеризацию соответствующего мочеточника катетером 5F с последующей ретроградной пиелографией, далее пациента укладывали на живот. Без предварительной катетеризации мочеточника оперированы 195 (32%) пациентов. В положении на спине (так называемая Supineposition по Valdivia) выполнена ПНЛ у 11 пациентов. Пункцию полостной системы почки выполняли по задней

подмышечной линии, либо несколько медиальнее, под ультразвуковым наведением и рентгенологическим контролем с помощью иглы 18G. Дилатацию пунк-ционного хода производили с помощью бужейАмплатц (Amplatz) и кожуха Амплатц 24-30Ch. Для нефроскопии использовалинефроскопы 18-24Ch. Фраг-ментациюконкрементов осуществлялилазерным, ультразвуковым или пневматическим литотриптерами. По завершении операции устанавливалинефростому 18-20Ch тип Фоли (Foley), баллончик заполняли 1-3 мл физиологического раствора с гемостатической и фиксирующей целью. Особенности течения, операционная техника и анатомические вариации оперированных пациентов представлены в таблице 3. Послеоперационные осложнения оценивали по пятибалльной шкале осложнений в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Clavien PA., 2004 г. (21).

Таблица 3. Характеристика операционных методик и интраоперационные показатели.

Множественный доступ, п 150 (24,5%)

Использованиемини-ПНЛ, п 83 (13,5%)

Стентированиемочеточникаинтраоперационное, п 101 (16,5%)

Положение на спине, п 11 (1,8%)

Бездренажнаятехника(tubeless), п 33(5,4%)

Дополнительныевмешательства, п 53 (9,2%)

Без катетеризации мочеточника, п 195 (32%)

Многоэтапнаятехника, п 150 (31,8%)

Среднее время операции, мин. 64 (15-128)

Результаты. Всего613 пациентам было выполнено 808 операций. Одномоментные вмешательства (ПНЛ — stonefree) выполнены 463 пациентам (75,5%), 121(19,7%) -двухэтапное вмешательство (2 последовательные перку-танные нефролитотомии с интервалом 2-4 недели), 29 (4,7%) — 3 и более ПНЛ. В 9,2% случаев (53 пациента) после ПНЛ выполняли дополнительные процеду-

ры — уретерореноскопия (УРС), стентирование мочеточника, дистанционную-литотрипсию (ДЛТ). Интра- и послеоперационные параметры указаны в таблице 3. Полное освобождение от конкрементов (отсутствие клинически значимых конкрементов более 3 мм в диаметре) отмечено в 74% случаев. Структура осложнений по Клавьен (Qavien) указаны в таблице 4.Общий уровень осложнений составил 26,9%, из них большая часть — 21,3% были легкими, по QavienI и II. Большая часть этих осложнений — тошнота, рвота, обострение хронических заболеваний, транзиторная лихорадка и боль в области операции. Осложнения по QavienШ и выше отмечены лишь у 5,6% больных (IV — 1,6%). Ни одного летального исхода зарегистрировано не было, также не было выполнено ни одной нефэктомии, не зафиксировано повреждения окружающих органов и конверсии в открытую операцию. Было проведено 8 гемотрансфузий (1,3%), 5 (0,8%) случаев суперселективнойэмболизации поврежденных артерий почки. Инфекционные осложнения зарегистрированы в 58 (9,4%)случаях, среди них развитие уросепсиса у 5 (0,8%) пациентов. Язвенные кровотеченияимели место у 2 больных (0,3%). Осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы -4(0,6%) случая.

Табл. 4 Характеристика осложнений

Степень осложнения Абсолютные цифры Относительные цифры (%)

Положение пациента. Подавляющее большинство операций было выполнено в положении пациента на животе (proneposition), что обеспечивает удобное наведение на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), облегчает дилатацию пункционного хода и создание доступа. Операции в положении больного на спине (supineposition) в первую очередь показаны пациентам с дыхательной недостаточностью различного генеза, а также пациентам с вынужденным положением (оперирован 1 больной с болезнью Бехтерева). Из преимуществ положения на спине стоит отметить отсутствие необходимости смены положения пациента после интубации и катетеризации мочеточника (особенно удобно у пациентов с ожирением), более быстрая эвакуация фрагментов конкрементов, так как нет необходимости извлекать инструментом каждый фрагмент, часть камней отмывается по кожуху самостоятельно с током жидкости в силу анатомии почки. Несмотря на определенные сложности при создании доступа на спине, из 11 прооперированных пациентов не было значимых осложнений, что делает подобный подход у селективных пациентов методом выбора.

Визуализация при создании пункционного хода и дилатация. Всем пациентам пункцию осуществляли при помощи ультразвука, под флюороспиче-ским контролем. Задача хирурга — создание пункционного хода через наименее васкуляризированную зону — заднюю чашечку почки (рис. 1 и 2), для этого сканирующая поверхность УЗ датчика всегда располагали поперечно вертикальной оси почки. Также опытный специалист (обычно выполнивший более 50-100 ПНЛ) как правило, не нуждается в использовании пункционной насадки на УЗ датчик, что ускоряет пункцию и повышает ее точность. Дилатацию пункцион-ного хода выполняли по двухэтапной методике (twoshotsmethod) с последовательным использованием дилататоров Амплатц 18 и 30F, по последнему в ЧЛС доставли кожух. Данная методика несомненно требует большего опыта, чем дилатация с помощью телескопических бужей Алкена (Alken), но позволяет сократить время создания доступа и уменьшить лучевую нагрузку на пациента и персонал.

Рис.1. Направление пункционного хода через Рис.2. Пункция нижней чашечки почки при заднюю чашечку. полном коралловидном камне.

Мини-ПНЛ. Данная методика часто применяется при удалении небольших камней почки и верхней трети мочеточника. В лечении крупных и коралловидных камней она носит вспомогательный характер: создание дополнительных доступов к чашечкам почки, содержащим отроги или фрагменты конкрементов, недоступных через основной пункционный ход.

Множественные доступы. Множественные доступы к полостной системе почки повышают эффективность операции, уменьшают количество резидуаль-ных фрагментов, но также удлиняют время операции, лучевую нагрузку, и объем кровопотери. Данная методика, как правило, незаменима в лечении поздних стадий коралловидного нефролитиаза КЗ-4.

Повторные и дополнительные операции. Повторные операции рекомендуются при невозможности одномоментного удаления полной массы крупного или коралловидного камня, наличии значимых резидуальных фрагментов, методом выбора которых является ПНЛ. Также данная тактика нередко планируется изначально.Несмотря на увеличение количество анестезий, сокращается общий объем кровопотери и инфекционных осложнений. Лечение резидуаль-ных конкрементов также возможно с помощью ДЛТ и УРС (рис.3).

Рис. 3. Этапное удаление камней почки.

Дренирование почки после ПНЛ. В подавляющем большинстве операций производили установкунефростомы 18-20ОД. Мы использовали обычные латексные катетеры Фолея, что позволяло снизить стоимость процедуры, баллончик, заполненный контрастной жидкостью обеспечивал гемостатический эффект, а также дополнительно фиксировал дренаж. Бездренажную методику выполняли лишь в 8 случаях — ситуации связанные с потерей пункционного хода в конце операции, связанные с миграции страхового проводника и кожуха, у 3 из 8 таких пациентов развивалась тампонада лоханки, требующая дополнительных анальгетиков, в том числе наркотических. Таким образом, считаем применение так называемых бездренажных методик (tubeless и totaltubeless) нецелесообразным при лечении крупных и коралловидных камней почек.

Дополнительные процедуры. Этапные ПНЛ нередко позволяют избежать тяжелых осложнений, несмотря на необходимость проведения повторных анестезий. Высокую эффективность показала так называемая сендвич-методика -применение дистанционной литотрипсии для удаления резидуальных конкрементов при отсутствии противопоказаний и плотности фрагментов до 800 единиц Хоунсфилда. Миграция фрагментов конкрементов в мочеточник с развитием его обструкции мочеточника нередко требуют проведения стентирования мочеточника, пункционной нефростомии и контактной или дистанционной ли-тотрипсии.

Анализ осложнений. Самым грозным осложнением ПНЛ является кровотечение, которое было отмечено у 8 (1,3%) пациентов. В ряде случаев активное паренхиматозное кровотечение требует остановки операции вследствие отсутствия адекватной видимости и угрозе значительной кровопотери, интубации пункционного хода с помощью баллонного катетера. В случае продолжения кровотечения выполняли следующий прием — интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде пережималинефростому, что обеспечивалогемо-тампонаду лоханки. Сформированный сгусток препятствовал дальнейшемукро-вотечению, однако вызывал выраженные боли по типу почечной колики, что требовало дополнительного назначения анальгетиков, в том числе наркотических. У 5 пациентов на 2-3 сутки сформировались в месте повреждений крупных ветвей почечной артерии псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы, что вызывало повторяющиеся массивные кровотечения. Во всех случаях проведены экстренные эндоваскулярные вмешательства с эмболизацией кровоточащих артерий с помощью сосудистых спиралей или стент-графтов. Также частым осложнением являлась атака пиелонефрита, особенно у пациентов с инфекционными камнями, в подавляющем большинстве случаев купируемая консервативно с помощью антибактериальных препаратов. У больных с микстин-фекцией, особенно нозокомиальными штаммами возбудителей, имело место развитие бактриального шока, что требовало проведения интенсивной терапии. Важно отметить, что высока роль дооперационного бактериологического ис-

следования мочи и профилактическое предоперационное назначение антибактериальных препаратов с учетом посева. Вне зависимости от результатов посева мы назначали предоперационную антибактериальную терапию всем пациентам с инфекционными камнями (струвиты), пациентам перенесшим ранее хирургические операции на органах мочеполовой системы, а также всем пациентам, у которых в анамнезе были эпизоды длительного дренирования мочевых путей (уретральным катетером или цистостомой). Сроки предоперационной ан-тибиотикотерапии составляли 10-14 дней.

Заключение. По мере развития методологии и улучшения конструкции эндоскопов и инструментов, перкутанная нефролитотомия заняла основное место в хирургическом лечении крупных и коралловидных камней почек. Внедрение новых технологий — миниперкутанные вмешательства, мультидоступ, использование различных энергий для дезинтеграции конкремента делают данную процедуру наиболее эффективной и безопасной. Использование комбинированных методик, сочетание ПНЛ с ДЛТ и УРС позволяют добиться высокого уровня полного освобождения почки от конкрементов (stonefreerate) при сохранении почечной функции.

1. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. // Scand J Urol Nephrol 1976;10:257-9.

2. Катибов М.И., Меринов Д.С., Хныкин Ф.Н., Константинова О.В., Гад-жиев Г.Д. Современные подходы к лечению крупных и коралловидных камней единственной или единственно-функционирующей почки. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. N 1, С. 60-66

3. Ramakumar S, Segura JW. Renal calculi: percutaneous management. // UrolClin North Am 2000;27(4):617-22.

4. Kupajski M., Tkocz M., Ziaja D. Modern management of stone disease in patients with a solitary kidney. // Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1-7.

5. Серняк П.С., Сафронов В.Я., Фролов С.Г., Черников А.В., Сагалевич

A.И., Деркач И.А., Фролов А.С. Эволюция лечения мочекаменной болезни при единственной почке. // Вестник неоложной и восстановительной медицины. 2012. Том 13, N 3. С. 396-398.

6. European Association of Urology Guidelines. Guidelines on Urolithia-sis.2013. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf (датаоб-ращения: 22.09.2013).

7. Murshidi MS. Simple radiological indicators for staghorn calculi response to ESWL. // IntUrolNephrol. 2006. Vol. 38, N 1. P. 69-73.

8. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Дис. д-ра мед. наук. М., 1994. 408 с.

9. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Половинчук А.И., Пащенко В.Б., Попов Д.В., Московкин А.Г. Лечение уролитиаза у пациентов с единственной почкой. // Клиническая геронтология. 2008. Том 14, N 10. С. 11-15.

10. Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: Дис. . канд. мед. наук. М., 1998. 191 с.

11. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Латышев А.В., Магомедов М.А., Федоров А.В. Оптимизация выбора метода лечения нефролитиаза у больных с единственной почкой. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. N 2. С. 18-21.

12. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous endopyelotomy for secondary ureteropelvic junction obstruction: prognostic factors affecting late recurrence. // Scand J UrolNephrol. 2006. Vol. 40, N 5.P. 385-390.

13. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литот-рипсии, их лечение и профилактика: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. 356 с.

14. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова

B.А., Зайцевская Е.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Фе-

дерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. N 1. С. 4-10.

15. Хасигов А.В., Белоусов И.И., Коган М.И. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной нефролитотомии при коралловидных камнях. // Урология. 2013. N 1. С. 86-88.

16. Берников Е.В., Мазуренко Д.А., Лисицин В.Н., Веренинов П.В. Современная диагностика и лечение коралловидных камней почек. // Вопросы урологии и андрологии. 2013. Т. 2. № 2. С. 39.

17. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., Кали-ниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. N3. С. 19-24.

18. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуролитиаза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. 27 с.

19. Мартов А.Г., Лисенок А.А., Андронов А.С., Серебряный С.А. Перку-танная эндохирургия коралловидного нефролитиаза. // Медицинский Вестник Эребуни. 2008. N 4. С. 17-18.

20. Перлин Д.В., Костромеев С.А. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни. //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 4. С. 112-114.

21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. // Ann Surg. 2004. Vol. 240, N 2. P. 205-213.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Показатель Среднее значение до операции Среднее значение после операции p
Уровень сывороточного креатинина, мкмоль/л 148,9 ± 79,1 122,8 ± 58,7