Переломы вывихи плюсневых костей

Перелом плюсневой кости стопы – распространенная и тяжелая травма, при которой кость стопы может быть смещена или деформирована в результате удара, падения с высоты, резкого поворота или больших физических нагрузок.

При этом человек, который сломал плюсневую кость стопы не в состоянии опереться на ногу. Любое движение вызывает нестерпимую боль.

Необходимо отметить, что плюсневые кости относятся к группе мелких трубчатых костей скелета человека, и именно эти части скелета ломаются чаще всего. Переломы 5 плюсневой кости без смещения, так и со смещением, возникают в результате инверсии стопы.

Но симптоматика перелома настолько многообразна, что некоторые пострадавшие, которые ломают ногу именно в этом месте, не всегда даже догадываются о происходящем. Поэтому, при получении травмы ноги в любом ее месте необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью и сделать рентген.

Существуют некоторые классификации, благодаря которым можно разделить переломы на несколько видов.

Человеческая стопа состоит из 26 костей.

  • При этом 5 из них – плюсневые кости, которые располагаются между фалангами и предплюсной.
  • 14 из них – фаланги пальцев,
  • 3 кости клиновидные,
  • 1 кубовидная кость,
  • 1 ладьевидная кость,
  • 1 таранная кость,
  • 1 пяточная кость.

Все кости вместе образуют стопу, благодаря которой человек может осуществлять свои движения.

Вид перелома Травматический Причина: травма, удар, падение с высоты. Кто в группе риска: Пациенты 20–40 лет.
Стресс перелом

(усталостный перелом пятой плюсневой кости)

Причина: чрезмерно длительная нагрузка, часто повторяющиеся травмы стопы. Кто в группе риска:

  1. Балерины, танцовщицы, футболисты.
  2. Гимнасты, атлеты.
  3. Военнослужащие при болезни Дойчлендера (эта категория людей чаще всего сталкивается именно с таким понятием, как «маршевый перелом плюсневой кости»). Название произошло от ортопеда, который ее установил.
Локализация повреждения Перелом у основания Кость сломана у основания плюсневой стопы. В группе писка мужчины и женщины репродуктивного возраста, которые чаще всего связанны со спортом и прочее. Смещение/без смещения В результате перелома кость смещена или не смещена. В группе риска футболисты, балерины, атлеты. Неровные Чаще всего встречаются переломы косые, винтообразные, поперечные. Если кость травмирована сильно – оскольчатые. В группе риска все категории людей.

Перелом 4 плюсневой кости встречается также часто, как и травмирование остальных костей стопы. В момент получения травмы можно услышать характерный хруст и сильная боль. К примеру, травмированный палец может быть отклонен немного в сторону или укорочен, а на месте повреждения появляется отек или гематома.

При стрессовых переломах, как говорилось выше, диагностировать патологию очень трудно. Поскольку выявить трещину, даже при помощи рентгена, довольно сложно. Бывают также ситуации, при которых пациент имеет ряд сопутствующих патологий опорно-двигательного аппарата (остеопороз, артроз и т. д.). Тогда ситуация усложняется больше.

Стрессовые переломы часто игнорируются пациентами. В результате этого развивается множество осложнений, перелом смещается, и травмируются ткани возле обломка кости, также повреждается 4 и 5 кости плюсневой стопы.

Особенностью этого перелома является то, что кости травмируются у основания 5 плюсневой кости, в результате чего диагностируется множественный осколочный перелом, и кости в этом месте практически никогда не срастаются.

Характеризуется отсоединением костного отломка в результате сильного натяжения сухожилий. Диагностировать травму проблематично, поскольку на первый план выходит симптоматика, характерна растяжению связок.

Характеризуется поперечным сломом, при этом смещения нет. Встречается вместе с растяжением сухожилий сустава голени и стопы у основания 5 плюсневой кости.

Важно!На этапе диагностирования перелома Джонса крайне важно правильно поставить диагноз. Так как часто врачи лечат растяжение связок стопы, а не основную проблему. В результате такой терапии случается множество необратимых осложнений.

Перелом плюсневой кости код по МКБ 10

  • S92 — Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава.

Перелом пятой плюсневой кости характеризуется следующими основными признаками:

  • При нагрузке на ногу возникает острая боль.
  • Место травмы определяется по наличию припухлости и гиперемии кожи.
  • Характерный треск, который можно услышать сразу при падении на ногу или после удара, прочее.
  • Человек сразу начинает хромать, при выполнении любого движения с нагрузкой на ногу появляется сильная боль.
  • Нога сильно отекает в дневное время, когда человек находится в вертикальном положении.

Следует отметить, что повреждение пятой плюсневой кости (перелом часто влечет осложнения) иногда бывает не замечено, как при переломе Джонса. Поскольку пациенты, которые получили травму, часто принимают симптомы, возникшие после повреждения, за сильный ушиб или растяжение. Особенно если речь идет о стрессовых ситуациях, когда пострадавший не сразу понимает, что именно произошло.

Перелом 5 плюсневой кости – явление, которое наблюдается одинаково часто как у женщин, так и у мужчин. При этом, основная причина травмирования – падение с высоты или сильная регулярная нагрузка на кость в сочетании с остеопорозом.

Существуют также дополнительные причины, которые провоцируют перелом стопы крайне редко:

  1. Тесная обувь.
  2. Болезни костной системы.
  3. ДТП.

Пациентам, которые получили ушиб, травму или попали в ДТП необходимо пройти обследование, и обратиться за помощью к ортопеду для постановки правильного диагноза и оказания помощи. Но больница и травматическое отделение не всегда находятся вблизи происшествия. Поэтому важно знать, какие меры предпринять при переломе кости предплюсны и плюсны.

  • Следует знать, что перелом плюсневых костей сопровождается сильной болью при нагрузке на стопу, поэтому важно не нагружать ногу и не допускать дальнейшей деформации кости.
  • К месту отека нужно приложить холод до появления онемения в тканях, в результате чего пострадавшему будет легче.
  • Поврежденную ступню зафиксировать эластичным бинтом, благодаря чему сохранится статичность суставов, и уменьшиться отечность.
  • Приподнять ногу пострадавшего, чтобы уменьшить отечность.
  • Дать больному обезболивающее средство из группы НПВС (Анальгин, Кетанов, Нимесил и т. д.).
  • Если смещения при переломе пятой плюсневой стопы нет, пациенту разрешено самостоятельно добраться до больницы. Но если ситуация сложная – рекомендуется вызвать скорую помощь.

Важно!Если после фиксации ступни у человека посинели пальцы – повязка слишком тугая! Ее необходимо ослабить. В ночное время крепить ее не стоит.

  • Рану обработать антисептическим средством (при использовании йода обрабатывать только края раны, заливать его внутрь запрещено).
  • При сильно кровотечении попытаться остановить кровопотерю. Стоит отметить, если кровь пульсирующая, и «бьет фантаном», это говорит о том, что в результате травмы была повреждена артерия. Кровь в такой ситуации останавливают при наложении жгута, который завязывают на 1–2 часа ВЫШЕ от раны. Крайне важно при этом положить бумажку с указанием времени, когда был наложен жгут.

Помните!Кровопотеря – ситуация, опасна для жизни пострадавшего. Поэтому после оказания первой медицинской помощи важно как можно быстрее транспортировать больного в больницу.

  • Если кровотечение из вены, кровь останавливают при помощи стерильного бинта, которым прикрывают рану.
  • Для купирования боли вводят анальгетик.
  • Ногу фиксируют ниже голени с помощью шины.
  • Транспортируют пострадавшего в лежачем положении с приподнятой ногой.

Помните, своевременное и правильное оказание первой помощи может сохранить человеку жизнь!

Перелом костей плюсны диагностируют с помощью тщательного осмотра и рентгеновского снимка.

Если снимок показал повреждение, а следов травмы от ушиба или удара нет, следует опросить больного на предмет интенсивности нагрузок и патологий костной системы, которые могут привести к хроническим процессам.

То, как быстро пройдет лечение перелома плюсневых костей стопы, срастется поврежденная кость, и будут ли осложнения, зависит правильность и своевременность оказания первой помощи пострадавшему. Тактика дальнейшего лечения напрямую зависит от тяжести повреждения и от его локализации. Определить локализацию повреждения можно с помощью тщательного осмотра и двухпроэкционного рентгеновского снимка, который покажет место травмы:

  • основание плюсневой кости стопы,
  • диафиз,
  • шейка или головка.

А также линию разлома и наличие/отсутствие смещения.

Общая схема лечения:

  • Иммобилизация стопы с использованием гипсовой повязки.
  • Закрытая репозиция. Осуществляется без разреза тканей. С ее помощью сопоставляются фрагменты кости, если смещение было незначительным.
  • Остеосинтез. Проводиться с помощью оперативного восстановления обломков поврежденной кости согласно анатомическому размещению. При этом обломки фиксируются специальными деталями, такими как пластины, спицы или винты. После этого накладывается гипс. Как правило, такая процедура показана при множественных травмах и большом смещении костей стопы.

Далее пациенту рекомендуют не нагружать ногу, использовать для помощи костыли, принимать препараты кальция и витамин Д.

Гипс-сапожок накладывают при переломах плюсневой кости стопы для лечения в большинстве случаев.

Именно благодаря такой фиксации обломки, которые вернули в правильное положение, плотно зафиксированы и неподвижны.

В гипсе при переломе 5 плюсневой кости стопы необходимо ходить 1,5 месяца.

Ортез при переломе костей стопы используют для фиксации обломков при легких травмах. Сам фиксатор изготовлен из полимеров, которые помогают уменьшить нагрузку на ногу и стабилизировать стопу. При множественных повреждениях ортез не используют, а накладывают гипс.

Лечение с помощью народных средств не должно быть монотерапией. Как правило, народную медицину рекомендуют использовать, как вспомогательное лечение. Поэтому для ускорения сращивания костей и уменьшения болезненных ощущений могут быть использованы настойки для внутреннего приема. Приготовить такую настойку можно по рецепту:

  • 1 ст. л. корня окопника в молотом виде,
  • 1 стакан воды.

Окопник заливают кипятком и настаивают некоторое время до полного остывания. Затем отвар процеживают и принимают по 1-2 ч. л. 3 раза в день на протяжении месяца.

Обратите внимание!Использовать разогревающие мази, растирать место повреждения или массажировать его нельзя. Так как эти действия могут привести к усилению кровотока, в результате чего отек увеличиться и боль будет сильнее.

Средняя продолжительность сращивания плюсневых костей составляет 6–8 недель. Именно за это время кости должны полноценно срастись. Но скорость сращивания костной ткани во многом зависит от ряда факторов, которые определяют регенерационные способности каждого отдельного пациента. К таким факторам относят:

  • Возраст пострадавшего.
  • Уровень кальция в костях.
  • Наличие сопутствующих патологий.
  • Соблюдение всех назначений доктора.

Операция требуется в случае, если произошло сильное смещение перелома 3 и 4 плюсневых костей, или смещение перелома головки 5 плюсневой кости. При этом используют закрытое и открытое вправление.

Части деформированной кости вправляют руками через кожу, не разрезая ее, после чего стопу закрепляют спицами и накладывают гипс на 3–4 недели.

  • Плюсы метода – быстродействие, не требуется разрез кожи.
  • Минусы – могут остаться недопоставленные отломки, в результате чего кости срастутся неправильно и потребуется дополнительная операция.

Проводиться при множественных переломах. Рану разрезают скальпелем, после чего выравнивают и вправляют смещенные обломки.

Затем фиксируют положение костей с помощью винтов, пластин и конструкций наружного положения, при которых нога остается неподвижной по полного сращивания костей.

Процесс реабилитации после перелома плюсневой кости проводиться пол наблюдением ортопеда. Врач рекомендует проводить:

  • Физиологические процедуры, с помощью которых удастся вернуть естественную подвижность ноги.
  • ЛФК с наблюдением за собственными ощущениями. Обычно, лечебную физкультуру выполняют под наблюдением тренера, который следит за правильностью и эффективностью выполняемых процедур. Главными упражнениями являются сгибание и разгибание пальцев на ногах, подъем и опускание на носках.
  • Выполнять разрабатывание стопы, после перелома основания 5 плюсневой кости, при ходьбе с постепенным увеличением нагрузки.
  • Лечебный массаж.
  • Ношение ортопедических стелек длительностью в полгода-год.
  • Прогревание травмированной ноги теплыми ваннами с добавлением лекарственных трав.
  • Использование обезболивающих мазей.
  • Заниматься плаванием.
  • Соблюдать диету и сбалансировать свое питание.
  • Использовать всевозможные массажеры.

Обычно, курс восстановления после перелома плюсневых костей стопы длительный. Его врачи рекомендуют начинать проводить после снятия гипса.

К сожалению, осложнения при переломе пятой плюсневой кости стопы встречаются часто. Случается это из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью. При этом развиваются:

  1. Артриты, артрозы, остеопорозы.
  2. Нарушается структура анатомического строения стопы.
  3. Кость срастается неправильно.
  4. Физические нагрузки на ногу осуществляются с трудом из-за ее болезненности.
  5. Ношение разной обуви вызывает неприятные ощущения.

С целью профилактики перелома 4 плюсневой кости стопы рекомендуется бережнее относиться к своему телу и здоровью. Не рекомендуется заниматься травмоопасными видами спорта, особенно если ранее травным были получены. Также необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью, так как перелом плюсны – состояние, не покидающее человека самостоятельно, а только усугубляющее его жизнь. Поэтому, не пренебрегайте своим здоровьям.

источник

Перелом плюсневой кости стопы — это распространенная травма. Это трубчатые кости, которые находятся в средней части ступни и являются самыми крупными в ее строении. На каждой конечности находится по 5 таких сегментов. С одной стороны они соединены суставами с предплюсной, с другой — с фалангами пальцев.

Чаще всего диагностируется перелом пятой плюсневой кости, реже — второй, третьей и четвертой. Это объясняется большей подвижностью и меньшей прочностью крайних сегментов. Код по МКБ 10 зависит от типа повреждения. Если происходит изолированный перелом, он обозначается кодом S92,3. Множественные переломы со смещением и другими осложнениями кодируются как S92,3.

Симптомы переломов могут отличаться в зависимости от их разновидности. В первую очередь, различают изолированные и множественные переломы . В первом случае симптоматику можно перепутать с сильным ушибом, поскольку функция конечности сохраняется, и пациент может наступать на ногу. Она будет болеть и отекать, но пострадавший сможет ходить без посторонней помощи.

Кроме того, могут возникать множественные переломы, а также повреждения со смещением костных отломков. Их симптоматика будет более выражена:

  • характерный хруст во время получения травмы, а также во время движения конечностью;
  • острый болевой синдром при попытке наступить на ногу;
  • значительное снижение подвижности конечности;
  • нарушение иннервации стопы, что проявляется снижением ее местной температуры и онемением, кожа может посинеть;
  • визуальное изменение конфигурации костей, укорочение пальцев;
  • выраженный отек, который усиливается со временем;
  • могут появляться обширные гематомы при травмировании мелких сосудов.

Закрытый перелом диагностировать труднее, особенно если он расположен в средней части стопы. Кости малоподвижные, и при их повреждении нагрузку берут на себя соседние сегменты. Однако, травматические переломы можно заподозрить в момент травмы — они сопровождаются болью и хрустом. Сложнее определить усталостные переломы стопы, которые возникают внезапно при слабости костной ткани.

Для удобства в постановке диагноза была разработана классификация переломов костей плюсны. Их разделяют по нескольким критериям. Имеет значение локализация травмы и условия, в которых она была получена.

Переломы классифицируют в зависимости от условий, в которых они возникли. На кость может быть оказано кратковременное воздействие большой силой либо постоянное давление внешними или внутренними факторами. В связи с этим, выделяют две основные разновидности переломов костей плюсны:

  • травматический — возникает непосредственно в момент травмы (падения, удара);
  • стрессовый (усталостный) — развивается при длительном давлении на стопу или повторяющихся незначительных травмах.

Отдельная разновидность — это маршевый перелом , или маршевая стопа, болезнь Дейчлендера. Такое повреждение возникает при постоянной повышенной нагрузке на кость, в том числе при регулярных занятиях спортом, беге или длительной ходьбе. Одним из предрасполагающих факторов является плоскостопие. Также имеет значение подбор обуви — если она слишком тесная, она будет оказывать чрезмерное давление на кости ступни.

Кости плюсны — длинные трубчатые образования, в строении которых выделяют головку, тело и основание. Перелом может быть локализован на любом из этих участков, и в зависимости от этого выделяют еще несколько его видов:

  • перелом Джонса — повреждение широкой части основания пятой кости плюсны, которая характеризуется малым кровообращением и заживает дольше остальных;
  • субкапитальный (подголовчатый) — расположен в области шейки костей;
  • отрывной — возникает при подворачивании стопы внутрь, вследствие чего происходит растяжение связок голеностопа и отрыв костных отломков;
  • перелом головки кости — одно из тяжелых повреждений, часто имеет травматическое происхождение;
  • авульсивный — появляется возле основания пятой кости плюсны, часто совмещается с растяжением сухожилий голеностопа, поперечный, без смещения.

Читайте также:  Шифр мкб перелом плечевой кости

Переломы костей плюсны заживают быстро и без последствий, если они не сопровождаются осложнениями. Однако, могут возникать множественные переломы, когда повреждаются одновременно несколько костных сегментов. В редких случаях они сопровождаются травмами голеностопа или пятки, растяжением или разрывом мышц, связок и сухожилий. Исход лечения у таких пациентов будет зависеть от скорости восстановления тканей и степени тяжести дополнительных симптомов.

В ходе диагностики также важно определить характер повреждения кости. На рентгене будет отчетливо видна линия перелома, она может проходить вдоль или поперек кости. В связи с этим. выделяют еще несколько типов переломов:

  • по линии перелома: клиновидный; поперечный, косой;
  • по расположению костных отломков: со смещением и без него.

Наиболее опасным считается перелом плюсневой кости со смещением.

В таком случае костные отломки меняют свое физиологическое положение, травмируют мягкие ткани и сосуды. Пострадавший сложнее переносит транспортировку, а лечить такую травму можно только хирургическими методами.

Переломы ступни чаще всего происходят при травмах. Их причиной могут становиться ушибы или падение тяжелых предметов на ногу. Повреждение можно получить при ДТП, падениях с высоты и собственного роста. Они часто диагностируются у бегунов и у профессиональных игроков в футбол. Если произошел закрытый перелом без смещения, необходимо выполнить ряд последовательных действий:

  • обеспечить максимальную фиксацию лодыжки, расположить ее на возвышенности;
  • приложить холодный компресс к травмированному участку — так можно избежать появления обширного отека тканей;
  • по необходимости дать пациенту обезболивающее средство в таблетках.

Если перелом открытый , необходимо остановить кровотечение при помощи жгута. Важно стараться не воздействовать непосредственно на место травмы — если произойдет дальнейший сдвиг отломков, их будет сложнее сопоставить. Если нет возможности снять обувь с пострадавшего (в случае, если он обут в объемные ботинки), лучше дождаться приезда врачей.

Первичная диагностика травмы происходит на месте происшествия. Поврежденная ступня выглядит опухшей, пострадавший не может опираться на нее. Однако, для начала лечения важно определить тип повреждения, его локализацию и наличие осложнений. Первый способ инструментальной диагностики — это рентгенография , на снимке будут отчетливо видны костные отломки. При подозрении на более серьезные повреждения может понадобиться дополнительное исследование — МРТ. Оно показывает состояние мягких и твердых тканей в разных проекциях.

В некоторых случаях переломы костей плюсны могут заживать без проведения терапии. Если перелом закрытый и произошел без смещения, лодыжку можно зафиксировать гипсовой повязкой . Разработаны также ее альтернативы, в том числе лангет, ортез и другие съемные приспособления. Они полезны в том числе в период восстановления, когда пациенту уже разрешено снять жесткую повязку. Рекомендуется также приобрести эластичный бандаж, который будет защищать конечность от чрезмерной нагрузки, пока ее не получится полностью восстановить и разработать.

Наиболее эффективным будет хирургическое лечение травмы . При надежной фиксации отломков металлическими конструкциями пациенту не нужно носить гипс. После операции можно наступать на пяточную часть стопы, постепенно перенося вес на носок. Существует несколько разновидностей оперативного вмешательства при переломах плюсневых костей:

  • фиксация наружными приспособлениями — эффективна чрескожная фиксация спицами, которые извлекают после полного срастания костей;
  • остеосинтез — вживление металлических конструкций в ходе операции в просвет трубчатых костей;
  • открытая репозиция — сопоставление костных отломков после разреза кожи;
  • закрытая репозиция — неинвазивный способ восстановления целостности кости.

Исход операции в большинстве случаев благоприятный. Если не нагружать конечность и дать ей восстановиться, она будет срастаться без осложнений.

После снятия приспособлений для фиксации конечности необходима реабилитация. В этот период уделяется внимание восстановлению мышц, связок и сухожилий, а также их укреплению.

Сроки формирования костной мозоли могут отличаться. В среднем, они составляют 3—4 недели. Переломы со смещением, осложненные и оскольчатые будут заживать дольше, также имеет значение возраст пациента и скорость обменных процессов в его организме.

Врач может порекомендовать комплекс основных мер для быстрого и безболезненного сращения костей:

  • ЛФК — лечебная гимнастика, которая состоит из простых упражнений на растяжку и поддержание эластичности мышечных волокон;
  • массаж — лучше, если он будет проводиться специалистом, но массировать ногу можно и в домашних условиях так, чтобы процедура не вызывала болевых ощущений;
  • физиопроцедуры — направлены на восстановление кровоснабжения и иннервации тканей, а также на ускорение их регенерации;
  • кинезио тейп — один из современных методов мягкой фиксации связок и сухожилий, который представляет собой прочный накожный пластырь;
  • ношение ортопедических стелек для поддержания постава стопы — ее патологии являются одной из причин травм;
  • прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

Основное правило реабилитации после переломов — не добавлять физические нагрузки и не увеличивать интенсивность упражнений, пока не разрешит лечащий врач.

Также необходимо носить обувь на удобной плоской подошве, полностью отказаться от каблуков. Начинать гимнастику можно сразу после снятия гипса, но она будет заключаться в плавных поворотах и круговых движениях ступни.

Не менее важно и питание в восстановительный период . Для нормального формирования костной мозоли необходимо употреблять большое количество кальция и витамина Д — именно эти вещества являются строительным материалом. Также стоит восполнить запасы белка, углеводов и органических кислот, поэтому рацион должен быть здоровым и разнообразным.

Время заживления перелома может отличаться в зависимости от его тяжести и наличия сопутствующих признаков. Среди осложнений, которые могут препятствовать нормальному сращению отломков, можно выделить несколько категорий:

  • прямые — возникают непосредственно в момент травмы (смещение отломков);
  • ранние — развиваются через несколько дней после перелома (отечность, боль);
  • поздние — могут беспокоить пациента в течение многих лет (артриты и артрозы, деформации костей и суставов, хронические боли).

Перелом костей плюсны — это частая травма. При ее появлении важно вовремя обеспечить полноценную фиксацию отломков и не торопиться нагружать конечность. В большинстве случаев прогноз благоприятный, стопа за несколько месяцев восстанавливает прочность и подвижность.

источник

Переломы и вывихи плюсневых костей являются следствием как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее тяжелыми с точки зрения диагностики, лечения и функциональных исходов являются переломо-вывихи и вывихи.

Лечение. Как правило вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка имеют нестабильный характер и консервативное лечение их малоэффективно. Дислокация оснований плюсневых костей на 2 мм и более служит показанием к выполнению репозиции и фиксации. Консервативное лечение стабильных повреждений, представляющих собой по большей части разрыв связочного аппарата, состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой на срок 6 нед.

Основными критериями нестабильных повреждений, определяющими срочность оперативного вмешательства, являются сопутствующие дислокации плюсневых костей разрушение мягких тканей и синдром сдавления тканей в костно-фиброзных вместилищах. В тех случаях, когда показана неотложная фасциотомия, открытая репозиция и внутренняя фиксация могут быть выполнены одновременно при условии адекватного закрытия металлических конструкций мягкими тканями. При несоблюдении этого условия стопу следует временно фиксировать спицами или аппаратом внешнего остеосинтеза. Во всех случаях раны закрывают первично отсроченными или вторичными швами.

При отсутствии синдрома сдавления тканей или обширных ран мягких тканей в течение первых дней после травмы обычно удается под контролем ЭОПа провести закрытую репозицию и чрескожную трансартикулярную фиксацию плюсневых и клиновидных костей спицами или винтами.

Методика. После проводниковой анестезии проводят вытяжение по оси плюсневых костей и пальпаторно вправляют типичный тыльно-латеральный вывих второй плюсневой кости. От точности ее вправления зависит исход всей репозиции. После восстановления конгруэнтности предплюсне-плюсневых суставов осуществляют фиксацию 3-4 плюсневых костей трансартикулярно проведенными спицами. Замена спиц на тонкие канюлированные винты значительно увеличивает прочность фиксации костей и предупреждает вторичное их смещение.

Безуспешность закрытой репозиции в остром периоде обычно свидетельствует об интерпозиции в области основания второй плюсневой кости костного осколка, сухожилия передней большеберцовой мышцы или обрывков связки Лисфранка. В этих случаях показана открытая репозиция и внутренняя фиксация плюсневых и клиновидных костей. Лучше всего производить такое вмешательство после спадения посттравматического отека (через 7-14 дней после травмы), но не позднее первых 6 нед, так как в более поздние сроки возникают технические трудности, связанные с формированием мощных рубцов и сращением переломов.

Методика. Для хирургического доступа к суставу Лисфранка удобно использовать два продольных линейных разреза (в проекции первого межплюсневого промежутка и четвертой плюсневой кости). В зоне первого разреза расположены тыльная артерия стопы с ее главными ветвями и медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва, которые следует по возможности щадить и перевязывать или коагулировать лишь при повреждении и кровотечении. Первым этапом операции вправляют вторую плюсневую кость в предварительно освобожденное от костных фрагментов, обрывков связок или рубцов ложе между медиальной и латеральной клиновидными костями.

Вторым этапом репонируют первый луч. Основание первой плюсневой кости прижимают к суставной поверхности медиальной клиновидной и медиальной поверхности второй плюсневой кости. Первый луч фиксируют винтом, вводимым по его оси в медиальную клиновидную кость. Третьим этапом через латеральный разрез вводят третий винт под углом 45° ко второму лучу в основание третьей плюсневой кости и далее в тело средней клиновидной кости (параллельно первому винту). Четвертым этапом фиксируют вправленные четвертую и пятую плюсневые кости спицами к латеральной клиновидной и кубовидной костям.

Учитывая временный характер трансартикулярной фиксации, с целью сохранения суставных поверхностей предплюсне-плюсневых сочленений целесообразно использовать не стандартные винты диаметром 4,5 мм, а тонкие диаметром 3,5 мм кортикальные винты длиной 40-45 мм.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию стопы гипсовой повязкой в течение 6 нед без опорной нагрузки. Затем в течение последующих 6 нед разрешают ходить с дозированной нагрузкой в гипсовой повязке с «каблучком». Через 3 мес после операции разрешают полную опорную нагрузку, желательно с индивидуально изготовленной ортопедической стелькой. Спицы удаляют через 3 мес, а винты через 4 мес после операции.

Диафизарные переломы плюсневых костей обычно лечат консервативно. При поперечном смещении, превышающем 4 мм или угловом искривлении более 10°, устанавливают показания к репозиции и внутренней фиксации. Изолированные, особенно винтообразные переломы редко требуют хирургической стабилизации. Чаще она показана при поперечной линии излома или оскольчатых переломах, а также при переломах нескольких смежных костей, имеющих нестабильный характер и сопровождающихся значительным смещением отломков. В свежих случаях при поперечных или оскольчатых переломах можно проводить закрытую репозицию отломков с чрескожной интрамедуллярной их фиксацией спицами под контролем ЭОПа. При косой и винтообразной линиях излома кости, при застарелых переломах со значительным смещением отломков целесообразна открытая репозиция и остеосинтез пластинами или двойными спицами, вводимыми ретроградно через головки плюсневых костей в их основания.

Вследствие резкой инверсии стопы (подворачивание внутрь) может возникнуть «отрывной» перелом основания V плюсневой кости за счет рефлекторного сокращения короткой малоберцовой мышцы и латерального пучка подошвенного апоневроза. Обычно линия излома располагается на расстоянии 1-1,5 см от основания, а смещение отломка незначительно. Иногда такие повреждения называет «pseudo-Jones» переломами. Лечение их состоит в иммобилизации подошвенной лонгетой в течение 6-8 нед. Показанием к оперативному лечению является внутрисуставной перелом со смещением, превышающем 5 мм. Если перелом не срастается фрагмент удаляют.

Перелом этой же кости на расстоянии 4-5 см от ее основания носит название перелома Джонса. Лечение состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой до средней трети голени без опорной нагрузки в течение 6-8 нед.

источник

Вывих стопы — это патологическое состояние, при котором суставные поверхности костей стопы смещаются относительно друг друга в результате травмы. Сопровождается болью, отечностью и деформацией пораженной зоны, невозможностью опоры на ногу. Диагноз выставляют на основании анамнеза, жалоб, данных физикального обследования и результатов рентгенографии. Лечение включает вправление вывиха и наложение гипсовой лонгеты. После завершения иммобилизации назначают физиопроцедуры, массаж стопы и ЛФК. В отдельных случаях требуются операции.

Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко – переломами костей стопы.

Человеческая стопа состоит из 26 костей, образующих три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. В состав предплюсны входит 7 костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная, промежуточная и медиальная).

В голеностопном суставе кости голени сочленяются с таранной костью, причем нижние концы костей голени (лодыжки) охватывают таранную кость с боков, образуя своеобразную вилку. Голеностопный сустав укреплен суставной капсулой и развитым связочным аппаратом. Дистально (дальше от центра) предплюсна соединяется с пятью трубчатыми костями плюсны. Предплюсно-плюсневые суставы малоподвижны. Плюсневые кости соединяются с фалангами пальцев.

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов стопы:

  • вывихи стопы в голеностопном суставе;
  • вывихи таранной кости;
  • подтаранные вывихи стопы;
  • вывихи костей предплюсны (вывихи стопы в суставе Шоппара);
  • вывихи костей плюсны (вывихи стопы в суставе Лисфранка);
  • вывихи пальцев.

Полный вывих стопы – достаточно редкая травма. Такие вывихи голеностопного сустава всегда сопровождаются серьезными повреждениями его связочного аппарата и переломами лодыжек. Реже вывих стопы сочетается с другими внутрисуставными переломами.

Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх. Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки. Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.

Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди. Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону. Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты.

Пациента с вывихом стопы беспокоит резкая боль в голеностопном суставе. При внешнем осмотре выявляется выраженный отек, синюшность, кровоподтеки и деформация в области голеностопного сустава. Движения в суставе и опора на ногу невозможна.

Для уточнения диагноза и выявления сопутствующих повреждений костных структур выполняют рентгенографию в двух проекциях. Вывихи стопы, сопровождающиеся повреждением костного и связочного аппарата, относятся к числу тяжелых повреждений. Нормальная функция сустава возможна только при максимально точном восстановлении нормального взаиморасположения отломков.

Успех вправления при вывихе стопы определяется целым рядом условий: тщательным изучением особенностей вывиха и смещения отломков, адекватным обезболиванием, правильностью и последовательностью действий врача-травматолога при вправлении стопы. Выправление свежих вывихов стопы общим наркозом, местным обезболиванием или проводниковой анестезией. При необходимости используются мышечные релаксанты.

По окончании вправления сустав фиксируют гипсовой лонгетой и делают контрольную рентгенограмму. Повреждения голеностопного сустава сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, поэтому сплошная (циркулярная) повязка сразу после вправления не накладывается. Гипс укрепляют после спадания отека (обычно – на пятые сутки после вправления).

Читайте также:  Год после перелома малой берцовой кости

Срок иммобилизации определяется тяжестью сопутствующих повреждений и составляет от 8 до 12 недель. После снятия повязки обязательно назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры: теплолечение, диадинамотерапию, лечебные ножные ванны и др.

Наступать на поврежденную ногу после вправления вывиха стопы нельзя ни в коем случае – даже самая жесткая гипсовая повязка не в состоянии удержать поврежденные кости стопы на своем месте при нагрузке, равной весу человеческого тела. Последствием ранней нагрузки может быть повторное смещение, а в отдаленном периоде – резкое ограничение подвижности в суставе, постоянные боли и развитие посттравматического артроза.

Встречается крайне редко. Появляется в результате резкого подворачивания стопы. Сопровождается разрывом связок, резкой болью, отеком, деформацией стопы. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующих переломов выполняют рентгенографию.

Выправление подтаранного вывиха стопы выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 5-6 недель. В последующем пациенту назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру и рекомендуют в течение года после травмы носить ортопедическую обувь.

Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы.

Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь.

Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы.

Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.

Встречаются нечасто. Обычно возникают в результате прямого удара по области плюсны или пальцев. Сопровождаются болью, отеком, деформацией. Палец вправляют под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету на 2 недели. В последующем назначают физиопроцедуры и лечебную физкультуру.

источник

Застарелые и отнесенные к этой группе несвежие вывихи и переломовывихи костей стопы входят в число наиболее тяжелых осложнений при ее повреждениях. Если процент вывихов костей стопы по отношению ко всем вывихам опорно-двигательного аппарата сравнительно невысок, то удельный вес застарелых вывихов, включая переломовывихи, достигает 45— 60 % от общего числа вывихов костей стопы.

Основными причинами несвежих и застарелых переломовывихов костей стопы являются неэффективность консервативных методов вправления при сложных повреждениях, диагностические ошибки, повлекшие за собой неверный выбор лечебной тактики, погрешности в лечении, допущенные после закрытого или открытого вправления вывиха плюсневых костей, в том числе недостаточный срок иммобилизации стопы и несовершенство средств иммобилизации.

В отличие от свежих травм при застарелых вывихах и переломовывихах костей стопы значительно сложнее восстановить правильные анатомические взаимоотношения, причем с увеличением срока давности травмы эти трудности возрастают. Для многих больных диагноз застарелого переломовывиха костей стопы означает утрату ее функции и связанную с этим инвалидность.

Практические врачи плохо осведомлены о лечебной тактике и выборе метода восстановления анатомических взаимоотношений в поврежденной стопе при застарелых вывихах и переломовывихах костей. Многие считают, что во всех случаях застарелых переломовывихов показан резекционный артродез в поврежденном суставе. Однако, проследив отдаленные результаты полного артродеза в суставе Лисфранка, мы выявили у больных такие тяжелые осложнения, как рецидив деформации вследствие несостоявшегося анкилоза, усталостные переломы из-за неправильного распределения нагрузки на кости стопы. Кроме того, операция приводила к значительному укорочению стопы, особенно у больных с застарелыми переломовывихами, сопровождавшимися большим расхождением костей. Для успешного решения проблемы лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы необходим был новый подход.

Хорошими оказались результаты, полученные при комбинации открытого вправления и компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Г.И.Улицкий и С.В.Гюльназарова (1975), Н.И.Медведева и В.А.Жирнов (1979), Д.И.Черкес-Заде и И.Ф.Пирогов (1980), Д.И.Черкес-Заде (1981), С.В.Гюльназарова и Л.А.Казак (1985), АМ.АдДальгамони (1985) сообщили о хороших и удовлетворительных исходах двухэтапного лечения застарелых переломовывихов в суставе Лисфранка.

На первом этапе предусматривается использование дистракционных устройств для низведения вывихнутых костей, на втором — их открытое вправление с последующей трансартикулярной фиксацией спицами и гипсовой повязкой. Внедрение двухэтапного метода лечения застарелых переломовывихов в клиническую практику до последнего времени сдерживалось недостаточной разработкой вопроса об установлении предельных сроков давности травм стопы, с тем чтобы определить возможность восстановления конгруэнтности в поврежденном суставе, не прибегая к клиновидной резекции.

Лечебную тактику при переломовывихах костей стопы следует выбирать в зависимости от давности травмы. Условно можно выделить три срока с момента повреждения: 1) срок, при котором возможно одномоментное вправление вывиха на операционном столе; 2) срок, при котором требуется двухэтапное лечение — устранение на первом этапе грубых смещений костей и восстановление нормальной длины стопы, на втором — выполнение стабилизирующих операций с целью предотвращения рецидива вывиха; 3) срок, когда восстановительные операции уже невозможны из-за необратимых изменений параартикулярных тканей, развития оссификатов и заполнения полости сустава рубцовой тканью, что препятствует коррекции длины стопы и устранению грубых смещений костей.

Анализ наших наблюдений показал, что выраженность посттравматических изменений в суставе и окружающих его тканях находится, как правило, в прямой зависимости от давности травмы. Сопоставление этих данных с характером предпринятых оперативных вмешательств позволило нам определить критерии выбора методов оперативного лечения больных с разной давностью травмы стопы.

Попытки открытого одномоментного вправления вывихов костей имели успех лишь в том случае, если с момента повреждения прошло не более 6 нед. При большем сроке этот метод обычно эффекта не давал. В таких ситуациях требовалось двухэтапное лечение с первоначальным восстановлением нормальной длины стопы путем растяжения мягких тканей и поврежденного сустава дистракционными аппаратами в течение 10—14 дней и последующего окончательного вправления вывиха открытым способом.

Однако двухэтапное лечение могло быть успешным при условии, если давность травмы не превышала 8 мес. После 8 мес, как мы убедились, попытка преодолеть ретракцию тканей и осуществить растяжение в поврежденном суставе дистракционными аппаратами может привести к перелому костей. В связи с этим лечение таких больных ограничивается реконструктивной операцией с укорочением длины стопы.

Такой дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при несвежих и застарелых переломовывихах имеет несомненное практическое значение и позволяет в какой-то мере прогнозировать возможность восстановления нарушенных в результате травмы стопы ее опорной и рессорной функций.

В зависимости от давности травмы и состояния поврежденного сустава и окружающих тканей, а следовательно, возможности или невозможности тем или иным способом осуществить вправление костей мы делим все вывихи и переломовывихи в суставах стопы на четыре группы: первая — свежие (до 3 дней); вторая — несвежие (до 6 нед); третья — застарелые с давностью вывиха до 8 мес; четвертая — застарелые с давностью вывиха свыше 8 мес. Такое деление, в определенной степени условное, позволяет решать вопросы выбора лечебной тактики с учетом анатомии суставов и особенностей посттравматических изменений различных тканей у больных с любой давностью травмы стопы.

Переломовывихи давностью до 6 нед, отнесенные нами к несвежим, могут быть вправлены на операционном столе одномоментно. При вывихах давностью свыше 6 нед, которые мы расцениваем как застарелые, требуется уже двухэтапное вправление с обязательным проведением на первом этапе осевой дистракции аппаратным способом для нормализации длины стопы. Застарелые переломовывихи давностью свыше 8 мес выделены нами в особую группу. В эти сроки уже невозможно избежать укорочения стопы. Операции у таких больных носят реконструктивный характер и имеют цель устранить вальгусное искривление, травматическое плоскостопие и резкую деформацию стопы, которые являются следствием неправильного сращения костей и неустраненного вывиха.

Приведенная тактика лечения несвежих и застарелых переломовывихов применена нами у 97 больных. Переломовывих в суставе Лисфранка был у 80 из них, вывих в суставе Шопара — у 9, подтаранный вывих — у 3, вывих одновременно в суставах Лисфранка и Шопара — у 5.

Табл. 6.1, где приведены сводные данные наших наблюдений, иллюстрирует возможность применения тех или иных методов лечения застарелых переломовывихов при разных сроках давности повреждения стопы. Однако необходимо иметь в виду, что давность травмы является лишь ориентиром при выборе метода лечения. Врач должен учитывать всю совокупность клинических, рентгенологических и анатомических данных и в каждом конкретном случае индивидуально подходить к выбору лечебной тактики.

Таблица 6.1. Применение различных методов лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы при разной давности повреждений

Давность
повреждения
Число
больных
Метод вправления
закрытый открытый двухэтапное
лечение
клиновидная
резекция
До 2 нед
2—5 нед
5—6 нед
6—8 нед
2—7 мес
7—8 мес
8—12 мес
1—2 года
2 года—5 лет
7
16
11
9
28
8
2
9
7
2
1






5
15
8
2






3
7
28
6

1





2
2
8
7

Как видно из табл. 6.1, основным методом лечения больных с несвежими вывихами (до 6 нед) было их открытое вправление с фиксацией поврежденного сустава спицами, проведенными в разных направлениях. Консервативное лечение применяли в редких случаях — когда удавалось осуществить закрытое вправление вывиха. На успех закрытого вправления можно рассчитывать при давности повреждения не более 3 нед и простом характере переломовывиха.

К открытому одномоментному вправлению можно прибегать в том случае, если отсутствует значительное смещение костей и на рентгенограмме не выявляется выраженных изменений костной ткани в области повреждения. При таких условиях успех открытого вправления возможен даже у больных с давностью повреждения более 6 нед. Критериями при выборе этого метода мы считаем давность повреждения не более 8 нед, клинически определяемую микроподвижность в области поврежденного сустава, рентгенологические данные о незначительном смещении вывихнутых костей и отсутствии выраженных костных изменений в области переломовывиха.

Наиболее благоприятные условия для открытого одномоментного вправления вывиха давностью свыше 6 нед обеспечивались проведением до поступления в клинику амбулаторного лечения, предусматривавшего покой и разгрузку поврежденной стопы.

В случае, когда давность повреждения (свыше 6 нед), характер и выраженность травматических изменений связочномышечного аппарата и параартикулярных тканей в поврежденном суставе не позволяли рассчитывать на успех открытого одномоментного вправления вывиха, для восстановления правильного анатомического соотношения костей прибегали к двухэтапному лечению. В эту группу вошли в первую очередь больные, которые до поступления в клинику не оставляли работу, ходили. У них был хорошо развит мышечно-связочный аппарат поврежденной стопы, а на рентгенограмме в области переломовывиха определялись признаки оссификации.

Основное преимущество двухэтапного метода — его физиологичность. Указанное лечение позволяет полностью устранить все деформации переднего и среднего отделов стопы, при этом не происходит ее укорочения, так как не производится резекция костей. Больные, перенесшие эту операцию, носят ортопедическую обувь, как правило, лишь в период реабилитации.

На первом этапе с помощью дистракционного аппарата устраняют смещение костей по длине и боковые смещения. На стопу накладывают аппарат Илизарова, собранный из кольца и 1—2 полуколец. Через пяточную кость во фронтальной плоскости проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера и закрепляют в неполном ( 3 /4) кольце. Другие спицы проводят дистальнее места вывиха таким образом, чтобы целенаправленно воздействовать на деформированный отдел и порочное положение стопы. В зависимости от необходимости спицы закрепляют либо в полукольце, либо в кольце аппарата. Полукольца и кольца соединяют между собой винтовыми тягами. Для устранения бокового смещения костей применяют спицы с упорными площадками. Осевую дистракцию костей осуществляют до появления щели по линии поврежденного сустава и устранения смещения костей по длине.

Продолжительность и темп дистракции зависят от давности повреждения и характера клинико-рентгенологических изменений в области переломовывиха. Темп осевой дистракции обычно составляет 1 — 1,5 мм в сутки, общая продолжительность вытяжения — 7—14 дней. Разнообразие деформаций стоп и локализации переломовывихов требует индивидуального подхода к выбору вариантов дистракционного остеосинтеза.

В сложных случаях мы рекомендуем применять для остеосинтеза устройство нашей конструкции (рис. 6.1; 6.2). Вправление с помощью предлагаемого устройства неполного тыльно-наружного вывиха плюсневых костей (рис. 6.3,а).

Рис. 6.1. Общий вид устройства нашей конструкции для лечения повреждений стопы.

Рис. 6.2. Схематическое изображение устройства нашей конструкции. Объяснение в тексте при описании методик применения устройства.
а — вид сбоку; б — вид сверху; в — схема направления действующих сил устройства.

Рис. 6.3. Варианты компановки устройства для вправления некоторых вывихов в суставе Лисфранка.
а — неполного тыльно-наружного вывиха; б — полного тыльно-наружного вывиха; в — дивергирующего (расходящегося) вывиха; г — дивергирующего вывиха в суставе Лисфранка и вывиха ладьевидной кости.

Прежде чем наложить аппарат, проводят две спицы: одну с упорной площадкой — от основания V плюсневой кости косо в направлении шейки II плюсневой кости, другую — через шейки II— V плюсневых костей в поперечном направлении. После этого стопу помещают в устройство таким образом, чтобы ее задний отдел оказался между продольными планками (1), затем укрепляют проведенные спицы в винтовых стойках (12). Конец первой спицы с упорной площадкой закрепляют в спиценатягивателе (16), установленном в канале (15) на той винтовой стойке (12), которая наиболее удалена от соответствующей планки (1). Концы второй спицы закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных либо в канале 14, либо в канале 15 — в зависимости от направления спицы. С учетом направления спицы винтовые стойки (12) устанавливают в одном из четырех отверстий (10), расположенных на пластине (9) телескопической трубки (6). С помощью спиц производят репозицию в области перелома, вытяжение и вправление II—V плюсневых костей.

Для противодействия дистракционным усилиям, прилагаемым к двум проведенным ранее спицам, во время вправления вывиха костей плюсны аппарат крепят к стопе двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через косые отверстия (2) в пяточную кость. Концы этих спиц закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в тех же отверстиях (2).

Учитывая, что для вправления костей плюсны должно быть приложено значительное усилие, которое может привести к вывиху предплюсневых костей, через последние (кубовидную и клиновидные) дополнительно проводят еще одну спицу и концы ее также закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в отверстиях (2). Для стабильности аппарата спереди и сзади направляющие аппарата (5), имеющие множество отверстий (3), соединяются поперечными планками (4, 11) и фиксируются гайками (8).

Вправление с помощью предлагаемого устройств а неполного тыльно-наружного переломовывиха плюсневых костей

Вначале на операционном столе производят дистракцию II—V плюсневых костей по оси путем вращения ключом свободного конца стержня (7); при этом происходит выдвижение телескопической трубки (6). Дозированную дистракцию по оси стопы осуществляют в режиме 1—1,5 мм в сутки в 2 приема в течение 4—6 сут, реже 5—8 сут. Одновременно с выдвижением телескопической трубки (6) выдвигают в канале (15) спиценатягиватель (16), в котором закреплена спица с упорной площадкой.

Сочетание дистракции II—V плюсневых костей по оси стопы посредством спицы, проведенной во фронтальной плоскости через дистальный отдел этих костей и боковой компрессии кнутри и кпереди с помощью спицы с упорной площадкой, проведенной от основания V плюсневой кости косо в направлении шейки II плюсневой кости, позволяет (если отсутствуют выраженные посттравматические изменения в суставе и окружающих тканях) устранять латеральное смещение плюсневых костей. Устранение ротации достигается путем перемещения по вертикали в отверстиях (10) винтовых стоек (12).

Читайте также:  Лекарственные препараты для срастания костей при переломах

Вправление с помощью устройства полного тыльно-наружного вывиха в суставе Лисфранка (рис. 6.3,6).

При этой патологии в дополнение к предыдущей методике проводят еще одну спицу через головку I плюсневой кости перпендикулярно к ее оси, концы закрепляют в спиценатягивателях (16), установленных в отверстиях (21) скобы (20); последнюю предварительно располагают в пазу (19) над проекцией I плюсневой кости.

Вправление полного тыльно-наружного вывиха в суставе Лисфранка с помощью устройства нашей конструкции требует одновременного проведения дистракции II—V плюсневых костей, боковой компрессии латерального отдела стопы кнутри и кпереди и изолированной дистракции I плюсневой кости.

Мы убедились, что общая дистракция всех плюсневых костей спицей, проведенной во фронтальной плоскости, не обеспечивает вправления переломовывиха в суставе Лисфранка. Это объясняется тем, что данная методика не учитывает особенностей связочного аппарата и профиль сустава Лисфранка, в частности наличия костной ниши для II плюсневой кости.

При полном вывихе повреждаются косая связка между основанием II плюсневой и медиальной клиновидной костями — «ключ» сустава Лисфранка, а также связки, соединяющие основания плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями. Вследствие этого вывихивание происходит двумя блоками костей: отдельно I плюсневой или I плюсневой вместе с медиальной клиновидной и одновременно И—V плюсневыми костями, основания которых соединены друг с другом мощными связками.

Поэтому для вправления полного переломовывиха в суставе Лисфранка необходимо осуществлять не общую дистракцию всех плюсневых костей, а раздельно дистракцию I плюсневой кости и общую дистракцию остальных плюсневых костей. Для дистракции I плюсневой кости мы раздвигаем дистракторы (17) путем вращения их стержней (13) с разнонаправленной резьбой. Дистракторы в дистальной части укреплены планкой (18). После контрольной рентгенографии стопы в случае искривления оси I плюсневой кости производим ее коррекцию, перемещая скобу (20) в пазу (19) на необходимое расстояние.

Вправление дивергирующих переломовывихов в суставе Лисфранка (рис. 6.3,в).

Проводят спицы по вышеописанной методике и накладывают аппарат, затем проводят еще одну спицу с упорной площадкой во фронтальной плоскости через основание I плюсневой кости. После предварительного этапа дистракции I плюсневой кости с помощью этой спицы осуществляют боковую компрессию на медиальный край стопы, что обеспечивает вправление I плюсневой кости. При вывихе I плюсневой кости единым блоком с медиальной клиновидной костью спицу с упорной площадкой проводят через последнюю кость.

Вправление комбинированных переломовывихов в суставе Лисфранка

Если при таких переломовывихах имеются смещения плюсневых костей одновременно в трех направлениях и более, спицы с упорными площадками проводят также в нескольких направлениях с таким расчетом, чтобы одновременно с растяжением стопы по длине осуществлялась тракция в стороны, противоположные смещениям. Например, у больных с вывихом ладьевидной кости для ее вправления прибегают к осевой дистракции I и II плюсневых костей и боковой компрессии на латеральный край стопы с помощью спицы с упорной площадкой, проведенной через ладьевидную кость (рис. 6.3,г).

Мы ограничились описанием наиболее часто применяемых вариантов дистракционного остеосинтеза для лечения застарелых переломовывихов в суставе Лисфранка. Однако следует учитывать, что видов смещений костей стопы в этом и других суставах множество и коррекция каждого из них требует индивидуальной методики.

Устранив деформацию и восстановив нормальную длину стопы, приступают ко второму этапу лечения — открытой репозиции с окончательным вправлением костей и артродезу поврежденного сустава с целью предупреждения в будущем рецидива вывиха из-за неполноценности связочного аппарата. При сложных вывихах на нескольких уровнях производят артродез наиболее пострадавших суставов.

Операция, при переломовывихе в суставе Лисфранка. Под общей или внутрикостной анестезией после снятия аппарата делают разрез длиной 7—8 см в первом межплюсневом промежутке по тыльной поверхности и обнажают медиальную часть сустава Лисфранка.

После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки перевязывают и пересекают подкожные вены. Продольно рассекают тыльную фасцию стопы и элеватором отводят кнутри сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Это открывает доступ к суставу Лисфранка и нише, где расположено основание II плюсневой кости. Указанную область освобождают от Рубцовых тканей, скальпелем и острым прямым долотом удаляют остатки хрящевой ткани с наружной и внутренней поверхностей промежуточной клиновидной кости, основания суставной части II плюсневой кости. При дивергирующих вывихах в суставе Лисфранка суставной хрящ снимают также с задней поверхности медиальной клиновидной кости и частично с прилегающей к ней ладьевидной кости, продлевая разрез проксимальнее и обнажая место сочленения этих костей. Затем с помощью распатора тщательно зачищают соприкасающиеся поверхности оснований I и II плюсневых костей.

Следующий этап операции — обнажение (из небольшого разреза длиной 2—3 см) суставной поверхности широкой части основания V плюсневой кости и кубовидной кости.

С них также долотом сбивают хрящ, после чего производят довправление плюсневых костей и фиксацию их тремя—четырьмя спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях таким образом, чтобы обеспечить полную неподвижность сустава Лисфранка и избежать рецидива вывиха. При проведении спиц очень важно правильно сопоставить кости в предплюсне-плюсневом суставе, иначе анкилоз наступит в порочном положении. При необходимости для заполнения щелей между костями, образующими часть сустава Лисфранка, после удаления хряща проводят аутопластику трансплантатом из I плюсневой кости. Тем самым создается «двойной замок», предотвращающий рецидив вывиха плюсневых костей в суставе, — частичный артродез между основаниями I и II плюсневых, медиальной и промежуточной клиновидных и частично ладьевидной, V плюсневой и кубовидной костей.

Рану послойно ушивают наглухо, предварительно к кости подводят тонкий катетер. Накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра, которую сразу же рассекают по передней поверхности на всем протяжении. После снятия швов (на 12— 14-й день) больному разрешают ходить, не нагружая поврежденную конечность.

Спустя месяц после операции металлические спицы удаляют, гипсовую повязку заменяют повязкой до коленного сустава типа «сапожок» с хорошо отмоделированным продольным сводом или специальным металлическим супинатором для формирования внутреннего свода стопы и обеспечения возможности нагрузки на оперированную конечность. Больного выписывают на амбулаторное лечение, разрешая дозированную нагрузку на больную конечность.

Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 3,5— 4 мес — до наступления костного анкилоза в оперированных отделах сустава Лисфранка. В постиммобилизационном периоде назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Разрешают пользоваться обычной обувью с супинатором, бинтуя передний отдел стопы эластичным бинтом. После уменьшения отека рекомендуют носить ортопедическую обувь (не более 8—10 мес).

У больных с застарелыми вывихами и переломовывихами в суставе Шопара производят аналогичную по характеру операцию. Также создают «двойной замок», предотвращающий рецидив вывиха ладьевидной и кубовидной костей в суставе, выполняют артродез таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. При несвежих и застарелых подтаранных вывихах и переломовывихах трудность вправления вывиха стопы не может служить поводом к удалению таранной кости, отсутствие которой ведет к выраженному нарушению функции конечности и в итоге к инвалидности. Для сохранения функции стопы необходимо восстановить правильные соотношения костей в подтаранном суставе, используя для этого различные устройства наружной чрескостной фиксации. Окончательное вправление вывиха производят на втором этапе. Учитывая, что при подтаранных вывихах стопы повреждается не только таранно-пяточный, но и таранно-ладьевидный сустав, мы обычно прибегаем к артродезу обоих суставов.

Применение двухэтапного дистракционного метода обеспечивает хорошие исходы лечения при условии, если не упущены сроки указанных операций.

Приводим наблюдения.
Больная М., 27 лет, поступила 25.08.86 г. в травматологическое отделение Московской больницы № 15 с диагнозом: посттравматическая деформация переднего и среднего отделов левой стопы. Травму получила при приземлении с парашютом, подвернув левую стопу. По месту жительства через 2 нед произведена операция, но после снятия гипсовой повязки обнаружена деформация, которая в дальнейшем стала прогрессировать. При поступлении в больницу № 15 определялась деформация стопы: передний отдел отведен, наружный край приподнят, внутренний свод опущен, стопа укорочена на 1,5 см. На рентгенограмме I плюсневая и медиальная клиновидная кости смещены кзади, I—IV плюсневые кости — кнаружи и к тылу, определяется диастаз у основания I и II плюсневых костей (рис. 6.4,а). Диагноз: застарелый дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка. 01.09.86 г. произведен первый этап операции: наложен аппарат наружной фиксации нашей конструкции, устранены все виды смещения в суставе Лисфранка и в I клиноладьевидном суставе (рис. 6.4,6). 17.09.86 г. выполнен второй этап операции — артродез между медиальной клиновидной и ладьевидной костью, основаниями V плюсневой и кубовидной костей с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера. Наложена гипсовая повязка (рис. 6.4,в). Спицы удалены через 4 нед, гипсовая повязка снята через 3 мес (рис. 6.4,г). Через 2 года жалоб нет, больная ходит, не хромая.

Больной А., 36 лет, поступил 24.09.86 г. в травматологическое отделение Московской больницы № 15. Травму получил 18.03.86 г. во время прыжка с парашютом. Лечился по месту жительства гипсовой повязкой по поводу переломовывиха в суставе Лисфранка, однако безуспешно. При поступлении в клинику имелась деформация среднего отдела правой стопы, передний отдел отведен и несколько приподнят. На рентгенограмме определялся неустраненный вывих II—IV плюсневых костей кнаружи с неправильно сросшимся переломом основания II плюсневой кости (рис. 6.5,а). 03.10.86 г. произведен первый этап операции — наружный чрескостный остеосинтез аппаратом нашей конструкции, в результате устранены деформация среднего отдела стопы и вывих костей (рис. 6.5,6).


Рис. 6.4. Застарелый дивергирующий переломовывих в суставе Лисфранка на левой стопе у больной М. (рентгенограммы).
а — до вправления переломовывиха; б — после наложения аппарата наружной фиксации: устранены все виды смещения в суставе Лисфранка (первый этап операции). В — после операции частичного артродеза в суставе Лисфранка с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера и наложением гипсовой повязки (второй этап операции); г — после лечения.


Рис. 6.5. Застарелый переломовывих в суставе Лисфранка II—V плюсневых костей кнаружи на правой стопе у больного А. (рентгенограммы).
а — до вправления переломовывиха; б — после наложения аппарата наружной фиксации: устранены деформация среднего отдела стопы и вывих плюсневых костей (первый этап операции). в — после операции частичного артродеза в суставе Лисфранка с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера; г — через 2 года после лечения.

17.10.86 г. выполнен второй этап операции — частичный артродез, или «замок» сустава Лисфранка: артродез между I плюсневой и медиальной промежуточной клиновидными и основанием II плюсневой кости, т.е. создание костного «замка» сустава Лисфранка и артродез между основанием V плюсневой и кубовидной костью с трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера, так называемый двойной замок (рис. 6.5,в). Спицы удалены через 4 нед. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжалась 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, ванны. Больной носил ортопедическую обувь. Осмотрен через 2 года после лечения: жалоб нет, стопа имеет нормальную форму, больной ходит в обычной обуви (рис. 6.5,г).

Технические трудности при коррекции деформации стопы с помощью двухэтапного метода лечения возникают у больных с повреждениями давностью свыше 7,5 мес. Поэтому срок 8 мес с момента травмы мы рассматриваем как временной критерий для деления больных с застарелыми переломовьшихами на две группы — с давностью повреждений до 8 мес, когда возможно вправление с помощью двухэтапного метода без резекции поврежденных костей, и с давностью свыше 8 мес, когда единственным способом коррекции деформации является резекция костей.

Корригирующая клиновидная резекция концов вывихнутых плюсневых костей

Под общей анестезией на тыльной поверхности стопы в области проекции сустава Лисфранка делают слегка дугообразный разрез, перевязывают и пересекают подкожные вены. Затем рассекают тыльную фасцию стопы и обнажают область деформации, щадя сухожилия разгибателей пальцев. При резекции концов вывихнутых плюсневых костей иссекают клин нужной величины и формы (в зависимости от вида деформации стопы), чтобы при восстановлении адекватных соотношений костей в предплюсне-плюсневом суставе обеспечить физиологичное положение стопы. Убедившись в верном положении переднего отдела стопы, вправленные кости фиксируют спицами Киршнера, которые проводят вне раны в разных направлениях. Рану после введения катетера для удаления гематомы зашивают послойно наглухо. Иммобилизация оперированной стопы, осуществляемая циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени, длится 3—3,5 мес.

Клиновидная резекция концов вывихнутых костей позволяет устранить резкую деформацию стопы, возникшую из-за неправильного сращения переломов и неустраненного вывиха.

Больные отмечают улучшение опорной и рессорной функций стопы, несмотря на ее укорочение после операции. Приводим одно из наблюдений.

Больной Е., 30 лет, поступил в клинику в плановом порядке с застарелым дивергирующим переломовывихом в суставе Лисфранка. Травму получил 3 года назад, совершив прыжок с высоты около 1,5 м. Повреждение левой стопы лечили как ушиб. Правильный диагноз переломовывиха в суставе Лисфранка установлен через 1 мес после травмы в госпитале им. Н.Н.Бурденко, где было проведено двухэтапное лечение. Дистракцию плюсневых костей осуществляли аппаратом Илизарова. Несмотря на достигнутое вправление вывиха, в дальнейшем под влиянием ранней нагрузки возник его рецидив, своевременно не распознанный. От повторной операции больной отказался. В последующем пользовался ортопедической обувью, что позволяло сохранять удовлетворительную функцию стопы. В связи с нарастающими болями в стопе и хромотой больной поступил в ЦИТО для оперативного лечения. С учетом неблагоприятного характера изменений в об130 ласти переломовывиха произведена корригирующая клиновидная резекция костей среднего отдела стопы, которая позволила устранить ее деформацию. Послеоперационное течение гладкое. Иммобилизация гипсовой повязкой длилась 3 мес, полная нагрузка оперированной конечности разрешена через 3,5 мес. При осмотре через 2 года больной жалоб не предъявляет, хорошо переносит длительную ходьбу.

Целесообразность внедрения в клинику разработанной нами тактики лечения застарелых вывихов и переломовывихов костей стопы подтверждена анализом отдаленных исходов лечения, проведенным у 76 из 97 больных. Хорошие результаты (отсутствие болей, отеков, омозолелостей на подошвенной поверхности, полное анатомическое и функциональное восстановление стопы, возвращение к труду по прежней специальности) получены у 61 (80,3 %) пострадавшего, удовлетворительные (ограничение опорной функции и подвижности в суставах стопы, которое, однако, не мешает справляться с обычной функциональной нагрузкой) — у 11 (14,5 %).

Причиной удовлетворительного исхода в большинстве случаев являлся артроз поврежденного сустава, который обычно сочетался с уплощением продольного свода стопы. Возникновение артроза мы связываем с многочисленными, но из-за интерпозиции мягких тканей безуспешными попытками закрытого вправления вывихов, повреждением суставного хряща во время открытого одномоментного вправления переломовывихов, оставлением мелких осколков между суставными поверхностями костей, а также с наличием внутрисуставных переломов оснований плюсневых костей, кубовидной и ладьевидной костей. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 (5,2 %) больных с застарелыми переломовывихами давностью свыше 8 мес. У 3 из этих больных отмечались укорочение стопы и плоскостопие как следствие ранней нагрузки стопы после клиновидной резекции концов вывихнутых костей. У четвертого больного с тяжелым открытым переломовывихом произошло обострение хронического остеомиелита.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: