Переломы дистального отдела костей голени

Самые частые переломы нижней конечности — это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагмен­том. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случа­ях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сус­тава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. по­ворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у вер­хушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на­силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри (рис. 86).

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) — отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по­терю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостояте­льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпа­ции в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных дви­жений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование в двух проек­циях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос­тями, горизонтальным пе­реломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения — консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается «дорожка» над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в цир­кулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безу­спешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гип­совой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности у больных наступает через 3-4 месяца.

источник

Перелом голени — виды и степени тяжести, симптомы, лечение и реабилитация. Первая помощь при переломе голени

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Голень представляет собой часть ноги от коленного до голеностопного сустава. Перелом голени представляет собой нарушение целостности любого участка костей, составляющих данную часть ноги человека. Поскольку голень человека состоит из двух костей – большой и малой берцовых, то возможен перелом либо какой-то одной из них, либо сразу обоих. В принципе, чаще всего фиксируется перелом только большеберцовой кости с сохранением целостности малоберцовой. Однако бывает и одновременный перелом обоих берцовых костей голени. Перелом только малоберцовой кости с сохранением целостности большеберцовой встречается крайне редко.

Переломы голени могут иметь различную степень тяжести, которая зависит от того, какая часть кости оказалась сломанной, как расположены костные отломки, насколько сильно повреждены мягкие ткани, кровеносные сосуды и суставы, и имеются ли осложнения. Поэтому нельзя назвать все переломы голени относительно легкими или тяжелыми. Степень тяжести каждого перелома необходимо оценивать индивидуально, на основании перечисленных признаков.

Легкими обычно бывают изолированные переломы голени, полученные при падении на улице, катке или в другом месте, и не сочетающиеся с другими повреждениями костей и мягких тканей. Тяжелыми бывают переломы голени, полученные при выполнении сложных движений, падений с высоты, автоаварий и т.д.


На данной фотографии изображен внешний вид ноги с закрытым переломом голени без смещения.


На данной фотографии изображен внешний вид ноги с открытым переломом голени.


На данной фотографии изображен вид ноги с закрытым переломом со смещением.

В настоящее время существует несколько классификаций переломов голени, основанных на месте повреждения, характере, количеству и расположению костных отломков, а также по степени повреждения мягких тканей и суставов.

Единичные и множественные переломы голени. В зависимости от количества образованных костных отломков переломы голени подразделяются на единичные и множественные. При единичном переломе голени целостность кости нарушена только в одном месте. И в этом месте имеется два свободных конца сломанной кости (отломка). При множественных переломах целостность кости нарушена одновременно в нескольких местах, вследствие чего образуется более двух костных отломков.

Прямые, косые и спиралевидные переломы. В зависимости от характера линии перелома их подразделяют на прямые, косые и спиральные. Если кость сломалась ровно поперек, то это прямой перелом. Если же она сломалась по диагонали, то это косой перелом. Если линия перелома неровная, напоминающая спираль, то это, соответственно, спиральный перелом.

Ровные и оскольчатые переломы. Кроме того, в зависимости от формы края отломка переломы делят на ровные и оскольчатые. Ровные переломы имеют одинаковую линию разлома, которая будто аккуратно подпилена. Оскольчатые переломы представляют собой неровные сломы, образующие на сломе кости зубья различной формы и размера.

Переломы голени со смещением и без смещения. В зависимости от расположения костных отломков выделяют переломы со смещением и без смещения. Переломы без смещения характеризуются нормальным положением отломков кости друг относительно друга. Если такие отломки просто совместить, то они образуют кость. Переломы со смещением характеризуются изменением положения костных отломков друг относительно друга. Если такие отломки сопоставить друг с другом, то они не образуют нормальную кость. Предварительно нужно вернуть их в нормальное положение и только после этого сопоставлять. Смещение может быть ротационным, угловым и т.д.
Открытый и закрытый перелом голени. В зависимости от наличия или отсутствия повреждения мягких тканей переломы голени подразделяются на открытые и закрытые. Соответственно, открытыми являются переломы, при которых помимо повреждения кости имеется открытая рана, образованная разорванными мышцами и кожей. В просвете данной открытой раны может торчать один из концов сломанной кости. Закрытыми являются переломы, при которых кожа остается целой, а мышцы повреждаются минимально, вследствие чего отломки кости остаются в толще тканей.

Внесуставные и внутрисуставные переломы голени. Кроме того, в зависимости от наличия повреждений коленного или голеностопного суставов переломы голени могут быть внутрисуставными или внесуставными. Если в перелом оказались вовлечены структуры сустава, то он называется внутрисуставным и считается тяжелым. Если сломана только голень, а суставы остались нетронутыми, то перелом называется внесуставным.

Переломы одной или обеих костей голени, а также их верхней, средней и нижней трети. Кроме того, существует классификация переломов голени, основанная на том, какая именно часть кости оказалась поврежденной. Для того, чтобы хорошо представлять себе данную классификацию, необходимо знать строение большой и малой берцовых костей. Итак, обе кости состоят из длинной основной части, которая на обоих концах переходит в округлые и широкие образования. Основная длинная часть кости, заключенная между двумя утолщенными концами, называется диафиз . Концевые утолщения называются эпифизами . Именно эпифизы берцовых костей участвуют в образовании коленного и голеностопного суставов. Часть диафиза и эпифиз, расположенные ближе к колену, называются проксимальными, а ближе к стопе – дистальными. На проксимальном эпифизе имеется два выроста, называемых мыщелками, которые необходимы для образования коленного сустава и прикрепления связок.

В зависимости от того, какая часть голени оказалась повреждена, ее переломы классифицируют на следующие три вида:
1. Переломы проксимальной части голени (верхняя треть большой и малой берцовых костей). К ним относят переломы мыщелков и бугристости большеберцовой кости или головки и шейки малоберцовой кости;
2. Переломы средней части голени (средняя треть берцовых костей). К ним относят переломы диафиза большой и малой берцовых костей;
3. Переломы дистальной части голени (нижняя треть берцовых костей). К ним относят переломы лодыжек.

Переломы дистальной и проксимальной частей голеней практически всегда сопряжены с повреждением коленного или голеностопного сустава, что делает травму тяжелой.

Симптоматика переломов голени несколько отличается друг от друга в зависимости от локализации повреждения, однако имеются и общие клинические признаки. Так, при любой локализации перелома появляется сильная боль, отек и изменение окраски кожного покрова. При попытках пошевелить конечностью или ощупать ее можно услышать хруст костных отломков, трущихся друг о друга. Опереться на сломанную ногу невозможно. Также невозможно совершить какое-либо активное движение голенью. Внешне может быть видно укорочение или удлинение ноги, или осколки кости, торчащие из раны.

Если сломанная кость травмировала малоберцовый нерв, то стопа начинает свисать и ее невозможно согнуть. Если отломки костей травмировали кровеносные сосуды, то кожа голени становится бледной или синюшной.

Вышеперечисленные симптомы являются общими для всех переломов голени. Ниже рассмотрим специфическую симптоматику, характерную для переломов различной локализации.

Проксимальные переломы голени характеризуются вынужденным слегка согнутым положением ноги в коленном суставе. Голень смещена наружу или внутрь. При сильном смещении сломанных мыщелков прямо под коленным суставов образуется выраженная припухлость и деформация. При ощупывании коленного сустава, голени и места повреждения выявляются следующие признаки перелома:

  • Боль в месте повреждения, не распространяющаяся на другие участки голени;
  • Шум трущихся друг о друга костных отломков;
  • Подвижность надколенника;
  • Подвижность в колене выровненной ноги;
  • Попытка совершить активное движение голенью невозможна.

Опереться на ногу человек может с большим трудом.

Для уточнения диагноза перелома необходимо выполнить рентген, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Переломы диафизов характеризуются сильной болью, отеком и синюшностью кожи ноги. Голень деформирована, стопа отклонена наружу, а в толще тканей может быть слышен хруст костей. При переломах большеберцовой кости человек не может опереться на ногу даже минимально. А при переломе только малоберцовой кости опора на ногу вполне возможна.

Дистальные переломы голени (переломы лодыжек) характеризуются очень сильной болезненностью и отечностью. Стопа может быть подвернута кнаружи или кнутри, опора на ногу невозможна.

Для лечения разных видов переломов голени используются различные модификации одних и тех же методик, которые приводят к выздоровлению и сращению костей за минимально короткий срок. Однако общая последовательность действий в лечении любого перелома голени совершенно одинаковая, и поэтому ее можно считать принципами терапии данной травмы.

Итак, лечение любого перелома голени производится последовательным применением следующих действий:
1. Репозиция костных отломков, заключающаяся в придании кускам кости нормального положения, необходимого для последующего правильного срастания. Репозиция может осуществляться руками хирурга одномоментно под местной анестезией, при помощи системы скелетного вытяжения или в ходе операции. Операция проводится либо при открытых переломах, либо при неудачной репозиции руками или методом скелетного вытяжения.
2. Фиксация костных отломков в нормальном положении при помощи различных приспособлений, таких, как спицы Киршнера, боковые петли, болты, пластины, аппараты Илизарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и др.
3. Иммобилизация конечности путем наложения гипсовой лонгеты или установки компрессионно-дистракционных аппаратов (например, Илизарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и др.) на несколько недель или месяцев, пока не образуется костная мозоль, и перелом не срастется.

В каждом конкретном случае методики и материалы, используемые для репозиции, фиксации костных отломков и иммобилизации конечности могут быть различными, и их выбор осуществляется врачом-хирургом или травматологом на основании учета специфики и особенностей перелома. При неэффективности одних методов, в процессе лечения перелома они могут заменяться другими. Рассмотрим особенности лечения переломов различных участков голени и оптимально подходящие для этого методики.

Сразу после поступления больного в стационар в область травмы вводят обезболивающий препарат (Новокаин, Лидокаин и др.), производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся в нем кровь. Если перелом закрытый и без смещения, то сразу после обезболивая накладывают на ногу гипсовую повязку на 1 месяц. По истечении месяца гипс снимают и назначают реабилитационные мероприятия. Полноценно нагружать ногу можно через 2 месяца после получения травмы.

Если перелом со смещением, то после обезболивания производится репозиция отломков, а затем их фиксация с одновременной иммобилизацией путем наложения гипсовой лонгеты на 6 – 7 недель. Если руками сопоставить отломки невозможно, то репозицию осуществляют методом скелетного вытяжения в течение 4 – 8 недель. После вытяжения в зависимости от толщины костной мозоли на ногу накладывают либо тугую повязку, либо гипсовую лонгету, оставляя ее до полного сращения костей. Полноценно нагружать ногу можно через 3 месяца после перелома.

В настоящее время наложение гипсовой лонгеты часто заменяют установкой аппарата Илизарова с предварительным введением в ткани специальных винтов и пластин, которые удерживают костные отломки в правильном положении после репозиции. В этом случае заживление перелома происходит без наложения гипса.

При переломах большой берцовой или обеих костей голени со смещением необходимо сделать репозицию под местным обезболиванием. После этого накладывают гипс от середины бедра до кончиков пальцев на 2,5 – 3 месяца. Однако последствием длительного ношения гипсовой лонгеты является тугоподвижность коленного и голеностопного суставов, поэтому при наличии возможности врачи предпочитают иммобилизовывать конечность при помощи стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов типа Костюка, Илизарова, СКИД, Гофмана и др.

Читайте также:  Когда образуется костная мозоль после перелома плюсневой кости

Косые, спиральные, осколочные и другие переломы диафизов костей голени, имеющие тенденцию к вторичному смещению отломков, необходимо лечить при помощи системы скелетного вытяжения. То есть, после репозиции отломков человека укладывали на систему скелетного вытяжения на 3 – 4 недели, после чего накладывают гипсовую лонгету от средней трети бедра до кончиков пальцев еще на 1,5 – 2,5 месяца.

Полное восстановление после травмы наступает через 5 – 6 месяцев, а ходить без костылей и палочки можно начинать через 4 – 4,5 месяца.

Переломы лодыжек являются тяжелыми, поскольку при них всегда возникает повреждение голеностопного сустава. Поэтому репозиция костных отломков чаще всего производится в ходе операции. Фиксируются отломки спицами, болтами или пластинками, после чего накладывается В-образная гипсовая повязка от средины голени до начала пальцев ноги. Гипс накладывают на 3 – 7 недель в зависимости от объема поверхности, образовавшейся при переломе кости.

Если после репозиции костных отломков на ноге очень большой отек, то голень укладывают на шину Белера на систему скелетного вытяжения до тех пор, пока отечность не уменьшится. Только после схождения отека на ногу накладывается гипсовая повязка.

Если произошел перелом головки большеберцовой кости, то репозиция руками невозможна, и ее производят в ходе хирургической операции, после которой человека укладывают на систему двойного скелетного вытяжения на 3 – 4 недели. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок на 3 – 3,5 месяца. Если не проводить скелетного вытяжения, то кости срастутся неправильно, и стопа приобретет деформированную форму, которую можно будет исправить только повторной операцией.

Полное заживление перелома лодыжек наступает через 6 – 7 месяцев после травмы, но для наилучшей реабилитации рекомендуется в течение года после снятия гипса носить супинатор.

Операции при переломе голени производят при наличии следующих показаний к ним:

  • Переломы, при которых невозможно провести репозицию отломков консервативными методами;
  • Двойные переломы большеберцовой кости с сильным смещением;
  • Изменение нормальной позиции мягких тканей;
  • Опасность разрыва кожи, сдавления нервов или сосудов костными отломками;
  • Открытый перелом.

Если сломаны обе кости голени, то операцию необходимо производить только на большеберцовой, поскольку после восстановления ее нормальной структуры малоберцовая срастается самостоятельно. В ходе операции обязательно производится фиксация костных отломков.

При переломе костей голени с целью репозиции отломков и восстановления целостности мягких тканей производят два вида операций:
1. Репозиция с фиксацией отломков металлическими конструкциями (пластинами, спицами, винтами и др.) с последующей фиксацией гипсовой лонгетой.
2. Репозиция отломков с одновременной фиксацией путем наложения компрессионно-дистракционного аппарата.

Репозиция отломков при помощи металлической пластины используется для лечения несращения костей или при псевдоартрозах большеберцовой кости. Во всех остальных случаях предпочтительнее лечить переломы наложением компрессионно-дистракционных аппаратов, например, Илизарова, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и т.д.

После перелома голени человеку следует направить все свои физические и моральные силы на восстановление после травмы. Необходимо понимать, что перелом является серьезной травмой, нарушающей не только целостность костей, но и мягких тканей. А в течение периода иммобилизации конечности, необходимого для сращения отломков кости, добавляются атрофические изменения мышц и застойные явления из-за нарушенной циркуляции крови и лимфы в сдавленных мягких тканях. Однако при должном упорстве все эти нарушения являются обратимыми, то есть, устраняются полностью.

Понимая возможность полного восстановления после травмы, необходимо знать и представлять себе, что это процесс длительный, тяжелый, порой мучительный и очень болезненный. Ведь придется фактически заново учиться выполнять простейшие движения, которые раньше делались автоматически, даже не задумываясь о них. Нельзя жалеть себя, потакать в нежелании ходить и делать упражнения, которые могут приносить боль, поскольку чем больше времени пройдет после травмы, тем сложнее будет процесс восстановления функций. Также для успешной реабилитации очень важно отбросить страх снова сломать ногу, который буквально сковывает многих людей, переживших подобную травму. Помните, что единственным фактором, делающим невозможным полное восстановление функций ноги после перелома, является недостаточное упорство в достижении цели. Если же не опускать рук и упорно ежедневно работать над ногой, то через некоторое время ее функции полностью восстановятся.

Для достижения всех указанных целей в процессе реабилитации применяются следующие четыре основные методики:
1. Лечебная физкультура. Человек ежедневно выполняет физические упражнения с дозированной и подобранной нагрузкой, которые способствуют восстановлению структуры мышц, нормализации кровообращения, устранению застоя и воспаления, а также профилактируют мышечную атрофию и контрактуры суставов;
2. Массажи и растирания. Выполнение ежедневных массажей и растираний необходимо для профилактики тугоподвижности суставов, дистрофии мышц голени и образования рубцов в мягких тканях;
3. Физиотерапевтические процедуры, направленные на уменьшение воспалительного процесса, улучшение заживления и восстановления структуры тканей, интенсификацию обмена веществ и кровотока в сосудах голени;
4. Диета, в которую включены продукты, богатые кальцием, витаминами, железом и другими микроэлементами.

Перечисленные методики в различных комбинациях используются в течение всего периода реабилитации, который продолжается 2 – 4 месяца. Однако поскольку на разных этапах выздоровления требуется проведение различных мероприятий, направленных на достижение строго определенных целей, то условно можно выделить три основных периода реабилитации:
1. Первый этап реабилитации продолжается 2 – 3 недели от момента снятия гипса;
2. Второй этап реабилитации продолжается в течение 2 – 3 месяцев и начинается сразу после первого;
3. Третий период реабилитации продолжается в течение месяца после завершения второго.

На первом этапе реабилитации обязательно следует делать массажи и растирания кожи и мышц голени руками и с применением специальных кремов, содержащих вещества, способствующие восстановлению тканей, такие, как кедровое масло, Коллаген Плюс, Хондроксид и др. Кроме того, в дополнение к массажам рекомендуется делать ванночки с морской солью, восковые и озокеритные обертывания, а также сеансы магнитотерапии. На первом этапе реабилитации не следует нагружать конечность упражнениями, поскольку это может провоцировать сильную боль. Рекомендуется просто аккуратно двигать стопой в разные стороны, поднимать и опускать ногу, сгибая ее в коленном суставе, а также напрягать и расслаблять мышцы икры.

На втором этапе реабилитации необходимо восстановить все функции ноги. Для этого продолжают делать массажи и теплые ванночки, после которых приступают к активным упражнениям. Комплекс упражнений для разработки и восстановления функций ноги после перелома голени состоит из следующих движений:

  • махи в стороны, вперед и назад из положения стоя;
  • поочередные подъемы на носочки и опускания на пятки из положений стоя и сидя;
  • ходьба в максимально возможном и выдерживаемом количестве;
  • перекрещивания ног по типу «ножниц» в положении лежа;
  • вращение стопой приподнятой ноги в разные стороны.

Данные упражнения можно выполнять в различном режиме и вариациях, но обязательно каждый день. Например, в понедельник можно делать одни упражнения, во вторник другие и т.д. Длительность и силу нагрузок определяют по болевым ощущениям. То есть, каждый день упражнения выполняют до тех пор, пока нога не начнет сильно болеть. А нагрузку дают до появления ощущения боли. Например, при ходьбе следует опираться на ногу настолько сильно, насколько это позволяет возникающая боль. А ходить необходимо, пока боль не станет нестерпимой. Помните, что, к сожалению, разработка и восстановление функций ноги является болезненным этапом реабилитации после любого перелома, в том числе голени. Однако если не выполнять упражнений, преодолевая боль, то функции ноги полностью не восстановятся, походка не станет нормальной и т.д.

На третьем этапе реабилитации необходимо посещать курсы лечебной физкультуры и заниматься по различным программам, направленным на укрепление мышц ноги.

Кроме того, для успешной реабилитации после перелома голени необходимо составить рацион питания таким образом, чтобы в него входили продукты, содержащие большое количество кремния и кальция, такие, как молоко, творог, рыба, соя, лесные орехи, хлеб с отрубями, кунжут, фасоль, хурма, цветная капуста, малина, груша, редис, смородина и др. Также рекомендуется принимать витамины Е, С и D, которые способствуют скорейшему заживлению перелома и лучшему усвоению кальция и кремния.

Отдельно следует сказать о физиотерапии в реабилитации после перелома голени. На различных этапах реабилитации рекомендуется прибегать к разным физиотерапевтическим методикам, позволяющим улучшить особенно необходимые функции.

В первые десять дней после перелома рекомендуется производить следующие физиотерапевтические процедуры:

  • Интерференционные токи (способствуют рассасыванию гематом, схождению отеков и купированию болей);
  • Ультрафиолетовое облучение (уничтожает патогенные бактерии, препятствуя инфицированию раны);
  • Электрофорез брома при сильных болях.

С 10 по 40 дни после травмы рекомендуются к применению следующие методы физиотерапии:

  • Интерференционные токи (нормализуют обмен веществ и ускоряют заживление тканей и срастание костей);
  • УВЧ-терапия (улучшает кровоток, усиливает иммунитет и ускоряет восстановление структуры тканей);
  • Ультрафиолетовое облучение;
  • Лечебный массаж.

Упражнения при переломе голени направлены на восстановление нормального функционирования ноги, увеличение мышечной силы и приобретение полного объема движений.

После снятия гипса или различных наружных конструкций типа аппарата Илизарова рекомендуется выполнять следующие упражнения для разработки ноги после перелома голени:

  • Хождение по ровной и неровной поверхности в обуви и босиком с опорой на поврежденную ногу. Ходить необходимо стараться как можно больше и чаще.
  • Стоя на одной ноге, совершать вращательные движения стопой травмированной ноги.
  • Сидя на стуле или иной поверхности, совершать вращательные движения стопой травмированной ноги.
  • Маховые движения ногами в разные стороны. Для их выполнения необходимо встать на обе ноги и опереться руками о спинку стула. Из этого положения следует медленно и аккуратно поднять травмированную ногу вверх и несколько секунд удерживать ее на весу, после чего опустить на пол. На каждую ногу необходимо выполнить по 10 повторов. Кроме махов ногами вперед, рекомендуется точно также выполнять их назад и в стороны.
  • Встать ровно, опершись на обе ноги и уперевшись руками в стол, спинку стула, подоконник или любой другой устойчивый предмет. Медленно подниматься на носки и переводить вес тела обратно на пятки. Сделать минимум 30 повторов.
  • Лечь на спину и начать делать махи ногами в разные стороны.

Через месяц после съема гипса к указанному комплексу упражнений добавляют занятия на тренажерах под контролем врача лечебной физкультуры. Весьма полезным является занятие на велотренажере по 10 минут ежедневно.

В первую очередь при переломе голени, если имеется такая возможность, следует купировать болевой синдром. Для этого можно дать человеку таблетку любого болеутоляющего средства (например, Анальгин, Нимесулид, Пенталгин, Седальгин, МИГ и т.д.) или внутримышечно ввести раствор местного анестетика (Новокаин, Лидокаин, Ультракаин и т.д.). Вводить раствор анестетика следует как можно ближе к месту перелома костей.

Затем необходимо снять обувь с ноги человека, поскольку быстро увеличивающийся травматический отек будет провоцировать сильное сдавление тканей, что вызовет усиление болевого синдрома. Перемещать ногу следует аккуратно, поддерживая ее за коленный и голеностопный суставы обоими руками (рисунок 1). При необходимости изменить положение травмированной ноги, ее следует всегда перемещать именно таким образом.


Рисунок 1 – Правила перемещения ноги при переломе голени.

После этого аккуратно разрезают или разрывают одежду, имеющуюся на ноге и осматривают поверхность кожного покрова голени. Если на ней есть открытая и кровоточащая рана, то следует определить, опасно ли кровотечение. Если кровь выливается струей, то кровотечение опасно, поскольку отломками кости был поврежден крупный кровеносный сосуд. В этом случае следует остановить кровотечение, сделав тампонаду раны любым куском чистой ткани, бинта, ваты, марли и т.д. Для этого ткань или вату аккуратно запихивают в рану, утрамбовывая каждый слой пальцем или каким-либо инструментом. Поверх тампонады накладывают нетугую обычную повязку. Останавливать кровотечение наложением жгута не рекомендуется, поскольку при сложном переломе стягивание мышц может привести к смещению отломков костей, которые разорвут сосуд в другом месте, что усугубит ситуацию.

Если кровь просто сочится из раны, то делать тампонаду раны не нужно. В этом случае следует просто обработать края раны любым имеющимся под рукой антисептиком (марганцовка, Хлоргексидин, перекись водорода, йод, зеленка, любая спиртосодержащая жидкость и т.д.), не заливая его внутрь раневого отверстия.

После перевязки раны и остановки кровотечения наступает наиболее важный этап первой помощи при переломе голени, заключающийся в обездвиживании ноги (иммобилизации), необходимом для фиксации текущего положения мягких тканей и костей с целью избегания их перемещения, в ходе которого они могут разорвать сосуды, нервы, мышцы и связки, тем самым, усугубить и утяжелить травму.

Накладывать шину на поврежденную ногу необходимо таким образом, чтобы коленный и голеностопный сустав оказались обездвиженными (см. рисунок 2). Для этого нужно взять два любых (палка, зонтик и т.д.) имеющихся прямых и относительно длинных предмета (не менее полуметра) и приложить их к травмированной ноге с наружной и внутренней стороны таким образом, чтобы один их конец оказался на уровне пятки, а второй доходил до середины бедра. Затем данные предметы плотно прибинтовывают к ноге в нескольких местах любыми подручными средствами – шнурками, галстуками, бинтами, кусками ткани и т.д. Перед привязыванием длинного предмета к ноге желательно обернуть его мягкой тканью.


Рисунок 2 – Наложение шины на ногу при переломе голени

После такой иммобилизации конечности человека необходимо самостоятельно доставить в больницу, или при наличии возможности вызвать «скорую помощь». При транспортировке нельзя опираться на поврежденную ногу даже минимально.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник

Переломы мыщелков бедра встречаются значительно реже переломов мыщелков большеберцовой кости. Это соотношение, по данным разных авторов, колеблется от 1: 3 до 1 : 8. Часто встречается сочетание этих переломов с повреждениями менисков и связок коленного сустава.

Анатомо-физиологические особенности.Даже если линия перелома проходит вне коленного сустава, все равно повреждаются: мягкие ткани, капсула сустава, четырехглавая мышца бедра, собственная связка надколенника (разгибательный аппарат коленного сустава), могут отмечаться разрывы верхнего заворота. Смещение костных отломков кзади при типичном развороте дистального фрагмента бедра из-за сокращения икроножной мышцы (рис. 30.13) создает опасность сдавления или повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка. При переломах проксимального отдела малоберцовой кости вероятно повреждение малоберцового нерва.

Механизм поврежденийсводится к следующим видам: прямой удар, падение на согнутое колено (прямой механизм) и падение с высоты на прямые ноги или с боковым подво-ротом голени (непрямой механизм).

Классификация.Согласно УКП AO/ASIF, выделяют следующие группы переломов.

Дистальный метаэпифиз бедра – 33 (рис. 30.14):

А – внесуставные переломы: простые (А1), клиновидные (А2) и сложные многооскольчатые (A3);

В – внутрисуставные неполные (часть суставной поверхности не повреждена): латерального мыщелка (В1), медиального мыщелка (В2) и фронтальные переломы (ВЗ);

С – внутрисуставные полные (вся суставная поверхность представлена костными фрагментами): простой Т- или Y-образный (С1), клиновидный (С2) и многооскольчатый (СЗ).

Проксимальный отдел голени (большеберцовая и малоберцовая кости) – 41 (рис. 30.15):

А – внесуставные переломы: отрывные (А1) – головки малоберцовой кости А1.1, бугристости большеберцовой кости А1.2, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости А1.3; простые (А2); клиновидные и сложные (A3);

В – внутрисуставные неполные: клиновидные (раскалывание) – (В.1), импрессионные (вдавление) – (В2), клиновидно-импрессионные (ВЗ);

С – внутрисуставные полные: в сочетании с простым метаэпифизарным (С1), в сочетании с оскольчатым метаэпифизарным (С2), многооскольчатый (СЗ).

Читайте также:  Консолидация при переломе лучевой кости

Диагностика.Сразу после травмы возникают боли, которые носят локальный характер, отек, ограничение движений в коленном суставе. При переломах мыщелков со смещением или импрессии возможна деформация оси нижней конечности. Важно определить состояние кровоснабжения и иннервации дистальных отделов конечности (наиболее вероятны повреждения подколенной артерии и малоберцового нерва), в сомнительных случаях выполняют ангиографию. Изменение абсолютной длины конечности может отсутствовать или быть незначительным. Часто имеют место сопутствующие повреждения менисков и связок коленного сустава, однако их выявление в остром периоде затруднительно. При внутрисуставных повреждениях определяется гемартроз, в пунктате – примесь капелек жира.

Радиологическое исследование.Рентгенограммы в двух стандартных проекциях в большинстве случаев помогают установить окончательный диагноз. При переломах без смещения в сомнительных случаях исследование дополняют компьютерной томографией, а при отсутствии такой возможности рентгенограммы повторяют через 4 – 5 дней (для выявления зоны резорбции костной ткани в месте возможного перелома).

Догоспитальная помощьзаключается в шинировании нижней конечности от ягодичной складки до пальцев стопы и общей анальгетической терапии. Недопустимы попытки устранения деформации из-за опасности дополнительных повреждений смещаемыми костными отломками.

Лечение.Для достижения хороших результатов необходимо соблюдать общие принципы лечения около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава.

1. Главная задача – точное анатомическое восстановление суставных поверхностей, сохранение двигательной и опорной функций сустава.

2. Большое значение имеют ранняя диагностика (МРТ, диагностическая артроскопия) и своевременно предпринятое адекватное лечение сопутствующих повреждений коленного сустава (менисков, связок).

3. Для всех повреждений необходимо выполнение анестезии области перелома (при внутрисуставных повреждениях – введение 20,0 мл 2 % новокаина в полость сустава после эвакуации крови).

4. Неблагоприятными следует признать методы лечения, связанные с длительной (свыше 4 – 6 нед) иммобилизацией, приводящей к существенному ограничению объема движений в постиммобилизационном периоде. Склерозирование поврежденных мягких тканей (особенно – четырехглавой мышцы при переломах дистального отдела бедра типа «А») может привести к развитию стойких контрактур.

5. Консервативное лечение с помощью внешних фиксирующих повязок в большинстве случаев показано лишь при переломах без смещения. Предпочтение при этом следует отдать фиксации с помощью шарнирных ортезов, которые позволяют начать ранние движения в коленном суставе.

6. Скелетное вытяжение редко приводит к удовлетворительной репозиции отломков и выполняет, как правило, лишь вспомогательную роль в качестве средства временной иммобилизации до спадения отека или в процессе предоперационной подготовки. При околосуставных переломах вытяжение осуществляют при слегка согнутой (до 7–10°) или полностью распрямленной в коленном суставе ноге. Ведение больного на стандартной шине Беллера может привести к увеличению смещения отломков, так как область перелома приходится на изгиб шины.

7. Цель оперативного лечения – достижение достаточно прочной фиксации, позволяющей отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и разрешить раннюю функциональную нагрузку.

8. Для достижения стабильного остеосинтеза используют погружные фиксаторы (угловые и лапчатые пластины, пластины с угловой стабильностью, спонгиозные винты, динамический мыщелковый винт DCS и др.), а также аппараты внешней фиксации (стержневые, спицевые или их комбинация).

Лечение внесуставных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-А). Консервативная репозиция на скелетном вытяжении редко бывает удачной, но даже после ее достижения дальнейшее консервативное лечение связано с необходимостью длительной иммобилизации (до двух месяцев и более), что неблагоприятно для последующего восстановления функции сустава. Поэтому методом выбора является оперативное лечение. Оптимальным для данной группы переломов (когда мыщелки бедра не повреждены) является остеосинтез Г-образной балкой, пластиной с угловой стабильностью или системой DCS. Такой вариант остеосинтеза позволяет начать движения в коленном суставе уже через 2 – 3 дня после операции, а при фиксации DCS – разрешить дозированную нагрузку на оперированную ногу через 7–10 дней.

Лечение внутрисуставных неполных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-В). При переломах мыщелков бедра без смещения возможно консервативное лечение с фиксацией гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение в сторону, противоположную сломанному мыщелку) и сгибанием в коленном суставе на 5° с последующей разработкой движений в шарнирном ортезе (через 3 – 4 нед). Однако, если нарушена конгруэнтность суставных поверхностей и закрытой репозиции достигнуть не удается, необходимо оперативное лечение. Обычно достаточно фиксации сломанного фрагмента спонгиозными стягивающими винтами.

Лечение внутрисуставных полных переломов дистального отдела бедренной кости (тип 33-С). Эти переломы нестабильны, даже при начальном отсутствии смещения (что бывает редко) оно возможно впоследствии, несмотря на внешнюю иммобилизацию. При переломах со смещением оперативное лечение абсолютно показано. Возможно применение фиксаторов DCS, специальных пластин, дополнительно – спонгиозных винтов (рис. 30.16).

Лечение переломов проксимального отдела костей голени (41-А). Перелом головки и шейки малоберцовой кости (41-А1) без смещения не сопровождается выраженным болевым синдромом. Лечение консервативное в гипсовой повязке или ортезе в течение 3 – 4 нед с разрешением дозированной нагрузки на ногу через 7–10 сут. Следует помнить о возможности травмы (ушиба, сдавления, разрыва) расположенного рядом малоберцового нерва, при повреждении которого характер лечения определяется именно этой патологией.

Перелом бугристости болыиеберцовой кости (41–А2) является отрывным. При этой травме повреждается разгибательный аппарат коленного сустава, и костный отломок подтягивается вверх прикрепленной к нему связкой надколенника. При переломе без смещения лечение в гипсовой повязке от середины бедра до пальцев стопы в течение 6 нед. При переломе со смещением лечение только оперативное – низведение и фиксация отломка вместе со связкой надколенника к материнскому ложу лавсановыми или проволочными швами с последующей внешней иммобилизацией до 6 нед. При большом костном фрагменте возможно использование шурупа.

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (41-A3). При этом переломе травмируется суставной хрящ большеберцовой кости, возможно смещение костного фрагмента из-за тяги прикрепленной к нему передней крестообразной связки (ПКС). В ряде случаев происходит разрыв ПКС (полный или частичный). Консервативное лечение в гипсовой повязке может привести к развитию передней нестабильности коленного сустава за счет смещения фрагмента межмыщелкового возвышения и несостоятельности ПКС. При крупном костном фрагменте выполняют его репозицию и фиксацию винтом, при мелкооскольчатом переломе – удаление костных фрагментов с подшиванием ПКС к большеберцовой кости, при разрывах ПКС – ее реконструкцию или протезирование. Артроскопия помогает как своевременно поставить точный диагноз (прежде всего относительно состояния ПКС), так и выполнить основные этапы указанных операций.

Лечение внутрисуставных неполных переломов проксимального отдела большеберцовой кости (41-В). Важной задачей при внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости является восстановление не только конгруэнтности суставных поверхностей, но и оси тибиального плато, плоскость которого должна быть перпендикулярна диафизу. Консервативное лечение заключается в наложении на 6 нед гипсовой разрезной повязки от ягодичной складки до пальцев стопы в положении гиперкоррекции (максимальное отклонение голени в сторону, противоположную перелому, выполняет репонирующую задачу за счет лигаментотаксиса – натяжения прикрепленной к костному отломку коллатеральной связки). Вариант консервативного лечения – репозиция на скелетном вытяжении с применением боковых тяг и последующим наложением гипсовой повязки. Однако достичь репозиции (даже при переломах с раскалыванием «41-В1») и удержать костный отломок удается не всегда. При импрессионных переломах, когда происходит вдавление губчатой кости мыщелка (В2 и ВЗ), закрытая репозиция невозможна.

Методом выбора является оперативное лечение. При клиновидных переломах (41-В1) фиксируют мыщелок спонгиозными шурупами или (для более надежного предотвращения дистального смещения фрагмента) опорной пластиной. При импрессионных переломах (41-В2) необходимо «приподнять» зону импрессии и выровнять суставную поверхность тибиального плато, в результате чего в метаэпифизарной зоне образуется костный дефект, который заполняют костным губчатым аутотрансплантатом и фиксируют одним или двумя спонгиозными шурупами. При клиновидно-импрессионных переломах (41-ВЗ) также «приподнимают» костные отломки с зоной импрессии, заполняют костный дефект губчатым аутотрансплантатом и выполняют фиксацию Т- или L-образной пластиной (рис. 30.17).

Во всех случаях оперативного вмешательства для этой группы переломов существенную помощь оказывает инт-раоперационная артроскопия, позволяющая точно контролировать качество выполнения главной задачи операции (восстановления конгруэнтности суставной поверхности тибиального плато), не прибегая к артротомии. Помимо этого, если при ревизии сустава выявляют сопутствующие внутрисуставные повреждения (менисков, связок), выполняется и артроскопическое хирургическое вмешательство.

Лечение внутрисуставных полных переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости (41-С). Отличие в лечебной тактике для этой группы переломов заключается в том, что с учетом повреждения обоих мыщелков попытки закрытой репозиции с помощью лигаментотаксиса исключаются. Попытки выполнить закрытую репозицию на вытяжении или в гипсовой повязке, как правило, обречены на неудачу, так как «приблизительное» восстановление суставных поверхностей не может считаться удовлетворительным. Гипсовая повязка или скелетное вытяжение могут быть применены как самостоятельный способ лечения лишь при переломах без смещения, а как вспомогательный (для временной иммобилизации) – в процессе предоперационной подготовки.

Лечение только оперативное, его принципы аналогичны группе переломов 41-В с отличием лишь в объеме и тяжести повреждений. Тибиальное плато подлежит максимально точному восстановлению с использованием спонгиозных шурупов, опорных пластин (при необходимости устанавливаемых с двух сторон), костной пластики образовавшихся дефектов. При переломах типа 41-С1 (не сопровождающихся импрессией кости) возможно сопоставление мыщелков большеберцовой кости встречными спицами с упорными площадками, натянутыми в скобе или кольце аппарата Илизарова. При многооскольчатых переломах типа 41-СЗ после восстановления тибиального плато возможна дополнительная фиксация аппаратом, «перемыкающим» коленный сустав (рис. 30.18). Артроскопия здесь также находит применение, однако при переломах этой группы, как правило, приходится вскрывать сустав, и визуализация внутрисуставных структур происходит «напрямую».

Несмотря на возможности погружного остеосинтеза, нельзя умалять роль аппаратов внеочаговой фиксации, нашедших достаточно широкое применение особенно при переломах типа 33-А, 41-В, 41-С. Одна из наиболее удобных конструкций представляет комбинацию спицевого и стержневого аппарата с шарнирным соединением в области коленного сустава. Встречные спицы с упорными площадками, репонирующие стержни позволяют в ряде случаев закрытым способом достичь хорошего стояния костных отломков, восстановить тибиальное плато. В процессе лечения, через 4 – 6 нед (в зависимости от характера перелома), начинают движения в коленном суставе или в аппарате с помощью шарнира, или после частичного демонтажа аппарата.

Артроскопии в лечении внутрисуставных повреждений коленного сустава (в том числе – и переломов) принадлежит исключительная роль. Артроскопическая диагностика сопутствующих перелому внутрисуставных повреждений – практически единственная возможность их раннего выявления и коррекции. Артроскопический контроль репозиции суставных поверхностей существенно снижает травматичность и продолжительность операции, позволяя избежать артротомии, а в некоторых случаях (например, при переломах типа 41-В1) выполнить перкутанныи остеосинтез, не прибегая к кожному разрезу.

Показания ко всем операциям по поводу внутрисуставных повреждений (и особенно – переломов с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей) являются экстренными. В то же время не всегда такая экстренная операция может быть адекватно обеспечена (требует уточнения диагноз, отсутствуют необходимые фиксаторы, сложность организации анестезиологического пособия у необследованного пациента, недостаточна квалификация дежурного врача и др.). В таких случаях операцию следует отложить.

Намного лучше отложить операцию, чем выполнить ее неполноценно!

Осложнения.При внутрисуставных переломах травмируется суставной хрящ, что в дальнейшем приводит к прогрессированию посттравматического деформирующего остеоартроза, формированию обширных зон хондромаляции с дегенеративно-некротическими изменениями хрящевой ткани. При неполноценном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей эти процессы существенно ускоряются. Также к прогрессированию деформирующего остеоартроза приводят недиагностированные повреждения менисков, связок коленного сустава.

Всем пациентам с внутрисуставными переломами в реабилитационном периоде необходимы профилактика и лечение посттравматического деформирующего остеоартроза.

Длительная иммобилизация коленного сустава при внутри- и околосуставных переломах гарантированно приводит к формированию стойких контрактур. Для их профилактики необходимо, во-первых, при выборе лечебной тактики предпочесть варианты стабильного остеосинтеза (без необходимости дополнительной внешней фиксации в послеоперационном периоде), во-вторых, стремиться не позже чем через 3 – 4 нед разрабатывать движения в коленном суставе (шарнирные ортезы, а также аппараты внешней фиксации с шарнирным соединением помогают такой разработке, не нарушая иммобилизации).

Свободные тела в коленном суставе («суставные мыши»).Причины формирования свободных внутрисуставных тел могут быть разными и связаны с травмой (отрыв хрящевой пластинки, фрагмента мениска, краевого остеофита, рубцевание неудаленных сгустков при гемартрозе) или заболеванием (деформирующий остеоартроз с разрушением хрящевой поверхности сустава, болезнь Кенига, хондроматоз). Эти тела могут некоторое время находиться в полости сустава почти бессимптомно, но периодически ущемляются между суставными поверхностями, вызывая боли, «блокады» сустава, развитие хронического рецидивирующего синовита. Рентгенография не всегда позволяет визуализировать свободные суставные тела, так как некоторые из них формируются из рентгеннегативной хрящевой ткани. Выявить эти тела помогает магнитно-резонансная томография. Лечение только оперативное. Существенные преимущества перед операцией с помощью артротомии имеет артроскопическое удаление суставных тел, так как при этом выполняют полноценную ревизию сустава, гарантированно удаляют все свободные тела (их может быть несколько), уточняют причину возникновения «суставной мыши», и при необходимости расширяют объем операции (обработка зоны хондрома-ляции, выравнивание краев поврежденного мениска, обработка костной полости при болезни Кенига и др.).

источник

Дистальный отдел голени — одна из наиболее частых локализаций повреждений как у взрослых, так и у детей. После дистальных эпиметафизарных повреждений ростковых зон плечевой кости и костей предплечья у детей больше всего переломов по численности и разнообразию относится к дистальному отделу берцовых костей. Сложное анатомическое строение трехсуставного голеностопного сочленения и разностороннее его функциональное назначение определяют частоту и многообразие изолированных и множественных внутри- и околосуставных повреждений дистальной локализации костей голени.

Наши данные основаны на анализе изучения 826 детей с повреждениями дистального эпиметафизарного отдела большеберцовой и малоберцовой костей, что составляет 28,8 % по отношению ко всем стационарным больным с переломами костей голени. Обычно при внутри- и околосуставных повреждениях этой локализации определяется припухлость, выраженная болезненность, ограничение активных и пассивных движений, деформация, степень которой зависит от направления и величины смещения дистальных фрагментов, связанных со стопой.

Наряду с этими симптомами при задних краевых переломах большеберцовой кости характерной бывает болезненность при пальпации по бокам ахиллова сухожилия. Для правильной интерпретации рентгенологических данных нужны знания возрастной рентгенанатомии голеностопного сустава.

  • Процесс окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости начинается в 6—12-месячном возрасте ребенка, у девочек несколько раньше, чем у мальчиков.
  • С 4—6 лет зона оссификации медиального отдела эпифиза большеберцовой кости заметно распространяется в дистальном направлении.
  • К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков в области верхушки медиальной лодыжки появляется дополнительное ядро окостенения, иногда ошибочно расцениваемое как отрыв верхушки медиальной лодыжки.
  • Окостенение дистальной эпифизарной зоны большеберцовой кости наступает в возрасте от 16 до 20 лет.

Причем закрытие этой зоны происходит неравномерно, латеральная ее часть обызвествляется на год позже медиальной. Процесс окостенения латеральной лодыжки у девочек начинается в годовалом возрасте, у мальчиков — в конце второго года жизни.

Иногда в 7—8 лет в области верхушки латеральной лодыжки также появляется добавочная тень окостенения, которая скоро ассимилируется с верхушкой лодыжки. Синостозирование дистального эпифиза малоберцовой кости происходит через 2—3 года после исчезновения рентгеновской щели зоны роста дистального эпифиза большеберцовой кости.

Повреждения ростковой зоны дистального отдела большеберцовой кости обычно возникают в результате непрямого механизма травмы: при ротации в голеностопном суставе, при подвертывании стопы кнаружи или кнутри, а также при чрезмерном ее подошвенном или тыльном сгибании. Чаще в анамнезе отмечается пронационноотводящий и ротационный механизмы повреждения. Суставная капсула голеностопного сустава сращена с дистальными эпифизами костей голени по краям суставного хряща.

Читайте также:  Перелом пястной кости с осколками

Следовательно, при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой кости и малоберцовой капсула не всегда разрушается и повреждение может носить внесуставный характер. Связки голеностопного сустава между берцовыми и таранной костями также прикрепляются к эпифизам костей голени ниже эпифизарной линии и при резком натяжении могут способствовать возникновению эпифизеолиза. Следует заметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых в этой области наиболее часты переломы лодыжек, в детском возрасте преобладают эпиметафизарные переломы медиального края суставной поверхности большеберцовой кости вместе с лодыжкой. Повреждения медиального края дистального отдела большеберцовой кости встречаются в двух разновидностях.

При преобладании отрывного пронационного механизма травмы возникает эпифизеолиз, при аддукционносупинационном механизме возникает остеоэпифизеолиз или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости. Первому варианту нередко сопутствует перелом малоберцовой кости выше латеральной лодыжки с наружным подвывихом стопы. Для второго варианта более характерен эпифизеолиз латеральной лодыжки. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем остеоэпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика этих повреждений со смещением отломков особых трудностей не вызывает. При анализе рентгеновских снимков голеностопного сустава обращают внимание на правильность укладки конечности во время рентгенографии. Показателем правильности укладки на рентгенограмме в переднезадней проекции является симметричное расположение с медиальной и латеральной сторон переднего и заднего контуров блока таранной кости. У детей старше 10 лет на правильно выполненной рентгенограмме малоберцовая кость наполовину диаметра перекрывается контуром переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава прослеживается между контуром блока таранной кости и нижней суставной поверхностью большеберцовой кости. Латеральная часть рентгеновской суставной щели четко не прослеживается из-за проекционного наложения латеральной части блока и латеральной лодыжки. В норме ось стопы у взрослых является продолжением срединной оси голени и отклоняется от нее при нагрузке до 10° кнаружи. У детей, наоборот, стопа имеет некоторую варусную установку до 10° за счет преобладания роста и развития латерального края дистального эпифиза большеберцовой кости.

После 12-летнего возраста эти соотношения сглаживаются, оси голеностопного сустава и дистального эпифиза большеберцовой кости постепенно совпадают. При правильных взаимоотношениях костей в голеностопном суставе рентгеновская суставная щель имеет равномерную высоту на всем протяжении.

При подвывихах стопы щель голеностопного сустава бывает неравномерно расширена, деформирована, соосность стопы и голени соответственно нарушается. При остеоэпифизеолизах дистального отдела большеберцовой кости флексионного типа со смещением на рентгенограмме в переднезадней проекции задний контур дистального эпифиза большеберцовой кости располагается на уровне контура блока таранной кости. Прослеживается щель перелома, проходящего через дистальный метафиз большеберцовой кости, а также сдвоенная тень губчатого вещества в области метафиза, соответствующая размерам смещенного фрагмента.

При необходимости оценки состояния дистального межберцового синдесмоза и латерального отдела рентгеновской щели голеностопного сустава используется задняя прямая укладка с внутренней ротацией голени на 25—30°. На такой рентгенограмме латеральная лодыжка не накладывается на тень блока таранной кости, щель голеностопного сустава имеет форму буквы «П», прослеживается на всем протяжении, отчетливо определяется расстояние между берцовыми костями на уровне сочленения, которое в норме не должно превышать более 5 мм.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции показателем точности укладки является совпадение контуров блока таранной кости, переднего контура медиальной лодыжки с передним контуром дистального эпифиза большеберцовой кости. В норме рентгеновская щель голеностопного сустава имеет одинаковую высоту на всем протяжении. На такой рентгенограмме можно определить смещение дистального отломка по длине, в сагиттальной плоскости, по периферии, а также нарушение взаимоотношений костей в голеностопном суставе.

На рентгенограммах голеностопного сустава в любой проекции верхушка латеральной лодыжки в норме всегда располагается дистальнее верхушки медиальной, контуры которой на фоне таранной кости и тени латеральной лодыжки очень важно отчетливо видеть для суждения о ее целостности или степени смещения отломков при переломах. Диагностика повреждений ростковых зон дистального отдела костей голени без смещения отломков значительно сложнее, так как нет достоверных патогномоничных симптомов.

В этих случаях дается комплексная оценка клинических и рентгенологических данных, учитывается анализ их в динамике с учетом механизма травмы, данных о возрастных сроках появления очагов окостенения, форме, размерах, локализации, времени синостозирования ядер окостенения. Болевые ощущения бывают умеренные, определяются при локализованной пальпации по периметру поврежденной ростковой зоны. На вторые сутки после травмы становится болезненным весь дистальный отдел голени, увеличивается припухлость и кровоизлияние.

На симметричных рентгенограммах обоих голеностопных суставов на стороне повреждения отмечается увеличение щели зоны роста или небольшая клиновидная ее деформация. При анализе внешних контуров метафиза и эпифиза может наблюдаться даже едва заметное нарушение их взаиморасположения.

При подозрении на повреждение ростковых зон костей голени в дистальном отделе без смещения практикуется иммобилизация конечности глубокой задней гипсовой шиной до коленного сустава. Окончательное диагностическое решение принимается через 8—10 суток после травмы. Для этого задняя гипсовая шина снимается, производится контрольная рентгенография, которая может выявить периостальный костный регенерат.

При эпифизеолизах без смещения отломков иммобилизация гипсовой повязкой продолжается в течение 3—4 недель. В дальнейшем проводится физиотерапия, ЛФК, ребенок освобождается от бега, прыжков и школьных занятий по физкультуре на протяжении 5—6 месяцев. При повреждении ростковой зоны дистального отдела болыпеберцовой кости со смещением отломков производится одномоментное закрытое вправление.

  1. под внутривенным кеталаровым наркозом помощник осуществляет противотягу за проксимальный отдел согнутой в коленном суставе до 70—80° голени.
  2. Хирург одной рукой захватывает пяточную область, другой — тыльную поверхность среднего отдела стопы и в положении подошвенного сгибания производит тракцию по оси голени.
  3. После достижения расслабления трехглавой мышцы устраняется ротационное смещение, разобщаются отломки. Если эпифиз смещен под углом, открытым кнаружи, то вначале производится увеличение имеющейся угловой деформации с одновременной тракцией за стопу. Продолжающейся тракцией устраняется смещение по длине. Использование приема углового перегиба между фрагментами облегчает устранение смещения по ширине.
  4. Завершается репозиция исправлением угловой деформации и восстановлением правильного расположения стопы по отношению к голени. При смещении эпифиза кзади после тракции голени по оси в положении подошвенного сгибания стопу сдвигают кпереди, осуществляя одновременно противодавление на голень в нижней трети спереди назад.
  5. Вправление завершается приданием стопе удерживающего положения умеренной тыльной флексии. Если в состав периферического отломка входит эпифиз и значительная часть метафиза, то после тракции по оси голени производятся щадящие ротационные и качательные движения стопой во фронтальной плоскости.

После контрольной рентгенографии, подтверждающей сопоставление отломков, производится иммобилизация лонгетно-кольцевой гипсовой повязкой со стопой до коленного сустава. Удерживающее положение стопы гипсовой повязкой сохраняется 3—4 недели, а затем после циркулярного рассечения повязки на уровне голеностопного сустава стопа устанавливается в правильное положение и фиксируется еще в течение 2—3 недель.

К подошвенной поверхности повязки пригипсовывается резиновый или пластмассовый каблучок и разрешается дозированная нагрузка. После снятия повязки и контрольной рентгенографии в общей сложности через 5—6 недель назначается массаж мышц голени, лечебная гимнастика, теплые ванночки, продолжается дозированная ходьба с помощью костылей в обычной обуви с вкладными ортопедическими стельками. В тех случаях, когда одномоментная закрытая репозиция невозможна из-за обширного кровоизлияния, эпидермальных пузырей, значительного отека, а также при несвежих остеоэпифизеолизах со смещением, показано лечение скелетным вытяжением за пяточную кость.

Соблюдается та же последовательность: вначале устраняется ротационное смещение и смещение по ширине, а затем, меняя направление действия боковых вправляющих петель, осуществляются этапы довправления, аналогичные таковым при закрытом одномоментном вправлении. После достижения репозиции отломков скелетное вытяжение продолжается 3—4 недели. Затем при действующей скелетной тяге накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой еще на 2—3 недели. Лечение изолированного эпифизеолиза латеральной лодыжки без смещения проводится в У-образной лонгетнокольцевой гипсовой повязке в течение 3 недель.

При смещении отломка производится одномоментное закрытое вправление и иммобилизация в течение 4 недель. Вкладные стельки-супинаторы используются не менее года. Переломы дистального эпифиза большеберцовой кости возникают преимущественно у детей после 10-летнего возраста в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В этом возрасте суживается высота и нарастает прочность хрящевой ростковой зоны за счет более интенсивных процессов синостозирования эпифизов с метафизами.

Снижается эластичность эпифизарного хряща и эпифизарной костной пластинки, уменьшаются их амортизирующие свойства, что обусловливает у этой возрастной группы возникновение метафизарных переломов, а не только эпифизеолизов. В дистальном отделе голени наиболее часто подвержен повреждениям медиальный край большеберцовой кости. Этому способствует известная тенденция к варусной установке стопы в этом возрасте и определенный механизм травмы, связанный с более частым поворачиванием стопы кнутри, сопровождающийся натяжением пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связок. Чрезмерная супинация и приведение стопы ведет в одних случаях к эпифизеолизу латеральной лодыжки или надлодыжечному перелому, в других смещающаяся кнутри таранная кость непосредственным давлением вызывает эпифизарный или эпиметафизарный перелом медиального края большеберцовой кости, а иногда определенный механизм травмы ведет к возникновению острого эпифизёолиза.

Нередко эти повреждения сочетаются с другими переломами в области голеностопного сустава, сопровождаясь одновременно вывихом или подвывихом стопы. Внутренний отдел эпифизарного хряща значительно чаще подвергается тяжелому первичному и вторичному повреждению, в результате чего при переломах ближайшие результаты бывают благоприятными, а в дальнейшем могут развиться деформации, обусловленные посттравматическим нарушением роста.

В зависимости от направления травмирующей силы биомеханические условия (натяжение связочного аппарата и непосредственное давление блока таранной кости) складываются таким образом, что возникают и другие, более редкие локализации переломов: заднего, латерального или переднего краев эпифиза. Наиболее выраженные клинические симптомы и рентгенологические признаки наблюдаются при эпифизарных переломах, а также остеоэпифизеолизах в медиальном отделе большеберцовой кости.

При переломах без смещения на голень накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка со стопой на 4—5 недель с последующим назначением лечебной гимнастики, теплых ванночек и массажа мышц голени. Целесообразно на протяжении года пользоваться вкладными стельками-супинаторами. При наличии смещения отломков предпочтительна закрытая репозиция. В случаях, если она не достигает цели, показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей.

При повреждениях медиального края стопе придается положение умеренного подошвенного сгибания и приведения. Этим достигается уменьшение мышечной ретракции задней и внутренней групп мышц голени, к области поврежденной вилки берцовых костей подводится более узкая поверхность блока таранной кости. Помощник удерживает конечность за согнутую голень, хирург одновременно осуществляет тракцию стопы, легкие вращательные движения ее по отношению к голени и надавливание большими пальцами на смещенный фрагмент.

При переломах со смещением переднелатерального края эпифиза, являющегося частью суставной поверхности и межберцового сустава, репозиция производится в том же положении стопы, теми же мануальными приемами, только воздействие на смещенный фрагмент осуществляется двумя большими пальцами хирурга в заднемедиальном направлении, приводя и эквинируя стопу. Если перелом носит характер эпиметафизарного и захватывает область межберцового сочленения со сложной плоскостью излома, полное закрытое сопоставление может оказаться затруднительным. В таких случаях показано открытое вправление с фиксацией фрагмента спицей к материнскому ложу.

При рентгенологическом подтверждении достигнутого закрытого или открытого вправления отломков накладывается лонгетно-кольцелая гипсовая повязка в том положении стопы, в котором наиболее устойчиво удерживается вправленный фрагмент. Изолированные переломы переднего и заднего края эпифиза являются большой редкостью. Относительно чаще вовлекается в зону повреждения задний край эпифиза в виде остеэпифизеолиза или эпиметафизарного перелома.

Лечение проводится как и при других повреждениях этой локализации, при репозиции и фиксации стопе придается положение подошвенного или тыльного сгибания. Иммобилизация лонгетнокольцевой повязкой со стопой — около 5—6 недель, а при эпиметафизарных переломах медиального края и других повреждениях у детей старше 10—12 лет — до 6—8 недель.

В отличие от взрослых больных типичные переломы лодыжек в детском возрасте встречаются очень редко. Из 826 проанализированных нами больных с повреждениями дистальных ростковых зон костей голени эти переломы наблюдались у 60 пациентов. Сама лодыжка, рано окостеневающая, с возрастом становится все более прочной и ломается при соответствующем механизме травмы у детей обычно у основания, где процессы костно-хрящевой перестройки еще продолжаются. Переломы лодыжек могут возникать как от прямой, так и непрямой травмы при резком отклонении таранной кости в ту или другую сторону.

При подворачивании стопы внутрь чаще происходят эпифизарные переломы медиального края большеберцовой кости, с латеральной стороны при резком отведении стопы обычно возникают эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы наружной лодыжки. При отсутствии смещения отломков или при незначительных смещениях, не требующих репозиции, лечение проводится амбулаторно. Накладывается лонгетно-кольцевая гипсовая повязка до коленного сустава на 4—5 недель. При переломах со смещением дети госпитализируются.

Производится закрытая репозиция и осуществляется иммобилизация конечности лонгетно-кольцевой повязкой в том положении стопы, в котором достигнуто сопоставление отломков. Средние сроки иммобилизации — 5—6 недель. Показания к оперативному лечению возникают, главным образом, в двух случаях: при наличии ротационного смещения отломков и неудаче закрытой репозиции, связанной с интер позицией мягких тканей между основными отломками мягкотканных и костно-хрящевых чн^ томических структур.

В зависимости от локализации пер лома медиальным или латеральным доступом устраняется интерпозиция, фрагменты сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами или тонким винтом, при необходимости восстанавливается поврежденный связочный аппарат.

После зашивания послеоперационной раны иммобилизация осуществляется такой же гипсовой повязкой, как и после закрытой репозиции, в пределах тех же сроков. При всех повреждениях, как обычно, после прекращения иммобилизации проводится лечебная гимнастика, массаж и тепловые процедуры. Разрешается ходьба на костылях через два месяца, при подтвержденной рентгенологически консолидации отломков, назначается дозированная нагрузка с ортопедическими стельками-супинаторами в обычную обувь.

У детей в области голеностопного сустава нередко встречаются множественные переломы в разнообразных сочетаниях, с сопутствующими подвывихами и вывихами таранной кости или всей стопы. Они проявляются более выраженными клиническими симптомами: обширной припухлостью и болезненностью, выраженными деформациями, резким ограничением движений в голеностопном суставе. Диагноз уточняется на основании данных рентгенографии.

Большей частью применяется консервативное лечение — одномоментное закрытое вправление или система постоянного скелетного вытяжения. При показаниях дополнительно вводятся встречные спицы с упорными площадками для восстановления нарушенных взаимоотношений костей голени и дистального межберцового синдесмоза. При особой сложности повреждения и неэффективности ручной репозиции проводится оперативное лечение.

Открытое вправление бывает показано в случаях невправимости костных фрагментов при эпифизарм ых и эпиметафизарных переломах медиального и переднелатерального краев большеберцовой кости, а также повреждениях дистального отдела малоберцовой кости. Причиной обычно оказываются ущемленные между основными фрагментами мягкие ткани или мелкие костно-хрящевые осколки.

Оперативное вмешательство заключается в открытом сопоставлении и фиксации отломков спицами. В связи с обширными внутри- и околосуставными кровоизлияниями, вызывающими выраженную припухлость и отечность тканей, иммобилизация конечностей при множественных повреждениях как после закрытой, так и после открытой репозиции осуществляется первоначально глубокой гипсовой шиной, которая после спадения отека превращается в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации — индивидуальные, в зависимости от характера повреждения, в среднем они составляют около 6 недель.

Продолжительность последующего физиофункционального периода лечения и сроки начала нагрузки и ходьбы также в каждом конкретном случае определяются индивидуально. При своевременном и правильном лечении отдаленный прогноз, как и при одиночных повреждениях, обычно бывает благоприятным.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: