Переломы больших трубчатых костей

Перелом ключицы наступает в результате падения на вытянутую руку или на область плечевого сус­тава, реже при прямом ударе.

Диагноз: определяют снижение функции конечнос­ти, припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани, крепита­цию отломков и деформацию при смещении их. Перело­мы ключицы у новорожденных проходят часто незамечен­ными.

Характер перелома уточняют при рентгенографии в передне-задней проекции. Дифференциальную диагности­ку перелома ключицы необходимо проводить с вывихом концов ключицы и ушибом.

Лечение переломов ключицы неотложное, консер­вативное в амбулаторных условиях. Только незначитель­ная часть больных с обширными кровоизлияниями в мяг­кие ткани, при угрозе перфорации отломками кожи, сосудисто-нервными расстройствами в конечности и открытыми переломами нуждается в стационарном ле­чении.

Закрытые переломы ключицы без смещения или с не­значительным ее смещением под углом требуют иммоби­лизации повязкой Дезо, укрепленной гипсовыми бинтами в 2—3 слоя. Переломы ключицы со смещением отломков по ширине и длиннику кости требуют репозиции под обез­боливанием. Принцип репозиции заключается в отведении кзади и средней линии плечевых суставов и репозиции от­ломков с последующим наложением 8-образной шинно­гипсовой повязки на 10—15 дней у детей в возрасте до 9 лет и у детей старше на 22 дня.

У новорожденных конечность фиксируют с помощью пеленки на 6—8 дней, обернутой вокруг верхних конеч­ностей (по П. Я. Фищенко) без закрытого вправления пе­релома.

В зависимости от уровня перелома плечевой кости различают: переломы проксимального отдела, ди- афиза и дистального метафиза.

Переломы проксимального отдела плеча встречаются и 30—35% случаев. Наиболее часто местом перелома у детей является хирургическая шейка плеча. Более редко наблюдаются чрезбугорковые переломы по типу остео- эпифизеолиза и крайне редко — надбугорковые или ана­томической шейки.

Диагноз перелома верхнего отдела плечевой кости поставить нетрудно, за исключением вколоченных пере­ломов. Ребенок поддерживает поврежденную конечность здоровой рукой. Определяют резко выраженный отек и де­формацию плеча при больших смещениях и крепитацию отломков. Рентгенография в двух проекциях уточняет диа­гноз и характер смещения отломков. Боковая проекция рентгенографии из-за невозможности отведения руки вы­полняется путем введения в подмышечную впадину плен­ки, завернутой в черную рентгеновскую бумагу.

Лечение. Амбулаторное лечение проводится только больным с вколоченными переломами и небольшим сме­щением под углом, не требующим репозиции. Фиксацию конечности в этих случаях осуществляют с помощью широкой тыльной гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Переломы со смещением требуют репозиции в услови­ях стационара. Репозицию проводят по принципу тяги за конечность по оси туловища и противотяги с помощью простыни или полотенца, проведенных через подмышеч­ную впадину.

Репозицию делают под общим обезболиванием в положении больного лежа на спине. Смещение отломков устраняют после рас­тяжения мышц пальцевым давлением на дистальный отломок и при­ведением конечности при абдукционном переломе и отведением при аддукционном. Ротационные смещения устраняют в момент растя­жения путем вращения периферического отдела плеча. После репо­зиции в том положении, в котором наступило вправление, фиксируют руку широкой тыльной гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до луче-запястного сустава.

Рентгеновский контроль репозиции отломков произво­дят сразу после вправления и повторно на 5—6-й день после нее для выявления вторичного смещения.

При неустойчивом стоянии отломков после их репози­ции конечность укладывают на обдукционную шину ЦИТО типа «аэроплан» с вытяжением или гипсовую то- ракобрахиальную повязку с максимально отведенной и поднятой рук’бй типа Тонтона — Уитмена—-Громова. По­следнюю накладывают чаще при неустойчивых чрезбу- горковых остеоэпифизеолизах плеча.

Переломы диафиза плечевой кости составляют от 1,5 до 2,5% переломов плеча. Они наступают при прямом ударе или при падении на выпрямленную руку и локоть. Переломы средней и нижней трети плеча могут сочетать­ся с травмой лучевого нерва, проходящего вокруг плеча часто в костной борозде.

Диагноз перелома диафиза плеча поставить не­трудно по характерной для переломов клинике (кровоиз­лияние, болезненность, крепитация отломков). Смеще­ние отломков и характер перелома уточняют рентгенов­скими снимками, выполненными в двух классических проекциях.

Лечение переломов без смещения экстренное, ам­булаторное. Плечо после местного обезболивания фикси­руют в положении приведения к туловищу тыльной глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно- фаланговых сочленений сроком до 3 нед. Для выявления вторичного смещения отломков производят рентгенограaию на 5—6-й день после исчезновения отека и рассасы­вания гематомы мягких тканей.

Переломы диафиза плечевой кости со смещением тре­буют лечения в стационаре на отводящей шине ЦИТО типа «аэроплан» с вытяжением за локтевой отросток. По­перечные переломы плеча со смещением по ширине и за­хождением отломков по длиннику кости требуют одномо­ментной репозиции под общей анестезией методом угло­вого смещения.

Принцип репозиции заключается в отклонении периферического отломка в сторону его смещения и перемещения в дистальную сторо­ну до уровня перелома, устранении углового смещения. После репо­зиции конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО на 3 нед. Фиксацию переломов диафиза плеча у новорожденных легко осуще­ствить с помощью пеленки путем обертывания вокруг плечевой кости.

Переломы дистального отдела плечевой кости состав­ляют около 61% всех переломов плеча. Они наступают при падении на локоть или на ладонь с выпрямленной в локтевом суставе рукой или согнутом предплечье, но от­веденном кзади плече. В зависимости от уровня локали­зации их делят на над- и чрезмыщелковые, отрывные пе­реломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвыше­ния. По характеру смещения отломков они бывают сги­бательные и разгибательные.

Диагноз этих переломов не сложен только в свежих случаях, когда еще не наступил выраженный посттравма- тический отек мягких тканей и легко пальпаторно опре­деляется смещение отломка. В более позднем периоде, спустя несколько часов после травмы, характер перелома определяется чаще всего рентгенологически. При сгиба­тельных переломах больные поддерживают руку за пред­плечье, согнутое в локтевом суставе, в то время как при разгибательных переломах рука выпрямлена. Кроме вы­раженного отека, болезненности и кровоизлияния, отме­чается увеличение локтевого сустава в сагиттальном нап­равлении и заполнение локтевой ямки (при сгибательных переломах) или углубление в виде уступа по задней по­верхности нижней трети плеча (при разгибательных пе­реломах). Боковое и торсионное смещение отломков час­то из-за выраженного отека клинически определить невоз­можно. Это уточняют рентгенологически, а при постанов­ке диагноза необходимо учитывать комбинацию смеще­ний, необходимых для определения методики репозиции отломков.

Лечение чрез мы щелков ых и над мыщел­ковых переломов срочное, стационарное, с обяза­тельным выполнением закрытой репозиции под общим обезболиванием. При переломах без смещения конеч­ность фиксируют задней гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений у детей млад­шего возраста сроком на 10 дней и у детей старшего воз­раста до 15 дней.

Принцип закрытой репозиции заключается в применении метода углового смещения дистального отломка. Больной лежит на спине с отведенной конечностью по отношению к туловищу на 90°. Ассистент во время репозиции фиксирует центральный отломок плеча. При сгибательных переломах предплечье отклоняется в сторону сгибания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, уменьша­ется. В этот момент устраняется боковое и ротационное смещение. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и пред­плечье разгибается вместе с дистальным отломком. При разгибатель­ных переломах, наоборот, предплечье отклоняется в сторону разги­бания вместе с дистальным отломком, угол, открытый кзади, умень­шается. В этот момент, так же как при сгибательных переломах, устраняют боковое и ротационное смещения. Дистальный отломок хирург смещает до уровня перелома и предплечье сгибается вместе с дистальным отломком. После репозиции конечность фиксируют глу­бокой гипсовой лонгетой от здоровой лопатки до пястно-фаланговых сочленений в положении отведения плеча по отношению к туловищу под углом 90°. ,

При сгибательных переломах предплечью придают положение разгибания, а при разгибательных, наоборот, — положение сгибания. Положение предплечья определяется устойчивостью отломков. При тенденции отломков к смещению последние фиксируют спицами Кир- шнера, проведенными через кожу трансартикулярно. Сроки фикса­ции 18—19 дней.

Скелетное вытяжение при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости применяется редко—в случае нескольких неудачных попыток закрытой репозиции.

Оперативное лечение также применяется редко. Ос­новными показателями к нему являются оставшиеся «не­допустимые» смещения периферического отломка после бескровной репозиции, застарелые переломы (более 8—

10 дней после травмы), переломы, осложненные травмой нервов и сосудов с соответствующими функциональ­ными расстройствами. В этих случаях операция направ­лена в первую очередь на ликвидацию данных рас­стройств.

Переломы головчатого возвышения — нередкое пов­реждение у детей, наступающее при прямой травме или при падении на кисть вытянутой руки, когда травмирую­щая сила действует по продольной оси предплечья.

Диагноз перелома головчатого возвышения уста­навливают клинически по симптоматике кровоизлияния и крепитации отломков и уточняют рентгенологически.

Лечение стационарное, оперативное. Трудность ле­чения заключается в удержании отломка в репонирован- ном положении. Принцип оперативного лечения заключа­ется в фиксации отломка с помощью спицы Киршнера.

Отрывные переломы внутреннего надмыщелка — час­тое повреждение у детей, наступающее при прямой трав­ме и при чрезмерном отведении и разгибании предплечья в локтевом суставе. При этом вследствие натяжения внутренней боковой связки локтевого сустава наступает отрыв внутреннего надмыщелка. Последний при сочета­нии с наружным вывихом костей предплечья увлекается в сустав. Вывихнутое предплечье легко вправляется, а надмыщелок остается в полости сустава.

Диагноз устанавливают по клиническим призна­кам— локальной болезненности и кровоизлиянию в мяг­кие ткани, крепитации и баллотированию отломка. Диа­гноз уточняют с помощью рентгеновских снимков в двух проекциях. Трудность установления диагноза встречается у детей в возрасте до 5 лет, когда надмыщелок еще пред­ставляет собой хрящевую ткань без ядра окостенения и не контрастируется при рентгенографии. В подобных слу­чаях прибегают к исследованию движений в суставе под наркозом (выявляется блокада сустава при наличии над­мыщелка в суставе) или контрастной артрографии.

Лечение переломов внутреннего надмыщелка зави­сит от смещения и от времени, прошедшего с момента травмы Консервативное лечение заключается в репози­ции, отломка под местной анестезией 0,25% раствором новокаина и последующей фиксацией тыльной гипсовой лонгетой. Надмыщелок удерживают в репонированном положении марлевым пелотом. При внедрении надмыщел­ка в полость сустава в свежих случаях под общим обезбо­ливанием повторяют механизм травмы, т. е. отведением предплечья кнаружи при разогнутом локтевом суставе и кисти с отведением ее в лучевую сторону производят на­ружный вывих и вправление предплечья. По указанной методике почти всегда удается извлечь отломок из суста­ва, не прибегая к операции.

Показанием к оперативному вмешательству является поворот отломка более чем на 90°, когда его не удается развернуть закрытым путем и застарелый перелом со смещением с внедрением (или без внедрения) отломка в сустав (более 7 дней).

Оперативное лечение заключается в доступе к надмы- щелку или к суставу (при внедрении надмыщелка) и фиксации надмыщелка к своему ложу спицей Киршнера или капроновым швом за надкостницу и мягкие ткани. Фиксацию конечности производят задней гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90°, сроком до 14—16 дней.

Переломы костей предплечья

Этот вид повреждений у детей является од­ним из наиболее частых. Переломы костей предплечья подразделяют на чистые переломы и переломы, сочетаю­щиеся с вывихами. Переломы локтевого и венечного от­ростков наблюдаются у детей сравнительно редко.

Перелом шейки и эпифизеолиз головки лучевой кости. Этот вид переломов у детей наступает часто при падении на вытянутую руку. У детей младшего возраста возникает эпифизеолиз головки, а у детей старшего возраста — пе­релом шейки лучевой кости.

Диагноз- устанавливают по наличию локальной бо­лезненности и резкого ограничения ротационных движе­ний и уточняют с помощью рентгенографии в двух про­екциях.

Лечение. Переломы и эпифизеолизы со смещением под углом 15—20° не требуют репозиции.

Принцип закрытой репозиции заключается во вправлении отлом­ка при положении предплечья в локтевом суставе под углом 180° и произведении ротационных движений. При этом пальцевым нажатием отломок устанавливают на место. При неудаче закрытой репозиции отломка или оставшемся смещении под углом более 20° прибегают к открытой репозиции. При этом отломок фиксируют спицей Киршнера только в случае его тенденции к вторичному смещению.

Конечность иммобилизируют тыльной гипсовой лонге­той в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° сроком до 14—18 дней.

Переломы диафиза и дистального отдела костей пред­плечья. Наблюдаются чаще при падении на ладонь с вы­прямленной рукой или при ударе ладонью о землю. Сме­щение отломков наступает чаще всего под углом, откры­тым к тылу ладони и по ширине. В некоторых случаях возникает эпифизеолиз лучевой кости. Реже перелом бывает при падении и ударе о землю тылом кисти —дей­ствие травмирующей силы происходит в обратном на­правлении и смещение отмечается по ширине и п.од углом, открытым в ладонную сторону. В некоторых случаях, ес­ли травмирующая сила происходит в направлении про­дольной оси предплечья, может наступить перелом локте­вой кости и вывих головки луча (перелом-вывих Монтед- жиа).

Лечение. Поднадкостничные переломы или склад­чатые переломы чаще всего локализуются в нижней тре­ти. Они не требуют репозиции. В этих случаях наклады­вают глубокую гипсовую лонгету на предплечье сроком до 10—12 дней.

Неполные переломы по типу «сломанной зеленой вет­ки» — это самые частые из переломов предплечья у детей.

Принцип закрытой репозиции заключается в устранении углового смещения пальцевым давлением на вершину угла смещения, при этом устранение смещения наступает лишь в случае превращения непол­ного перелома в полный. Иммобилизацию, предплечья производят в среднем положении между пронацией и супинацией при сгибании предплечья тыльной глубокой гипсовой лонгетой от средней трети плеча до пястнофаланговых сочленений сроком до 3 нед.

Полные переломы характеризуются смещением отлом­ков по ширине и под углом с захождением отломков. Для уточнения смещения отломков производят рентгеногра­фию обязательно в двух проекциях.

Лечение полных переломов стационарное экстренное.

Принцип закрытой репозиции состоит в применении метода угло- иого смещения под общим обезболиванием. Дистальные фрагменты отклоняют в сторону смещения отломков и смещают до уровня пере­лома, затем устраняют угловое смещение. Трудности закрытой репо­зиции наблюдают в случае парных переломов костей предплечья на разных уровнях. Сначала производят вправление отломков кости с большим смещением.

Показаниями к открытой репозиции являются перело­мы со смещением отломков в межкостный промежуток, которые не устраняются закрытой репозицией, и откры­тые переломы.

Переломы бедра составляют 4% от об­щего числа переломов конечностей, наступают чаще при падении с высоты или вследствие прямой травмы. У ново>рожденных переломы бедра возникают вследствие родо­вой травмы. В зависимости от локализации различают переломы проксимального и дистального отделов бедра и диафиза.

Диагноз устанавливают на основании деформации, болезненности в области тазо-бедренного сустава, огра­ничения его подвижности с вынужденной щадящей уста­новкой в положении приведения и сгибания бедра. Уточ­няют диагноз с помощью рентгеновских снимков, выпол­ненными в двух классических проекциях.

Л е ч е н и е стационарное, экстренное. Оно заключает­ся в наложении скелетного вытяжения под местным обез­боливанием и укладкой конечности на шине Беллера в среднефизиологическом положении — отведение и сгиба­ние бедра.

В некоторых случаях отсутствие репозиции отломков при скелетном вытяжении является показанием к откры­той репозиции и металлоостеосинтезу с помощью спиц Киршнера.

Сроки лечения переломов шейки бедра и эпифизеолизов составляют 2—27г мес.

Переломы диафиза бедра встречаются примерно в 10% случаев всех переломов длинных трубчатых костей. Они, как правило, сопровождаются значительным смеще­нием отломков и шоком вследствие тяги и травмы боль­шого массива мышц бедра.

Диагноз ставят на основании выраженного болево­го синдрома, деформации, укорочения, нарушения функ­ции, патологической подвижности бедра и крепитации от­ломков. Характер смещения уточняют с помощью рентге­нограмм, выполненных в двух проекциях.

Лечение заключается в обезболивании путем введе­ния 20—30 мл 0,5% раствора новокаина к месту перело­ма и в наложении скелетного вытяжения с укладкой ко­нечности на шине Беллера в среднефизиологическом по­ложении. Сроки лечения до 1 1 /2 мес.

Переломы костей голени у детей находятся на одном из первых мест ко всем переломам (до 25%). Они наступают чаще при прыжке в длину, падении с вы­соты, а также при прямой травме, когда травмирующая’ сила направлена перпендикулярно к оси голени (происходит при ударе по голени движущимся транспортом). Ча­ще встречаются поперечные, косые и оскольчатые перело­мы и реже остеоэпифизеолиз проксимального или дис­тального эпифизов.

Диагноз легко устанавливают клинически по симп­томам болезненности. Для определения характера и вида перелома решающее значение имеет рентгеновский сни­мок в двух проекциях.

Лечение зависит от характера перелома и вида смещения. Поперечные переломы без смещения и трещи­ны большеберцовой кости лечат амбулаторно с обяза­тельным рентгеновским контролем на 5—6-й день после травмы. Иммобилизацию конечности производят задней глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до пальцев стопы при слегка согнутой голени в коленном ■суставе. Переломы со смещением, требующие закрытой репозиции,лечат в стационаре.

Принцип репоз.иции заключается в устранении углового смещения и смещения по ширине тягой по оси голени за стопу при согнутой в коленном суставе свисающей со стола голени При неудаче прибегают к вправлению методом углового смещения отломков под общей ане­стезией.

Конечность после репозиции фиксируют задней глубокой гипсо- вой лонгетой в зависимости от возраста ребенка сроком от 4 до 7 не д.

При косых переломах с захождением отломков по длиннику кости под местной анестезией накладывают скелетное вытяжение за дистальный метафиз или за та­ранную кость с укладкой конечности на шине Беллера.

Остеоэпифизеолизы дистального и проксимального эпифизов, а также отрывы межмыщелкового возвышения требуют репозиции закрытым путем с последующей им­мобилизацией конечности сроком до 3 нед.

источник

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) — импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8179 — | 7867 — или читать все.

источник

13.7. Перелом длинных трубчатых костей

Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично-открытыми. При первично-открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично-открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы. Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы. Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Патофизиология

• Большинство переломов связано с падениями, несчастными случаями при занятиях спортом и др.

• У людей с хрупкими костями, ослабленными вследствие патологических процессов, например при остеопорозе, перелом может произойти даже при несильном ударе.

• Переломы у детей заживают быстрее.

• У пожилых людей кости при переломе могут срастаться неправильно.

• Массивные открытые переломы могут привести к гиповолемическому шоку вследствие большой кровопотери и к жировой эмболии.

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности.

Классификация жировой эмболии включает следующие формы:

• молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут;

• острую, развивающуюся в первые часы после травмы;

• подострую – с латентным периодом от 12 до 72 часов.

Клинически же весьма условно выделяют легочную, церебральную и наиболее часто встречающуюся смешанную формы.

Клиническая картина жировой эмболии проявляется следующей тетрадой:

• симптоматика нарушений ЦНС, имеющая сходство с постгипоксической энцефалопатией (расстройства сознания и психики, приступы невыносимой головной боли, бред, делирий, умеренно выраженные менингеальные симптомы, нистагм, «плавающие» глазные яблоки, пирамидная недостаточность, парезы и параличи, возможны тонические судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы);

Читайте также:  Препараты для лучшего срастания костей после перелома

• нарушения кардио-респираторной функции – рано возникающая острая дыхательная недостаточность (сжимающие и колющие боли за грудиной, одышка или патологическое дыхание вплоть до апноэ, возможен кашель с кровавой мокротой, иногда пенистой, при аускультации сердца слышен акцент второго тона над легочной артерией, ослабление везикулярного дыхания с наличием множественных мелкопузырчатых хрипов, стойкая немотивированная тахикардия (свыше 90 ударов в минуту) у травматического больного считается ранним признаком развития синдрома жировой эмболии;

• капилляропатия вследствие действия свободных жирных кислот (петехиальные высыпания, проявляющиеся на коже щек, шеи, груди, спины, плечевого пояса, полости рта и конъюнктивы);

• гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 39–40 °С), не купирующаяся традиционной терапией, связанной с раздражением терморегулирующих структур мозга жирными кислотами.

Лечение жировой эмболии включает специфическую и неспецифическую терапию.

• обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. Показанием к началу ИВЛ при подозрении на жировую эмболию является нарушение сознания больного в виде психической неадекватности, возбуждения или делирия даже при отсутствии клинических признаков дыхательной недостаточности, сдвигов КЩС и газов крови. Больные с тяжелыми формами жировой эмболии требуют проведения длительной ИВЛ. Критериями для прекращения ИВЛ служит восстановление сознания и отсутствие ухудшения оксигенации артериальной крови при дыхании больного атмосферным воздухом в течение нескольких часов. Также представляется целесообразным ориентироваться при переводе на самостоятельное дыхание на данные мониторинга ЭЭГ (сохранение альфа-ритма при самостоятельном дыхании и отсутствие медленных форм волновой активности);

• дезэмульгаторы жира в крови: к этим лекарственным средствам относят липостабил, дехолин и эссенциале. Действие этих препаратов направлено на восстановление растворения дезэмульгированного жира в крови. Дезэмульгаторы способствуют переходу образовавшихся жировых глобул в состояние тонкой дисперсии; липостабил применяется по 50–120 мл/сут–1, эссенциале назначается до 40 мл/сут–1;

• с целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяется гепарин в дозе 20–30 тыс.ед./сут–1. Показанием для увеличения дозы введения гепарина является увеличение концентрации фибриногена плазмы. Довольно часто у больных с СЖЭ, несмотря на гепаринотерапию, все же проявлялся ДВС-синдром. Резкое угнетение фибринолиза, появление продуктов деградации фибрина, снижение тромбоцитов ниже 150 тыс. является показанием для переливания больших количеств (до 1 л/сут–1) свежезамороженной плазмы и фибринолизина (20–40 тыс. ед. 1–2 раза/сут–1);

• защита тканей от свободных кислородных радикалов и ферментов включает интенсивную терапию глюкокортикостероидами (до 20 мг / кг–1 преднизолона или 0,5–1 мг / кг–1 дексаметазона в первые сутки после манифестации СЖЭ с последующим снижением дозы). Считается, что кортикостероиды тормозят гуморальные ферментные каскады, стабилизируют мембраны, нормализуют функцию гематоэнцефалического барьера, улучшают диффузию, предупреждают развитие асептического воспаления в легких. Применяли также ингибиторы протеаз (контрикал – 300 тыс. ед. / кг–1 в свежезамороженной плазме), антиоксиданты (ацетат токоферола – до 800 мг / кг–1, аскорбиновая к-та – до 5 г / кг–1).

Ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим аспектом в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после скелетной травмы.

• дезинтоксикационная и детоксикационная терапия включает форсированный диурез, плазмаферез; применяется с обнадеживающими результатами как для патогенетического лечения в начальный период жировой эмболии, так и для дезинтоксикации гипохлорит натрия. Раствор, являющийся донатором атомарного кислорода, вводится в центральную вену в концентрации 600 мг / л–1 в дозе 10–15 мг / кг–1 со скоростью 2–3 мл / мин–1; его применяют через день, курсами продолжительностью до одной недели;

• парентеральное и энтеральное питание. Для парентерального питания используется 40%-ный раствор глюкозы с инсулином, калием, магнием, аминокислотные препараты. Энтеральное питание назначают со 2-х суток. Применяются энзимы и легкоусвояемые высококалорийные многокомпонентные смеси, включающие необходимый спектр микроэлементов, витаминов и энзимов;

• коррекция иммунного статуса, профилактика и борьба с инфекцией проводятся под контролем данных иммунологических исследований с учетом чувствительности иммунной системы к стимуляторам. Применяются Т-активин или тималин, ?-глобулин, гипериммунные плазмы, интравенозная лазерная квантовая фотомодификация крови;

• профилактика гнойно-септических осложнений у больных с жировой эмболией включает применение селективной деконтаминации кишечника (аминогликозиды, полимиксин и нистатин) в сочетании с эубиотиком (бифидум-бактерин), при необходимости используют комбинации антибиотиков широкого спектра действия.

Следует помнить, что лечить необходимо конкретного больного, а не жировую эмболию.

Первичный осмотр

• Пропальпируйте кожу вокруг повреждения. Отметьте области с низкой температурой.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни пациента, есть ли в ней сведения о травме.

• Попросите пациента описать характер боли.

• Осмотрите, есть ли опухоль в районе повреждения.

• Проверьте, есть ли другие раны у пациента.

• Отметьте признаки перелома.

Признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков – деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерен гемартроз, а при смещении отломков – изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов).

Для открытых переломов, наряду со всеми клиническими признаками перелома со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи, артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. При множественных, сочетанных, открытых переломах общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.

При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Наблюдается также укорочение конечности. Нарушение правильного расположения костных выступов – анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около– или внутрисуставные переломы сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз). Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается несвойственными данному суставу патологическими движениями. При переломах без смещения отломков и вколоченных переломах некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных переломах шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного перелома в перелом со смещением.

Основным в диагностике переломов является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К рентгенологическим признакам перелома относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов – изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2–3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.

Первая помощь

• При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из-за большой кровопотери.

• Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

• Сделайте холодный компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По показаниям врача введите:

? внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

? анальгетики для уменьшения боли;

? противостолбнячные средства (при открытых переломах);

? антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

? слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

• Проверяйте нервно-сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

• Оцените цвет кожи поврежденной конечности, отеч ность.

• Сравните состояние обеих конечностей.

• Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

• Поощряйте пациента глубоко дышать.

• Следите за состоянием гипса.

• Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

• Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

источник

Большинству пострадавших с политравмой требуется оперативное лечение повреждений ОДА. Из числа больных, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, только 15—20% находились полностью на консервативном лечении, остальным 80% потребовался остеосинтез хотя бы одного перелома.

Основные и самые трудные операции при закрытых переломах мы выполняли в ОМСТ, особенно технически сложные, требующие высокой квалификации травматолога и специального оборудования. В профильном клиническом отделении у травматолога есть время для дополнительной диагностики, тщательного планирования операции и подготовки к ней.

Мы еще раз повторяем, что нет второстепенных и первостепенных переломов. Любой плохо леченный перелом приводит к потере функции и как следствие — к снижению качества жизни и частичной или даже полной потере профессии и трудоспособности.

Для оперативного лечения переломов наиболее подходят принципы АО и даже не столько принципы, а передовые технические решения в виде надежных, малотравматичных и удобных имплантатов (скрепителей). Эти имплантаты постоянно совершенствуются, и каждые 2—3 года мы получаем специальные «новинки» для адекватного остеосинтеза даже тех переломов, которые ранее лечились консервативно. Имплантаты АО стали незаменимы при лечении переломов у пострадавших с политравмой, поскольку никакие другие скрепители не позволяют так быстро «динамизировать» пострадавших и вернуть им способность к движению. Наш более чем 20-летний опыт остеосинтеза скрепителями АО убеждает в этом.

Показания к оперативному лечению закрытых переломов

Многие существовавшие ранее показания к оперативному лечению изолированных переломов в настоящее время пересмотрены и расширены. Еще более часто остеосинтез применяют при политравме, поскольку комбинация из оперативных и консервативных методов лечения во многих случаях препятствует раннему восстановлению функции поврежденной конечности и преимущества оперативного лечения сходят на нет. Поэтому показания к остеосинтезу при политравме зависят не только от типа и характера перелома данного конкретного сегмента конечности, но и от переломов соседних и отдаленных сегментов. Показаниями к остеосинтезу закрытых переломов при политравме являются:

• переломы длинных костей со смещением всех типов;

• переломы длинных костей без смещения, если имеются переломы соседних сегментов (например, переломы бедра и голени на одной стороне);

• внутри-и околосуставные переломы даже с небольшим смещением;

• нестабильные переломы таза и позвоночника;

• переломы локтевого отростка и надколенника;

• перелом костей кисти и стопы со смещением;

• отдельные переломы конечностей без смещения, если пациент не переносит консервативную иммобилизацию или не желает ее (гипс, ортез, целлоккаст и т.п.);

• невправимые консервативным путем и застарелые вывихи и подвывихи.

Планирование очередности и сроков остеосинтеза

Планировать очередность и сроки остеосинтеза тем труднее, чем больше повреждений у конкретного пострадавшего.

При планировании необходимо учитывать следующие факторы.

• Полостные повреждения и их влияние на психику пациента, положение в постели, возможность активизации. Нарушения психики вследствие тяжелой ЧМТ заставляют выбирать наиболее прочные скрепители, так как пациент в послеоперационном периоде не будет точно выполнять рекомендации травматолога. Переломы челюстей ограничивают возможности интубационного наркоза и вид обезболивания выбирают совместно анестезиологи и хирурги. Закрытая травма груди даже при полностью устраненном пневмо- и гемотораксе чревата опасностью послеоперационной пневмонии, поэтому лучше избегать интубационного наркоза, а предпочесть спинномозговую перидуральную или проводниковую анестезию.Состояние после лапаротомии, наличие цисто- и колостомы ограничивает или исключает возможность проведения погружного остеосинтеза таза.

• Общие осложнения постреанимационного периода.

• Показатели гомеостаза. Оперировать можно только при допустимых показателях.

• Положение на операционном ортопедическом столе. Остеосинтез, особенно блокируемый, сопровождается значительной тракцией, сгибанием и ротацией конечности. Нужно так определить последовательность операций при множественных повреждениях ОДА, чтобы, с одной стороны, обеспечить выполнение операционного доступа, а с другой — не вызвать повреждения мягких тканей, сосудов и нервов конечностей.

Последовательность операций на опорно-двигательном аппарате

Важными моментами являются определение приоритетности оперативного лечения тех или иных переломов, а также возможность проведения нескольких операций в течение одного операционного дня. Приоритеты мы определяли в зависимости от срочности следующим образом.

• Вывихи и переломовывихи как крупных, так и мелких суставов. Нахождение сегмента конечности в вывихнутом положении быстро приводит к ретракции мышц и трудному или невозможному вправлению вывиха во время операции. Кроме того, раннее вправление вывихов бедра и таранной кости уменьшало вероятность развития асептического некроза.

• Переломы длинных костей (бедро, голень), особенно полисегментарные. Стабильный остеосинтез сразу облегчал состояние пострадавшего, делал его более мобильным в пределах постели, позволял начинать ранние движения близлежащими и отдаленными суставами конечности. Все это облегчало и психоэмоциональное состояние пациента, особенно когда удаляли «ненавистную» для многих шину Белера.

• Нестабильные переломы позвоночника.

• Переломы пяточных и таранных костей.

• Переломы кисти, стопы, ключицы.

На поздний период можно отложить сшивание связок, так как у многих они восстанавливаются самостоятельно, и посттравматические дефекты костей, которые требовали костной пластики и соответственно абсолютной стерильности для ее проведения.

Объединение 2 и более операций в течение одного операционного дня во многих случаях необходимо. Во-первых, закрытые репозиции отломков возможны в пределах 3 нед с момента травмы; во-вторых, налицо преимущества одной анестезии сразу для нескольких операций; в-третьих, одномоментный остеосинтез нескольких сегментов ОДА восстанавливает биомеханику всей конечности, что пациент чувствует сразу; в-четвертых, каждая операция и наркоз являются стрессом для больного, что может послужить причиной общесоматических осложнений (инфаркт, инсульт), особенно у пациентов старше 50 лет. Однако все это возможно в разумных пределах и зависит от объема и методики операций, продолжительности анестезии и квалификации хирурга. Малоинвазивные вмешательства можно производить одномоментно, так как они не сопровождаются кровопотерей и в опытных руках непродолжительны. Открытый остеосинтез таза, позвоночника, тяжелых внутрисуставных повреждений травматичный и длительный, и его во многих случаях нельзя совмещать с остеосинтезом других переломов. Остеосинтез костей кисти и стопы производят под жгутом без кровопотери, поэтому его можно совместить с другими, более объемными операциями.

К переломам длинных трубчатых костей относят переломы бедра, голени, плеча и предплечья. За редким исключением, основным методом лечения больных с политравмой является оперативный. Преобладают переломы бедра и голени. Переломы бедра в составе политравмы встречаются в 20 и более раз чаще, чем при изолированной травме. При переломах длинных трубчатых костей практически полностью прекращается двигательная функция поврежденного сегмента, поэтому столь впечатляет эффект остеосинтеза этих отделов ОДА.

Лечение большинства таких переломов достаточно трудоемкое, так как 60—70% из них имеют сложный характер (многооскольчатые, смещенные более чем на диаметр кости и т.п.), а у 10—15% пострадавших имеются множественные переломы 2 и более диафизов.

Переломы бедра являются одной из основных ортопедических проблем лечения политравм. Во-первых, это самая большая трубчатая кость человека, хорошо кровоснабжаемая и окруженная большиммассивом мышц, поэтому переломы бедра вместе с поврежденными мышцами являются сами по себе шокогенным фактором. Во-вторых, бедро — самое крупное вместилище желтого костного мозга и наряду с болыыеберцовой костью — один из основных источников жировой эмболии. В-третьих, наружная иммобилизация костных отломков бедра наиболее трудна, поскольку требует фиксации 3 суставов — тазобедренного, коленного и голеностопного, причем фиксация тазобедренного сустава возможна только путем наложения тазового пояса, который закрывает область таза и живота, что по понятным причинам невозможно у пострадавших с политравмой. В-четвертых, восстановление анатомического строения и функции бедра, коленного и тазобедренного суставов без оперативного лечения переломов бедра у большинства пострадавших с политравмой невозможно.

Диафиз бедра состоит из компактной кости и распространяется от дистального края малого вертела до проксимального края дистального метафиза. Костно-мозговой канал имеет форму песочных часов с сужением в середине диафиза (истмус) и изогнут в передне-заднем направлении с радиусом 109—115 см. Различают 3 зоны диафиза бедра — истмальную, супра- и инфраистмальную (рис. 8-1). Диаметр вводимого штифта UFN определяют по диаметру истмальной зоны измерительной линейкой, накладываемой на фасный рентгеновский снимок.

Тяга мощных мышц создает характерное для каждой зоны смещение отломков бедра, которое необходимо знать для успешной закрытой репозиции при операции блокируемого остеосинтеза штифтом UFN (рис.8-2). Манипуляции производят рукояткой для введения штифта в соответствии с уровнем перелома и характерным смещением. Анатомическая ось бедренной кости не совпадает с механической и вертикальной осью (рис.8-3), поэтому необходимо избегать угловых смещений, особенно при переломах нескольких сегментов нижних конечностей, поскольку в последующем это может привести к стойкой хромоте.


Рис. 8-1. Форма костно-мозгового канала бедренной кости. а — супраистмальная зона; б— истмальная зона; в — инфраинстмальная зона


Рис. 8-2. Типичные смещения отломков бедра под воздействием тяги мышц в верхней (а), средней (б) и нижней (в) трети бедра.

Бедро окружено крупными сосудами — общей бедренной и глубокой бедренной артериями, которые могут быть повреждены отломками бедра при высокоэнергетической травме (рис. 8 4). Чаще всего повреждается бедренная артерия в подколенной ямке. Повреждения перфорантных артерий проявляются в виде очень больших межмышечных гематом и могут быть обнаружены случайно при открытом остеосинтезе.


Рис. 8-3. Анатомическая ось (а) бедренной кости отклонена на 6 градусов кнаружи от механической оси (б) и на 9 градусов от вертикальной оси (в) тела человека.

Операция является методом выбора при лечении диафизарных переломов бедра. Кюнчер в 1940 г. предложил интрамедуллярный остеосинтез прочным прямым полым штифтом. Для обеспечения стабильности остеосинтеза костно-мозговой канал рассверливают в соответствии с диаметром штифта. Эта методика себя хорошо зарекомендовала на многих тысячах больных и дает хорошие результаты при простых переломах типа А и частично В, но для лечения пострадавших с политравмой она не совсем подходит, так как обладает существенными недостатками: при открытом доступе и рассверливании костно-мозгового канала остеосинтез массивным штифтом сопровождается достаточно большой кровопотерей; при многооскольчатых переломах типа С, когда нет соприкосновения основных костных отломков, возможно проседание отломков с укорочением бедра; при переломах нижней трети бедра, где костно-мозговой канал широкий, возможна ротация на штифте; при сложных переломах бедра, когда фиксация штифтом Кюнчера недостаточно надежна, сроки активизации больного откладываются до 3 нед и более с момента операции.

В связи с этим основным методом остеосинтеза диафизарных переломов у пострадавших с политравмой является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN без рассверливания канала. В послеоперационном периоде мы проводили интенсивную реабилитацию, позволяющую в течение 7— 14 дней поставить пострадавшего на костыли, если вторая нога у него была не повреждена и позволяли другие повреждения. Эта реабилитация заключалась в следующем.


Рис. 8-4. Расположение магистральных сосудов бедра.

Оперированную конечность после операции укладывали на шину Белера на 1—3 дня до начала спадения отека, а затем на подушку. Со 2-го дня больной начинал статические напряжения мышц бедра («игра надколенником»), движение стопой, приподнимание таза, дыхательную гимнастику. После снятия ноги с шины выполняют пассивное сгибание в коленном суставе путем подкладывания под коленный сустав подушек разной величины. После стихания болей (на 4—7-й день) подключали занятия на электромеханическом тренажере и активные занятия с методистом ЛФК. На 5—7-й день пациент садился в постели, спустив ноги. В эти же сроки при интактной второй ноге мы ставили его на костыли и начинали обучать ходьбе с нагрузкой на оперированную ногу 10—15 кг.

Некоторые пациенты после обучения выписывались домой и снимали швы амбулаторно, но большинство приходилось держать в стационаре, чтобы выполнить «сроки лечения» по медико-экономическим стандартам, т.е. около 15—20 дней после операции.

Приводим наблюдение .
Больная М ., 35 лет, 17.05.02 пострадала в автоаварии. Диагноз: ушиб головного мозга легкой степени; перелом IV—VI ребер справа; закрытый двойной перелом правого бедра (рис. 8-5, а). Находилась 2 сут в реанимационном отделении, где проводилась интенсивная терапия, на 3-й сутки переведена в ОМСТ. На 7-е сутки с момента травмы выполнен закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б—г). Со 2-х суток стала выполнять пассивные сгибания в коленном и тазобедренном суставах, с 4-х суток — активные упражнения в тех же суставах. На 5-е сутки (12-е сутки с момента травмы) стала садиться в постели, спуская ноги. На 7-е сутки после операции начала ходить на костылях. Выписана на амбулаторное долечивание на 10-е сутки (17-е сутки с момента травмы). Через 2 мес перешла на ходьбу с тростью и приступила к работе (корректор). Через 5 мес ходит свободно, не хромая. Движения в суставах правой нижней конечности в полном объеме.

После выписки из стационара пациент передвигался на костылях и продолжал лечебную гимнастику для разработки движений в коленном суставе чаще всего самостоятельно.


Рис. 8-5. Рентгенограммы правого бедра больной М. до операции (а ) и после операции блокируемого остеосинтеза (б, в, г).

Контрольную явку в консультативную поликлинику института назначали через 6 нед. За редким исключением, сгибание в коленном суставе у пациентов было более 90°, а у половины из них — в полном объеме. При явке делали контрольные рентгеновские снимки. Если не было диастаза между отломками и появлялась тень костной мозоли, увеличивали нагрузку на сломанную ногу в течение 2 нед до 70—80% веса пациента и затем он переходил на ходьбу с одним костылем под здоровую сторону. Через 12 нед делали контрольные снимки. Обычно к этому времени были все признаки консолидации перелома и пациенту разрешали свободную ходьбу без дополнительной опоры, обучали упражнениям для устранения хромоты.

Если имелась замедленная консолидация и через 12 нед мозоль была слабой, а между отломками имелся диастаз, то это было прямым показанием к «динамизации», т.е. удалению проксимального статического винта, для чего пациента повторно госпитализировали. Винт удаляли в операционной под местной анестезией. Делали разрез-прокол по старому рубцу до кости размером 0,5—1 см. Шилом нащупывали головку винта и гексагональный шлиц, в который вставляли отвертку, и удаляли винт. Режим нагрузки и движений после этого был такой же, как при консолидированном переломе бедра через 12 нед. Это обеспечивало проседание отломков бедра на 1— 2 мм и их взаимную компрессию.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: 1) создание неподвижности когтей в области перелома; 2) проведение мер, направленных на борьбу или предупреждение развития шока; 3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом в предупреждении развития шока.

Правильно проведенная иммобилизация конечности предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов, нервов и мышц острыми краями кости и исключает возможность повреждения кожи отломками (перевод закрытого перелома в открытый) во время перекладывания и транспортировки больного. Иммобилизация достигается наложением транспортных шин или шинированием конечности при помощи импровизированных шин из подручного твердого материала.

Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия, и только после этого можно транспортировать больного. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать у пострадавшего боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Исключением являются случаи, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить больного нужно очень осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время, удерживая на одном уровне.

Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера (смотри следующий вопрос).

Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи любых подручных материалов (доски, лыжи, ружья, палки, прутья, пучки камыша, соломы, картон и т. д.) — импровизированных шин.

Для прочной иммобилизации костей применяют две шины, которые прикладывают к конечности с противоположных сторон. При отсутствии какого-либо подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней — к здоровой ноге.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо выполнять следующие правила: 1) шины, используемые для иммобилизации, должны быть надежно закреплены и хорошо фиксированы в области перелома; 2) шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность, последняя предварительно должна быть обложена ватой или какой-либо тканью; 3) создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для больного и для транспортировки; 4) при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности (коленный, голеностопный, тазобедренный).

При открытом переломе перед иммобилизацией конечности рану необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При отсутствии стерильного материала рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута, закрутки или резинового бинта).

Переломы костей — это частичное или полное нарушение их целостности, происходящее в результате травмы. При этом нагрузка, оказываемая на травмируемый участок, превышает его прочность. Осколки и отломки костей повреждают близлежащие ткани: мышцы, сухожилия, фасции, сосуды и нервы.

Тяжесть состояния пациента обусловлена количеством поврежденных костей и их размерами. Например, в результате множественных переломов крупных трубчатых костей происходит массивная кровопотеря и развивается травматический шок. После таких травм выздоровление занимает несколько месяцев.

Классификация переломов разнообразна. Это связано с тем, что каждый конкретный случай сочетает множество факторов: характер повреждения мягких тканей, локализацию травмы, причины перелома, тип смещения отломков, вид излома и т.д.

  • Травматические переломы. Повреждение структуры кости происходит в результате воздействия внешней силы, которое превышает прочность определенного участка скелета.
  • Патологические переломы. Нарушение целостности кости возникает при минимальном внешнем воздействии в зоне ее патологической перестройки в результате поражения каким-либо заболеванием (остеомиелитом, опухолью, остеопорозом, туберкулезом и т.д.). Перед такими переломами у пациента часто появляется дискомфорт и боль в области поврежденного участка скелета.

По целостности кожных покровов

  1. Закрытые переломы. При травме не происходит ранения тканей, проникающего к месту перелома.
  2. Открытые (неогнестрельные и огнестрельные) переломы. Сопровождаются ранениями мягких тканей, кожи и сообщаются с внешней средой. При таких повреждениях высока вероятность большой кровопотери, инфицирования и нагноения тканей.

Читайте также:  Патологические переломы костей фото

Открытые переломы бывают первичными или вторичными. Если целостность тканей над костью была нарушена при нагрузке или ударе, то перелом считается первично-открытым, при их повреждении отломками костей изнутри — вторично-открытым.

По локализации повреждения

  • Эпифизарные (внутрисуставные) переломы. Нарушается структура концевых участков кости и конфигурация сустава с последующим ограничением его подвижности. Часто происходят вывихи и смещение суставных концов костей. У пациентов в возрасте до 23 лет (до времени окончания окостенения эпифизарного хряща) нередко встречается эпифизиолиз – перелом по линии эпифизарного хряща с отрывом эпифиза.
  • Метафизарные (околосуставные) переломы. Повреждается часть диафиза трубчатой кости, которая прилегает к эпифизарному хрящу. При таких переломах часто происходит фиксированное взаимное сцепление одного отломка кости с другим (вколоченные переломы) с образованием ряда трещин в виде спиральных, продольных и лучистых линий. Надкостница при этом повреждается редко, и, как правило, нет крепитации и смещения.
  • Диафизарные переломы. Нарушение целостности удлиненной средней части трубчатой кости. Наиболее распространены.

По направлению и форме перелома

  1. Поперечные. Линия перелома расположена перпендикулярно оси диафиза трубчатой кости. При этом поверхность перелома зазубренная и неровная. Чаще всего возникают в результате прямой травмы.
  2. Косые. Линия перелома расположена под острым углом к оси кости. Образуются острые углы, при этом один обломок заходит за другой.
  3. Продольные. Линия перелома проходит параллельно длинной оси трубчатой кости. Встречаются редко и иногда являются частью около или внутрисуставных переломов (Т-образных).
  4. Винтообразные (спиральные). При переломе происходит вращение костных отломков, в результате чего они оказываются «повернутыми» относительно своего нормального положения. Поверхность перелома имеет вид спирали, где на одном отломке образуется заостренный край, а на другом – соответствующая ему впадина.
  5. Оскольчатые. Кость в участке повреждения раздроблена на отдельные куски. Линия перелома отсутствует.
  6. Полифокальные. При переломе образуется несколько крупных костных фрагментов.
  7. Раздробленные. Характеризуются множеством мелких осколков.
  8. Компрессионные. Нет четкой линии перелома. Костные отломки мелкие.
  9. Вколоченные. Отломки при переломе располагаются вне основной плоскости губчатой кости или смещаются проксимальней по оси трубчатой кости.

По механизму происхождения

  1. Отрывные переломы. Возникают в результате сильных внезапных мышечных сокращений. Отрываются участки кости, к которым были прикреплены связки, мышцы, сухожилия (при переломе пяточной кости, лодыжек и т.п.).
  2. Переломы от сжатия и сдавления. Происходят в поперечном и продольном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавливании в поперечном направлении. Если они ломаются вдоль (как при падении), то более длинная часть кости (диафиз) внедряется в околосуставную (метафиз) или суставную (эпифиз) часть, при этом происходит их сплющивание (переломы большеберцовой кости, шейки бедра и т.д.).

Подвержены сдавлению также плоские кости и тела позвонков. Причем, при сильном воздействии может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости.

  • Переломы от скручивания (винтообразные, торзионные, спиральные). Нарушение целостности кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного ее конца. При этом винтообразная линия перелома может комбинироваться с другими линиями, идущими под углом и образующими ромбовидный отломок кости. Чаще повреждаются большие трубчатые кости (плечо, большеберцовая кость и бедро) при падении во время катания на лыжах, коньках и т.д.
  • Полные переломы. Целостность кости нарушена на всем ее протяжении. Бывают:

    1. Без смещения. Отломки костей не утрачивают своего первоначального положения. Это происходит из-за большой эластичности надокостницы (в основном у детей до 15 лет), которая остается неповрежденной.
    2. Со смещением отломков костей. Смещение происходит под воздействием силы, вызвавшей перелом, рефлекторного сокращения мышц, тяжести тела при падении. Также смещение может быть следствием неправильного подъема и переноса пациента. Отломки смещаются:
      • Под углом, который зависит от направления движения отломков.
      • По длине. Часто происходит при переломах длинных костей, когда один отломок скользит вдоль другого. Смещение приводит к укорочению конечности или расхождению отломков при вколачивании одного конца кости в другой.
      • Относительно друг друга. Боковое смещение образуется при расхождении отломков кости в стороны (при поперечных переломах).
      • По периферии. Один отломок кости, чаще периферический, поворачивается вокруг свой оси.

    Неполные переломы. Происходит частичное нарушение целостности кости двух видов:

    1. Трещины. Могут быть поверхностными, сквозными, множественными и одиночными. Как правило, трещины не захватывают всей толщины кости, поэтому прилегающие к поверхности кости не расходятся между собой. Чаще всего образуются в плоских костях в виде изолированного повреждения (лопатка, кости основания и свода черепа и т.п.).
    2. Надломы. Частичные переломы костей, возникающие как следствие ее насильственного сгибания. Линия излома располагается на выпуклой стороне изгиба.

    По количеству повреждений

    • Множественные переломы. Характеризуются повреждением одной кости в двух-трех участках или нарушением целостности различных костей.
    • Изолированные переломы. Нарушение структуры кости в одном участке.

    При выявлении механизма нарушения целостности кости учитываются ее свойства – хрупкость и упругость. Прочность кости при надрезе 680 кг/кв. см, на растяжение – 150 кг/кв. см, а ее разрывное удлинение – 20-25 %. При этом трубчатые кости более устойчивы к нагрузки вдоль своей оси, а губчатые – более хрупкие, но одинаково устойчивые к нагрузками по всем направлениям.

    В основе механизма перелома лежат законы механики, по которым молекулы кости при травме приближаются друг к другу (компрессионный перелом), передвигаются рядом друг с другом (спиральный или винтообразный перелом) или удаляются (отрывной перелом). Степень разрушения кости зависит от продолжительности и быстроты воздействия внешнего фактора, а также от направления его силы. Выделяют:

    1. Прямое воздействие. Вызывает серьезные переломы и предполагает резкое, энергичное воздействие на кость. Включает:
      • Сжатие, при котором кости сдавливаются вместе.
      • Раскалывание. Обломок кости вгоняется в сустав или в другой обломок.
      • Раздавливание — разлом костей на куски.
    2. Непрямое воздействие предполагает:
      • Срезание. Повреждается часть кости, расположенная ниже или выше места воздействия.
      • Угловую силу, ломающую кость под определенным углом.
      • Скручивание, сильно деформирующее кость.

    При неполных переломах появляются:

    • сильная болезненность по линии излома при пальпации,
    • нарушение функции участка скелета.

    Полные переломы имеют следующие признаки:

        Боль. Степень выраженности болевых ощущений зависит от характера повреждения кости и окружающих ее тканей, а также от локализации перелома. Если травма сопровождается шоком или повреждением периферических нервных стволов, которые связывают пораженную область с центральной нервной системой, то боль может быть выражена слабо или полностью отсутствовать. Сильные болевые ощущения сопровождают перелом, при котором отломки кости имеют острые края, травмирующие близлежащие нервы и ткани.

      Пальпация, активные и пассивные движения приводят к усилению боли.

      Данный симптом не имеет решающего значения при диагностике, так как появляется при трещинах, ушибах, растяжениях и т.д.

      1. Кровотечение. При закрытых переломах образуется гематома, которая часто появляется не сразу. Она может пульсировать, что свидетельствует о продолжающемся внутреннем кровотечении. При открытых переломах кровь вытекает из раны, в которой иногда видны костные отломки.
      2. Дефигурация поврежденного участка. Изменение размеров, положения и контуров анатомического рельефа пораженного участка бывает выражено в разной степени. При сколоченных, поднадкостничных или вколоченных переломах симптом дефигурации выражен слабо. При полных переломах изменения легко обнаруживаются, так как происходит значительное смещение отломков, рефлекторное сокращение мышц и кровоизлияние в ткани с развитием отека (например, перелом бедренной кости сопровождается укорочением и искривлением конечности и увеличением объема бедра).
      3. Нарушение функции. Наличие симптома зависит от локализации и характера повреждения. Полные переломы сопровождаются выпадением функции (при переломе ноги невозможно использовать поврежденную конечность для передвижения). Неполные переломы, а также нарушение целостности наружного бугра подвздошной кости, ребер, фаланговых костей, заключенных в роговую капсулу, характеризуются слабо выраженным нарушением функции.
      4. Костная крепитация (хрустящий звук). Выявляется при определении подвижности кости, когда костные отломки, соприкасающиеся друг с другом, вызывают трение. На первой стадии симптом ярко выражен, но по мере развития костной мозоли исчезает. Если между отломками находятся объемные кровяные сгустки или мягкие ткани, то крепитация отсутствует изначально.
      5. Подвижность кости вне суставов. Симптом появляется только при полных переломах и обнаруживается следующим образом: надо захватить руками оба отломка выше и ниже места повреждения, затем сделать разгибательные, сгибательные и вращательные движения кости. Подвижность ярко выражена при диафизарных переломах трубчатых длинных костей и трудно устанавливается при нарушении целостности ребер, коротких костей, внутрисуставных и околосуставных переломах.
      1. Высокоэнергетическое внешнее воздействие на участок скелета здорового человека. Возникает при падении с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, сильных ударах и т.д.
      2. Структурные аномалии кости, возникшие в результате заболеваний (остеомаляции, болезни Педжета, паратиреоидной остеодистрофии, костных метастазов и др.).
      3. Внутриутробные патологические изменения костей ребенка, возникающие из-за неправильного питания матери.

      Диагноз ставится на основании абсолютных признаков перелома: крепитации, патологической подвижности, неестественного положения конечности и видимых в ране костных отломков. Подтверждает диагноз рентгенография, позволяющая установить вид перелома и положение отломков костей.

      Снимок кости делается в двух проекциях – боковой и прямой. На нем должно быть изображено 2 сустава, расположенные проксимальней (ближе к центру) и дистальней (дальше) места поражения.

      Направлена на предотвращение смещения отломков костей, повреждения мягких тканей, инфицирования раны, развития травматического шока и массивной кровопотери. Необходимые действия:

      1. Иммобилизовать поврежденный участок скелета, используя шину, захватывающую суставы выше и ниже места повреждения.
      2. Остановить кровотечение с помощью жгута и наложить на рану стерильную повязку.
      3. Дать обезболивающее средство: анальгин или промедол.
      4. Доставить пострадавшего в травмпункт. При множественных переломах и травмах позвоночника передвигать больного до приезда скорой помощи не рекомендуется.
          Иммобилизация. Использование гипсовых повязок после закрытой репозиции перелома или без нее (если нет смещения). Гипс должен охватывать 2 сустава: один, расположенный проксимальней места перелома, а другой — дистальней.

        Конечность при наложении гипса должна находиться в физиологически правильном положении. Ее дистальные части (например, пальцы при переломе конечности) должны быть открытыми для возможности определения отека и предотвращения нарушения трофики тканей.

      1. Тракция. Использование скелетного, манжеточного, клеевого или липкопластырного вытяжения. Этот метод помогает нейтрализовать действие мышечных пластов, которые крепятся к костным отломкам, предотвратить их смещение и создать условия для регенерации костной ткани.

    Наибольший эффект дает скелетное вытяжение. Груз, прикрепленный к спице, которая проведена через кость, обеспечивает поддержание костных отломков в положении, оптимальном для восстановления ткани. Недостаток – вынужденная иммобилизация пациента, приводящая к ухудшению его общего состояния. Остальные методы вытяжения применяются редко из-за низкой эффективности.

    Функциональные методы. Предполагают отсутствие иммобилизации или минимальное обездвиживание поврежденного участка и сводятся к обеспечению ему покоя. Применяются при трещинах в трубчатых костях и переломах небольших костей.

    Необходимо при переломах челюсти (установка аппарата внешней фиксации), восстановлении губчатых костей (свод черепа), избыточном образовании костной мозоли и т.д. Используются методы:

    • Открытая репозиция. Костные отломки сопоставляются друг с другом, фиксируются скобами, штифтами или пластинами.
    • Закрытая репозиция и фиксация отломков кости пластинами или спицами, проводимыми через кожу.
    • Компрессионно-дистракционный остеосинтез: фиксация отломков с помощью аппарата Илизарова.
    • Малоинвазивный металлоостеосинтез. Предполагает закрепление отломков с помощью пластины, установленной под кожей и зафиксированной в костях винтами.

    Возможна повторная репозиция при неправильном сращении перелома. Кость повторно разрушается, а отломки сопоставляются и фиксируются в правильном положении.

    В послеоперационном периоде место перелома иммобилизуют. Сроки восстановления – от нескольких недель до нескольких месяцев. В случае если восстановления кости не происходит, и формируется ложный сустав (стойкая ненормальная подвижность в месте перелома), применяют методы эндопротезирования (замена элементов опорно-двигательного аппарата имплантатами). После снятия гипса приступают к реабилитационной терапии.

    Дополнительные методы лечения

      1. Массаж. Назначается на 10-45 день после перелома. Ускоряет процесс образования костной мозоли, улучшает кровообращение и питание тканей, препятствует атрофии мышц.
      2. СРМ-терапия. Пассивная разработка суставов (без участия мышц) с помощью специально настроенного механического устройства.
      3. Лечебная гимнастика. В первые 10 дней делаются упражнения для неповрежденных суставов и конечностей. Они предотвращают мышечную слабость и возникновение тугоподвижности суставов.

      После снятия гипса ЛФК помогает восстановить подвижность поврежденных суставов и силу мышц.

    1. Физиотерапия. Показаны процедуры, которые снимают боль, уменьшают отечность, способствуют рассасыванию гематомы и ускоряют восстановительные процессы в кости: электротерапия, ультрафиолетовое облучение, электрофорез Брома, облучение лампой Минина.
    1. Аутолиз. Развитие отека, активная миграция лейкоцитов (остеокластов) в область повреждения. Максимально выражен на 3-4 день после травмы, затем стихает.
    2. Дифференцировка и полиферация. Размножение клеток костной ткани и выработка минеральной части кости. В некоторых случаях сначала образовывается хрящевая ткань, которая со временем минерализуется и превращается в костную.
    3. Перестройка костной ткани. Кровоснабжение кости восстанавливается и из костных балок образуется компактное вещество.
    4. Полное восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии с линиями нагрузки, образование надкостницы, восстановление функций поврежденной кости.

    На месте перелома образуется мозоль, которая со временем уменьшается, изменяя свою форму применительно к функции поврежденного участка скелета. Выделяют следующие виды мозолей:

    • интермедиальная (располагается между отломками кости и не меняет ее профиль);
    • периостальная (утолщение вдоль линии перелома);
    • параоссальная (окружает кость большим выступом, искажая ее структуру и форму);
    • эндоостальная (мозоль внутри кости, толщина которой иногда может уменьшаться).

    Возникают при повреждении окружающих кость органов и тканей (при переломе или мобилизации поврежденной части скелета во время оказания первой помощи, транспортировки больного), неправильном положении отломков (следствие недостаточной фиксации отломков, некорректно сделанной репозиции или ее отсутствия), продолжительной иммобилизации. Последняя причина приводит к нарушению кровообращения, появлению отеков и тромбов, развитию тугоподвижности сустава, атрофии мышц и костей, сращению сухожилий, появлению пролежней, возникновению застойных явлений в легких (пневмония).

    Осложнения можно объединить в 3 группы:

    1. Статические нарушения конечности (неправильное сращение или его отсутствие, деформация, укорочение, развитие ложного сустава и т.д.). Приводят к расстройству кровообращения, так как костная мозоль может сдавливать или повреждать крупные сосуды, нервные стволы. В результате нарушается питание тканей, развиваются сильные боли и параличи.
    2. Расстройства со стороны нервов, сосудов, мягких тканей. Так перелом ребер может сопровождаться повреждением плевры, черепа – мозговых оболочек, ключицы – нервно-сосудистого пучка, позвоночника – спинного мозга, костей таза – прямой кишки и мочевого пузыря. При переломе конечности есть риск развития цианоза, аневризмы, тромбов, ведущих к развитию гангрены, паралича и т.д. Такие осложнения часто угрожают жизни пациента.
    3. Общая или местная инфекция, занесенная в плохо обработанную рану, которая образовалась в результате открытого перелома. Инфицирование может произойти и при несоблюдении правил асептики во время хирургического вмешательства. Это осложнение приводит к развитию гнойного процесса в костной ткани и инвалидности пациента.

    – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

    Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

    В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

    С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

    В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

    • Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
    • Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
    • Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

    С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

    Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

    Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

    Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

    К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .

    Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

    Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .

    Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

    Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

    Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

    На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

    Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

    Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) . Для стимуляции сращения используют лазеротерапию , дистанционную и аппликационную магнитотерапию , переменные и постоянные токи.

    Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

    При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

    Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

    При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис. 19).

    Рис. 19. Механизмы переломов длинных трубчатых костей.
    а — распределение силовых напряжений в момент образования перелома;
    б — образование безоскольчатого перелома;
    в — образование оскольчатого перелома.

    Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140-170 Дж, при кручении-150- 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе — 3000-4000 Н.

    Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.

    Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).

    Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.

    Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация (рис. 20).

    Читайте также:  Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости

    Рис. 20. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а — поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б — изгиб от продольного воздействия; в — удар под острым углом; г — изгиб при одном фиксированном эпифизе; д — ротация.

    Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (таблица 6).

    Таблица 6. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба

    Признак Характеристика признака
    на стороне сжатия на стороне растяжения на боковой стороне
    Контур края перелома В виде резко ломаной линии, ориентированной косо-поперечно к продольной оси кости В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости В виде ломаной линии, косо расположенной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов
    Трещины Редко продольные кортикальные Отсутствуют Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя
    Осколки Чаще ромбовидные (в профиль треугольные) Отсутствуют Иногда мелкие, полулунной формы
    Поверхность излома Крупнозубчатая Мелкозернистая Зубчатая
    Плоскость излома Косая по отношению к поверхности кости Перпендикулярная по отношению к поверхности кости
    Степень сопоставления отломков Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков) Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов

    Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

    Тема № 9.1. Переломы костей. Транспортная иммобилизация и гипсовая техника
    (теоретическое занятие)

    1. Виды переломов, их характеристика и распознавание.

    2. Опасности и осложнения переломов.

    3. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах.

    4. Общие принципы лечения переломов и уход за пострадавшими.

    5. Особенности переломов костей у детей.

    1. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

    Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее под действием какой-либо внешней силы.

    Почти каждый перелом сопровождается травмой мышц, нервных стволов и сплетений, кровеносных сосудов, сухожилий. Нередко повреждаются внутренние органы.

    В зависимости от происхождения переломы делят на:

    Врожденные переломы возникают вследствие неполноценности скелета плода.

    Приобретенные переломы делят на:

    Травматические, при которых повреждается здоровая кость;

    Патологические, когда наступает повреждение болезненно измененной кости (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

    Среди всех травм на долю переломов в мирное время приходится в среднем 6-8% пострадавших.

    Во время войн с применением ядерного оружия количество пострадавших с переломами возрастет до 11% к общему количеству пораженных. В мирное время переломы встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно в среднем возрасте.

    У детей переломы встречаются значительно реже, т.к. кости у них отличаются большой эластичностью.

    У стариков, наоборот, кости хрупкие, и переломы образуются легко, иногда даже при незначительной травме.

    Более часто повреждается верхняя конечность (до 50%), особенно кости предплечья, затем нижние конечности (31%), реже кости туловища (12%) и, наконец, кости черепа (6%).

    Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в одном из трех отделов: эпифизе, метафизе и диафизе.

    В связи с этим различают эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

    Эпифизарные (внутрисуставные) переломы относятся к наиболее тяжелому виду переломов. При эпифизарном переломе с одновременным разрывом связок и суставной сумки смещаются концы костей, образующих сустав. Такое комбинированное повреждение носит название перелома-вывиха. Вследствие повреждения сустава образуется гемартроз.

    Метафизарные (околосуставные) переломы возникают в зоне губчатого вещества кости, где кортикальный слой сравнительно тонкий. Эти переломы часто бывают вколоченными (один отломок кости внедряется в другой).

    Надкостница при этом может остаться неповрежденной, смещения отломков костей почти никогда не бывает.

    Механизм повреждения кости может быть различен.

    Переломы от сгибания возникают при чрезмерном сгибании, превышающем пределы эластичности костей. Вначале на выпуклой стороне кости образуется разрыв поверхностных участков, от которого идут трещины в разных направлениях, затем кость ломается, причем иногда образуется характерный для этого вида переломов треугольный отломок, часто полностью отделенный от кости.

    Переломы от сдавления или сжатия возникают при воздействии травмирующей силы, как в продольном, так и в поперечном направлении по отношению к оси кости. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении. При воздействии силы в продольном направлении могут возникать вколоченные переломы. В этом случае диафиз кости внедряется в метафиз и эпифиз, которые обычно сплющиваются. При падении с высоты на ноги часто возникают компрессионные переломы позвонков, характеризующиеся их сдавлением. При очень большой силе, сдавливающей кость, наступает ее раздробление.

    Отрывные переломы возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях. При этом отрываются участки кости на месте прикрепления сухожилий, мышц или фасций.

    Огнестрельные переломы в большинстве случаев встречаются в военное время.

    Они отличаются большим разнообразием повреждений и окружающих мягких тканей.

    Наиболее часто встречаются ранения конечностей.

    Огнестрельные переломы черепа, позвоночника, грудной клетки нередко сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями внутренних органов. Огнестрельные переломы чаще бывают многооскольчатыми, с большим смещением отломков и их внедрением в окружающие ткани.

    Разрушение мягких тканей и их загрязнение (земля и т.д.) приводят к развитию раневой инфекции.

    Огнестрельные переломы часто сопровождаются угрожающими жизни кровотечениями.

    Переломы от скручивания наступают при повороте кости вокруг ее продольной оси и носят название винтообразных или спиральных. Перелом возникает вдали от точки приложения силы при условии фиксации одного из концов кости.

    Переломы различают полные и неполные.

    К неполным переломам относятся трещины, краевые переломы и надломы костей. Трещины чаще встречаются при повреждении плоских костей (череп, лопатка).

    В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают следующие виды полных переломов:

    Поперечные переломы, при которых линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости, встречаются преимущественно на трубчатых и коротких костях (голени, предплечье, бедре, костях плюсны и др.) и наступают в результате прямой травмы; могут быть комбинации поперечного перелома с продольно идущей трещиной, такие переломы называют Т-образными;

    Продольные переломы – встречаются довольно редко и характеризуются совпадением плоскости перелома с осью кости;

    Косые переломы – встречаются часто; при них плоскость перелома по отношению к оси кости располагается косо, отломки имеют острые углы и обычно смещены по длине;

    Винтообразные (спиральные) переломы – характеризуются тем, что линия излома кости напоминает спираль или виток нарезки винта; встречаются чаще на бедренной, большеберцовой и плечевой костях.

    По количеству переломов кости у одного больного их разделяют на:

    При множественных переломах повреждается одна кость в нескольких местах или несколько костей.

    Если определяются три и больше отломков кости, то такие переломы называются оскольчатыми. Эти переломы, особенно при значительном смещении отломков, являются наиболее тяжелыми в смысле лечения и его функциональных результатов.

    При тяжелых травмах вместе с переломами могут иметь место повреждения органов; например, перелом костей черепа сочетается с повреждением вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам мочевого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

    Смещение отломков является одним из основных признаков перелома. Различают:

    Первичное, обычно сравнительно небольшое, смещение;

    Вторичное, значительно большее, наступающее вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам кости.

    Возможны следующие виды смещения отломков:

    Смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месте перелома;

    Боковое смещение, наблюдаемое при расхождении отломков в направлении поперечника кости;

    Смещение по длине, или продольное, при котором один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости;

    Ротационное смещение, которое наступает вследствие поворота одного из отломков (чаще периферического) вокруг длинной оси.

    Очень важным является деление переломов на:

    Перелом кости с нарушением целости кожи и мягких тканей называется открытым; перелом без повреждения кожи называется закрытым. Эта особенность переломов определяет тактику оказания медицинской помощи в очаге поражения.

    Распознавание переломов основано на:

    Данных объективного и рентгенологического исследований.

    Каждый перелом кости при любой его локализации характеризуется наличием местных и общих признаков.

    Клинические признаки перелома подразделяют на:

    Под абсолютными подразумеваются такие признаки, которые позволяют безошибочно поставить правильный диагноз перелома.

    Деформация кости и ее укорочение, наличие раны и отломков костей в ней;

    Крепитация (шум трения отломков кости друг о друга).

    Патологическая подвижность в необычном месте наиболее характерна для переломов диафизов костей. При около- и внутрисуставных переломах, а также при вколоченных переломах подвижность может и не быть выражена.

    Деформация обычно выражена на месте полных переломов. При неполных и вколоченных переломах деформация может отсутствовать. Деформация конечностей зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением только мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине наступает укорочение конечности. Поэтому всегда следует сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности путем их измерения сантиметровой лентой.

    Для определения длины плеча производят измерение от акромиального отростка до внутреннего или наружного мыщелка плечевой кости, для определения длины предплечья – от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости или от головки лучевой кости до шиловидного отростка.

    На нижней конечности обычно измеряют расстояние от большого вертела до наружного мыщелка бедра или наружной лодыжки.

    Следующий абсолютный признак – наличие раны и отломков костей в ней – не нуждается в характеристике.

    Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости. Крепитация определяется лишь при полных переломах, но ее невозможно определить при наличии большого расстояния между отломками или интерпозиции мягких тканей.

    Следует иметь в виду, что выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома с возможным повреждением сосудов и нервов острыми краями кости. Поэтому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.

    Относительными признаками перелома считаются:

    Припухлость в результате отека и кровоизлияния в ткани;

    Нарушение функции конечности или другого поврежденного органа.

    Боль возникает в момент перелома. В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к движению резко усиливается. В целях точной диагностики места перелома одним или несколькими пальцами производят скользящие движения в направлении оси поврежденной кости.

    Когда палец достигает места перелома, больной отмечает резкую болезненность.

    Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности.

    Например, при переломе бедра отмечается боль при поколачивании по пятке. Эта так называемая боль на протяжении характерна для переломов и отличает их от других повреждений.

    Отек хотя и не является достоверным признаком перелома, но помогает установить его локализацию.

    Кровоизлияние в области перелома, быстро проявляющееся после травмы, свидетельствует о возможности перелома с большой зоной повреждения, а появление позднего кровоизлияния или кровоподтека на коже обычно указывает на нераспознанный ранее перелом.

    Переломы также сопровождаются и общими расстройствами:

    Повышением температуры тела;

    При затруднениях диагностики большое значение приобретает рентгенологическое исследование в разных проекциях, оперативное вмешательство в процессе первичной хирургической обработки открытого перелома.

    При распознавании переломов большое значение имеет изучение обстоятельств получения повреждения. Оно часто наводит на мысль о механизме и характере перелома.

    Например, сильное сдавление грудной клетки заставляет предположить возможность перелома ребер, падение с высоты в вертикальном положении тела – о переломе позвоночника, падение на вытянутую руку – о переломе лучевой кости в типичном месте и т. д.

    2. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    Наиболее частыми и серьезными опасностями переломов, особенно тяжелых, являются:

    Повреждение жизненно важных органов (сердца, почек, легких, печени, мозга и др.);

    Травматический шок чаще наблюдается при закрытых и открытых, преимущественно огнестрельных, раздробленных и многооскольчатых переломах, а поздно примененная и несовершенная транспортная иммобилизация нередко является способствующим фактором значительного повышения числа пострадавших с шоком.

    Обильное наружное или внутреннее кровотечение может привести к острому малокровию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

    Полный перерыв крупных нервных стволов сопровождается развитием глубоких трофических расстройств в тканях.

    Опасность повреждений жизненно важных органов пострадавшего очевидна и в дополнительном пояснении не нуждается.

    Жировая эмболия – редкая, но крайне тяжелая опасность переломов, возникает преимущественно при переломах длинных трубчатых костей в течение нескольких часов и суток с момента перелома в результате проникновения жира из костномозгового канала в поврежденные вены. Опасность жировой эмболии особенно возрастает при введении металлического стержня (гвоздя) в костномозговой канал при лечении переломов длинных трубчатых костей.

    Легочная форма жировой эмболии сопровождается резким ухудшением общего состояния, сильным беспокойством, чувством страха, одышкой, цианотичностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при закупорке сосудов мозга развивается внезапная потеря сознания, возникают судороги, дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.

    Наличие капель жира в моче и мокроте является характерным дифференциальным признаком жировой эмболии.

    К осложнениям, возникающим при переломах костей, относятся:

    Острый и хронический остеомиелит;

    Сращение перелома с нарушением функции (сращение под углом, сращение с укорочением и деформацией кости);

    Образование ложного сустава.

    В основном все возникающие осложнения переломов зависят от сопутствующего перелому повреждения окружающих тканей и органов, неправильной репозиции отломков и недостаточной их фиксации, продолжительного бездействия поврежденного органа.

    Остеомиелит возникает при проникновении микробов в область перелома. Нагноительный процесс может протекать остро, подостро и хронически, сопровождаясь разрушением и рассасыванием омертвевшей костной ткани, образованием гнойных полостей и костных секвестров.

    Ложный сустав – стойкая подвижность в месте несросшегося перелома в результате дефекта кости, нарушения регенеративных способностей кости, неправильной методики лечения, хронического остеомиелита, интерпозиции мягких тканей.

    Клинически ложный сустав (псевдоартроз) характеризуется болезненной подвижностью на месте перелома, углообразным искривлением конечностей, отсутствием костной мозоли между отломками и заращением костномозгового канала. Сращение переломов с неудовлетворительной функцией обычно наступает в результате неправильного лечения без рентгеновского контроля и своевременной коррекции положения концов костных отломков.

    Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при смещении отломков по длине (вторичное смещение, недостаточная или неправильная репозиция). Лечение чаще всего оперативное.

    Восстановление поврежденной кости (регенерация) зависит от ряда общих и местных условий, важнейшими из которых являются сосудистые и трофические реакции организма. Они определяют величину притока крови к месту перелома и использование находящихся в крови веществ для процесса сращения кости.

    В области перелома наступает расширение сосудов, усиливается обмен веществ, изменяется физико-химический состав тканей. Все причины, ухудшающие кровообращение (анемия, холод, боли и др.), замедляют и регенерацию.

    Большое значение имеют боли, зависящие чаще всего от плохой репозиции отломков, от сдавления или раздражения нерва. Боли вызывают спазм сосудов, что ухудшает питание тканей и, следовательно, замедляет регенерацию кости.

    В области перелома протекают одновременно два процесса:

    Рассасывание погибших тканей;

    В течение первых 5-7 дней в области перелома развивается асептическое (безмикробное) воспаление, обусловленное наличием в месте перелома продуктов распада поврежденных тканей и крови. В тканях развивается отек, иногда вплоть до образования пузырей на коже, повышается температура, усиливается болезненность.

    В процессе регенерации кости принимает участие главным образом надкостница. Поэтому переломы, сопровождающиеся повреждением надкостницы на большом протяжении, срастаются плохо. Через 20 дней после перелома на рентгенограмме уже можно видеть признаки срастания костных отломков в виде так называемой первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кости, но подвижность костных отломков еще сохраняется.

    Постепенно, по мере накопления солей кальция, первичная мозоль окостеневает. Параллельно с процессом окостенения мозоли уменьшается, а затем исчезает подвижность отломков.

    Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7-10 недель. В этом периоде избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливаются костномозговой канал и структурные элементы кости.

    В настоящее время принято различать первичное и вторичное заживление переломов костей. Под первичным заживлением понимают срастание хорошо вправленных костных отломков с образованием небольшой костной мозоли.

    Вторичное заживление характеризуется избыточным разрастанием костной мозоли, которое обычно наблюдается при плохом сопоставлении костных отломков, недостаточной иммобилизации, открытых переломах, особенно огнестрельного происхождения, с присоединением инфекции. Срастание переломов путем вторичного заживления протекает медленно.

    3. ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
    ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

    Правильно и своевременно оказанная помощь очень часто определяет дальнейшее течение переломов и может предупредить тяжелые осложнения (шок, кровотечение, развитие инфекции).

    При закрытых переломах оказание первой медицинской помощи в очаге поражения сводится к наложению иммобилизующей повязки. Для удержания концов сломанной кости в определенном неподвижном положении на поврежденную конечность накладывают шину. Шины могут быть:

    Стандартные, т.е. специально изготовленные;

    Импровизированные, т.е. изготовленные из любого подручного материала (доска, палка, прутья и т.д.).

    Если закрытый перелом осложнился травматическим шоком, то в очаге поражения одновременно с наложением шин проводятся простейшие противошоковые мероприятия.

    1. Шина должна соответствовать поврежденному участку с обязательной фиксацией не менее 2-х суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее 3-х суставов.

    2. Шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при их накладывании.

    3. Подгонка шин производится по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.

    4. Шина накладывается поверх одежды и обуви, на места ее соприкосновения с костными выступами помещается ватная прокладка для предупреждения сдавления кожи.

    Если шину накладывают на обнаженную конечность, то ее обязательно обертывают ватой. Если нет ваты, можно для подкладки употребить материю, паклю, мох и др. Лучше обертывать ватой не конечность, а шину.

    5. Прибинтовывание шины производится мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей и не вызвать шок.

    6. Концы пальцев кисти или стопы оставляют открытыми для контроля над состоянием кровообращения в конечности.

    7. После наложения шины и ее фиксации необходимо пострадавшего укрыть, чтобы устранить возможность переохлаждения.

    8. Шины накладываются в функционально выгодном положении (для верхней конечности – отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом под углом в 90˚, для нижней – отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном, стопа перпендикулярно голени).

    Следует подчеркнуть, что иммобилизацию целесообразно начинать только после инъекции наркотических средств, чтобы уменьшить боль и предупредить травматический шок.

    При переломах длинных трубчатых костей, особенно со смещением отломков, всегда имеется опасность разрыва кожи, т.е. превращения закрытого перелома в открытый. В этих случаях путем осторожного потягивания за конечность следует предать ей правильное положение, затем произвести иммобилизацию.

    При открытых переломах кожу вокруг раны смазывают раствором йода и накладывают асептическую повязку, а при сильном кровотечении раны накладывают жгут или останавливают другим способом в зависимости от вида кровотечения.

    Если отломки поврежденной кости торчат из раны, то вправлять их при оказании первой медицинской помощи не следует. При фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута, чтобы было возможно ослабить его или переналожить на другое место.

    4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
    И УХОД ЗА ПОСТРАДАВШИМИ

    Неотложная помощь в ОПМ при переломах состоит в проведении мероприятий по предупреждению и лечению травматического шока, в устранении недостатков ранее проделанной работы в очаге поражения и подготовке пострадавших к эвакуации.

    Профилактика и лечение травматического шока осуществляется путем:

    Согревания пострадавшего (горячий чай, алкоголь);

    Обезболивания (инъекции наркотических средств, новокаиновые блокады, нервных стволов, места перелома и др.);

    Переливания крови, кровезамещающих и противошоковых растворов;

    Проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

    Значительная часть пострадавших с переломами не будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. Им производится подбинтовывание шины или замена ее, инъекции противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина с антибиотиками, подготовка к эвакуации.

    Эвакуировать целесообразно в сопровождении медицинской сестры, способной оказать в пути следования необходимую помощь при возникновении осложнений.

    Часть пострадавших после доставки в профилированные больницы будут нуждаться в проведении противошоковых мероприятий. На этом этапе противошоковые мероприятия проводятся в полном объеме, начиная от согревания пострадавших, внутриартериального нагнетания крови под давлением, вплоть до производства оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

    Лечение закрытых переломов начинается с репозиции (вправления и сопоставления костных отломков). Перед репозицией производится анестезия места перелома (10-20 мл 2% раствора новокаина). Осуществляется репозиция ручным, аппаратным способами или методом вытяжения.

    При открытых переломах перед репозицией отломков производится первичная хирургическая обработка области перелома по общим правилам. Хирургическая обработка заканчивается фиксацией отломков общепринятыми способами и наложением на рану в большинстве случаев глухого шва.

    С целью фиксации костных отломков в правильном положении наиболее часто и с большой эффективностью применяют гипсовую повязку, особенно при массовом поступлении пострадавших.

    Гипсовая повязка может быть применена как при открытых переломах, если нет опасности развития анаэробной инфекции, так и при закрытых. В случаях незначительных смещений отломков вместо глухой гипсовой повязки целесообразно наложение гипсовой лонгеты.

    Чаще всего применяют лонгетно-циркулярную повязку, реже – другие виды повязок.

    Во время наложения повязки помощники должны удерживать конечность в неподвижном положении, производя в необходимых случаях одновременно ее вытяжение до затвердевания гипса. При наложении повязки конечности придают функционально выгодное положение.

    После наложения повязки необходимо тотчас сделать контрольный рентгеновский снимок. При плохом стоянии отломков повязку снимают, снова производят вправление отломков и накладывают новую повязку.

    На повязку наносят основные сведения, касающиеся данного перелома:

    Схематическое изображение рентгеновского снимка;

    В палате, чтобы уменьшить отек, конечности придают возвышенное положение. При больших гипсовых повязках, захватывающих всю нижнюю конечность, а иногда область таза и живота (кокситная повязка), больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом.

    Для ускорения высушивания гипсовой повязки ее обогревают электролампами (соллюкс). В течение первых суток после наложения повязки возможны различные осложнения, поэтому больные должны неотступно находиться под наблюдением медицинского персонала.

    Чаще всего возможно сдавление конечности повязкой. При этом возникает и нарастает боль. Вследствие нарушения кровообращения развивается отек, пальцы приобретают синеватую окраску, развивается потеря чувствительности.

    При наличии указанных симптомов необходимо рассечь повязку на всю длину и, не снимая ее, расширить, растягивая края разреза.

    С целью фиксации отломков может применяться метод постоянного вытяжения – накожное и скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют в тех случаях, когда смещенные отломки трудно удержать в правильном положении при помощи гипсовой повязки. Для некоторых переломов, например позвоночника, вытяжение является часто единственным методом лечения. Основной целью вытяжения является устранение мышечного напряжения при переломе, благодаря чему в большинстве случаев наступает правильное расположение отломков сломанной кости.

    Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость при помощи проведенной через нее стальной спицы или специальной скобы. Скобами иногда пользуются при переломах костей голени, производя вытяжение за пяточную кость. При переломах длинных трубчатых костей чаще пользуются спицами, проводимыми через различные отделы кости в зависимости от расположения перелома.

    Кожное вытяжение характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Кожное натяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг. Поэтому этот вид вытяжения применяют при лечении переломов, не требующих сильной тяги. Для кожного вытяжения пользуются липким пластырем, клеоловой или цинк-желатиновой повязкой.

    В условиях массового поступления пострадавших этот метод будет применяться редко.

    Достижения современной хирургии привели к значительному распространению оперативного метода лечения переломов, дающему зачастую лучшие результаты.

    Показанием к оперативному лечению являются:

    Ущемление мягких тканей между отломками костей (интерпозиция);

    Отрывные переломы с расхождением отломков (переломы надколенника, отрыв локтевого отростка и др.);

    Отсутствие эффекта от других методов лечения;

    Хотя во многих случаях оперативный метод лечения оказался незаменимым, на основании этого не следует отрицать целесообразность применения гипсовых повязок и вытяжения. Оперативный и консервативный методы дополняют друг друга. В качестве фиксирующих средств служат:

    Биологические (ауто- и гомотрансплантаты кости, кетгутовые нити, полоски фасций);

    Аллопластические материалы (металлические гвозди, пластинки, шурупы и т.д.).

    Большое значение в лечении переломов имеет функциональное лечение. При этом огромная роль принадлежит:

    Физиотерапии (УВЧ, ванны, парафиновые и грязевые аппликации и др.);

    Эти методы обычно используются в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, улучшения движений в суставах.

    Полученная травма нарушает привычный образ жизни больного. Физические страдания, длительные сроки лечения, сомнение в исходе болезни – все это отрицательно сказывается на психике больных, поэтому они нуждаются в моральной поддержке, чутком и внимательном отношении со стороны персонала.

    Значительная часть больных с переломами вынуждены в течение длительного времени находиться в постели. Это способствует возникновению ряда осложнений, особенно у пожилых людей, у которых часто развиваются пневмонии, нередко приводящие к смертельному исходу.

    Поэтому с первых же дней для улучшения вентиляции легких необходимо производить дыхательную гимнастику.

    Следует также следить за состоянием сердечно-сосудистой системы. Плохая работа сердца способствует развитию отеков, образованию тромбозов и тромбофлебитов.

    При недостаточном уходе за больными развиваются пролежни, лежачие больные довольно часто страдают запором, а пожилые мужчины – задержкой мочеиспускания.

    5. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

    Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обуславливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

    Редкие случаи переломов у маленьких детей объясняются меньшей массой их тела, хорошо развитым покровом мягких тканей и большей эластичностью костей, чем у взрослого человека.

    Эластичность и гибкость костей у ребенка зависят от меньшего количества минеральных солей в них, а также от строения надкостницы, которая у детей значительно толще, чем у взрослых, и обильно снабжается кровью.

    Надкостница образует вокруг кости мощный футляр, который защищает ее при травмах и придает большую гибкость.

    Сохранению целости кости при травмах способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

    Обычно у детей наблюдаются следующие типичные повреждения скелета:

    Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» наблюдаются чаще диафиза несколько искривленной кости (лучевая, локтевая) и сопровождаются повреждением выпуклой стороны кости, а по вогнутой ее стороне кость сохраняет нормальную структуру.

    Поднадкостничные переломы (трещины) характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется.

    Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы – травматические отрывы и смещения эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща – встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

    Ведущий метод лечения переломов у детей – консервативный. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, которую закрепляют марлевыми бинтами.

    Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, т.к. существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека.

    В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют метод вытяжения:

    Скелетное вытяжение (у детей старше 5-7 лет);

    Лейкопластырное вытяжение (у детей до 5 лет).

    Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда 2-х или 3-х кратная попытка закрытой репозиции не имела успеха.

    Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых.

    Главная » Алкоголь и печень » Переломы длинных трубчатых костей классификация клиника диагностика. Переломы трубчатых костей

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: