Перелом вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

Перелом вертлужной впадины: Анатомия, Классификация, Симптомы, Диагностика, Лечение, Реабилитация, Осложнения

Перелом вертлужной впадины — это нарушение целостности костных структур, анатомически образующих суставную впадину тазобедренного сустава. Это крайне серьезная травма, способная привести к тяжелым последствиям для пострадавшего, вплоть до инвалидизации. Лечить такой перелом приходится долго, это сложный процесс.

В образовании вертлужной впадины принимают участие три кости: подвздошная, лобковая и седалищная. Соединившись вместе, они образуют тазовую кость, а вместе их сочленения — суставную впадину тазобедренного сустава. Сформировавшаяся ямка приобретает форму полусферы, суставная поверхность вертлужной впадины углубляется с помощью хряща, расположенного по краю полусферы в виде ободка.

Вертлужная впадина состоит из передней стенки, задней стенки и дна. Суставная поверхность бедренной кости связкой крепится к центру суставной впадины

Переломы вертлужной впадины бывают следующих видов:

  1. Простые, к которым относятся переломы передней стенки, задней стенки, краевые.
  2. Сложные. Линия перелома идет сквозь два и более сегментов кости одновременно.
  3. Со смещением.
  4. Без смещения.
  5. Открытый.
  6. Закрытый.
  7. Сочетанный, когда имеется перелом вертлужной впадины одновременно с повреждением шейки бедренной кости или чрезвертельным переломом.
  8. Перелом дна вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра.
  • болезненные ощущения в области тазобедренного сустава на стороне поражения, усиливающиеся при осевой нагрузке и поколачиванию по большому вертелу;
  • вынужденное положение ноги;
  • количество движений в сломанном суставе резко ограничено. Отсутствует возможность опираться на больную конечность;
  • при сочетанной травме отмечаются проявления травматического шока, нарушается кровообращение.

Для предотвращения развития посттравматических осложнений очень важно вовремя поставить достоверный, точный диагноз. В кратчайшие сроки начатое адекватное лечение позволяет избежать тяжелых последствий перелома.

Ставят диагноз основываясь на симптомах, данных рентгенологического и КТ исследований. Рентген делают в нескольких проекциях, снимок в прямой проекции оказывается малоинформативным для установления характера полученных повреждений.

КТ проводят для постановки более точного, правильного диагноза. Она позволяет определить наличие или отсутствие смещения костных фрагментов. Ректальным и вагинальным методами исследования определяют характер перелома, он может быть открытым или закрытым.

При одновременном нарушении иннервации пораженной области седалищным нервом (повреждается костными осколками вертлужной ямки) больному необходимо проконсультироваться у невролога.

Различают консервативное и хирургическое лечение данной патологии. Разработка правильной тактики терапии перелома вертлужной впадины зависит от характера полученной травмы.

Когда перелом сочетается с вывихом в тазобедренном суставе, врач, введя наркоз пациенту, проводит вправление на прежнее место головки бедра. После вправления проводится терапия перелома. При возможном риске повторного развития вывиха в тазобедренном суставе на бедренную кость устанавливают скелетное вытяжение с подвешиванием груза.

Консервативная терапия назначается при небольшом смещение костного свода суставной ямки. Основа данного лечения состоит в наложении скелетного вытяжения на срок от одного до двух месяцев.

Для успешной терапии и последующего восстановления организма после проведенного лечения назначаются лечебная физкультура и физиотерапия. После окончания проведения всех лечебных процедур, пациенту назначается повторное проведение рентгенологического исследования тазобедренного сустава для наблюдения за его состоянием в динамике.

Хирургический метод лечения назначают по определенным показаниям:

  • наличие костных отломков внутри сустава;
  • расстояние смещения отломков более трех миллиметров;
  • консервативный метод лечения не обеспечивает соответствия (конгруэнтности) суставных поверхностей друг другу.

Операцию проводят в первые 14 дней после полученного повреждения и только при компенсированном состоянии. В некоторых случаях бывает необходимо экстренное проведение оперативного вмешательства, например, при открытом переломе, травматизации седалищного нерва.

Перед проведением операции достигают восстановления и стабилизации гемодинамики и общего состояния организма, устраняя симптомы травматического шока.
Для фиксации костных отломков во время реконструкции суставной ямки, применяются стягивающие винты и пластины для удержания винтов на месте. Во время операции добиваются конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава, то есть полное соответствие соприкасающихся суставных поверхностей друг другу.

При переломах вертлужной впадины со смещением выполняется остеосинтез. После завершения оперативного вмешательства наступает период реабилитации пострадавшего. В это время необходимо проводить профилактику послеоперационных осложнений и восстановление функции сустава.

При удовлетворительном состоянии пациента, начинается период его реабилитации. Врачом назначаются индивидуально подобранные физические упражнения, оказывающих лечебное и восстанавливающее действие на больного. Полная нагрузка на поврежденный сустав оказывается уже после образования костной мозоли.

Консолидированный перелом обнаруживается при рентгенологическом исследовании, обычно спустя два-три месяца после перелома. Нагрузку на ногу разрешают только через 4-5 месяцев.

Во время скелетного вытяжения до его снятия обязательно проведение дыхательной гимнастики для профилактики застойной пневмонии.

После наступления консолидации больного учат ходить на костылях и наступать на поврежденную ногу. Упражнения становятся интенсивнее, постепенно повышается нагрузка на конечность.

Затем разрабатывается ходьба. Целью реабилитации является полное восстановление движений в конечности в прежних объемах.

К осложнениям в послеоперационном периоде относят застойную пневмонию, образование пролежней, тромбов.При восстановлении нормальной конфигурации суставной ямки прогноз бывает благоприятный.

После операции может развиться парез седалищного, ягодичного и бедренного нервов. У некоторых возникает аваскулярный некроз.

После переломов вертлужной впадины может развиться деформирующий артроз тазобедренного сустава. Это серьезная патология, имеющая тяжелые последствия для больного.

источник

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм.

Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины.

Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В настоящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ортопедических клиник Европы и Америки.

Механизм травмы может быть как прямой — удар в область большого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила действует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализация повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком положении находилось бедро в момент удара: если в положении внешней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впадины, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок.

При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле водителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый.

Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое разделение вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины подвздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины подвздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины.

Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброзно-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбуса вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломками могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра. Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовывихов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.

Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза; б — вид снутри.

Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.

Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; переломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные переломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом передней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми.

Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае картина напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии переломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впадины затушевываются более яркими симптомами первого перелома. Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравнении со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проекции, а косые проекции недостаточно убедительны.

Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориентирами которого являются (рис. 7-14):

• задний край (стенка) вертлужной впадины;
• передний край (стенка) вертлужной впадины;
• свод вертлужной впадины;
• «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины;
• илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны;
• илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние передней колонны;
• запирательное отверстие.

Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:

1) задняя стенка;
2) передняя стенка;
3) свод;
4) «слеза Келера»;
5) подвздошно-седалищная линия;
6) подвздошно-лонная линия;
7) запирательное отверстие.

К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения.

Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазобедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата.

Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).

В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каждом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, необходимо оценить ряд признаков.

• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм.
• Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности.

Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).

Для этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внутреннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он составляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное восстановление.

Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприятный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этихслучаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяжение и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце.

• Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при переломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Согласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вывиха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необходимо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16).

• Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, которая имеет большое значение при поперечных и Т-образных переломах ее дна.

• Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагменты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вызывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.

Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показано более чем половине пострадавших при:

• переломах не более 25% заднего края;

Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):

Читайте также:  Лангет при вывихе плечевого сустава

1) стабильные переломы(
2) относительно стабильные переломы (25-50%);
3) нестабильные переломы (>50%).

• низких поперечных переломах;
• низких переломах передней колонны;
• переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.

Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра.

Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осуществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра.

Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пострадавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА.

Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых переломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и надежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным методом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к операции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобедренном суставе.

Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под контролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Больного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле.

Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверливания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-проколы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и головке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втулкой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вытяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляются. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяжение по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг.

Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы.

Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.

Больная А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05 в результате автокатастрофы — находилась на переднем сиденье автомобиля. Первая помощь оказана в районной больнице г. Михайловского. Через 3 дня с момента травмы больная переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, где находилась с 06.01.05 по 24.03.05 (77 койко-дней). Диагноз: сочетанная травма, закрытый оскольчатый перелом правой подвздошной кости, правой вертлужной впадины (рис. 7-17, а); перелом правой седалищной кости; тупая травма живота; минимальный гемоперитонеум (перелом вертлужной впадины типа С по классификации АО). При поступлении проведено клинико-инструментальное обследование. Состояние больной средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна. Тяжесть по шкале комы Глазго 15 баллов, АД 120/80 мм рт.ст, пульс 78 в минуту, частота дыхания 18 в минуту, НЬ 138 г/л, Ht 41%.

Осмотрена хирургом — повреждения органов брюшной полости, грудной клетки не выявлено; нейрохирургом — ЧМТ не выявлена. Больной восстановлено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости, после чего она госпитализирована в профильное отделение. В ОМСТ проводилась симптоматическая, антиагрегантная терапия (трентал по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотинат по 1 таблетке Зраза в день, аспирин по 1/2 таблетке 1 раз в день) На КТ костей таза 11.01.05: оскольчатый перелом тела подвздошной кости справа с распространением на крышу и переднецентральные отделы вертлужной впадины с выраженным смещением отломков кнутри и вверх, линейный перелом седалищной

Рис. 7-17. Неконгруентность свода вертлужной впадины. а,б,в — рентгенограммы и КТ-граммы перелома вертлужной впадины больной А. (объяснение в тексте).

16.03.05: частичная реканализация магистральных вен справа с признаками неокклюзионного тромбоза. 17.03.05 больная активизирована с помощью костылей в эластичных бинтах без опоры на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе (сгибание 80°, разгибание 0°), в правом коленном суставе (сгибание 100°, разгибание 5°) ограничены. Больной начата ЛФК — разработка движений в правом тазобедренном и коленном суставах.

Каких-нибудь 20 лет назад в нашей стране операции на вертлужной впадине являлись большой редкостью и на них решались только отдельные травматологи-ортопеды. В то же время за рубежом, благодаря работам Judet, Letournel и Tile, эти операции стали повседневными и число их постоянно расширяется.

В отличие от разрывов сочленений таза, переломы вертлужной впадины в большинстве случаев невозможно сопоставить закрытым способом при помощи аппарата Илизарова или стержневых аппаратов. Поэтому в последние годы появляется все больше публикаций, отражающих, пусть и небольшой, оперативный опыт по лечению ацетабулярных переломов.

Мы начали осваивать операции на вертлужной впадине с 1996 г. и к настоящему времени располагаем данными приблизительно о 150 операциях, которые позволяют составить о них собственное, а не книжное мнение. Оперативные вмешательства в области вертлужной впадины часто достаточно масштабны, продолжительны и травматичны, поэтому необходимо взвесить все «за» и «против», чтобы решиться на них.

С другой стороны, как травмы вертлужной впадины, так и тем более операции у многих пострадавших способствуют развитию асептического некроза головки бедра, который в дальнейшем требует эндопротезирования тазобедренного сустава. Поэтому ожидать хороших результатов оперативного лечения можно не более чем у половины оперированных больных, причем с увеличением срока с момента операции результаты будут все хуже, так как прогрессирует деформирующий артроз тазобедренного сустава. Если через 2 года асептический некроз и деформирующий артроз наблюдаются у каждого 2-го пострадавшего, то через 10 лет — у 70% обследованных больных, а через 20 лет — за редким исключением, у всех.

Возникает законный вопрос: зачем же тогда оперировать, не проще ли ограничиться консервативным лечением? На него можно ответить следующим образом.

• Существует ряд повреждений вертлужной впадины, исходом которых при отсутствии репозиции будут серьезные деформации нижней конечности, приводящие к инвалидности. К ним относятся переломовывихи с укорочением, порочным положением конечности, ограничением движений в тазобедренном суставе и ограниченной опороспособностью как из-за постоянных болей, так и из-за отсутствия упора для головки бедра.

• Большинство пациентов с повреждениями вертлужной впадины — это лица молодого и среднего возраста, и даже если в будущем у них разовьется деформирующий артроз, они могут жить нормальной жизнью 5—10 лет и больше при восстановленной вертлужной впадине. Чем позже им будет сделано эндопротезирование, тем лучше будет результат, так как в молодом возрасте высокая двигательная активность и эндопротез подвергается большой нагрузке.

• Трудностью для эндопротезирования при переломе вертлужной впадины являются дефекты и истончение дна вертлужной впадины, которые лишают чашу протеза опоры. Поэтому ее устанавливают на опорном кольце, заполняя костные дефекты аутотрансплантатами. Восстановленная во время первой операции и максимально анатомически близкая к здоровой вертлужная впадина облегчает эндопротезирование, да и чашка вместе с опорным кольцом стоят прочнее.

• Нужно учитывать еще и такой психологический нюанс. Травму получают люди, в большинстве своем до этого ничем серьезным не болевшие и надеющиеся на полное выздоровление. Если им предложить сразу эндопротезирование, то большинство из них ответят отказом. Через несколько лет, когда деформирующий артроз окончательно разовьется со всеми его симптомами, они будут сами просить сделать им эндопротезирование. Впрочем, нет прямого соответствия между рентгенологической картиной и клиническими симптомами артроза. У значительной части больных при деформации вертлужной впадины, сужении суставной щели и других симптомах болевой синдром выражен слабо, они не хромают и полностью трудоспособны.

• Эффективность остеосинтеза вертлужной впадины напрямую зависит от локализации и характера перелома. При однофрагментарных или крупнооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины результаты гораздо лучше, чем при многооскольчатых переломах дна вертлужной впадины. Этот фактор такженужно учитывать, делая выбор между консервативным и оперативным методом лечения.

Хирургия тазобедренного сустава есть своего рода «высший пилотаж» в ортопедии, и она предъявляет высокие требования к травматологу-ортопеду. Он должен свободно владеть техникой погружного остеосинтеза и техникой операций на тазобедренном суставе, хорошо знать анатомическое строение таза.

Высокие требования предъявляются и к анестезиологу. Сложные переломы вертлужной впадины требуют больших разрезов и сопровождаются большой кровопотерей, поэтому еще до операции должны быть продуманы пути ее компенсации. Мы в таких случаях используем систему «cell-saver», т.е. систему аспирационного сбора излившейся крови, ее отмывания в аппарате и возврата отмытых эритроцитов больному. Операции выполняем под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Все изложенное говорит о том, что операции на вертлужной впадине могут быть выполнены только в крупных специализированных отделениях с соответствующими обученными кадрами и оснащением.

Оптимальным сроком операции является 10—14-й день с момента травмы, допустимым — с 14-го по 21-й день. Чем больше срок, тем сложнее репозиция и хуже результат. Однако при тяжелой политравме компенсация наступает достаточно поздно и большинство больных были оперированы с 14-го по 21-й день, а раньше — лишь единицы.

Оперативный доступ выбирали в зависимости от локализации и планируемой операции. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, сосудами и нервами, поэтому хирургический доступ — сам по себе серьезная операция.

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку (рис. 7-18, в) удобен при операциях на задней стенке вертлужной впадины и задней колонне. Он позволяет хорошо увидеть задние структуры, но неудобен для операций на дне вертлужной впадины и передней колонне. Структурой риска при этом доступе является седалищный нерв, проходящий рядом с суставом. При продолжении разреза до верхнего края большого седалищного отверстия можно повредить верхнюю ягодичную артерию, перевязка которой возможна только из малого таза. Повреждение верхнего ягодичного нерва вызывает паралич абдукторов.

Рис. 7-18. Кожные разрезы при артротомии тазобедренного сустава:

а — передний доступ Смит—Петерсена;
б — передне-боковой доступ;
в — задний доступ Кохер-Лангебека.

Задний доступ по Кохеру—Лангенбеку мы использовали чаще всего.

В классическом варианте Е. Letourael (1996) операцию предлагается выполнять лежа на животе, но у пострадавшего с политравмои из-за внетазовых повреждений такая возможность предоставляется далеко не всегда. Кроме того, жесткая фиксация конечности на ортопедическом столе исключает возможность ее движений. Поэтому мы делали этот доступ в положении пострадавшего лежа на здоровом боку.

Разрез кожи проводили по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости с серединой большого вертела и далее вниз вдоль бедренной кости. 2/з разреза должна быть выше большого вертела и 1/3 — ниже. После рассечения кожи и клетчатки рассекали широкую фасцию бедра, m. tensor fascia lata вдоль и ягодичную фасцию.

Большую ягодичную мышцу разводили вдоль волокон, среднюю ягодичную, лежащую под ней, частично пересекали вблизи большого вертела. После этого становились видны наружные ротаторы бедра (сверху вниз): задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, верхняя близнецовая, запирательная и нижняя близнецовая мышцы (рис. 7-19). Их пересекают у места прикрепления к заднему краю большого вертела. Обычно в этот момент выделяется гематома из места перелома, становится видна разорванная капсула и отломки задней стенки вертлужной впадины. Сзади можно аккуратно прощупать седалищный нерв, но выделять его без особой необходимости не следует. Капсулу рассекают вдоль, после чего становятся видны шейка и головка бедра.

За шейку заводят спереди и сзади тупые защитники Хомана, которые разводят и долотом поднадкостнично отпрепаровывают мышцы от верхнего края вертлужной впадины. Выше и сзади нее вколачивают 2 острых защитника Хомана, отодвигая отпрепарованные мышцы. Доступ обеспечивает хороший обзор верхней и задней части вертлужной впадины. При необходимости доступа к телу подвздошной кости и к своду вертлужной впадины малую ягодичную и грушевидную мышцы не пересекают, а отсекают большой вертел, который откидывают кверху вместе с этими мышцами.

Читайте также:  Оказание первой медицинской помощи при вывихе руки

Рис. 7-19. Топография задней группы мышц и седалищного нерва в области тазобедренного сустава.

Илеофеморальный доступ по Смит—Петерсону (рис.7-20) позволяет свободно манипулировать на передней стенке, передней колонне и своде вертлужной впадины. Доступна также и задняя часть вертлужной впадины. Его используют для операций на передней стенке вертлужной впадины, высоких переломах передней колонны, высоких поперечных и Т-образных переломах и переломах обеих колонн.

Расширенный илеофеморальный доступ практически обнажает всю вертлужную впадину, но он травматичен и дает немало осложнений — от некроза кожного края до эктопических оссификаций.

Илеофеморальный доступ предназначен для доступа к передней стенке, передней колонне и своду вертлужной впадины. Операцию также проводят в положении на здоровом боку.

Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и m. tensor fasciae latae, а от передневерхней ости — портняжную мышцу. Далее разделяют тупо и остро эти мышцы (доступ идет в промежутке между ними), после чего становится видна передненижняя ость подвздошной кости, к которой прикрепляется мощная прямая мышца бедра. Пересекают сухожилие этой мышцы, и сразу становятся видны разорванная капсула тазобедренного сустава и головка бедра. Среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы отсекают от большого вертела, после чего обеспечивается хороший обзор передней, верхней и частично задней части вертлужной впадины.

Илеоингвинальный доступ обладает всеми достоинствами илеофеморального, но позволяет открыть целиком переднюю колонну. В техническом отношении он наиболее трудный и опасный. Хорошо только то, что потребность в нем возникает в редких случаях. Автору пришлось его использовать только 2 раза на 150 операций.

Рис. 7-20. Передний илеоингвинальный доступ к тазобедренному суставу.

Из опасностей этого доступа нужно отметить наружные подвздошные артерию и вену,бедренный нерв, семенной канатик, мочевой пузырь, запирательную артерию, особенно когда она является элементом «корона мортис». Транстрохантерный поперечный доступ популярен во Франции и, по словам авторов, удобен для работы при поперечных, Т-образных и задних полупоперечных переломах. Автор не имеет опыта его использования и может о нем судить только по данным литературы.

У-образный доступ (рис. 7-21) является модификацией известного доступа Оллье. В ходе доступа производят остеотомию трохантера и откидывают все отводящие бедро мышцы вместе с ним вверх. Доступ обеспечивает хороший обзор верха задней колонны, свода, внешней поверхности крыла подвздошной кости, однако передняя колонна раскрывается недостаточно. Показанием для этого доступа служат высокие переломы обеих колонн. Основной недостаток — необходим мость значительной препаровки мышц, что чревато опасностью повреждения седалищного нерва в месте его выхода и последующего паралича отводящих мышц.

Рис. 7-21. У-образный доступ к тазобедренному суставу.

Техника репозиции и остеосинтеза

Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее репозиция, а в сроки, превышающие 3 нед, она практически невозможна. Фрагменты таза массивны и неповоротливы, к ним прикрепляется мощная мускулатура. Обзор часто ограничен, а вывихивание головки бедра из сустава требует отсечения капсулы и мышц и приводит к быстрому развитию асептического некроза головки, поэтому его необходимо избегать. Для репозиции требуются специальные инструменты — тазовые костодержатели и дистракторы. Широко используются технологические винты, а для тракции отдельных фрагментов — длинные метчики (рис. 7-22).

Рис. 7-22. Приемы репозиции отломков вертлужной впадины.

Остеосинтез вертлужной впадины выполняют при помощи винтов и пластин. Используют прямую и изогнутую реконструктивную пластину АО под кортикальные винты 3,5 мм и спонгиозные 4 мм. Однофрагментарные переломы заднего края фиксируют двумя винтами, многофрагментарные — пластиной и винтами. Пластина в этих случаях является опорной (рис. 7-23) и располагается по дорсальной поверхности задней стенки вертлужной впадины и задней колонны, а винты вводят в область седалищной выемки и седалищного бугра. При введении винтов необходимо следить, чтобы они не попали в тазобедренный сустав и головку бедра.

Вертлужная впадина глубоко проникает в таз, и эта опасность вполне реальна. Зонами риска являются участок непосредственно над spina ischiadica, задний отдел и седалищно-лонное возвышение спереди. Желательно в эти места вообще не вводить винты или вводить только короткие для укрепления костных осколков.

После остеосинтеза вертлужной впадины проверяют качество репозиции и наличие инородных тел. Внутрисуставные костные отломки убирают пинцетом, если они видны .

Рис. 7-23. Фиксация заднего края вертлужной впадины пластиной и винтами, а — вид снаружи; б — вид снутри.

Мелкие осколки отмывают струей физиологического раствора, оттянув крючком головку бедра. Совершают осторожные пассивные движения в тазобедренном суставе, для того чтобы установить стабильность или нестабильность отломков. Затруднения при движениях и скрежет свидетельствуют о пенетрации винта в полость сустава. Необходимо последовательно вывинчивать винты для обнаружения винта, проникающего в сустав, после чего провести его в другом направлении под углом. Ставят 2—3 аспирационных дренажа и рану зашивают послойно. При илеоингвинальном доступе тщательно восстанавливают паховый канал. Послеоперационное ведение зависит от стабильности фиксации и внетазовых повреждений.

При однооскольчатых переломах задней стенки вертлужной впадины больного оставляют без вытяжения и через 3—4 дня начинают движения на тренажере лежа в постели. Через 2 нед, если позволяют внетазовые повреждения, пострадавшего можно поднять на костыли без опоры на оперированную ногу. Через 1,5 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Частичную нагрузку разрешают через 2 мес, полную — через 4 мес.

При более сложных переломах на 4—6 нед оставляют скелетное вытяжение с небольшим грузом. Пострадавшего поднимают на костыли без опоры на оперированную ногу через 6 нед. Частичную нагрузку разрешают через 10 нед, полную — через 4 мес после операции.Во всех случаях для профилактики околосуставной гетеротопической оссификации в течение 2 мес пациенты должны принимать индометацин по 150 мг в день.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

Тазобедренные суставы выступают в качестве опорного аппарата и помогает им для этого верхняя вертлужная впадина, повреждение которой протекает крайне болезненно. Перелом вертлужной впадины приводит к образованию тяжелого деформирующего артроза.

Вертлужная впадина и головка бедренной кости выполняют главную функцию в опорно-двигательном аппарате. Именно на них возлагается основная нагрузка. Хрящевая ткань, покрывающая головку бедренной кости, обеспечивает высокую подвижность суставу. Повреждение кости приводит к смещению суставов, человек теряет возможность передвигаться самостоятельно. Впадина размещена в нижней части тазобедренного сустава, в ней расположена головка бедренной кости. Углубление, в котором располагается кость и есть вертлужная впадина, которая ломается под давлением тазобедренного сустава.

Перелом вертлужной впадины тазовой кости может быть:

  • изолированным,
  • располагаться в задней колонне или передней стенке,
  • поперечным,
  • сложным,
  • Т-образным,
  • обеих колонн.

Перелом задней стенки вертлужной впадины лечится теми же методами, что и остальные типы. Перелом вертлужной впадины со смещением отломков – серьезная травма требующая адекватного подхода в лечении.

Перелом заднего края вертлужной впадины наряду с таким видом, как закрытый оскольчатый перелом крышки вертлужной впадины, являются самыми распространенными. Сложно определить, какой именно тип поддается лечению сложнее всего, ведь такие травмы всегда серьезны. Типы повреждений зависят от удара и угла наклона при падении.

Перелом вертлужной впадины по МКБ10 — код S32.3. Международная классификация перелома вертлужной впадины использует цифры 0 и 1 после точки для обозначения закрытого и открытого типа соответственно. Но этот тип травмы имеет иное окончание, так как протекает отлично от других видов повреждения костей.

Основные причины возникновения травмы:

  • физические повреждения,
  • хронические болезни суставов,
  • запущенные формы остеохондроза.

Перелом вертлужной впадины возникает вследствие получения травмы. В зоне риска находятся люди пожилого возраста, так как с возрастом кости человека становятся хрупкими и начинают разрушаться даже под воздействием малозначительных нагрузок. Обычно, пожилые люди получают травму после падения на бок.

Реже травма образуется при неудачном приземлении на ноги с большой высоты. В большей степени это проблема людей старческого возраста. Положение усугубляет еще и то, что такие повреждения заживают долго, а при получении повторной травмы, кости и вовсе могут не срастись снова.

Осторожными следует быть и молодым людям, которые занимаются спортом или выполняют экстремальные движения, связанные с работой.

Шинирование челюсти при переломе

Перелом дна вертлужной впадины сопровождается сильной болью. Человек полностью теряет способность стоять на ногах. Все переломы тазобедренных суставов лишают человека возможности двигаться, к ним относятся и переломы вертлужной впадины.

Симптомы этой проблемы не могут пройти бесследно. Исключение может составить трещина кости, которая будет напоминать о себе ноющей болью. Зачастую пациенты воспринимают такие ощущения за артрит, что усугубляет положение и приводит к частичному или полному разрушению костной ткани.

При обнаружении любого рода затруднений при передвижении следует обратиться к квалифицированным врачам для выполнения томографии. Это поможет исключить вероятность развития травмы и упростит процесс излечения.

Перелом вертлужной впадины требует немедленной госпитализации. У пациента может наблюдаться разрыв кровеносных сосудов, что способно привести к большим кровопотерям. В таких случаях на ногу накладывается шина Беллера, что могут сделать только профессиональные медики.

Первую помощь которую можно проделать с пострадавшим так это обеспечить горизонтальное положение и обеспечить покой. При сильной боли пациенту следует принять не наркотические обезболивающие препараты (анальгетики). И дождаться приезда врачей.

Перелом вертлужной впадины диагностируется в клинических условиях, определить наличие повреждений и локализацию поможет компьютерная или магнитно-резонансная томография.

При диагностике и лечении используются стандартные методы определения травм. Даже при наличии простого вывиха должно быть сделано полное обследование, которое применяется при любых подозрениях на наличие повреждений.

Переломы вертлужной впадины требуют строгого соблюдения постельного режима. Пациенту необходим покой и соблюдение особых указаний врача. Лечение перелома вертлужной впадины протекает амбулаторно. Перелом без смещения протекает легче, так как пациенту не потребуется использовать специальное белье и проходить корректирующие процедуры.

Срок лечения перелома напрямую зависит от типа повреждения со смещением или без, возраста и т.д., однако, точное время восстановления напрямую зависит от пациента. В молодом возрасте и при отсутствии отягощающих последствий восстановление происходит на порядок быстрее.

Перелом области суставной ямки тазобедренного сустава являет наибольшую опасность. Обычно, в область подвздошной кости накладывается пластина. Врач обеспечивает целостность сочленения в стационаре. В подобных случаях больному накладывают скелетное вытяжение. Одинаково опасны переломы как передней стенки, так и задней. Если состояние больного удовлетворительное, то он может продолжить лечение дома.

Симптомы устраняются почти сразу после восстановления, однако, болевые ощущения могут периодически возникать длительное время.

Перелом вертлужной впадины со смещением может потребовать оперативного вмешательства при наличии осколков и серьезного смещения. Обломки осколков могут застрять между хрящами и привести к серьезным осложнениям. Такие переломы стараются излечить как можно быстрее. Именно они обездвиживают. После операции может понадобиться временная госпитализация. Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент) является крайне хрупкой.

Необходимо исключить трение суставных поверхностей друг с другом. Если запирательная проекция сместилась в сторону, то без вправления не обойтись. Вмешательство осуществляется после точного определения состояния костей. Если с головкой тазобедренной кости все в порядке, то можно обойтись простым вправлением и фиксацией здорового положения. При смещении более чем на три миллиметра требуется оперативное вмешательство.

Восстановление после перелома, на начальном этапе, подразумевает соблюдение постельного режима и указанной диеты.

Реабилитация после перелома вертлужной впадины может занимать до 2-ух лет. У пожилых людей восстановление нормальной работоспособности может так и не наступить. Во время реабилитации могут быть прописаны упражнения, однако, они подходят не всем пациентам.

Реабилитация перелома тазобедренного сустава занимает от полугода до нескольких лет. Применяется комплекс ЛФК (лечебной физкультуры) которая способствует укорочению реабилитационного периода, но ее можно применять далеко не во всех случаях.

В период реабилитации больной должен снять нагрузку с тазобедренных суставов и исключить вероятность повторного получения травмы. Также необходимо исключить «положение стоя». Пострадавшего помещают в стационар или следят за обеспечением правильного положения в домашних условиях.

Травмы вертлужной впадины у людей в пожилом возрасте могут привести к полной или частичной потере подвижности, к постоянной хромоте или укорочению конечности. Такие последствия телесных повреждений способны нанести непоправимый вред здоровью, поэтому следует исключить вероятность их появления еще на стадии определения диагноза. Прогноз врачей поможет избежать осложнений в большинстве случаев.

Во время операции у пациента может развиться деформация, поэтому врачи должны заранее подготовить весь необходимый материал для восстановления. Так как необходимо воссоздать фрагмент задней стенки, который применяется при его полном разрушении.

Читайте также:  Что делать при вывихе стопы чтобы не болело

Своевременная помощь и соблюдение элементарных указаний поможет избежать множества проблем, исключит вероятность возникновения осложнений.

источник

Одним из самых тяжелых повреждений таза считается перелом вертлужной впадины. Неправильно оказанная помощь или проведенное лечение могут стать причиной инвалидности пострадавшего. По статистике от 15 до 20% всех повреждений таза приходится именно на вертлужную впадину. После повреждения помощь нередко вынужден оказывать человек, несвязанный с медициной, что требует максимальной ответственности. В чем особенность этой части таза поможет узнать анатомия.

В переводе с латыни вертлужная впадина переводится как уксусница и имеет форму полусферы с углублением внутрь. Поверхность выслана хрящом и напоминает полумесяц, за что и получила одноименное название. Поскольку впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, для увеличения ее поверхности есть суставная губа. Образуется эта часть таза телами лобковой, подвздошной и седалищной костей, которые срастаются у человека к 16 годам.

Выделяют переднюю и заднюю стенки, а также одноименные колонны и свод. Вместе с головкой впадина образует тазобедренный сустав, покрытый капсулой, выделяющей синовиальную жидкость. За счет колонн сустав приобретает дополнительную прочность.

Факторы, в результате которых возникает перелом вертлужной кости, могут быть самыми разнообразными. На скелет человека должно быть оказано сильное механическое воздействие, в результате чего кость ломается. Воздействие может быть прямым при непосредственном или боковом ударе в область тазобедренного сустава. Головка бедренной кости с силой ударяется по кости, вызывая ее повреждение. Прямое воздействие возникает в результате:

  • автокатастрофы;
  • падения с высоты;
  • несчастных случаев на работе;
  • падения тяжелых предметов на таз.

Выделяют также непрямой механизм получения повреждения, встречается он нечасто. Причиной является нарушение правил техники безопасности при занятиях тяжелыми видами спорта. Отдельно стоит выделить вывих головки бедра, когда во время смещения происходит перелом.

При переломе вертлужной впадины используется классификация АО, которая предусматривает буквенно-числовые обозначения. Простыми являются переломы типа «А», более тяжелыми «В» и наиболее сложные повреждения обозначают «С».

Также повреждения можно разделить на следующие группы:

  1. При простых переломах нарушается целостность одной части вертлужной впадины. Например, перелом передней колонны или части заднего свода.
  2. Сложные переломы характеризуются повреждением нескольких участков. К примеру, перелом передней и задней колонны, часто есть нарушение целостности шейки бедра, вывих. Отломки могут смещаться за пределы сустава.
  3. При поперечных переломах отломки смещаются, что означает дополнительные осложнения.
  4. Опасным считается поперечный перелом задней колонны со смещением отломков, которые способны повредить крупные нервы, что ведет к нарушению подвижности в дальнейшем.

Отдельно стоит выделить центральный вывих бедра, при котором повреждается дно впадины и в полость таза проникает суставная головка. На рентгеновском снимке видна головка бедренной кости глубоко в вертлужной впадине.

Сразу после получения травмы перелом свода вертлужной впадины или любого ее участка заподозрить бывает сложно. Натолкнуть на правильную мысль помогут симптомы:

  • боль в области паха или тазобедренного сустава;
  • ограничение подвижности нижней конечности;
  • боль становится сильнее при попытке подвигать ногой;
  • пострадавший не в состоянии ходить, то же наблюдается, если есть вывих.

Характерным является внешний вид пострадавшего.

  1. На стороне повреждения нижняя конечность немного короче здоровой, и несколько повернута кнаружи. Наблюдается подобное, когда перелом вертлужной впадины со смещением.
  2. Активные и пассивные движения резко ограничены и приносят боль.
  3. Человек не способен оторвать ногу от горизонтальной поверхности.
  4. При центральном вывихе движения резко ограничены, болезненны и носят пружинящий характер.

Клиническая картина может дополняться симптомами повреждений других костей или органов. В подобной ситуации у пострадавшего падает артериальное давление и развивается шок. После удара или падения, аварии наблюдается:

  • нарушение целостности органов малого таза (разрыв кишечника или мочевого пузыря);
  • развивается внешнее или внутреннее кровотечение;
  • разрывы или ущемления нервов (седалищного, верхнего ягодичного или бедренного);
  • перелом или вывих бедренной кости.

Подобные повреждения только утяжеляют состояние пострадавшего, усиливают болевой шок.

Травмы таза могут стать угрозой жизни, в связи с этим важно оказать первую помощь правильно, с минимальным количеством лишних движений пострадавшего. Пока не приехали медики, помочь может оказать тот, кто находится максимально рядом к месту происшествия. Первое что стоит сделать – позвонить в службу скорой помощи, ведь пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение. Сделать это можно и самостоятельно, соблюдая некоторые правила.

Пострадавшего необходимо немедленно уложить на твердую поверхность, на которой будет удобно транспортировать, подобное делается и при переломе головки бедра. Уложить человека нужно на спину и под ноги, согнутые в коленях, поместить подушки, свернутое одеяло или матрац. Под голову помещается небольшая подушка или сверток одежды.

Стоит постоянно помнить, что любое движение может стать причиной сильного кровотечения, которое при повреждении таза может достигать 3 литров. Особенно опасен в этом плане перелом вертлужной впадины со смещением отломков.

Когда имеется рана, на нее накладывается по возможности стерильная повязка. К месту повреждения необходимо приложить холод, он снизит кровотечение и уменьшит боль.

После госпитализации врачу необходимо решить вопрос, связанный с постановкой диагноза. Для этого требуется выполнить рентгеновский снимок, по возможности в двух проекциях. Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма таза, однако, перелом вертлужной впадины без смещения не всегда на ней виден.

При возникновении сомнений или когда есть большое количество отломков показано выполнение компьютерной томограммы. При подозрении на повреждение внутренних органов врачом назначается МРТ. Методика позволяет диагностировать перелом задней стенки вертлужной впадины от передней. Если времени выполнять томограмму нет, а состояние пострадавшего требует немедленной диагностики, проводится УЗИ органов малого таза.

У женщин диагностика внутреннего кровотечения проводится при помощи пункции заднего свода влагалища. При получении крови из брюшной полости сомнений в том, что повреждены внутренние органы, не возникает.

После травмы бороться с повреждением можно двумя способами: консервативно и оперативно. Все зависит от вида травмы, степени смещения и наличия осколков. Повреждения вертлужной впадины могут лечиться консервативно при условии отсутствия смещения, а также осколков. В остальных случаях показана операция, при которой отломки скрепляются при помощи металла.

Показано подобное лечение, когда не затронут суставный компонент и отсутствует смещение. Применяться может гипсовая иммобилизация, при которой повязка накладывается на ногу и пояс. Длительность ее ношения составляет не менее трех месяцев, после чего начинается период реабилитации.

Однако гипс в последнее время уступает по эффективности лечения аппарату внешней фиксации. Монтируется он при помощи специальных стержней в костях таза, которые фиксируются при помощи металлических реек. Подобное приспособление позволяет максимально быстро поднять пациента с постели, позволив ему, несмотря на перелом, ходить. После сращения костной ткани вертлужной впадины аппарат удаляется. Редко применяется вытяжение при переломе вертлужной впадины ввиду длительности лечения и нежесткой фиксации.

Для ускорения сращения применяются лекарственные препараты, в первую очередь кальций. Всасывание кальция в организме повышает витамин Д, который вырабатывается клетками кожи. Врачами применяются препараты: «Кальций д3 никомед», «Структум», «Кальцемин», «Остеогенон». Выработку витамина Д повышает облучение ультрафиолетом или принятие солнечных ванн.

Дополнительно показаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Выбор подобных средств поражает, наиболее распространенными являются препараты:

Дополнительно применяются сосудистые (Латрен, Тивортин, Пентоксифиллин) и диуретические (Трифас, Верошпирон) с целью профилактики отеков. Сразу после травмы элементом противошоковой терапии является введение солевых растворов. Объем инфузии составляет до двух литров, поскольку кровопотеря при переломах таза может достигать трех литров. Среди солевых растворов приоритет отдается препаратам: «Трисоль», «Раствор Рингера», 0,9% раствор натрия хлорида.

Актуальность при повреждении вертлужной впадины приобретают хондропротекторы, средства, восстанавливающие суставной хрящ. Применяются препараты: «Протекон», «Хондроитин комплекс», «Гиалуаль», «Мукосат». Назначаются хондропротекторные средства курсами, примерно на три месяца, эффекта стоит ждать не сразу, но после прекращения приема препарата он длится еще некоторое время.

Когда диагностирован перелом дна вертлужной впадины или другой ее части со смещением, показано оперативное вмешательство. Суть оперативного вмешательства заключается в проведении металоостеосинтеза. После травмы вмешательство стоит перенести примерно на 10 дней. За этот период у пострадавшего проходит травматический шок, прекращается кровотечение, уменьшается отек тканей, что мешает проведению вмешательства.

Но если медлить с процедурой более трех недель, добиться положительного результата будет сложно. Причиной всему является костная мозоль, которая препятствует нормальному сопоставлению косной ткани. За сутки показано назначение антибактериальных препаратов. Причем назначение их длится еще два дня после вмешательства.

Есть несколько вариантов доступа к месту повреждения, выбор стоит сделать между прямым-боковым, подвздошно-паховым и подвздошно-бедренным. В каждом случае есть свои положительные и отрицательные стороны, выбор проводится в зависимости от ситуации оперирующим врачом.

Восстанавливается анатомия вертлужной впадины постепенно. Вначале скрепляются крупные одиночные фрагменты, после анатомия дополняется остальными, которые врач находит в ране. Рекомендовано использовать все найденные фрагменты, поскольку это стабилизирует сустав. Кость может быть стянута металлическими шурупами. Далее на крыло подвздошной кости может быть установлена металлическая пластина, винты остаются на своем месте.

При подобной травме страдает, в первую очередь, тазобедренный сустав и его функция. На поверхности сустава могут развиться патологические изменения. Головку бедренной кости или ткань впадины может поразить асептический некроз. Нередко развивается коксартроз, при котором поражается суставной хрящ. Крупными отломками может повредиться седалищный нерв. Открытый перелом всегда осложняется попаданием инфекции в рану.

При восстановлении полной анатомии впадины прогноз благоприятный. При возникновении осложнений врачом применяются меры, направленные на их устранение. При выполнении всех рекомендаций специалиста осложнений удается избежать.

Завершающим этапом является реабилитация после перелома вертлужной впадины, которая делится на несколько этапов. Они имеют свое начало и конец, сроки зависят от момента давности проведения операции или получения травмы.

Первый период начинается с момента получения травмы и до снятия пострадавшего с вытяжения. Длительность лечебной гимнастики от 15 до 20 минут под руководством реабилитолога. Задача состоит в том, чтобы вывести пострадавшего из состояния травматического шока и повысить общий тонус организма. На стороне повреждения мышцы ноги должны быть расслаблены, устраняется боль с ноги и таза. Особое внимание уделяется нормальной работе всех органов и систем.

  1. Сгибание и разгибание пальцев – 10 раз.
  2. Сгибание и разгибание подошв – 10 раз.
  3. Круговые движения стопами – 6 раз в каждую сторону.
  4. Медленно под руководством реабилитолога поднимание и опускание таза. Опора может быть на здоровую ногу и руки, если они не повреждены. Выполнить потребуется 5 раз.
  5. Если не мешает спица, то проводится сгибание и разгибание в колене на протяжении 10-15 минут.
  6. Движения надколенником от 15 до 20 раз. Повторяется упражнение по пять раз в день.

Пациент не должен чувствовать никаких болевых ощущений, а если они возникают, сообщить реабилитологу или лечащему врачу.

Началом второго этапа является период после окончания операции и до того, пока человек не начнет передвигаться самостоятельно. В среднем этот период составляет от 4 до 6 месяцев. Задача врача научить человека передвигаться на костылях, потом с тростью с последующим отказом от нее.

Опора на ногу исключается на 4 месяца, потом наступать можно, но постепенно с большими периодами отдыха, чтобы не допускать перегруза конечности. Ориентироваться врачу и пациенту позволяет боль, от нее зависит степень нагрузки. Резкая боль в области таза и нижней конечности является сигналом к прекращению гимнастики. Пациенту показаны упражнения в положении на спине с обязательной проработкой всех суставов. Гимнастика позволяет улучшить ток крови и лимфы.

Полезно поднимать и опускать ноги, сгибать в коленном и тазобедренном суставах отдельно или вместе со здоровой ногой. Положение может быть вертикальным или с опорой на костыли. Показаны различной интенсивности махи, отведения и приведения, круговые движения, сгибание и разгибание в коленном суставе. Выполняется каждое упражнение по пять раз, требуется от 5 до 6 подходов.

Задача третьего этапа в том, чтобы человек начал жить полноценной жизнью. Движения восстанавливаются в полном объеме, походка должна напоминать обычную. Ходить полезно без опоры, меняя темп, преодолевать различные препятствия. Полезно тренировать сложные координационные движения, к примеру, стоять на одной ноге с закрытыми глазами.

При полной консолидации перелома полезны бег, прыжки вверх и длину, на месте. Легким бегом рекомендовано заниматься не ранее, чем через 7-8 месяцев после травмы. Выполняется гимнастика от 5 до 10 раз на протяжении суток. Главное, не перегружать конечность, нагрузка должна быть дозированной. Дополнительно показана физиотерапия.

Если перелом неосложненный, человек способен вернуться к работе примерно через 8 месяцев после получения травмы. Весь этот период является своеобразным испытанием на прочность. Усердие и выполнение рекомендаций врача дают свои положительные результаты.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: