Перелом дистального отдела костей предплечья

Среди переломов дистального отдела предплечья особого внимания заслуживает перелом нижнего конца лучевой кости, который встречается очень часто и составляет 12% всех переломов. Чаще эти переломы встречаются у женщин, главным образом в пожилом возрасте. Перелом возникает при падении больного на вытянутую руку с упором на кисть.

Перелом этот, описанный впервые шотландским врачом Коллесом, настолько типичен и част, что его называют также переломом в типичном (или классическом) месте (рис. 43).

Рис. 43. Перелом лучевой кости в типичном месте со смешением отломков в тыльную сторону и радиальную сторону в сочетании с отрывом шиловидного отростка локтевой кости, а — вид спереди; б — вид сбоку.

Симптомы. Здоровой рукой больной поддерживает предплечье и кисть на стороне повреждения и жалуется на сильные боли, которые возникли после травмы.

При переломах со смещением при осмотре предплечья сбоку, в профиль, определяется типичная деформация: ось предплечья как бы надломлена и кисть смещена к тылу, получается форма вилки или штыка. При осмотре предплечья определяется локальная болезненность в месте перелома. Часто также удается прощупать выступающие концы отломков: проксимального — на ладонной поверхности, дистального — на тыльной. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. Диагноз уточняется рентгенографией.

При переломах без смещения определяется припухлость и локальная болезненность в дистальном отделе лучевой кости, непосредственно у лучезапястного сустава.

Переломы лучевой кости в типичном месте в 70% случаев сопровождаются переломом шиловидного отростка локтевой кости. Для уточнения деталей перелома необходимо произвести рентгенографию дистального конца предплечья в двух проекциях — прямой и боковой.

Первая помощь. С целью обезболивания подкожно вводят 1 мл 1% раствора морфина. Предплечье фиксируют проволочной шиной от локтевого сустава до головок пястных костей. Руку сгибают в локтевом суставе и подвешивают на косынке.

Лечение. При переломах без смещения на тыльную поверхность предплечья, от локтевого сустава до головок пястных костей, накладывают гипсовую шину, которая фиксируется марлевыми бинтами. Кисти придается среднее положение между тыльным и ладонным сгибанием. Движения в пальцах начинают с 1-го дня, в локтевом суставе — на 2—3-й день. Срок фиксации — 3 нед. Трудоспособность восстанавливается к 1-му месяцу после травмы. При переломах со смещением производят сопоставление отломков. В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. Вправление можно производить ручным способом или на растягивающих аппаратах Соколовского, Эдельштейна, Ланда, на столе Каплана и др.

При вправлении необходимо устранить смещение дистального отломка к тылу и в радиальную сторону. Прежде всего устраняют боковое смещение. При ручном вправлении один из помощников осуществляет тягу одной рукой за большой палец, а другой за I, II, III, IV и V пальцы. Противотяга осуществляется вторым помощником, который удерживает за плечо согнутую в локтевом суставе руку. Вытяжение производится при супинированном предплечье. Предварительно определив пальпацией и на рентгенограмме дистальный отломок лучевой кости, хирург, не прекращая вытяжения одной руки с локтевой стороны, а другой — с лучевой, сдавливает дистальный отдел предплечья. После того как устранено боковое смещение, устраняют смещение отломка к тылу.

Для этого хирург охватывает предплечье кистями обеих рук таким образом, что большие пальцы устанавливаются на дистальном отломке луча с тыльной стороны, а остальные пальцы упираются в конец проксимального отломка с ладонной стороны. Надавливая большими пальцами на периферический отломок, хирург сдвигает его кпереди, а остальными пальцами обеих рук смещает к тылу проксимальный отломок, сгибая в это время кисть в ладонную сторону. В таком положении ладонного сгибания и некоторого ульнарного отведения кисти производится фиксация предплечья тыльной гипсовой шиной, наложенной от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений.

В момент наложения гипсовой шины может произойти смещение отломков. Для предупреждения смещения после вправления накладывают ватно-марлевые пелоты на дистальный отломок с тыльной стороны, а на проксимальный — с ладонной и фиксируют эти пелоты турами бинта. Пелоты укладывают на кожу предплечья, предварительно смазанную в этом месте клеолом. После вправления производят рентгенографию. При неудовлетворительном стоянии отломков необходимо произвести повторное вправление. С I-го дня после фиксации предплечья назначают движения в пальцах кисти, а на 2—3-и сутки в локтевом и плечевом суставах. Срок фиксации — 3 нед, после чего больным проводят массаж предплечья, разработку движений в лучезапястном суставе на фоне ежедневных теплых водяных ванн. Срок восстановления трудоспособности — 5—7 нед.

Переломы лучевой кости в типичном месте часто (9—18%) сопровождаются травмой периферической нервной системы. Отмечено два вида синдромов поражения периферической нервной системы (К. Д. Логачев, И. Ф. Тютюнник): а) синдром так называемых рефлекторно-вегетативных расстройств и б) синдром травматического неврита стволов срединного и локтевого нервов с нарушением их проводимости. При рефлекторно-вегетативном, синдроме развивается ряд патологических симптомов не только вблизи, но и на значительном отдалении от места повреждения в виде нарушения функций вегетативной нервной системы, причем эти симптомы не имеют преимущественной локализации в зоне какого-либо определенного нерва, а диффузно распространяются на всю конечность, являясь выражением рефлекторного нарушения иннервации различных тканей. Рефлекторно-вегетативный синдром развивается постепенно и бывает выражен спустя 3—4 нед после перелома, когда отломки кости уже срастаются и иммобилизация гипсовой шиной прекращается. При этом появляются болевые ощущения, выраженные иногда в сильной форме, парестезии, расстройства кожной чувствительности, вазомоторно-трофические секреторные нарушения в виде отеков багрово-синюшной окраски кожи кисти, рефлекторные парезы, контрактуры. При рентгенографии определяется резкий пятнистый остеопороз костей. Кроме того, у больных могут возникать невротические реакции с тенденцией к фиксации патологических симптомов.

Считается установленным, что причиной развития рефлекторно-вегетативного синдрома является травма чувствительных нервных элементов в дистальном отделе предплечья с последующим их раздражением (Г. И. Турнер, С. Н. Давиденков, К. Ю. Созон-Ярошевич). Специальными исследованиями (Е. А. Тыщук) установлено, что при переломе лучевой кости в типичном месте всегда повреждаются многочисленные чувствительные глубокие нервные веточки локтевого, срединного, тыльного межкостного нервов, сумочно-связочный аппарат лучезапястного сустава и другие мягкие ткани. Травма этих нервов, особенно вегетативных, приводит к образованию периферического очага раздражения, который служит «пусковым механизмом» в развитии патологического рефлекса. Поток болевых импульсов, возникающий в очаге раздражения, по афферентным путям воздействует не только на вегетативные центры спинного мозга и клеточные структуры пограничного ствола, но и достигает клеток подкорковых ганглиев и коры головного мезга.

Клиническая картина поражения локтевого и срединного нервов обычно сочетается с картиной рефлекторно-вегетативного синдрома. Лечение рефлекторно-вегетативного синдрома предусматривает воздействие на очаг раздражения и на перерыв патологической рефлекторной дуги.

При симпаталгиях хороший эффект оказывают местное введение новокаина в область шиловидного отростка локтевой кости и в область тыла эпифиза лучевой кости на границе его с суставной щелью 0,5% раствора по 5 мл, 3—4 блокады через 2—3 дня. Болеутоляющий эффект при симпаталгиях дает также ультрафиолетовое облучение кожи паравертебральной области грудного отдела на стороне перелома эритемными дозами до 6 биодоз. Успокаивающее и обезболивающее действие оказывают водяные ванны температуры 37—38° для рук, а также суховоздушные ванны. Если симпаталгия сочетается с рефлекторной контрактурой, необходимо наряду с местной новокаиновой блокадой производить новокаиновую блокаду звездчатого узла на стороне перелома (4—5 блокад через 2—3 дня).

Наряду с указанными методами лечения предложены и другие: спирто-новокаиновая блокада тыльного межкостного нерва (Г. И. Турнер), невротомия тыльного межкостного нерва (С. А. Новотельнов), введение анестезирующих веществ кокаиновой группы ионофорезом по А. П. Парфенову, а также внутрикостные новокаиновые блокады (И. Л. Крупко, С. И. Кравченко).

В комплексе лечения больных с рефлекторно-вегетативным синдромом большое место отводится лечебной гимнастике, массажу, а также приему обезболивающих медикаментозных средств.

источник

Переломы дистального отдела костей предплечья встречаются часто и соответствуют типичному перелому нижнего конца лучевой кости с отры­вом шиловидного отростка у взрослых. При падении на ладонь сила удара направлена вдоль оси костей предплечья и в тыльную его сторону. При преобладании действия травмирующей силы по оси предплечья возникают вколоченные переломы в метафизарной зоне лучевой кости. Направление силы удара в тыльную сторону предплечья обусловливает у маленьких де­тей поперечный перелом обеих костей в нижней трети, а у старших — трав­матический эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз лучевой кости со смеще­нием эпифиза в тыльную и лучевую стороны и нередко — по длине. Чаще всего с эпифизарным хрящом отрывается часть губчатого вещества мета-физа лучевой кости.

Иногда, одновременно с эпифизеолизом лучевой кости, происходит перелом локтевой кости в нижней трети или отрыв шиловидного отростка локтевой кости.

В нижней трети предплечья определяется травма­тическая припухлость; кисть смещена к тылу и в сторону большого пальца, образуя «штыкообразную» деформацию. Пальпация метаэпифизарных зон лучевой и локтевой костей резко болезненна, движения в лучезапястном су­ставе (сгибание и разгибание, супинация и пронация) ограничены и причи­няют страдание больному.

Рентгенограмма в двух проекциях дает представление о положе­нии отломков.

Лечение при переломах костей предплечья

При переломах нижнего отдела ко­стей предплечья без смещения накладывают гип­совую лонгету от средней трети плеча до головок пястных костей сроком от 2 до 3 нед в зависи­мости от возраста ребенка.

При переломах со смещением отломков по­казана закрытая одномоментная репозиция под местной анестезией (1—2% раствор новокаина из расчета 1 мл на год жизни ребенка) или общим обезболиванием (в условиях стационара). Наи­большие трудности возникают при репозиции по­перечных и косых переломов обеих костей пред­плечья с полным смещением. Вправленные от-ломки иногда с трудом удерживаются в правиль­ном положении; легко наступает вторичное сме­щение костных отломков, которое требует до­полнительного вмешательства. В связи с этим детей с переломами костей предплечья со смеще­нием отломков целесообразно госпитализировать. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные пов­торные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается пол­ностью, а форма костей предплечья исправляется.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 31). Хирург фикси­рует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и уме­ренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку, и после сопоставления край в край кисть пере­водят в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют глубокой гипсовой лонгетой в небольшой пронации предплечья сроком на 3 — 4 нед.

Рис. 31. Схема репозиции «на перегиб» при поперечных переломах. Объяснения в тексте.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и (очень редко) локтевой костей лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции сле­дует добиваться точного сопоставления костных отломков, так как в про­тивном случае возможны отставание роста кости в длину и формирование в течение времени лучевой косорукости. После репозиции накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию эпифиза и предупреждает по­вторное смещение.

Срок иммобилизации — 3 нед, после чего назначают лечебную физ­культуру и физиотерапевтические процедуры.

Для своевременного выявления возможного вторичного смещения костных отломков производят 1 раз в 5 — 7 дней контрольный осмотр и рентгенологическое исследование.

Дети, перенесшие травму в области ростковых зон лучевой и локтевой костей, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 11/2 — 2 лет, после чего можно будет судить об отсутствии повреждения ростковой зоны или о степени ее нарушения.

Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья показа­но при интерпозиции мягких тканей между отломками, неудаче консерва­тивных методов лечения, неправильно сросшихся переломах с недопу­стимым смещением костных отломков, а также при открытых переломах.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

источник

Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.

Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.

1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
  • A3 Внесуставной перелом обеих костей

В = Внутрисуставные переломы одной кости

  • В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
  • ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой

С = Внутрисуставные переломы обеих костей

  • С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
  • С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
  • СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.

Переломы проксимального отдела костей предплечья

2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей

А = Простые переломы

  • А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
  • A3 Простой перелом обеих костей

В = Переломы с клиновидным фрагментом

  • В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
  • ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости

С = Сложные переломы

  • С1 Сложный перелом локтевой
  • С2 Сложный перелом лучевой
  • СЗ Сложные переломы обеих костей

Переломы диафизарного отдела костей предплечья

3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
  • А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
  • A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости

В = Частично внутрисуставные переломы

  • В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
  • В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
  • ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости

С = Полные внутрисуставные переломы

  • С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
  • С2 Полный внутрисуставной перелом .тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
  • СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости

106. Переломы дистального отдела костей предплечья

При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.

Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.

Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.

При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.

Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.

При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.

Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.

При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.

Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.

Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).

Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.

В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.

Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе

Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.

При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.

Читайте также:  Как срастаются кости после перелома челюсти

Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.

После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.

источник

Переломы дистального отдела плечевой кости чаще всего встречаются у детей в возрасте от 3 до 11 лет или у взрослых старше 50 лет. У детей 60% всех переломов области локтевого сустава являются надмыщелковыми, в других возрастных группах эти переломы часто бывают оскольчатыми.

В данном описании переломы дистального отдела плечевой кости классифицируют по анатомическому принципу. По сравнению со многими ортопедическими тестами деление переломов на следующие пять категорий представляет собой упрощенный подход. Авторы искали классификацию, содержащую целостный подход, в которой переломы, сходные как по анатомическим признакам, так и по способам лечения, были бы сгруппированы по единому принципу. Ниже перечислены пять классов переломов дистального отдела плечевой кости.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости:
Класс А: надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы
Класс Б: межмыщелковые переломы, включая Т-образные и Y-виды
Класс В: переломы мыщелков
Класс Г: переломы суставных поверхностей головчатого возвышения и блока
Класс Д: переломы падмыщелков, большинство из которых отрывные

Наружная и внутренняя стороны дистального отдела плечевой кости могут быть теоретически рассмотрены как две нисходящие колонны, образующие своим нижним отделом сочленение с лучевой и локтевой костями. Кость между двумя мыщелками очень тонкая

Дистальный отдел плечевой кости состоит из двух костных колонн, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая, иногда прозрачная кость соединяет два мыщелка дистального отдела плечевой кости. Суставную поверхность внутреннего мыщелка называют блоком, наружную — головчатым возвышением. Внесуставные участки мыщелков называют надмыщелками, они служат местами прикрепления мышц предплечья. Мышцы, относящиеся к сгибателям предплечья, крепятся к медиальному надмыщелку, а относящиеся к разгибателям — к латеральному. Проксимальнее каждого надмыщелка находятся надмыщелковые гребни, также служащие точками прикрепления мышц предплечья. Участок кости, включающий надмыщелковые гребни и все, что дистальнее, анатомически определяют как дистальный отдел плечевой кости.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, изображены на рисунке. При переломе постоянная тяга этих мышц приводит к смещению фрагментов и иногда сводит к нулю результаты репозиции. Более подробное описание мышечного действия будет включено в обсуждение отдельных видов переломов.

Нервно-сосудистые пучки дистального отдела плечевой кости изображены на рисунке. Диагностика повреждений этих пучков чрезвычайно важна при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Далее они будут рассмотрены в разделе о лечении отдельных видов переломов.

Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости. При переломах эти мышцы вызывают смещение фрагментов. ПЛ —плечелучевая; ДЛРЗ — длинный лучевой разгибатель запястья; СОР — сухожилие общего разгибателя; КП — круглый пронатор; СОС — сухожилие общего сгибателя; ДМ —двуглавая мышца; ТМ —трехглавая мышца

К переломам дистального отдела плечевой кости приводят два механизма травмы. Прямой удар по согнутому локтю может закончиться переломом дистального отдела плечевой кости. Положение фрагментов зависит от мощности и направления действующей силы, так же как и от исходящей позиции локтя и предплечья (например, сгибания и супинации), и от мышечного тонуса.
Непрямой механизм заключается в падении на вытянутую руку. Положение фрагментов, как и в предыдущем случае, определяют мощность и направление действующей силы, положение локтя и мышечный тонус.

Более 90% переломов дистального отдела плечевой кости — следствие непрямого механизма воздействия. Типичный перелом является разгибательным, при нем дистальный фрагмент смещен кзади. Сгибательные переломы, когда дистальный фрагмент смещен кпереди, составляют только 10% переломов плечевой кости. К сгибательным переломам могут привести как прямой, так и непрямой механизмы.

Трехглавая и двуглавая мышцы плеча тянут лучевую и лок гевую кости в проксимальную сторону, этим самым вызывая захождение фрагментов дисгального отдела плеча друг за друга

Исходное рентгенографическое исследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях. На снимке в передне-задней проекции предплечье должно быть супинировано, а локтевой сустав как можно больше разогнут. Боковые снимки делают при локтевом суставе, согнутом под углом 90°. Дополнительные косые проекции с разогнутым локтевым суставом могут быть полезны при диагностике скрытых переломов головки лучевой кости, венечный ямки и даже небольших переломов мыщелков.

Признаки задней жировой подушки, определяемые на рентгенограммах локтевого сустава, часто могут помочь при выявлении скрытых переломов. В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки. Когда при травме капсула растягивается из-за кровоизлияния, на снимках можно увидеть растяжение и смещение тени жирового слоя.

Признак передней жировой подушки. Передняя жировая подушка расположена над венечной ямкой и иногда определяется в виде тонкого прозрачного слоя чуть кпереди от венечной ямки на рентгенограммах в норме. При переломе излившаяся кровь растягивает суставную капсулу, и передняя жировая подушка смещается кпереди от венечной ямки.

Сосудисто-нервные образования дистального отдела плеча

Признак задней жировой подушки. Задняя жировая подушка расположена над ямкой локтевого отростка. Поскольку ямка локтевого отростка намного глубже венечной, задняя жировая подушка на рентгенограммах в норме никогда не определяется. Она будет заметна только при растяжении суставной капсулы, например при внутрисуставном переломе с внутрикапсульной гематомой. У ребенка идентификация перелома затруднена из-за наличия хрящевого роста и различных центров окостенения, поэтому наличие задней жировой подушки рассматривают как диагностический признак внутрисуставного перелома.

Аксиома: признак задней жировой подушки у ребенка или подростка указывает на перелом или вывих в локтевом суставе. Лечение следует начинать после абсолютно точного исключения внутрисуставного перелома или вывиха.
У детей и подростков дистальный отдел плечевой кости имеет четыре центра окостенения. При подозрении на перелом у ребенка или подростка следует сделать сравнительные рентгенограммы в сходных укладках.

При согнутом локтевом суставе прямой удар по локтевому отростку может привести к перелому дистального отдела плечевой кости.

При переломах дистального отдела плечевой кости дистальный фрагмент может отойти от проксимального с образованием различных деформаций. По отдельности или в сочетании могут наблюдаться следующие виды деформаций: 1) переднее или заднее смещение; 2) медиальное или латеральное смещение; 3) медиальная или латеральная ротация; 4) медиальная или латеральная угловая деформация.

Кроме того, следует помнить, что мыщелки плечевой кости действуют в одной горизонтальной плоскости, являясь как бы центром движения в суставе. Это следует принимать во внимание при репозиции перелома, поскольку неточное сопоставление приведет к ограничению разгибания и сгибания.

Непрямой механизм, вызывающий надмыщелковый перелом, заключается в падении на вытянутую руку. Две силы передаются на локтевой сустав: первая — продольная, вызывающая либо переднее, либо заднее смещение дистального фрагмента в зависимости от степени сгибания локтя, вторая — горизонтальная, ответственная за возникновение горизонтальной линии перелома. Вертикальная сила приведет к межмыщелковому перелому или перелому мыщелков

Аксиома: у ребенка или подростка следует корригировать ротационные и угловые деформации. Ремоделирование в процессе роста может исправить некоторое поперечное смещение, но не исправит углового или значительного ротационного смещения.

Перед рентгенологическим исследованием врач неотложной помощи должен провести тщательное физикальное обследование, уделяя особое внимание и документируя состояние пульса на плечевой, лучевой и локтевой артериях и функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сравнение со здоровой конечностью должно стать рутинной частью каждого обследования. Часто эти переломы связаны со значительным кровоизлиянием и отеком, что в некоторых случаях может ухудшить артериальный приток и венозный отток.

Центр вращения в суставе в норме расположен в той же плоскости, что и головка мыщелка и блок. При некоторых переломах мыщелков происходит смещение или ротационная деформация. Если ее не исправить, разовьется ограничение сгибания и разгибания. Эта деформация должна быть корригирована

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости имеет три основных варианта:
1. Закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки или лонгеты.
2. Скелетное вытяжение за локтевой отросток или накожное вытяжение (по методу Dunlop) с последующим наложением гипса.
3. Открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания (хотя во многих случаях выбор его полемичен) и будет рассмотрен в разделе о лечении отдельного вида перелома.

источник

Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.

Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.

По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).

Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.

Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.

Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.

Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.

Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.

Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости :

а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).

Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.

Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:

• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;

• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;

• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;

• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;

• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.

Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.

Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.

Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.

В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.

Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.

Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.

Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.

Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.

Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.

В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

источник

При падении человек инстинктивно пытается себя защитить, выставляя вперед согнутую или выпрямленную руку. Таким образом, максимальная сила удара приходится на верхнюю конечность, возникает перелом костей предплечья. Травма часто сопровождается смещением отломков, также существует риск повреждения нервов или сосудов. При переломе нарушаются функции почти всей верхней конечности, поскольку кости предплечья берут участие в формировании локтевого и лучезапястного сустава. Данный вид травм встречается в любом возрасте как среди женщин, так и среди мужчин. Потому необходимо знать основные симптомы, причины возникновения перелома, чтобы вовремя оказать первую помощь.

Читайте также:  Операция при закрытом переломе со смещением костей носа

Предплечье – довольно сложная часть тела, она состоит из локтевой и лучевой кости, которые соединены между собой специальной мембраной. Между костными структурами проходят нервы и кровеносные сосуды. Также в состав предплечья по тылу и ладонной поверхности входит большое количество мышц, что обеспечивают движения кисти.

Кости имеют трубчатое строение, расположены параллельно друг другу. Если повернуть руку ладонью вперед, с внутренней стороны находится локтевая кость, ее воображаемым продолжением является мизинец. Лучевая кость расположена снаружи со стороны большого пальца.

Особенности строения необходимо учитывать для определения вида перелома, его локализации. Каждая из костей предплечья состоит из следующих частей:

  • проксимальный эпифиз образует локтевой состав;
  • диафиз представляет собой длинную среднюю часть кости. Еще данный участок называют телом;
  • дистальный (нижний) эпифиз является местом соединения предплечья и кисти. В этом месте чаще всего возникает перелом лучевой кости, так как в дистальном отделе она истончается.

Переломы предплечья в большинстве случаев имеют травматическое происхождение. Целостность кости нарушается под действием большой силы. Основная причина травмы – падение на вытянутую или согнутую в локте руку. Намного реже перелом возникает вследствие удара тяжелым предметом, падения с высоты. Сочетанные повреждения могут возникать во время ДТП.

Отдельную группу составляют патологические травмы. Нарушения минерального обмена, гормональные или возрастные изменения, метастатические поражения являются причиной повышенной ломкости костей. Незначительные удары, падения в таком случае приводят к повреждениям. Патологические травмы встречаются редко, они составляют менее 5% от всех переломов предплечья.

Для постановки диагноза и выбора оптимального метода лечения необходимо учитывать тип перелома, его локализацию. Выделяют изолированное повреждение локтевой или лучевой кости, также возможна травма обеих костей одновременно.

В зависимости от расположения линии перелома существуют следующие виды повреждений:

  • перелом верхнего предплечья возникает при падении на согнутую руку. Максимальная сила удара приходится на локтевой сустав. В тяжелых случаях травмируется дистальный отдел плечевой кости;
  • при переломе диафиза риск смещения отломков довольно высокий. Как правило, линия повреждения проходит через лучевую и локтевую кость одновременно. Не исключены изолированные травмы;
  • перелом нижней трети предплечья связан с падением на вытянутую руку. В большинстве случаев страдает наиболее уязвимая часть – дистальный отдел лучевой кости.

Кости предплечья образуют два сустава: локтевой и лучезапястный. Каждый из них имеет суставную капсулу. Если линия перелома проходит внутри капсулы, повреждения называются внутрисуставными, за ее пределами – внесуставными.

Для врачей важную роль играет целостность кожных покровов. Это первая вещь, на которую доктор обращает внимание при осмотре пациента. Открытый перелом предплечья – опасное состояние, первая помощь в таком случае должна быть оказана как можно раньше. При подобной травме нарушается целостность кожи и есть риск инфицирования кости. Перелом способен стать вторично открытым, когда в момент травмы нет повреждения кожи, а при неправильной транспортировке или неумелых действиях она повреждается. Часто подобное встречается, когда посторонние люди стараются вправить перелом или перевести руку в правильное положение.

Во время травмы может произойти смещение осколков как по длине, так и по ширине. Этому способствует рефлекторное сокращение мышц, которые тянут фрагменты кости в разные стороны. Выделяют следующие степени смещения:

  • при нулевой степени смещение отсутствует;
  • первая степень характеризуется отдалением отломков не более чем на половину толщины кости. То есть они по-прежнему соприкасаются друг с другом;
  • при второй степени смещение равно диаметру поврежденной кости;
  • третья степень является самой тяжелой. Осколки могут находиться на большом расстоянии друг от друга.

Переломы могут быть вколоченными, подобное является относительно благоприятным, поскольку есть плотный контакт отломков между собой. По авторам выделяют характерные переломы, которые являются наиболее типичными. Так, переломом Смитта называется смещение лучевой кости со стороны лучезапястного сустава в ладонную поверхность, при повреждении Коллеса находятся в тылу.

Клиническая картина отличается при разных видах переломов. Если травмирован верхний отдел предплечья, наблюдается ограничение функций в локтевом суставе. При повреждении нижней части – утруднены движения кистью. Но в то же время существуют общие симптомы, которые характерны для всех видов переломов. Основные из них представлены ниже:

  • боль в месте пе релома достигает максимума в момент травмы, в дальнейшем имеет тупой, ноющий характер;
  • любые движения поврежденной конечностью сопровождаются усилением боли;
  • визуально заметна деформация предплечья. Если отломки сместились по длине, наблюдается укорочение конечности. В некоторых случаях фрагменты кости выпирают наружу, в месте перелома образуется выпячивание;
  • отек может распространяться на все предплечье;
  • при закрытых повреждениях вследствие разрыва сосудов возникают подкожные кровоизлияния, синяки, если же перелом открытый, наблюдается кровотечение;
  • движения в руке резко ограничены, пациент придерживает конечность за локоть или запястье;
  • осевая нагрузка (поколачивание) на основание ладони или локтевой отросток приносит резкую боль в месте перелома.

Травма локтевого и венечного отростка локтевой кости, также головки лучевой кости имеет похожую клиническую картину. Определить, какая из структур повреждена, без рентгенологического исследования сложно. Для переломов всех вышеупомянутых структур характерна болезненность в локтевом суставе. Он увеличен в размерах, отекший, под кожей возникают кровоизлияния. Возможно накопление крови в суставной сумке, в медицине данное явление называется гемартрозом.

Движения в локтевом суставе практически отсутствуют, попытки согнуть или разогнуть конечность сопровождаются усилением боли. При пальпации могут определяться осколки, нарушения структуры костей, так как кожа в этом месте тонкая и отростки легко прощупать. Характерным симптомом повреждения локтевого отростка является нарушение треугольника Гютера. В норме он равнобедренный и углы образуют оба мыщелка плечевой кости и локтевой отросток.

Повреждение средней части предплечья возникает вследствие нарушения целостности тела локтевой, лучевой кости или обеих сразу. На первый план выступают боль, припухлость, кровоизлияния в месте повреждения. Резко ограничивается пронация и супинация руки (вращательные движения предплечьем внутрь и наружу). Определить наличие повреждения не всегда удается, так как кости в средней части расположены под слоем мышц. При переломе со смещением может наблюдаться укорочение конечности.

В нижней части головка и шиловидные отростки локтевой и лучевой кости образуют сустав с запястьем. Потому при повреждении этих структур ограничиваются движения в лучезапястном суставе.

Среди травм нижней части предплечья самым распространенным является перелом лучевой кости в типичном месте. Линия повреждения располагается на несколько сантиметров выше сустава – в самом тонком месте лучевой кости. Именно в этом месте наиболее часто встречаются повреждения, отсюда и название. Выделяют два основных вида травм:

  • перелом Смита возникает вследствие падения на согнутую в лучезапястном суставе конечность. Как результат, образуются два отломка: нижний (дистальный) смещается назад и в сторону, верхний – вперед. В некоторых случаях параллельно возникает повреждение шиловидного отростка локтевой кости;
  • при переломе Коллеса человек падает на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Нижний отломок смещается кпереди и немного латерально (вбок). Движения в суставе ограничены, в месте травмы возникает отек, покраснение, могут прощупываться отломки кости.

При осмотре не всегда удается определить перелом костей предплечья. Ушибы, трещины имеют похожую клиническую картину. Выявить линию повреждения, количество и расположение отломков можно с помощью рентгенограммы. Данное исследование должно проводиться всем пациентам с подозрением на перелом костей. В некоторых случаях, когда диагностика вызывает затруднения, показана компьютерная томограмма.

Диагностика при повреждениях предплечья состоит из следующих этапов:

  • сбор жалоб. Важно уточнить, при каких обстоятельствах произошла травма, в каком положении находилась конечность. Отдельный интерес у врача вызывает механизм получения травмы;
  • осмотр предплечья. Необходимо обратить внимание на форму руки, целостность кожных покровов, наличие кровоизлияний, отека, деформации костей;
  • пальпация. При прощупывании в большинстве случаев удается определить крепитацию (хруст, что возникает при трении костных отломков), нарушение целостности кости;
  • проверка активных и пассивных движений. В зависимости от локализации перелома нарушается функция лучезапястного или локтевого сустава;
  • одним из основных методов диагностики является рентгенологическое исследование. Снимок делается в двух проекциях. С помощью рентгенограммы можно определить место перелома, количество осколков, наличие смещения;
  • дополнительные методы исследования (КТ, МРТ) назначаются с целью дифференциальной диагностики при сложных повреждениях связок, суставов.

При переломе предплечья существует три основных угрозы здоровью человека, которые рекомендовано устранить в первую очередь. Если целостность кожных покровов нарушена, возникает кровотечение. Оказание первой помощи нужно начать как можно раньше. Необходимо наложить давящую повязку на рану или жгут выше места травмы. Основная задача в данном случае – предотвратить потерю крови. В зимнее время длительность наложения жгута не должна превышать более полутора часов, летом допускается два. О времени наложения говорит записка, также пометку можно сделать на открытом участке тела.

При открытых переломах существует опасность инфицирования. Область повреждения нужно накрыть чистой салфеткой или тканью, зафиксировать бинтом. Таким образом, удастся на некоторое время уменьшить риск попадания микробов в рану.

Первая помощь при переломе предплечья должна быть направлена на фиксацию конечности. Необходимо предотвратить смещение отломков, повреждение нервов и сосудов. Рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе. Далее с помощью подручных средств проводится фиксация предплечья. Конечность от пальцев до локтя прибинтовывается к ровному твердому предмету. Такая манипуляция позволяет уменьшить болевые ощущения, максимально разгрузить руку. Правильное положение верхней конечности при подозрении на перелом представлено на фото.

Дополнительно можно приложить холод к месту повреждения, он снизит интенсивность кровотечения, уменьшит боль. Оптимально воспользоваться предметом из морозильной камеры, предварительно обернув его тканью. Длительность составляет примерно 20 минут, после чего делается перерыв. После пяти минут перерыва процедуру можно повторить заново.

Главная задача врача при лечении переломов – полностью восстановить функции предплечья. Для выбора оптимальной тактики лечения травматолог оценивает рентгенограмму, определяет расположение линии перелома, количество отломков. Существует два основных метода лечения: консервативное и хирургическое. Каждый из видов имеет свои преимущества и недостатки.

Переломы без смещения в большинстве случаев удается зафиксировать с помощью гипсовой повязки. Необходимо придать оптимальное положение конечности. При повреждениях диафизов лучевой или локтевой кости гипс накладывается от средней трети плеча до пястных костей. Срок иммобилизации – 7-8 недель.

В случае перелома лучевой кости в типичном месте верхняя конечность фиксируется от средины предплечья до фаланг пальцев. Гипсовая повязка снимается через 6 недель.

Дополнительно с целью обезболивания применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Назначает их только врач, в противном случае есть риск развития побочных эффектов. В комплексе применяются противоотечные препараты, стимулируют образование костной мозоли препараты кальция. После 3-5 суток показано использование физиопроцедур, они улучшают кровоток в месте перелома и способствуют лучшей консолидации.

Не всегда удается сопоставить и зафиксировать фрагменты кости консервативным путем. После нескольких неудачных попыток врач принимает решение о необходимости операции. Показания к хирургическому лечению следующие:

  • открытые переломы;
  • значительное смещение фрагментов;
  • многооскольчатые переломы;
  • невозможность закрытой репозиции.

Если возник перелом предплечья со смещением, лечение должно быть оперативным. Как правило, отломки расположены далеко друг от друга, сопоставить их очень тяжело. Операция проводится под общим обезболиванием. Кость фиксируется с помощью винтов, пластин, спиц в зависимости от типа перелома. Далее накладывается гипс на 7-8 недель.

Период реабилитации занимает 2-3 месяца. Для быстрого восстановления нужно выполнять все рекомендации врача: заниматься лечебной физкультурой, правильно питаться, посещать физиопроцедуры.

Восстановление начинается практически сразу после оперативного лечения и продолжается после заживления раны. Пластина хорошо фиксирует отломки, что дает возможность начать раннюю реабилитацию. После полного сращения рекомендуется санаторно-курортное и восстановительное лечение. В процессе консолидации после заживления раны показаны ЛФК и массаж.

Переломы предплечья не бывают простыми, каждая травма имеет свои особенности. С некоторыми удается справиться консервативно и вернуть утраченную функцию. Некоторые потребуют оперативного вмешательства с последующей плотной фиксацией отломков при помощи металла. Оптимальный метод лечения может предложить только врач травматолог. Самолечение при переломе или позднее обращение может стать причиной непоправимых ошибок и неправильного сращения перелома с последующим нарушением функции верхней конечности.

источник

Наиболее частым (10–15% всех переломов) и определяющим тяжесть и прогноз повреждений дистального отдела костей предплечья является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. В дальнейшем будет рассмотрено именно это повреждение, которое в большей степени характерно для лиц, страдающих остеопорозом (пожилой и старческий контингент), и встречается у пожилых женщин в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация.Среди переломов дистального отдела костей предплечья различают внесуставные – тип А; внутрисуставные неполные переломы – тип В и внутрисуставные полные – тип С. Среди них выделяют переломы дистального метаэпифиза лучевой кости на 2 – 3 см проксимальное суставной поверхности (23-А2 или 23-АЗ) с линией перелома, проходящей в поперечном или косопоперечном направлении, получившие общее название «перелом лучевой кости в типичном месте». В зависимости от характера углового смещения, возникающего при таких переломах, различают переломы экстензионные (Коллиса) с углом, открытым в тыльную сторону (23-А2.2), и флексионные (Смита) с углом, открытым в ладонную сторону (23-А2.3) (рис. 10). У лиц старшего возраста часто отмечается многооскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости (С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются с переломом шиловидного отростка локтевой кости (особенно переломы Коллиса – свыше 50 %).

Рис.13. механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте:

а,в – перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания;

б,г – перелом Смита при падении на кисть в положении сгибания.

Механизм травмы.Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости чаще всего возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении разгибания (перелом Коллиса: дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется) или сгибания (перелом Смита: дистальный отломок несколько пронируется и смещается в ладонную сторону). Частота этих переломов имеет сезонную зависимость: зимой, особенно в гололед, количество переломов лучевой кости в типичном месте резко возрастает.

Диагностика.При наружном осмотре при переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков определяется вилкообразная или штыкообразная деформация. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пальпировать дистальныи отломок, а на ладонной – проксимальный; кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальныи отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный – на тыльной. Пальпация лучевой кости с тыльной или ладонной поверхности предплечья и шиловидного отростка локтевой кости при наличии его перелома резко болезненна. Движение в лучезапястном суставе существенно ограничено и болезненно. Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует.

Радиологическое исследование.Рентгенограммы в двух проекциях обычно достаточны для точной диагностики. Иногда необходим третий снимок в проекции 3 /4 (определяют наличие перелома и осколков, оценивают смещение дистального отломка). Для оценки величины смещения на рентгенограмме в боковой проекции проводят ось лучевой кости по центральному отломку, а на уровне лучезапястного сустава – линии: перпендикулярную к оси лучевой кости и соединяющую края ее суставной поверхности. В норме линия, соединяющая края суставной поверхности лучевой кости, должна совпадать с перпендикуляром, проведенным к ее оси, или может отклоняться от перпендикуляра в ладонную сторону до 10°, т.е. на боковой рентгенограмме угол между осью и линией, соединяющей края суставной поверхности лучевой кости, должен составлять 80-90° (рис. 14, а). Угол больше 90° (дистальный отломок смещен к тылу) указывает на перелом Коллиса (рис. 14, б), меньше 80° (ладонное смещение дистального отломка) – на перелом Смита (рис. 14, в). Неустраненное угловое смещение дистального отломка ограничивает ладонное сгибание кисти при переломах Коллиса и тыльное – при переломах Смита.

Рис.14: Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой проекции в норме (а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол в переднезадней проекции.

Оценка смещения отломков на рентгенограмме в переднезадней проекции также имеет значение. Суставная «фасетка» головки локтевой кости расположена на 0,5–1 см проксимальное суставной поверхности лучевой кости. Радиоульнарный угол (между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси ее диафиза) в норме составляет 30° (рис. 14, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радиоульнарного угла приводит к ограничению локтевого отведения кисти и ротационных движений предплечья.

Читайте также:  Когда пройдет перелом большой берцовой кости

Алгоритм диагностикипереломов дистального метаэпифиза лучевой кости представлен на рис. 15.

Рис. 15. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Догоспитальная помощьзаключается в наложении транспортной шины от пальцев кисти до локтевого сустава и дополнительной иммобилизации косыночкой мягкой повязкой. До рентгенологического исследования попытки репозиции проводить не следует.

Лечение.При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья глубокой ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, кисти – положение легкого тыльного сгибания. С первых дней больному назначают активные движения пальцами кисти. Иммобилизация длится 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 5 – 6 нед.

При переломах лучевой кости в типичном месте со смещением отломков проводят репозицию перелома под местной или проводниковой анестезией с помощью дистракционного аппарата (во время дистракции хирург оказывает давление на отломки в направлении, обратном их смещению, и накладывает гипсовую повязку) или вручную. Наиболее распространен ручной способ репозиции.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса (рис. 16).

Рис 16. Техника ручной репозиции при переломе Коллиса: а – положение руки при вправлении перелома, б,в,г – этапы вправления перелома, д – гипсовая лонгета после вправления.

Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Положение кисти и предплечья – пронация. Вытяжение осуществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой – II, III и IV пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо проводит второй помощник. Помощники 3 – 5 мин плавно и медленно растягивают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрекращающемся вытяжении хирург надавливает на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В то же время первый помощник переводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, накладывают глубокую тыльную гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья по лучевой стороне с покрытием 2/3 окружности предплечья на 4 –5 нед с фиксацией I пястно-фалангового сустава. Тягу прекращают после застывания гипса.

При затрудненной репозиции или вторичном смещении тыльную гипсовую лонгету можно сначала (на 2 – 3 нед) наложить в положении умеренного ладонного сгибания кисти. В таких случаях через 2 – 3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания и фиксируют предплечье новой гипсовой повязкой до общего срока 4 – 5 нед. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать 12 ч.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Больной сидит на стуле боком к столу. Рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный отдел предплечья и кисть свисали с края стола. Положение кисти и предплечья – супинация. Так же вначале проводят вытяжение предплечья вдоль его оси. При смещении дистального отломка в ладонном направлении кисть, не прекращая вытяжения, переводят в положение тыльного сгибания и ульнарного приведения, одновременно хирург большими пальцами надавливает на дистальный отломок. В таком положении накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья по лучевой стороне с покрытием 2/3 окружности предплечья. Тягу прекращают после затвердевания гипса.

Дальнейшее ведение такое же, так и при переломе Коллиса.

Оперативное лечение показано при неудовлетворительном результате репозиции, вторичном смещении, а также некоторых внутрисуставных переломах со значительным разрушением суставных поверхностей (особенно – типа 23-С2 или 23-СЗ). В ряде случаев удовлетворительного результата удается добиться с помощью дистракционного аппарата с проведением спиц на уровнях пястных костей и границы средней и нижней трети предплечья. В последнее время все чаще применяют открытую репозицию и погружной остеосинтез специальными пластинами.

Алгоритм леченияпереломов лучевой кости в типичном месте представлен на рис. 17.

Рис. 17. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте

Осложнения переломов костей предплечья.После внутрисуставных переломов возможно развитие посттравматического остеопороза лучезапястного сустава, а также постиммобилиза-ионных контрактур.

Весьма опасно развитие нейротрофических нарушений, получивших название «синдром Зудека» (чаще может встречаться после переломов Коллиса).

Этот синдром проявляется «тугим отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна.

Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограмме определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз. Синдром Зудека трудно поддается лечению, при его развитии назначают новокаиновые блокады, витамине- и гормонотерапию, прозерин, тиреокальцитонин, физиотерапевтическое лечение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Вывихи костей запястья

Вывих костей запястья составляет около 2 % всех травматических вывихов. Наиболее часто встречаются перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости.

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти возникает в результате непрямого механизма травмы – падения с прямой (вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу и кверху. Этот вывих часто трактуют как «повреждение связочного аппарата».

Отмечают боли в лучезапястном суставе, при осмотре – разлитую припухлость и штыкообразную деформацию в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев. Пальпаторная болезненность более выражена на тыле кисти, где прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Функция лучезапястного сустава ограничена с пружинистым сопротивлением в суставе при попытках движений. Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография в двух проекциях (вывих лучше заметен на боковой рентгенограмме).

Вправление свежих (до 10 сут) перилунарных вывихов кисти больших трудностей не представляет и осуществляется сильной, медленной и плавной тракцией по оси предплечья с противотягой за плечо при адекватном обезболивании области повреждения (наркоз, проводниковая или внутри-костная анестезия). Достигнув достаточного растяжения сустава и устранив смещение по длине, хирург большими пальцами надавливает на тыл кисти в дистальном и ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной поверхности отдавливает предплечье в противоположном направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок, после вправления кисть сгибают до 135–140°, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого сустава и после высыхания повязки прекращают тракцию. Через 2 нед заменяют гипс для выведения кисти в функционально выгодное (среднефизиологическое) положение еще на 2 – 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 – 3 мес. При невозможности закрытого вправления проводят дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или выполняют открытое вправление.

Вывих полулунной кости чаще возникает в результате нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой костей «выдавливается» кпереди с разрывом задней лучеполулунной связки и связок, соединяющих полулунную кость с другими костями запястья. Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая – установиться напротив лучевой.

Определяют разлитую припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое положение пальцев (особенно выражено сгибание III пальца), I палец несколько отведен. Локальная пальпаторная болезненность особенно выражена на ладонной поверхности в проекции полулунной кости. На ладонной поверхности дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, на тыльной – определяется западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за болей, активное разгибание кисти невозможно, пассивное – вызывает резкую боль в области ладонной поверхности запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое положение. При надавливании на полулунную кость спереди назад возникает так называемый «симптом разгибания III пальца» вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более информативна рентгенограмма в боковой проекции, при этом ориентируются на линию, проведенную от середины поперечника головчатой кости до середины поперечника лучевой. В норме эта линия делит полулунную кость пополам, смещение полулунной кости по отношению к этой линии свидетельствует о подвывихе или вывихе

Лечение.К вправлению вывиха полулунной кости необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикостной анестезией или, лучше, под наркозом. При вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти по оси с противотягой за плечо и согнутым под 90° предплечьем. Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно производит разгибание кисти. В момент наибольшего разгибания, нащупав I пальцем на ладонной поверхности кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, хирург надавливает на нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть в положение ладонного сгибания до 45° (рис. 18). Нередко вправление сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости, разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления их пассивных движений в полном объеме. После этого кисть фиксируют в положении ладонного сгибания разрезной или двухлонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья. При невозможности закрытого вправления проводят хирургическое вмешательство (открытое вправление) по срочным показаниям. После операции накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через 2 нед повязку начинают периодически снимать для разработки активных движений в лучезапяст-ном суставе. Общий срок иммобилизации – 4 нед после операции.

Рис. 18. Вправление вывиха полулунный кости.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Переломы костей кисти – относительно частое повреждение. Спецификой повреждений кисти вообще и переломов ее костей в частности объясняется то, что для их лечения организованы специализированные отделения патологии кисти, имеющие специальное оснащение и подготовленный персонал.

Анатомо-биомеханические особенности.В скелете кисти выделяют кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев.

Несмотря на хорошее кровоснабжение кисти, при некоторых повреждениях костей их питание может быть в значительной степени нарушено. Следует упомянуть в первую очередь ладьевидную кость. При переломе ее шейки концы отломков находятся в гиповаскулярных условиях, так как на этом уровне заканчивается разветвление обеих артерий, входящих в кость с противоположных сторон. При некоторых анатомических вариантах кровоснабжения ладьевидной кости дистальный отломок ее может находиться в аваскулярных условиях. Такие особенности кровоснабжения приводят к замедленной консолидации переломов ладьевидной кости или даже к ее асептическому некрозу.

Вторичное смещение отломков костей под напряжением мышц приводит к типичным деформациям. Это касается, главным образом, переломов диафизов пястных костей и фаланг, а также внутрисуставного перелома основания I пястной кости.

Основные движения пальцев – это функция захвата и противопоставления. При сгибании II–V пальцев продолжения их осей в норме пересекаются между полулунной и ладьевидной костями.

При неустраненном ротационном смещении пястных костей или фаланг (основной и средней) это взаимоотношение меняется, что приводит к нарушению основных функций кисти. Неблагоприятно сказывается на функции пальцев и нарушение дуги, образованной головками пястных костей, что может быть результатом неустраненного смещения переломов пястных костей, следствием операции и т.д. Функция сгибания пальца резко нарушается при неустраненном тыльном смещении переломов фаланг пальцев.

Одной из важнейших предпосылок сохранения функции кисти является полное анатомическое восстановление сломанной кости.

Классификация.Существующие классификации переломов костей кисти многообразны и сложны. Здесь уместно классифицировать наиболее частые повреждения костей по локализации, объединяя их в три основные группы переломов: костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев.

Догоспитальная помощь.При подозрении на перелом костей кисти проводят иммобилизацию лестничной проволочной шиной или подручными средствами от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Обезболивание – введение анальгетиков. Окончательная диагностика и лечение должны осуществляться знакомым с особенностями повреждений кисти специалистом, который и определяет необходимость стационарного или возможность амбулаторного лечения.

Переломы костей запястья

Эти повреждения нередко своевременно не диагностируют и трактуют как «растяжение связок». С улучшением диагностики растет число случаев выявления переломов костей запястья (от 2 до 5 % переломов кисти). Чаще I всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже – полулунной и еще реже – остальных костей запястья.

Переломы ладьевидной кости

Механизм травмы– падение на вытянутую кисть или прямой удар по ее ладонной поверхности. Ладьевидная кость сдавливается между лучевой костью и поверхностью опоры и как бы «переразгибается» к тылу. Перелом возникает, как правило, в области бугорка и в месте наибольшего сужения тела ладьевидной кости (рис. 19).

Рис. 19. Переломы ладьевидной кости.

1,2 – отломки при переломе тела ладьевидной кости; 3 – перелом бугорка.

Диагностикабывает запоздалой, так как многие пострадавшие обращаются к врачу не сразу после травмы. Клиническая картина развивается постепенно: припухлость проксимальнее основания II пястной кости в области лучезапястного сустава (особенно в области «анатомической табакерки»), ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей в лучезапястном суставе (особенно в тыльно-лучевом направлении). Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Характерна резкая боль при непосредственном давлении на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки», невозможно полное сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением I пальца о стол выявляется болезненность в области ладьевидной кости.

Радиологическое исследование.Окончательный диагноз помогает поставить анализ рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: переднезадней (прямой), боковой и косой ( 3 /4). Если при выраженной клинической картине непосредственно после травмы рентгенологически обнаружить перелом не удается, нужно повторить исследование через 7–10 сут, когда в зоне перелома наступает резорбция кости, или прибегнуть к таким исследованиям как КТ и МРТ.

Лечение.При переломе бугорка оба фрагмента кости имеют достаточно хорошее кровоснабжение. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой на 3 – 6 нед в положении отведения I пальца – «пистолетная повязка» (рис. 20).

Рис. 20. Гипсовая «пистолетная» повязка при переломе ладьевидной кости.

При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости со смещением отломков репозиция после обезболивания заключается в вытяжении за кисть с противотягой за плечо и последующим давлением на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки». После репозиции отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетно-циркулярной «пистолетной» повязкой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого тыльного разгибания (150–160°) и небольшого лучевого отведения кисти. Особенности кровоснабжения ладьевидной кости обусловливают неблагоприятные условия для сращения, поэтому необходима длительная иммобилизация (10–12 нед). При ложном суставе ладьевидной кости чаще прибегают к операции костной пластики (рис. 21), остеосинтезу компрессирующим винтом с туннелизацией.

Рис. 21. Операция костной пластики при ложном суставе ладьевидной кости:

а – кожный разрез, б – просверливание каналов; в – введение трансплантата.

В ряде случаев асептического некроза прибегают к эндопротезированию ладьевидной кости.

Алгоритм диагностики и леченияпереломов ладьевидной кости представлен на рис. 22.

Переломы полулунной кости

Механизм травмы –падение на кисть, отведенную в локтевую сторону. Нередко перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости встречаются гораздо реже переломов ладьевидной кости.

Диагностика.В середине лучезапястного сустава на тыльной поверхности определяют ограниченную припухлость. При сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности лучезапястного сустава на уровне III пястной кости над лучевой костью определяют западение. Движения кисти, особенно разгибание, болезненны. При давлении на полулунную кость выявляют болезненность, нагрузка по оси III и IV пальцев болезненна в области полулунной кости.

Радиологическое исследование.Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, позволяют распознать характер повреждения полулунной кости.

Лечение.Краевые переломы и переломы без смещения отломков лечат консервативно, накладывая лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья на 6–10 нед.

Рис. 22. Алгоритм диагностики и лечения свежих переломов ладьевидной кости

При переломах со смещением отломков возможны следующие варианты:

· одномоментная репозиция с длительной (10–15 мин) тракцией по оси предплечья и наложением гипсовой повязки;

· скелетное вытяжение на специальной шине 5 – 6 нед;

· репозиция и фиксация компрес-сионно-дистракционными аппаратами.

При ложных суставах и асептическом некрозе полулунной кости показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями, удаление полулунной кости с ее эндопротезированием.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-19; Нарушение авторского права страницы

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: