Ожирение и акушерские осложнения

Среди экстрагенитальных видов патологии в акушерской практике немаловажное значение придается ожирению у беременных и рожениц.

Удельный вес данной патологии и частота акушерских и перинатальных осложнений продолжают оставаться на высоком уровне. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ожирение – одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии. Число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5-26,9% и постоянно растет, в связи с чем, актуальность этой проблемы приобретает особую значимость.

Данные литературы свидетельствуют о том, что ожирение значительно осложняет течение беременности и родового акта, способствуя возникновению акушерских осложнений. Частота возникновения акушерских осложнений среди женщин с избыточной массой в 2-3 раза превышает аналогичные показатели у женщин, имеющих обычную массу тела.

У женщин с ожирением достаточно часто наблюдается осложненное течение беременности, родов и послеродового периода. Высокая частота акушерских осложнений объясняется нарушением адаптивных и компенсаторно-приспособительных механизмов организма, расстройством деятельности регуляторных систем, развитием клинико-дисметаболических нарушений и синдрома иммунологической дисфункции.

Ожирение беременных является фактором высокого риска развития перинатальной патологии. Различные осложнения беременности при ожирении встречаются в 80-84% случаев, что практически в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, а необходимость в госпитализации в связи с отклонениями составляет 49,5%. У беременных с ожирением невынашивание беременности является одним из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20%.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин с избыточной массой тела является развитие различных форм преэклампсии с упорным длительным течением (встречается в 3 раза чаще, чем у здоровых женщин), а также нарастание тяжести течения параллельно повышению степени ожирения.

У беременных с избыточной массой тела роды также протекают с осложнениями в 59-89% случаев. Наиболее характерным осложнением родов у беременных с ожирением является несвоевременное отхождение околоплодных вод (в 10-40% случаев) и слабость родовой деятельности (в 10-35% случаев). Указанные осложнения способствуют повышению продолжительности родового акта, развитию или углублению гипоксии плода, увеличению частоты и тяжести родового травматизма матери и новорожденного, повышению удельного веса оперативных вмешательств в родах. Кроме того, у женщин с избыточной массой тела перенашивание беременности наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у здоровых.

Частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения, встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела.

Более частые осложнения в родах при ожирении обусловливают увеличение числа оперативных вмешательств (частота кесарева сечения у рожениц с избыточной массой тела составляет 13-17%).

Послеродовый период у рожениц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями как инфекционного, так и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки – в 35%, лохиометра – в 12-14%, тромбофлебит – в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47-53% случаев.

Ожирение матери значительно повышает риск развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При этом частота адаптации у новорожденных достигает 68%. Нарушаются процессы роста и развития плода в перинатальный период как следствие плацентарной недостаточности.

У женщин с избыточной массой тела в 32% случаев рождается крупный плод, в связи с чем наблюдается отягощенное течение и неблагоприятный исход родов. Так, родовой травматизм новорожденных с большой массой тела наблюдается в 2 раза чаще, чем новорожденных с нормальной массой. Иммунная система крупновесных новорожденных характеризуется нарушением процессов лимфоцитопоеза и диспропорцией концентрации иммуноглобулинов в пуповинной крови.

От матерей с нейроэндокринным ожирением в 50% случаев рождаются младенцы с макросомией, в 10% — с малой массой, перинатальная гипоксия диагностируется у 72%. Процессы постнатальной адаптации протекают с цианозом различной степени тяжести, вегетативно-висцеральной дисфункцией, значительной потерей первоначальной массы тела, пороками развития (гидроцефалия, пороки мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта).

источник

Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите будущего ребенка. Это обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины, а именно повышенным синтезом прогестерона и хорионического гонадотропина (гормонов, поддерживающих беременность) и дефицитом эстрадиола, вырабатываемого яичниками преимущественно вне беременности. Действие этих гормонов и обусловливает отложение жировой ткани преимущественно в области молочных желез, ягодиц, бедер, живота.

У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. К наиболее распространенным относят гестационный диабет, или диабет беременных, артериальную гипертонию, гиперкоагуляцию (повышение свертываемости крови), нарушение работы сердца. А так же гестоз, характеризующийся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; токсикоз, инфекции мочевыводящих путей, невынашивание или перенашивание беременности (состояние, при котором беременность длится более 41—42 недель), преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г).

Самым опасным осложнением является преэклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза, основными признаками которой являются повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., диастолического давления выше 80 мм рт. ст., а также протеинурия (потеря с мочой более 3 г белка в сутки). Кроме вышеперечисленных симптомов могут наблюдаться признаки поражения других систем и органов: появление головных болей, болей в животе, нарушение зрения. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня печеночных ферментов, изменения в свертывающей системе крови.

Ожирение оказывает влияние и на развитие ребенка. Как известно, фолиевая кислота играет ключевую роль в формировании нервной системы, а при ожирении ее обмен в организме беременной изменяется, что может привести к развитию пороков нервной системы у плода.

Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.

Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

Первая госпитализация на ранних сроках

 тщательное клиническое обследование;

 установление диабетического и акушерского диагноза;

 определение степени риска;

 решение вопроса о целесообразности сохранения беременности.

 устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.

Противопоказаниями к сохранению беременности при СД

 наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,

 инсулинорезистентные и лабильные формы,

 сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью.

Вторая госпитализация (после 20 нед беременности) обусловлена ухудшением течения СД.

Третья госпитализация (после 32 нед беременности) связана с третьим критическим сроком

1. ультразвуковая фетометрия

4. определение уровня эстриола

5. плацентарного лактогена в крови.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

Роды проводят через естественные родовые пути.

Показания к операции КС (кроме акушерских) следующие:

сосудистые осложнения сахарного диабета,

прогрессирующие во время беременности;

лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу,

тяжелый гестоз и сахарный диабет,

нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, и ОПН.

источник

В современном мире ожирение является одной из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, число беременных с ожирением достигает 15,5-26,9% [1, с. 5–7; 2, с. 56; 3, с. 9–11]. Заболеваемость ожирением во всем мире уже достигла масштабов эпидемии и, по прогнозам некоторых ученых, вырастет до 70% к 2025 году [4, с. 18]. Данные литературы и акушерской практики свидетельствуют о том, что ожирение значительно осложняет течение беременности и родового акта, способствуя возникновению акушерских осложнений в 2-3 раза чаще, чем у женщин, имеющих обычную массу тела.

Цель исследования: изучить течение беременности и родов у женщин с ожирением. Выявить связь осложнений со степенью ожирения. Сравнить полученные данные с данными литературы.

Методы: исследование зависимости осложнений беременности и родов от степени ожирения путем корреляционного анализа, графическое представление результатов.

Место проведения: Мордовский республиканский клинический перинатальный центр.

Источник данных: проанализированы истории родов 99 женщин, родоразрешенных в Мордовском республиканском клиническом перинатальном центре в период с 1 сентября по 31 декабря 2017 года.

Клинические группы: все женщины были разделены на 3 клинические группы в соответствии со степенью ожирения. 1 группу составили женщины с ИМТ от 30,0 до 34,9, то есть с І степенью ожирения; 2 группа — женщины со ІІ степенью ожирения, ИМТ составляет 35,0–39,9; 3 клиническая группа соответствует ІІІ степени ожирения, ИМТ >40,0.

В зарубежных источниках избыток массы тела, как правило, оценивают по индексу массы тела (ИМТ) или по индексу Кетле. Вычисляется он по формуле: масса тела (кг) / рост в квадрате (м) [5, с. 9–13].

Существует классификация массы тела по ИМТ Международной группы по ожирению (IOFT):

  • недостаточная масса тела составляет 40,0 [6, с. 28].

Медико-социальная характеристика клинических групп: в 1 группу вошло 33 женщины, средний возраст которых составляет 25 лет. Из них 29 женщин находится в браке, 30 работающих, 2 студентки. Средняя прибавка массы тела за время беременности 13 кг.

Во 2 клиническую группу вошло 33 женщины со средним возрастом 29 лет. В браке находится 27 женщин, 28 работающих. Средняя прибавка массы тела во время беременности 11 кг.

3 клиническая группа состоит из 33 женщин, их средний возраст составляет 30 лет. Из них 25 женщин состоит в браке, 27 работающих. Средняя прибавка массы тела за время беременности составила 11 кг.

Установлено, что существует связь ожирения матери и функции внешнего дыхания ребенка как в период новорожденности, детства, так и в зрелом возрасте. Ожирение матери приводит к повышению окислительного стресса в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, что оказывает влияние на состояние ДНК, белков и липидов во всех трех структурах. Дисбаланс окислительно-восстановительных реакций, ведущий к оксидативному стрессу в период беременности, связан и с другими осложнениями, в том числе преэклампсией (до 10,2%), РДС и повреждением легких после рождения.

Одними из самых распространенных осложнений, связанных с материнским лишним весом, являются преждевременный разрыв плодных оболочек, что составляет от 10 до 40%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (до 2%), врожденные аномалии плода, мертворождение (риск увеличивается в 2 раза по сравнению с беременными, имеющими нормальную массу тела), перенашивание встречается в 10-20% случаев, ограничение роста плода, преждевременные роды и кесарево сечение (5-10%) [7, с. 248].

В ходе проведенных исследований были выявлены следующие распространенные осложнения: угроза преждевременных родов была диагностирована у 21 женщины в 1 клинической группе, что составило 64% от общего числа, в 23 случаях у женщин из 2 группы, что равняется 70%, и у 24 женщин в 3 клинической группе, что составляет 73% (рис. 1).

Рис. 1. Угроза преждевременных родов

Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение составила 18 случаев в 1 клинической группе, 22 случая во 2 группе, 27 случаев отмечалось в 3 клинической группе. Таким образом, наибольшая частота данного осложнения наблюдалась в 3 клинической группе, что составило 82% от общего числа женщин, тем самым доказывая, что чем больше ожирение, тем выше частота операции кесарево сечение (рис. 2).

Рис. 2. Частота операции кесарево сечение

Преждевременный разрыв плодных оболочек зарегистрирован у 14 женщин в 1 клинической группе, в 15 случаях во 2 группе и в 19 клинических случаях в 3 группе, что отражает связь со степенью ожирения (рис. 3).

Рис. 3. Частота преждевременного разрыва плодных оболочек

При оценке состояния новорожденных было отмечено, что в 6 клинических случаях были рождены недоношенные дети, из них 1 случай в 1 клинической группе, 2 случая во 2 группе и 3 случая в 3 группе. Наблюдались 2 случая рождения крупного к сроку гестации плода в 3 клинической группе. Врожденные аномалии имелись у 1 беременной из 3 клинической группы, ее масса тела составляла 142 кг на момент родов. ВПС у плода проявлялся в виде тетрады Фалло. Умеренный комбинированный стеноз легочной артерии с умеренной гипоплазией ствола и ветвей легочной артерии. Установлено, что смертность в течение первого года жизни составляет 25%, к 3 годам — 40%, к 10 годам — 70% и к 40 годам смертность достигает 95%. Обычно тяжелые неоперированные пациенты умирают от тромбоэмболии в сосуды головного мозга с образованием абсцессов, сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита [8].

При оценке новорожденного по системе Апгар на 1 минуте жизни средний показатель составил 8 баллов в 1 группе, 8 баллов во 2 группе и 7 баллов в 3 клинической группе. При оценке через 5 минут средний показатель составил 8 баллов в 3 исследуемых группах.

Материнское ожирение связано с повышением инсулинорезистентности на протяжении всей беременности по сравнению с женщинами нормального веса, что приводит к увеличению плацент-опосредованного транспорта глюкозы к плоду [9, с. 145-148]. Кроме того, увеличение резистентности к инсулину у женщин с ожирением увеличивает риск гестационного диабета, который в свою очередь изменяет глюкокортикоид-опосредованное развитие легких плода в конце беременности и тормозит созревание сурфактанта, что приводит к повышенному риску развития РДС при рождении [7, с. 248]. В ходе проведенного исследования было выявлено 14 случаев гестационного сахарного диабета, что составляет 14% от общего числа исследуемых.

По данным некоторых авторов, ожирение может изменить материнскую HPA ось и привести к повышенному количеству кортизола у плода. Длительное пребывание плода в избытке глюкокортикоидов является ключевым механизмом, который влияет на развитие его организма. В частности, регуляция материнской гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси определяет воздействие гормонов стресса на плод, влияние фетального программирования HPA оси, а также течение и исход родов. Во время нормальной беременности материнская HPA ось претерпевает существенные изменения, связанные с увеличением концентрации кортизола в три раза выше нормального уровня к третьему триместру. Плод частично защищен от высокого уровня материнских глюкокортикоидов действием фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы-2, который экспрессируется в плаценте. Этот фермент действует на преобразование кортизола в своей неактивной форме в кортизон, тем самым защищая плод от чрезмерного воздействия глюкокортикоидов. Хотя значительная часть кортизола превращается в кортизон плацентой, избыток кортизола может достигать плода в случаях нарушения функции плаценты, например в результате материнского стресса, инфекции или воспаления. Ожирение может влиять на плацентарный транспорт жирных кислот, что приводит к увеличению движущей силы диффузии через плаценту, нарушению развития плаценты, а также изменению площади поверхности для обмена. Это приводит к увеличению проникновения липидов через плаценту, в результате чего возникает дислипидемия и накопление жира у плода.

Известно, что частой патологией послеродового периода у родильниц с избыточной массой тела являются кровотечения, встречающиеся у 6-30% женщин, что в 2-5 раз превышает аналогичные показатели у родильниц с нормальной массой тела [6, с. 249]. В исследуемых группах данная патология не была выявлена. Послеродовый период у родильниц с ожирением достаточно часто сопровождается осложнениями инфекционного и неинфекционного характера. Так, эндометрит развивается в 2,6-17% случаев, субинволюция матки – в 35%, лохиометра – в 12-14%, тромбофлебит – в 8-21,5%; в целом различные послеродовые осложнения у женщин с ожирением отмечаются в 47-53% случаев [6, с. 249]. При анализе исследуемой группы послеродовый эндометрит был выявлен в 6 случаях, что составляет 6% от общего числа обследованных. Это, по-видимому, связано с проведением своевременной профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, путем назначения антибактериальной терапии [10, с. 115].

Читайте также:  Ожирение 2 степени у подростка 14 лет

Согласно полученным данным, общее число осложнений в течение беременности и родов у женщин с ожирением выше, чем у женщин, имеющих нормальную массу тела. Все женщины были разделены на 3 клинические группы в соответствии со степенью ожирения. В ходе проведенных исследований были выявлено, что такие осложнения, как угроза преждевременных родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, чаще встречаются у женщин из 3 клинической группы, то есть ИМТ>40,0. Частота родоразрешения путем операции кесарево сечение составила 18 случаев в 1 клинической группе, 22 случая во 2 группе, 27 случаев отмечалось в 3 клинической группе, тем самым доказывая, что чем больше ИМТ, тем выше частота операции кесарево сечение. При оценке состояния новорожденных было выявлено, что чем выше степень ожирения беременной женщины, тем ниже баллы по системе Апгар у новорожденных. Таким образом, выявляется прямолинейная корреляционная связь между осложнениями беременности и родов и степенью ожирения.

Несмотря на наличие большого количества осложнений, ожирение не является противопоказанием к беременности. При подготовке к зачатию женщине необходимо провести прегравидарную подготовку не только у врача акушера-гинеколога, но и у эндокринолога. Согласно ВОЗ, оптимальный ИМТ должен составлять от 18 до 24, 9 кг/м2. ИМТ от 25 до 29,9 считают как избыток массы тела, от 30 — как ожирение. Рекомендовано обучение таких пациенток в «Школе для больных ожирением». Таким образом, беременная может получить информацию о гестационных рисках, обусловленных ожирением, неблагоприятном влиянии на плод соматических заболеваний. В преконцепционный период важно направить мероприятия на снижение массы тела: диетотерапия, оптимальный режим физических нагрузок, коррекция эндокринных нарушений и медикаментозная терапия ожирения [11, с. 33].

Во время беременности женщина должна руководствоваться определенными правилами: вынашивание беременности должно сопровождаться строгим контролем общей массы тела и прибавкой во время беременности, которая не должна превышать 5-6 кг. Соблюдение правильного питания: для того чтобы снизить возбудимость пищевого центра, рекомендуется частый прием пищи (6-8 раз в сутки). Пища должна быть низкокалорийной, но при этом занимать большой объем в желудке, что способствует устранению чувства голода. Рекомендуются такие закуски, как крекеры, сушеные фрукты и йогурты. Из рациона беременной необходимо исключить вкусовые вещества, способствующие повышению возбудимости пищевого центра и усиливающие аппетит. Содержание белка в рационе беременной должно составлять 20% от суточного рациона, доля жиров примерно 30%, а углеводов — 50%. Энергетическая ценность рациона должна в среднем составлять 2500 ккал в сутки. Важно понимать, что беременной нельзя голодать, так как это может привести к развитию кетонемии. Беременным женщинам рекомендуется вести график результатов систематического взвешивания [12, с. 68].

источник

Ожирение как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений: анализ с позиций доказательной медицины

И. А. Салов 1 , Д. В. Маршалов 1 , А. П. Петренко 1 , Е. М. Шифман 2 , Д. Т. Ташухожаева 1
1-Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов, Россия;
2-Российский университет дружбы народов, г. Москва, Россия

Для оценки связи ожирения с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами проанализированы 23 метаанализа. Выявленные противоречия позволили усомниться в категоричности заключения о негативном влиянии ожирения на исходы беременности и родов. Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие, что ожирение является независимым фактором риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Ключевые слова: ожирение, беременность, осложнения, доказательная медицина

Первая попытка определения связи между частотой акушерских осложнений и ожирением беременных женщин была сделана в 1938 г.
H. Matthews и M. Der Brucke [1], которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45–85% случаев, при этом беременные с ожирением подвергаются повышенному риску выкидыша, гестационного диабета, преэклампсии, венозной тромбоэмболии, индуцированных родов, кесарева сечения, послеродовой инфекции, нарушения лактации, мертворождения, врожденных аномалий у плода, недоношенности, макросомии и перинатальной смертности [2–4].
Ожирение, казалось бы, является хорошо доказанным фактором риска осложненного течения беременности. Но возникает вопрос, всегда ли акушерскую патологию у тучных можно связать только с ожирением как таковым, игнорируя другие факторы: сопутствующие ожирению заболевания, погрешности диагностики, ятрогению.
По ключевым словам: беременность, роды, кесарево сечение, послеродовой период, перинатальные исходы, ожирение, избыточная масса тела и индекс массы тела (ИМТ) в базах данных MEDLINE, EMBASE, CINAHL, MEDION, BIOSIS, Web of Science, The Cochrane Collaboration нами был проведен информационный поиск в период с января 2000 г. по декабрь 2012 г. Всего было получено 81 400 ссылок. Дальнейшая стратегия поиска включала создание методологических фильтров, позволяющих отбирать только исследования, отвечающие требованиям доказательной медицины. При этом мы использовали преимущественно данные метаанализов и систематических обзоров.
Зависимость риска невынашивания беременности от наличия ожирения у беременных женщин определялась в систематическом обзоре, который включал 6 когортных исследований 28 538 беременных, из них 3800 страдали ожирением [5]. Авторы выявили более высокую частоту невынашивания беременности при ожирении – 13,6% против 10,7% в группе беременных с нормальной массой тела (n = 17 146) (относительный риск (OR) 1,31; 95% доверительный интервал (CI) 1,18–1,46). Несмотря на малую когорту, авторы сделали вывод о большей вероятности привычного невынашивания у тучных женщин (0,4% против 0,1%; OR 3,51; 95% CI 1,03–12,01). Однако в заключение авторы говорят о необходимости проведения дополнительных исследований для проверки полученных ими результатов.
Метаанализ оценки риска увеличения частоты выкидыша у женщин с ИМТ ≥ 25 кг/м2 в зависимости от способа зачатия показал, что частота выкидыша при ожирении возрастает по сравнению с таковой при нормальной массе тела независимо от способа зачатия – OR 1,67 (95% CI 1,25–2,25), при вспомогательных репродуктивных технологиях риск выкидыша также увеличивается, достигая максимума при индукции овуляции – OR 5,11 (95% CI 1,76–14,83) [6].
Вместе с тем авторы отмечают, что однозначные выводы по поводу влияния ИМТ на частоту выкидыша после использования репродуктивных технологий делать преждевременно [6]. Нужно учитывать также, что женщины, которые обращаются к репродуктивным технологиям, относятся к старшей возрастной группе, что само по себе усугубляет акушерские риски, непосредственно не связанные с ожирением.
Более крупный метаанализ (n = 47967) также выявил негативное влияние ожирения на частоту неблагоприятных исходов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [7]. Однако риск выкидыша у женщин с избыточной массой тела составил 1,24, а при ожирении – 1,31. Необходимо отметить, что у таких больных нередки нарушения менструального цикла, а визуализация плодного яйца и сердцебиений плода при ультразвуковой диагностике (УЗД) затруднена [8], поэтому при постановке диагноза «выкидыш» у женщин с ожирением до 8 нед аменореи рекомендуется соблюдать особую осторожность [4]. Так, при наличии подтвержденной сердечной деятельности плода в I триместре беременности при УЗД частота данного осложнения у беременных с нормальной массой тела и женщин, ИМТ которых превышает 29,9 кг/м2, не различалась [9].
Метаанализ «Материнское ожирение и риск дефекта нервной трубки» показал, что относительный риск дефекта нервной трубки для беременных женщин с избыточной массой тела соответствовал 1,22 (95% CI 0,99–1,49), для ожирения – 1,70 (95% CI 1,34–2,15) и для морбидного ожирения – 3,11 (95% CI 1,75–5,46) по сравнению с таковым у женщин с нормальной массой тела.
Установлен также риск других врожденных аномалий в зависимости от ИМТ матери до беременности по сравнению с таковым у женщин с нормальным ИМТ – при ожирении увеличивался риск дефекта нервной трубки (OR 1,87; 95% CI 1,62–2,15), spina bifida (OR 2,24; 95% CI 1,86–2,69), сердечно-сосудистых аномалий (OR 1,30; 95% CI 1,12–1,51), аномалий развития сердца (OR 1,20; 95% CI 1,09–1,31), волчьей пасти (OR 1,23; 95% CI 1,03–1,47), расщелины губы и неба (OR 1,20; 95% CI 1,03–1,40), атрезии ануса (OR 1,48; 95% CI 1,12–1,97), гидроцефалии (OR 1,68; 95% CI 1,19–2,36) и аномалии конечностей (OR 1,34; 95% CI 1,03–1,73). Риск гастрошизиса у плода среди тучных матерей был значительно ниже (OR 0,17; 95% CI 0,10–0,30). При этом авторы отмечают, что для определения риска этих аномалий у женщин с избыточной массой тела необходимы дополнительные исследования и, вероятно, абсолютный риск будет низким [11].
Анализ зависимости риска гестационного диабета от ИМТ, проведенный с участием 671 945 женщин показал, что для нормального ИМТ OR для развития гестационного диабета был 0,75 (95% CI 0,69–0,82), при избыточной массе тела – 1,97 (95% CI 1,77–2,19), при умеренном ожирении – 3,01 (95% CI 2,34–3,87) и 5,55 (95% CI 4,27–7,21) при ИМТ > 35 кг/м2. Следовательно, при увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 частота гестационного диабета увеличилась на 0,92% (95% CI 0,73–1,10) [12]. Еще более тесная связь ИМТ с гестационным диабетом была показана в более позднем исследовании: OR гестационного диабета при избыточной массе тела составлял 2,14, при ожирении – 3,56 и при морбидном ожирении – 8,56 [13].
Высокий риск развития гестационного диабета при ожирении был показан китайскими исследователями [14]. Анализ включал 24 исследования, опубликованных в китайской базе в период с 1980 по 2010 г. Риск гестационного диабета составил 2,64 (95% CI 2,24– 3,13). Также была выявлена сильная связь ожирения с рисками макросомии – 3,08 (95% CI 2,58–3,69) и гестационной гипертензии – 2,54 (95% CI 2,11–3,05).
Оценка влияния ожирения на риск преждевременных родов и низкой массы плода при рождении по данным метаанализа, включающего 78 исследований и 1 025 794 женщин, показала, что ожирение повышает риск преждевременных родов (менее 37 нед) и низкой массы плода (менее 2500 г). Риск спонтанных преждевременных родов составил 1,32 (95% CI 1,10–1,57), риск индуцированных преждевременных родов был несколько ниже – OR 1,21 (95% CI 1,07– 1,36). Риск низкой массы плода соответствовал 1,64 (95% CI 1,38–1,94). При этом было отмечено, что в развитых странах общий риск преждевременных родов был выше, чем в развивающихся, – 1,22 (95% CI 1,15–1,30) против 0,99 (95% CI 0,67–1,45). Вместе с тем риск рождения маловесных младенцев был выше в странах с низким экономическим уровнем – 1,52 (95% CI 1,25–1,85) и 1,48 (95% CI 1,29–1,68) соответственно [15].
Однако данные другого метаанализа, включающего 84 исследования (64 когортных и 20 исследований случай-контроль), где ретроспективно анализировались исходы беременности 1 095 834 женщин, были прямо противовположными. При наличии сопоставимого общего риска преждевременных родов во всех группах (с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением) при избыточной массе тела и ожирении возрастал риск индуцированных преждевременных родов (OR 1,30; 95% CI 1,23–1,37). Риск рождения плода с низкой массой тела при увеличении ИМТ достоверно не возрастал (OR 0,95; 95% CI 0,85–1,07) [16, 17].
Наряду с этим было показано, что при повышенном риске индуцированных преждевременных родов у тучных пациенток риск спонтанных преждевременных родов снижается. Для ожирения OR равен 0,98 (95% CI 0,80–1,20), для ожирения тяжелой степени OR соответствовал 0,85 (95% CI 0,55–7.31). Авторы заключили, что ожирение повышает риск преждевременных родов по медицинским показаниям [18].
Метаанализ влияния ожирения на риск оперативного родоразрешения показал, что риск кесарева сечения увеличивался с ростом ИМТ. Для избыточной массы тела OR 1,46 (95% CI 1,34–1,60), для ожирения OR 2,05 (95% CI 1,86–2,27) и для морбидного ожирения – 2,89 (95% CI 2,28–3,79) по сравнению с таковым при нормальной массе тела [19]. Риск мертворождения, так же как и риск кесарева сечения, возрастал с увеличением ИМТ. Так, при избыточной массе ОR мертворождения составлял 1,47 (95% CI 1,08–1,94), а при ожирении – 2,07 (95% CI 1,59–2,74) по сравнению с таковым при нормальной массе тела.
Анализ ожирения как независимого фактора планового и экстренного кесарева сечения у нерожавших женщин показал, что по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела (ИМТ 20–25 кг/м2), риск кесарева сечения у беременных с ИМТ 25–30 кг/м2, при ожирении (ИМТ 30–35 кг/м2) и морбидном ожирении (ИМТ > 35 кг/м2) был значимо выше – OR 1,53 (95% CI 1,48–1,58), 2,26 (95% CI 2,04–2,51) и 3,38 (95% CI 2,49–4,57) соответственно. Риски экстренного кесарева сечения составили 1,64 (95% CI 1,55–1,73) при избыточной массе тела и 2,23 (95% CI 2,07–2,42) при ожирении. Очевидно, что риск кесарева сечения при избыточной массе тела увеличивался на 50% и более чем удваивался при ожирении по сравнению с таковым у женщин, имеющих нормальный ИМТ [20].
При изучении этих метаанализов было отмечено отсутствие данных о показаниях к индуцированию родов и оперативному родоразрешению, таких как наличие фетоплацентарной недостаточности, задержка внутриутробного развития плода, гипоксия плода, преэклампсия; для экстренного кесарева сечения поводом могут служить дистресс-синдром плода, тяжелая преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Одну из причин – задержку внутриутробного развития плода – исключает ряд метаанализов [15, 17]. Данные о нарушениях фетоплацентарного кровотока и гипоксии плода при ожирении часто сомнительны из-за затрудненной диагностики [8].
Риск ПОНРП при ожирении низкий. Несмотря на то что часто встречающиеся при ожирении гестационный диабет, хроническая гипертензия, преэклампсия, макросомия, старший возраст беременных, являются факторами риска инфарктов и преждевременной отслойки плаценты, корреляция частоты ПОНРП с ИМТ отрицательная[21–23]. Было установлено, что частота ПОНРП уменьшается с увеличением ИМТ [23]. Относительный риск ПОНРП при ожирении составил 0,84 (95% CI 0,77–0,92). По другим данным, OR для ПОНРП при ожирении составил 0,81 (95% CI 0,75–0,8) [22]. Авторы отмечают, что при отсутствии факторов риска вероятность ПОНРП может свестись к нулю [23]. Такая закономерность сохранялась и при многоплодной беременности [21]. После исключения из анализа пациенток, имеющих диабет, хроническую артериальную гипертензию и преэклампсию, вероятность отслойки плаценты была ниже, чем у беременных с нормальной массой тела (OR 0,58; 95% CI 0,38–0,87).
Оценка ожирения как фактора риска преэклампсии выявила, что риск преэклампсии удваивается с каждыми 5–7 кг/м2 ИМТ [24]. Однако в другом исследовании авторы выявили отсутствие непосредственного влияния величины ИМТ на частоту развития преэклампсии [25]. Следует отметить, что и высокую частоту выявляемой гестационной гипертензии при ожирении можно подвергнуть сомнению из-за гипердиагностики артериальной гипертензии у беременных с ожирением [26–28].
В когортном исследовании «Нормальное и повышенное артериальное давление, но не индекс массы тела являются факторами риска для последующего развития преэклампсии и гестационной гипертензии» [29] определялся риск развития указанных осложнений в зависимости от уровня артериального давления (АД) во II триместре беременности и исходного ИМТ. В результате были выявлены отношения шансов развития преэклампсии – 5,1 (95% CI 2,2–12,0) для нормального артериального давления (САД 120–129 мм рт. ст. и ДАД 80–84 мм рт. ст.); 8,3 (95% CI 3,1–22,0) для повышенного АД; 16 (95% CI 5,0–50) для гипертензии и 2,0 (95% CI 0,67–5,9) для ИМТ. Для развития гестационной гипертензии отношения шансов распределились схожим образом – 7,0 (95% CI 2,6–19,0), 7,4 (95% CI 2,1–25,0), 22 (95% CI 6,1–83,0) и 1,3 (95% CI 0,33–4,8) соответственно. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что ИМТ не является независимым фактором риска преэклампсии и гестационной гипертензии [29].
В 36 исследованиях с анализом течения беременности у 1 699 073 женщин, у 60 584 из которых развилась преэклампсия, было показано, что ИМТ является довольно слабым предиктором преэклампсии [30].
Оценка зависимости частоты геморрагических и инфекционных осложнений от ИМТ беременной была проведена лишь в одном метаанализе [3]. Всего в анализ включено 49 исследований с наблюдением 1 616 210 женщин, из них с ожирением было 172 718 (10,7%). Для определения риска акушерских кровотечений было проанализировано 5 исследований (n = 642 228), причем в двух из них рассматривали частоту данного осложнения при морбидном ожирении.
При этом было выявлено, что ожирение увеличивало риск акушерских кровотечений незначительно – OR 1,24 (95% CI 1,20–1,28). При ожирении вероятность развития послеродовых инфекционных осложнений была выше по сравнению с таковой у женщин, имеющих нормальную массу тела, более чем в 3 раза – OR 3,34 (95% CI 2,74–4,06). Проанализировав исследования, вошедшие в анализ, можно отметить высокий риск систематической ошибки публикаций. Так, например, в исследование J. Konje и соавт. [31] риск инфекционных послеродовых осложнений достигал 8,35 с размахом 95% CI 2,05–73,38, а в исследовании А. Giuliani и соавт. [32] OR 1,71 (95% CI 1,27–2,31), при этом в общем объеме выборки пациентки J. Konje составили 1,2%, а выборка А. Giuliani – 43,5%.
Согласно результатам данного метаанализа, ожирение увеличивало также риск удлинения периода пребывания в стационаре – OR 2,84 (95% CI 2,77–2,91).
Риски инструментальных родов – OR 1,17 (95% CI 1,13–1,21), планового кесарева сечения – OR 1,24 (95% CI 0,90–1,71), экстренного кесарева сечения – OR 1,63 (95% CI 1,40–1,89), интенсивной терапии новорожденных – OR 1,35 (95% CI 1,22–1,49) и дистоции плечиков плода – OR 1,04 (95% CI 0,97–1,12) представлялись незначительными.
Вместе с тем нами не найдено ни одного метаанализа, посвященного изучению зависимости частоты тромботических и тромбоэмболических осложнений от ожирения. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии является ведущей причиной материнской смертности в развитых странах мира, изучение проблемы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) при ожирении является весьма актуальной задачей, при том что в исследовании “Offspring Framington” увеличение ИМТ было связано с повышением риска ВТЭ у небеременных женщин [33]. Информации о зависимости риска ВТЭ от ИМТ во время беременности на сегодняшний момент недостаточно, а заключения противоречивы. G. Bourjeily и соавт. [34], анализируя частоту тромбоэмболических осложнений у беременных, установили, что при ИМТ женщины более 29,9 кг/м2 OR для ВТЭ в дородовом и послеродовом периодах составляет 1,8 (95% CI 1,3–2,4) [34]. В исследовании E. Simpson и соавт. [35], включавшем 395 335 беременных, ожирение матери не было связано с повышенным риском дородового ВТЭ, но было связано с небольшим увеличением риска (OR 1,7;
95% CI 1,1–2,6) ВТЭ в послеродовом периоде. При наличии ожирения у беременной риск ВТЭ достигал 4,5 и возрастал до 51,8 при сопутствующей тромбофилии [36]. Однако, согласно мнению ирландских специалистов, связь между ожирением и материнским ВТЭ является слабой [4]. Авторы пишут, что если риск ВТЭ при ожирении и повышается, то пока нет данных, на каком уровне или категории ИМТ это происходит. Невыясненным также является, может ли ожирение быть независимым фактором риска или же этот риск связан с сопутствующими ожирению заболеваниями либо с оперативным родоразрешением. Если учесть, что кесарево сечение повышает риск развития ВТЭ в 2 раза, а экстренная операция – в 4 раза, не являлось ли это ведущей причиной более частой регистрации ВТЭ при ожирении в приведенных выше источниках. A. Jacobsen и соавт. [37] утверждают, что связь ожирения и риска ВТЭ сильно зависит от иммобилизации.
Оценивая риск акушерских и перинатальных осложнений при ожирении, следует отметить, что качество большинства указанных метаанализов трудно признать соответствующим критериям доказательной медицины. Во-первых, включенные в анализ исследования зачастую не имеют стандартного определения нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения, что делает суммирование результатов таких исследований в одном метаанализе некорректным.
Так, в большинстве исследований критерием ожирения является превышение ИМТ более 29,9 кг/м2, однако существует значительное количество работ, в которых за ожирение принимают ИМТ ≥ 29, 28,5, 27, 26 кг/м2, поскольку в некоторых странах пересмотрены критерии ожирения, например, в Японии ожирение определяют как превышение ИМТ более 25 кг/ м2 [38], в Китае – более 28 кг/м2 [39]. Более того в метаанализе N. Heslehurst и соавт. [3] сравниваются исследования, отличающиеся по самому критерию ожирения. В других метаанализах встречается сопоставление исследований, в которых ожирение наряду с ИМТ диагностировалось на основании превышения окружности талии более 80 см, увеличения соотношения окружности талии и окружности бедер более 0,8 и только факта превышения массы тела более 90 кг. За морбидное ожирение в равной степени принимают ИМТ ≥ 40 кг/м2 и ИМТ ≥ 35 кг/м2. Необходимо отметить, что морбидным ожирение при ИМТ ≥ 35 кг/м2 можно считать только при наличии связанных с ожирением серьезных осложнений [40]. При включении в анализ таких пациенток происходит подмена сути исследуемого предмета – ожирения, характеризующегося избыточным отложением жира в организме и представляющего риск для здоровья [41], другие авторы, определяют ожирение как хроническое нарушение метаболизма, характеризующееся гипертонией, сердечно-сосудистой и дыхательной патологией, синдромом апноэ во сне, диабетом, циррозом печени и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При этом авторы утверждают, что частота осложнений растет в зависимости от увеличения ИМТ.
Во-вторых, влияние ИМТ на риск осложнений подтверждалось в основном в некрупных исследованиях, в то время как крупные исследования не продемонстрировали его существенного влияния на увеличение частоты осложнений.
В-третьих, во всех хорошо спланированных исследованиях указывается на изменчивость частоты осложненных исходов в зависимости от расы. При этом наибольшее количество осложнений отмечается у темнокожих эмигрантов. Можно полагать, что низкий социальный уровень, безработица, нелегальность могли повлиять на качество медицинского сопровождения и помощи этим пациенткам. Высокая частота осложнений прежде всего регистрируется в странах с большим процентом нелегальных эмигрантов: США, Франции. Это заключение можно подкрепить существующими за рубежом различиями вариантов ведения пациентов в плане доступных ресурсов. Так, в практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации варианты ведения пациентов в зависимости от доступных ресурсов делятся на 3 категории: высокие/богатые, средние/нормальные и низкие/отсутствуют [42].
При этом указывается, что протокол лечения, соответствующий низкому уровню доступных ресурсов, является малоэффективным. Также прослеживается зависимость частоты акушерских и перинатальных осложнений от социально-экономического уровня страны, в которой проводилось исследование. Высокий процент неблагоприятных исходов регистрируется в странах Ближнего Востока, наименьший – в странах Центральной Европы.
В-четвертых, для большинства метаанализов использовались данные, собранные более чем за 40 лет, в течение которых было несколько изменений в акушерских протоколах, особенно в отношении индукции родов и кесарева сечения, и это, возможно, повлияло на представленные данные. Высокая частота осложнений отмечается в более ранних исследованиях, а по результатам большинства исследований, выполненных после 2005 г., осложнения при ожирении встречаются не чаще, чем у беременных с нормальной массой тела. Возможно, это обусловлено внедрением новых медицинских технологий и отказом от старых, не имеющих доказанной эффективности и подтвержденных доказательной медициной негативными последствиями.
Обсуждая высокую частоту осложнений при ожирении нельзя не учитывать существенное влияние ятрогении на статистику неблагоприятных исходов у данной категории пациенток. Устоявшееся мнение о негативном влиянии ожирения заставляет врачей идти на меры, которые, по их мнению, должны снизить вероятность возможных осложнений, зачастую с ошибочными, научно не обоснованными подходами, которые в большинстве случаев можно расценить как проявления акушерской агрессии: лечебно-диагностические ошибки, нерациональная тактика ведения родов, осложнения при выполнении оперативных вмешательств и анестезиологических пособий.
По определению В. Е. Радзинского [43], акушерская агрессия это ятрогенные, научно не обоснованные действия, якобы направленные на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред.
В приведенных метаанализах не рассматриваются причинно-следственные отношения между самими осложнениями. Одни осложнения, вполне вероятно, могут быть следствием других. Так, особенно часто ятрогенией сопровождаются преждевременные роды, в настоящее время определяющие не только перинатальную, но и всю детскую смертность в мире.
Как выполнение индуцирования родов и кесарева сечения без обоснованных показаний, так и бездействие, иногда связанное с отсутствием своевременной диагностики, приводят к высокой перинатальной смертности, заболеваемости, росту числа «аппаратных» детей с нередким неблагоприятным исходом.
Риск смерти недоношенных детей в 25–35 раз выше, чем доношенных. В связи с этим показатель перинатальной смертности анализируется для доношенных и недоношенных детей отдельно. В изученных метаанализах эта информация не отражена.
Говоря о высокой частоте оперативного родоразрешения при ожирении, не следует забывать, что важную роль в структуре неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов играет анестезиологическое обеспечение. Трудная интубация, гипоксия, высокий спинальный блок, гемодинамический коллапс – несомненно, доминирующие причины не только осложнений, но и материнской смертности [44]. В условиях скомпрометированного плода на перинатальные исходы также влияет продолжительность периода от принятия решения до родов (decision and delivery interval), который не должен превышать 15–30 мин [45, 46]. Поэтому отсутствие и неполноценность мер профилактики возможных анестезиологических осложнений, неправильный выбор метода анестезии, некорректный расчет доз местных и общих анестетиков, неадекватный режим искусственной вентиляции легких могут являться непосредственной причиной неблагоприятных исходов, роль ожирения в которых можно признать лишь второстепенной.
Представление об ожирении как причинном факторе неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов настолько распространено, что познакомиться с иным взглядом на проблему стало едва возможным. В иностранных клинических руководствах (clinical practice guideline) «Ожирение и беременность» [26–28] практикующему врачу даются рекомендации: женщины в предгравидарном периоде должны иметь ИМТ 30 кг/м2 признаются больными ожирением. Эта информация может быть полезной при беседе с женщинами о рисках осложнений беременности, связанных с ожирением (II B);
Беременные с ожирением должны получить информацию о допустимой прибавке массы тела и рекомендации по диете (II B); Женщинам с ожирением нужно сообщать, что они входят в группу высокого риска по развитию сердечно-легочной патологии, гестационной гипертензии, гестационного диабета и синдрома апноэ во сне; Женщин с ожирением нужно предупреждать, что у них имеется высокий риск врожденных аномалий плода, для выявления которых должно быть выполнено ультразвуковое исследование (II B), информативное в 20–22 нед гестации (II B);
Таким образом, создается впечатление, что ожирение для беременной является «приговором», а врачу, кроме констатации факта ожирения и проведения разъяснительных бесед о возможности возникновения осложнений, больше делать ничего не остается. В отношении питания беременных с ожирением однозначных рекомендаций нет. Результаты применения низкокалорийной диеты с пониженным содержанием белка для беременных, имеющих избыточную массу тела и ожирение, противоречивы. По результатам метаанализов, опубликованных в систематическом обзоре S. Thangaratinam и соавт. [47], применение диеты позволило добиться завидных, но при этом трудно объяснимых результатов: снижение риска развития преэклампсии – OR 0,67 (95% CI 0,53–0,85), гестационной гипертензии – OR 0,30 (95% CI 0,10–0,88), преждевременных родов – OR 0,68 (95% CI 0,48– 0,96), развития гестационного диабета – OR 0,52 (95% CI 0,27–1,03) и дистоции плечиков – OR 0,39 (95% CI 0,22–0,70) [47]. Такое значимое уменьшение частоты осложнений произошло на фоне снижения массы тела беременных на 0,97 кг (среднее качество доказательств: 95% CI от -1,60 до -0,34 кг), что вызывает определенные сомнения, к тому же сами авторы обзора отмечают, что все доступные для анализа исследования были низкого и среднего качества. При этом в 29,5% исследований, вошедших в метаанализ, сообщалось о негативном влиянии диеты на исход беременности и родов.
По результатам опубликованного в этом же году метаанализа E. Oteng-Ntim и соавт. [48], соблюдение диеты привело лишь к сдерживанию патологической прибавки массы тела: -2,21 кг (95% CI 1,59–2,86) и к снижению распространенности гестационного диабета – OR 0,80 (95% CI 0,58–1,10). Влияния диеты на снижение частоты других осложнений выявлено не было.
Назначая беременной диету, нужно помнить, что «ест женщина не только за себя, но и за ребенка».
Известно, что дефицит белка приводит к развитию анемии, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода. Данные метаанализов в отношении влияния диеты при ожирении на перинатальные исходы также неоднозначны. В обзоре Кокрановской базы данных говорится о негативном влиянии диеты на перинатальные исходы у беременных с высокими показателями массы тела [49]. В метаанализе J. Quinlivan и соавт. [50] указывается на отсутствие негативного влияния диеты на плод.
Таким образом, в настоящее время не только эффективность, но и безопасность диеты для беременных с ожирением является еще нерешенным вопросом. Для уточнения этого вопроса необходимы данные о дифференциальных эффектах диетотерапии в различных группах беременных в зависимости не только от индекса массы тела, но и возраста, паритета, социально-экономического статуса беременной, наличия хронических болезней и патологического течения беременности.
Заключая, можно признать наличие связей между материнским ожирением и частотой развития гестационного диабета, а также врожденных аномалий плода. В отношении других осложнений, связанных с ожирением, выявленные в метаанализах противоречия позволяют усомниться в негативном влиянии ожирения на исходы беременности и родов, так как отсутствуют достоверные данные, подтверждающие, что ожирение является независимым фактором риска акушерских и перинатальных осложнений.

  1. Matthews H. B., Der Brucke M. G. «Normal expectancy» in the extremely obese pregnant women. JAMA. 1938; 110 (8): 554–9.
  2. Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M. et al. Maternal obesity and risk of stillbirth: a meta-analysis. Am.
    J. Obstet. Gynecol. 2007; 197 (3): 223–8.
  3. Heslehurst N., Simpson H., Ells L. J., Rankin J., Wilkinson J., Lang R. et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a metaanalysis. Obes. Rev. 2008; 9 (6): 635–83.
  4. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Clinical Strategy and Programmes Directorate, Health Service Executive obesity and pregnancy clinical practice guideline. Guideline. 2011. No. 2.
  5. Boots C., Stephenson M. D. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin.
    Reprod. Med. 2011; 29 (6): 507–13.
  6. Metwally M., Ong K. J., Ledger W. L., Li T. C. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence. Fertil. Steril. 2008; 90: 714–26.
  7. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S. K., Sobaleva S., Oteng-Ntim E., El-Toukhy T. Effect of body mass index on IVF treatment outcome:
    an updated systematic review and meta-analysis. Reprod. Biomed. Online. 2011; 23 (4): 421–39.
  8. Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegal and technical issues. Ultrasound Obstet.
    Gynecol. 2009; 33: 720–9.
  9. Turner M. J., Fattah C., O’Connor N., Farah N., Kennelly M. M., Stuart B. Body Mass Index and spontaneous miscarriage. Eur. J.
    Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 151: 168–70.

Читайте также:  До чего может довести ожирение

  • Rasmussen S. A., Chu S. Y., Kim S. Y., Schmid C. H., Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a meta-analysis. Am. J.
    Obstet. Gynecol. 2008; 198: 611–9.
  • Stothard K. J., Tennant P. W., Bell R., Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009; 301 (6): 636–50.
  • Torloni M. R., Betrán A. P., Horta B. L., Nakamura M. U., Atallah A. N., Moron A. F. et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes. Rev. 2009; 10 (2): 194–203.
  • Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J. Re: Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with metaanalysis.
    Obes. Rev. 2009; 10 (4): 487–8.
  • Zhao Y., Chen S. The Meta-analysis for relationship between prepregnancy obesity and adverse. Chin. J. Clin. 2011; 5 (19): 150–200.
  • Han Z., Mulla S., Beyene J., Liao G., McDonald S. D. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses. Int. J. Epidemiol. 2011; 40 (1): 65–101.
  • McDonald S. D., Han Z., Mulla S., Beyene J. Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight infants:
    systematic review and meta-analyses. Br. Med. J. 2010; 20: 341–2.
  • McDonald S. D., Han Z., Mulla S., Lutsiv O., Lee T., Beyene J. High gestational weight gain and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33 (12): 1223–33.
  • Kanadys W. M., Leszczynska-Gorzelak B., Jedrych M., Oleszczuk J. Maternal pre-pregnancy obesity and the risk of preterm birth: a systematic overview of cohort studies with meta-analysis. Ginekol. Pol. 2012; 83 (4): 270–9.
  • Chu S. Y., Kim S. Y., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M., Lau J. et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a metaanalysis.
    Obes. Rev. 2007; 8 (5): 385–94.
  • Poobalan A. S., Aucott L. S., Gurung T., Smith W. C., Bhattacharya S. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women – systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes. Rev. 2009; 10 (1): 28–35.
  • Aliyu M. H., Alio A. P., Lynch O., Mbah A., Salihu H. M. Maternal pre-gravid body weight and risk for placental abruption among twin pregnancies. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009; 22 (9): 745–50.
  • Becker T., Vermeulen M. J., Wyatt P. R., Meier C., Ray J. G. Maternal obesity and the risk of placental vascular disease. J. Obstet. Gynaecol.
    Can. 2008; 30 (12): 1132–6.
  • Salihu H. M., Lynch O., Alio A. P. Extreme obesity and risk of placental abruption. Hum. Reprod. 2009; 24 (2): 438–44.
  • O’Brien T. E., Ray J. G., Chan W. S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epedemiology.
    2003; 14: 368–74.
  • Bodnar L. M., Kaufman J. S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia [letter]. Epidemiology. 2004; 15 (2): 252–3.
  • ACOG Committee. Obesity in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 671–5.
  • CMACE/RCOG Joint Guideline Management of women with obesity in pregnancy. 2010.
  • Davies G. A., Maxwell C., Mcleod L., Gagnon R., Basso M., Bos H. et al. Society of Obstetricians and Gynaecoloqists of Canada. Obesity in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 32 (2): 165–73.
  • Ohkuchi A., Iwasaki R., Suzuki H., Hirashima C., Takahashi K., Usui R. et al. Normal and high-normal blood pressures, but not body mass index, are risk factors for the subsequent occurrence of both preeclampsia and gestational hypertension: a retrospective cohort study. Hypertens. Res. 2006; 29 (3): 161–7.
  • Cnossen J. S., Leeflang M. M., de Haan E. E., Mol B. W., van der Post J. A., Khan K. S. et al. Accuracy of body mass index in predicting pre-eclampsia: bivariate meta-analysis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 114 (12): 1477–85.
  • Konje J. C., Imrie A., Hay D. M. Pregnancy in obese women. J. Obstet. Gynaecol. 1993; 13: 413–8.
  • Giuliani A., Tamussino K., Basver A., Haas J., Petru E. The impact of body mass index and weight gain during pregnancy on puerperal complications after spontaneous vaginal delivery. Wien. klin. Wochenschr. 2002; 114: 383–6.
  • Rosito G. A., D’Agostino R. B., Massaro J. Association between obesity and the prothrombotic state: the Framington Offspring Study.
    Thromb. Haemost. 2004; 91: 683–9.
  • Bourjeily G., Paidas M., Khail H., Rosene-Montella K., Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet. 2010; 375: 500–12.
  • Simpson E. L., Lawrenson R. A., Nightingale A. L., Farmer R. D. T. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium:
    incidence and additional risk factors from a London perinatal database. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001; 108: 56–60.
  • James A. H., Jamison M. G., Brancazio L. R., Myers E. R. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period:
    Incidence, risk factors and mortality. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194: 1311–5.
  • Jacobsen A. F., Skjeldestads F. E., Sandset P. M. Ante- and postnatal risk factors of venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J. Thromb. Haemost. 2008; 6: 905–12.
  • Kanazawa M., Yoshiike N., Osaka T., Numba Y., Zimmet P., Inoue S. Criteria and classification of obesity in Japan and Asia-Oceania. Asia Pac. J. Clin Nutr. 2002; 11 (8): 732–7.
  • Bei-Fan Z. Cooperative Meta-Analysis Group of Working Group on Obesity in China. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults: study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Asia Pac. J. Clin Nutr. 2002; 8: 685–93.
  • The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute NIH Publication No. 00– 4084. October, 2000.
  • WHO. 1998. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organisation; 1998.
  • World Gastroenterology Organisation (WGO). World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Obesity. Munich (Germany):
    World Gastroenterology Organisation (WGO); 2009: 29.
  • Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс; 2011.
  • Saravanakumar K., Rao S. G., Cooper G. M. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesiology. 2006; 61 (1): 36–48.
  • American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology. 2007; 106: 843–63.
  • Rabinerson D., Glezerman M. The «30 minutes rule» – always applicable? Harefuah. 2011; 150 (4): 346–8.
  • Thangaratinam S., Rogozinska E., Jolly K., Ginkowski S. Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review. Health Technol. Assess. 2012; 16 (31): 1–191.
  • Oteng-Ntim E., Varma R., Croker H., Poston L., Doyle P. Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2012; 10 (1): 47.
  • Kramer M. S., Kakyma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 4: CD000032. DOI:
    10.1002/14651858. CD000032.
  • Quinlivan J. A., Julania S., Lam L. Antenatal dietary interventions in obese pregnant women to restrict gestational weight gain to institute of medicine recommendations: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2011; 118 (6): 1395–401.
  • РОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 3-2013

    источник

    Т.П. Голикова, Ю.М. Дурандин, Н.П. Ермолова, О.А. Кузнецова
    Кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой — проф. В.Е. Радзинский) Российского университета Дружбы Народов, Москва, родильный дом N16 г. Москвы (гл. врач — В.П. Шарикова).

    Читайте также:  Довел себя до ожирения

    Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 2 ’99

    Ожирение — одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5-26,9% [2]. Ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции [1, 2], повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных [2]. Несмотря на широкое распространение ожирения среди беременных и доказанную обусловленность его социально-экономическими и экологическими факторами современной жизни, в литературе последних лет не уделяется должного внимания акушерским и перинатальным аспектам проблемы, нет достоверных данных о реальности коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза с целью профилактики осложненного течения беременности, родов и улучшения перинатальных показателей в этой постоянно увеличивающейся когорте женщин. Предпринятое в рамках выполнения комплексной научной работы по проблеме «Экология и репродукция» исследование посвящено выработке системы мероприятий, позволяющей эффективно предупреждать акушерские и перинатальные осложнения у женщин с ожирением. Настоящее сообщение является первым и представляет результат углубленного анализа особенностей течения беременности и родов у женщин с ожирением.

    Проанализировано течение беременности, родов и послеродового периода у 200 женщин с алиментарным ожирением, что составило 14,3% от общего количества родивших за 1996 г. Степень ожирения определяли, используя таблицу Н.С. Луценко [1].

    Таблица. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в %) у беременных с ожирением

    Заболевание Степень ожирения Всего В популяции
    I II III
    Гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония 16,0 21,6 58,3 23,0 2,3
    Гиперплазия щитовидной железы 4,0 7,9 5,5 2,2
    Хронический пиелонефрит 15,0 17,0 15,0 5,3
    Хронический тонзиллит 12,0 13,6 16,6 12,0
    Варикозная болезнь 2,0 2,2 2,0 3,7

    У 100 (50,0%) родивших была I степень ожирения, у 88 (44,0%) — II степень, у 12 (6,0%) — III степень. Преобладали первородящие женщины: при I степени ожирения — 59,0%, при II степени — 55,0%, при III степени — 83,0%, соответственно повторнородящие — 41,0, 45,0 и 17,0%. 13,5% первородящих были в возрасте 29 лет и старше. Факт нахождения 86,5% первородящих женщин с ожирением в оптимальном репродуктивном возрасте является показателем низкого индекса здоровья в этой весьма представительной группе.

    При изучении социального положения родивших мы установили, что 87,0% из них состояли в браке; 57,5% были служащими, 35,5% — домашними хозяйками, 25,0% страдали нарушением жирового обмена с детства.

    Помимо ожирения у 48,0% родивших обнаружили другие заболевания (см. таблицу).

    Такие заболевания, как гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, хронический пиелонефрит в данной группе родивших отмечались значительно чаще, чем в общей популяции, и процент их увеличивавался по мере роста степени ожирения. Мочекаменная болезнь, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миопия высокой степени, пролапс митрального клапана имели место в единичных наблюдениях. Отягощенный гинекологический анамнез и гинекологические заболевания обнаружены у 68,0%; родивших.

    Позднее наступление менархе отмечено у 13,0% родивших с ожирением I степени, у 21,0% — II степени и у 25,0% — III степени. Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания женских половых органов (соответственно у 27,0; 21,5 и 8,3% женщин), нарушение функции яичников (соответственно у 9,0; 21,5 и 25,0%), бесплодие (соответственно у 9,0; 15,8 и 16,6%).

    Особого внимания заслуживает факт высокой частоты экстрагенитальных и гинекологических инфекционно-воспалительных заболеваний, свидетельствующий о снижении иммунологической и неспецифической резистентности [3], что существенно повышает риск перинатального инфицирования и развития послеродовых инфекций у матери и ребенка. Осложненное течение беременности при I степени ожирения имели 80,0%, при II степени — 76,0%, а при III степени — 100,0% родивших. Основным осложнением были гестозы. В общей популяции данная патология выявлена у 34,0% родивших, при наличии ожирения — у 50,0%. Среди страдавших гестозами преобладали первородящие — 68,0%. Ранние токсикозы наблюдали более чем у половины беременных, независимо от степени ожирения. Нефропатия I-II степени выявлена у 49,0% беременных с I степенью ожирения, у 44,3% — со II, у 100,0% — с III степенью. Достаточно часто имела место угроза прерывания беременности. По мере увеличения степени ожирения у беременных повышалась частота анемии и острых респираторных заболеваний. Анемия, инфекционные заболевания во время беременности, гестозы, угроза прерывания беременности обусловили высокий перинатальный риск для плодов и новорожденных.

    Всем беременным проводили УЗИ и доиплерометрию. Плацентарную недостаточность диагностировали у 38,0% беременных. С помощью допплерометрии определили снижение кровотока в артериях пуповины при I степени ожирения в 7,0%, при II степени — в 6,8%, при III степени — в 8,3% случаев. Хроническую гипоксию плода установили у 34,0% беременных с I степенью ожирения, у 28,4% со II и у 25,0% с III степенью. Роды произошли в срок у 85,0% при I степени ожирения, у 78,0% — при II, у 100,0% — при III степени ожирения. Запоздалые роды при I степени были у 10,0% и при II — у 9,0% женщин, преждевременные роды при I степени — у 5,0% и при II — у 12,5%) женщин. В популяции запоздалые роды составили 11,3%, преждевременные — 6,2%. У 192 женщин роды произошли в головном предлежании, у 5 — в тазовом. У одной беременной диагностировали поперечное положение плода, у двух — двойню. Осложненное течение родов было у 19,0% родивших: при I степени ожирения у 40,0%, при II — у 54,5%, при III — у 66,6%. Слабость и дискоорди нация родовой деятельности были у 10,0; 11,3; 33,3% женщин соответственно.

    Из представленных данных следует, что общее количество осложнений у рожениц с ожирением больше, чем в популяции. Среди них преобладают гестозы, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, патологическое течение последового и раннего послеродового периода. Среди осложнений у рожениц с I степенью ожирения чаще имели место острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрывы шейки матки I-II степени. У рожениц со II и III степенью ожирения отмечен рост числа аномалий родовой деятельности, гестозои, требующих интенсивной терапии. Количество оперативных вмешательств у рожениц с ожирением также больше, чем в популяции. Самое большое количество операций произведено у родивших со II степенью ожирения. Осложнения в послеродовом периоде отмечены у 12,0% родивших. Основным осложнением был эндометрит (5,5%). Родились 202 ребенка: 109 девочек и 93 мальчика. При рождении 93,1% новорожденных не имели признаков асфиксии, 5,4% были в состоянии легкой асфиксии и 1,5%, — в состоянии тяжелой асфиксии. Эти довольнo неожиданные результаты являются причиной дальнейшего углубленного исследования перинатальных показателей и анализа неонатальной заболеваемости. Возможно, это связано с повышенным вниманием врачей к женщинам, имеющим большое количество осложнений при беременности и в родах, с максимально высоким перинатальным риском.

    Таким образом, ожирение, частота которого имеет достоверную тенденцию к увеличению, является отрицательным преморбидным фоном для развития беременности и течения родов. Указанные в работе осложнения достоверно чаще отмечены при сочетании ожирения с другими экстрагенитальными заболеваниями. Следовательно, женщин с ожирением следует относить к группе риска развития осложнений во время беременности, в родах и перинатальной заболеваемости. Дальнейшие исследования позволят получить ответ па ряд возникших вопросов и оптимизировать тактику ведения беременности и родов у женщин с ожирением.

    1. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев: Здоровья, 1986. 285 с.
    2. Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. // Акуш. и гин. 1992. N1. С. 68-73.
    3. Радзинский В.Е., Никольская И.А., Мазурская Н.М., Ефимочкина В.И. // Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. Пленума Межведомственного научн. сов. по акуш. и гин. РАМН. Чебоксары. 1996. С. 74.

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: