Острый тромбоз глубоких вен левой голени история болезни

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

5 Постоянное место жительства:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние (STATUS PRAESENS)

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

источник

1.Ф.И.О. Сарычева Евгения Павловна

7.Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Жалобы больного: Боли правой голени, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи, общая температура тела повышена до 37,6.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациентки 17.04.13 почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 12.12.1947 году, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работала на швейной фабрике. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. С 1989 года не работает.

Бытовой анамнез удовлетворительный. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств (пенициллин), шоколад.

Беременностей 6. Родов 3. Протекали тяжело: 3 аборта.

1. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

2.Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее. Болезненность при пальпации мышц правой голени. Деформаций костей нет, отмечается болезненность в области правого голеностопного сустава. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки цилиндрическая. Костный скелет пропорционально и симметрично развит.

3.Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

4.Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних конечностей, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая — левый край грудины в 4 межреберье

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область шум не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

5.Система органов дыхания. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

6.Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот увеличен в объеме за счет выраженного подкожно-жирового слоя, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову:9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. При пальпации точек проекции поджелудочной железы болезненности не наблюдается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

7.Мочевыделительная система. При осмотре видимых отеков нет, кожа в поясничной области без особенностей. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

8.Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение снижено, слух и обоняние не нарушены. Со стороны двигательной системы патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Status localis: Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

1.клинический анализ крови

3.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Данные лабораторных исследований:

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38 С, сильные боли в правой голени, отек и гиперемия стопы и голени, нарастающее увеличение окружности голени в сравнении со здоровой, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в)

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.

источник

Жалобы больного на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз. План обследования. Диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. План лечения, дневник, рекомендации.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой: академик РАН и РАМН Савельев В.С.

Дата поступления: 20.12.2011

Клинический диагноз: основное заболевание — Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности.

студент 4 курса, лечебного факультета

тромбофилия вены конечность лечение

Постоянное место жительства: Москва

Больной жалуется на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

По словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил, местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

Краткие биографические данные:

Родился в 1975 году, в Москве, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.

Трудовой анамнез: работал с 26 лет экологом, на данный момент не работает.

Бытовой анамнез: Санитарно-жилищные условия удовлетворительные.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Аллергологический анамнез: непереносимость — трихопол, бисептол.

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: пассивное

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи в норме.

Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.

Видимые слизистые розовые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отек нижней правой конечности.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.

Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма — нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 18/мин. Дыхание ритмичное.

Дыхание везикулярное, звук лёгочный, хрипов нет.

Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено.

Осмотр области сердца: патологических выпячиваний.

Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= 76 в 1 мин.

Дополнительных тонов, шумов нет.

Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная.

Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 80 мин. АД 120/80 мм. рт.

Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы в норме, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Над брюшной полостью — тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.

Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии — На 1 см ниже края рёберной дуги

по срединной линии — Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге — Левая парастернальная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Печень: край печени гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии—9 cм.

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Продольный размер селезенки — 6 см

Поперечный размер селезенки — 5 см

Моча: изменения цвета мочи нет.

Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Щитовидная железа не увеличена.

Больной в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.

Левая нижняя конечность обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, не отечна. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в суставах полный. Чувствительность не нарушена.

Правая нижняя конечность формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, отмечается отек: голень — + 3-5см,

Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в коленном суставе незначительно ограничен. Чувствительность не нарушена.

Предварительный диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

1 Клинический анализ мочи.

2 Биохимический анализ крови.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов

Биохимический анализ крови 23.12.11

Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 — 96.Нормальная ЭОС.

УЗАС нижних конечностей 22.12.11

Слева: глубокие вены голени, подколенная вена, поверхностная вена бедра, общая бедренная вена проходимы.

Справа: Общая бедренная вена тромбирована ,характер тромба — флотирующий.

Наружная подвздошная вена — флотирующий тромб в начальном отделе.

Клинический диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб — отёк, распирающие боли в нижней конечности.

Семейно полового анамнеза — Врожденная тромбофилия

Осмотра — Отёк нижней конечности.

Данных лабораторных, инструментальных методов исследования — общая бедренная вена тромбирована, в начальном отделе подвздошной вены флотирующий тромб.

Тромбофилия — заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.

Различают две основные группы гематогенных тромбофилий:

1). связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови;

2). обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.

В первой группе выделяют формы, связанные с избытком клеток крови и ее сгущением (полицитемия, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), с нарушениями формы и деформабельности эритроцитов (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), с повышением вязкости плазмы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, криоглобулинемия и др.).

Во второй группе выделяют формы:

а). связанные с повышением афегационной функции тромбоцитов (в том числе вследствие нарушения равновесия между стимуляторами и ингибиторами афегации в плазме крови);

б). связанные с гиперпродукцией и гиперактивностью фактора Виллебранда;

в). связанные с дефицитом или аномалиями основных физиологических антикоагулянтов-антитромбина III, белков С и S;

г). связанные с дефицитом или аномалиями факторов свертывания крови и компонентов фибринолитической и калликреинкининовой системы (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, активатора плаэминогена, ряд молекулярных аномалий фибриногена и др.).

Все эти нарушения могут быть наследственными, т.е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).

Лейденовская мутация, резистентность к протеину С

Мутация фактора V является наиболее частой генетической причиной тромбофилии у европейского населения.

Ген фактора V находится в 1-й хромосоме, локализация — рядом с геном антитромбина. Мутация гена ведет к тому, что в факторе V происходит замена аминокислоты аргинина глутамином в позиции 506. Именно эта точка является местом действия АРС на фактор V. Вследствие замены аминокислот фактор V не активируется АРС и в результате этого не происходит деградация факторов Va и Villa, a это в свою очередь ведет к тромбозам.

2. Эластическая компрессия н/к.

4. Троксевазин 1 капс.х 2 р/сут. рer os

5. Гепарин 10 тыс х 3 р./сут п/к в живот

6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os

7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.

8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os

9. Никотиновую кислоту 4—6 мл.

23.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.PS — 78 уд. в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St.localis: прежний, без отрицательной динамики.

24.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет.PS — 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St.localis: отёк не нарастает.

Больной________, 36 лет, находился на лечении в 3-м хирургическом отделении 1-й ГКБ с 20.12.11 по 30.12.11

Клинический диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

При поступлении жалобы на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

Из анамнеза известно, что по словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно,принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

При поступлении объективно:

Состояние средней тяжести. Кожа в норме. Отёк правой нижней конечности. В лёгких хрипов нет. Тоны ясные, ритм синусовый. Язык влажный, розовый. Живот мягкий. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Диурез в норме.

Были проведены следующие анализы и исследования:

источник

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Клинический диагноз: основное заболевание — Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен нижней конечности.

Постоянное место жительства: Москва

Больной жалуется на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

По словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил, местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбоасс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

Краткие биографические данные:

Родился в 1975 году, в Москве, первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование высшее.

Трудовой анамнез: работал с 26 лет экологом, на данный момент не работает.

Бытовой анамнез: Санитарно-жилищные условия удовлетворительные.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Аллергологический анамнез: непереносимость — трихопол, бисептол.

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: пассивное

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожа обычной окраски, сухая на ощупь, тургор кожи в норме.

Ногти обычной формы, розового цвета, без исчерченности, не ломкие.

Видимые слизистые розовые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренного развития, отек нижней правой конечности.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: розовый, налетов нет. Миндалины не увеличены, чистые.

Кости: нормальной формы, болезненности, деформаций нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма — нормостеническая, симметричная. Над — и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 18/мин. Дыхание ритмичное.

Дыхание везикулярное, звук лёгочный, хрипов нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено.

Осмотр области сердца: патологических выпячиваний.

Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= 76 в 1 мин.

Дополнительных тонов, шумов нет.

Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная.

Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 80 мин. АД 120/80 мм. рт.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы в норме, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

Над брюшной полостью — тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.

Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии — На 1 см ниже края рёберной дуги

по срединной линии — Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге — Левая парастернальная линия.

Симптом Ортнера отрицательный.

Печень: край печени гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии-9 cм.

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Продольный размер селезенки — 6 см

Поперечный размер селезенки — 5 см

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Моча: изменения цвета мочи нет.

Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Больной в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактен.

Левая нижняя конечность обычной формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, не отечна. Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в суставах полный. Чувствительность не нарушена.

Правая нижняя конечность формы, кожные покровы нормальной окраски, теплая на ощупь, отмечается отек: голень — + 3-5см,

Артериальная пульсация сохранена на всем протяжении. Объем движений в коленном суставе незначительно ограничен. Чувствительность не нарушена.

Предварительный диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

1 Клинический анализ мочи.

2 Биохимический анализ крови.

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов

Биохимический анализ крови 23.12.11

Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 — 96. Нормальная ЭОС.

УЗАС нижних конечностей 22.12.11

Слева: глубокие вены голени, подколенная вена, поверхностная вена бедра, общая бедренная вена проходимы.

Справа: Общая бедренная вена тромбирована, характер тромба — флотирующий.

Наружная подвздошная вена — флотирующий тромб в начальном отделе.

Клинический диагноз: Полиморфизм F2 тромбофилия. Тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб — отёк, распирающие боли в нижней конечности.

Семейно полового анамнеза — Врожденная тромбофилия

Осмотра — Отёк нижней конечности.

Данных лабораторных, инструментальных методов исследования — общая бедренная вена тромбирована, в начальном отделе подвздошной вены флотирующий тромб.

Тромбофилия — заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.

Различают две основные группы гематогенных тромбофилий:

1). связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови;

2). обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.

В первой группе выделяют формы, связанные с избытком клеток крови и ее сгущением (полицитемия, эритроцитозы, тромбоцитемии и др.), с нарушениями формы и деформабельности эритроцитов (например, множественные тромбозы и инфаркты при серповидноклеточной анемии), с повышением вязкости плазмы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, криоглобулинемия и др.).

Во второй группе выделяют формы:

а). связанные с повышением афегационной функции тромбоцитов (в том числе вследствие нарушения равновесия между стимуляторами и ингибиторами афегации в плазме крови);

б). связанные с гиперпродукцией и гиперактивностью фактора Виллебранда;

в). связанные с дефицитом или аномалиями основных физиологических антикоагулянтов-антитромбина III, белков С и S;

г). связанные с дефицитом или аномалиями факторов свертывания крови и компонентов фибринолитической и калликреинкининовой системы (дефицит фактора XII, плазменного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена, активатора плаэминогена, ряд молекулярных аномалий фибриногена и др.).

Все эти нарушения могут быть наследственными, т.е. генетически обусловленными, и приобретенными (симптоматическими).

Лейденовская мутация, резистентность к протеину С

Мутация фактора V является наиболее частой генетической причиной тромбофилии у европейского населения.

Ген фактора V находится в 1-й хромосоме, локализация — рядом с геном антитромбина. Мутация гена ведет к тому, что в факторе V происходит замена аминокислоты аргинина глутамином в позиции 506. Именно эта точка является местом действия АРС на фактор V. Вследствие замены аминокислот фактор V не активируется АРС и в результате этого не происходит деградация факторов Va и Villa, a это в свою очередь ведет к тромбозам.

2. Эластическая компрессия н/к.

4. Троксевазин 1 капс. х 2 р/сут. рer os

5. Гепарин 10 тыс х 3 р. /сут п/к в живот

6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os

7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.

8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os

9. Никотиновую кислоту 4-6 мл.

Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS — 78 уд. в мин., АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St. localis: прежний, без отрицательной динамики.

Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS — 72 уд. в мин., АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St. localis: отёк не нарастает.

Больной, 36 лет, находился на лечении в 3-м хирургическом отделении 1-й ГКБ с 20.12.11 по 30.12.11

Клинический диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

При поступлении жалобы на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

Из анамнеза известно, что, по словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

При поступлении объективно:

Состояние средней тяжести. Кожа в норме. Отёк правой нижней конечности. В лёгких хрипов нет. Тоны ясные, ритм синусовый. Язык влажный, розовый. Живот мягкий. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Диурез в норме.

Были проведены следующие анализы и исследования:

источник

Рассмотрение клинических проявлений псориаза. Боли и отек правой нижней конечности. Окклюзивный тромбоз глубоких вен. Оценка показателей свертываемости крови. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Консервативное лечение острого тромбофлебита.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http: //www.allbest.ru/

Возраст 01. 03. 1944 (70 лет)

Место жительства г. Москва САО Ленинградское шоссе д. 29

Дата поступления 09. 02. 15

Кем направлен скорая помощь

Диагноз направившего учреждения Острый тромбофлебит подкожной вены правой голени

Диагноз, установленный при поступлении в больницу Острый двусторонний флеботромбоз

Клинический диагноз острый двусторонний илеофеморальный флеботромбоз

На боли и отек правой нижней конечности.

Со слов больного жалобы появились 2 января ночью, начала самостоятельно принимать тромбо Асс-без эффекта. Спустя неделю самочувствие пациентки ухудшилось и она вызвала БСМП и доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения. Длительное время страдает псориазом, по поводу чего принимает гормональные препараты.

Родилась в Москве 01. 02. 44. Росла и развивался нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников.

Социально — бытовой анамнез: не отягощен

Профессиональный анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Страдает: ИБС — атеросклеротический кардиосклероз, хронический геморрой, псориаз, хронический гастрит.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 года в эпидемиологические районы не выезжала, контактов с инфекционными больными не было, гемотрансфузии не проводились.

Аллерг. анамнез: — не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств — не отмечалось

Употребление алкоголя: отрицает.

Употребление наркотических веществ: отрицает

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: пассивное(передвигается на каталке)

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Рост 165см, масса тела 50 кг.

Температура: 36, 8 градусов

На момент осмотра: кожа бледная с клиническими проявлениями псориаза (утолщение кожи в местах поражения с характерными бледными или серебристыми пятнами). Окраска видимых слизистых бледная. Кожные покровы — чистые, потливость не отмечается. Эластичность кожных покровов снижена. Волосянои? покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног ломкость не отмечается.

Подкожная клетчатка: Развита нормально.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шеи?ные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покров в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система: Развита хорошо, симметричная, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофии? и атрофии? мышц не выявлено.

Костная система и суставы: Патологических изменении? не выявлено.

Щитовидная железа: не визуализируется, неувеличенная.

При пальпации молочных желез: без патологии.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки коническая. правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. При сравнительной перкуссии легочный звук над всеми полями. Бронхофония нормальная.

Сосуды мягкие, неизвитые. Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение нормальное, полного наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, за счет отека не определяется пульсация бедренной и подколенной артерии. Верхушечный толчок визуально не определяется. Тоны сердца чистые, громкие. Ритм правильный. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

Губы и десны розовой окраски. Зубы без изменений. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. При пальпации область почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, речь не изменена. Контактен. Речь связная. Мышцы лица симметричные. Зрение: острота зрения резко снижена. Слух в норме. Вкус не изменен, обоняние не нарушено. Чувствительность не изменена. Нарушения координации движения нет.

Экзофтальма нет. Язык розовый, обложен белым налетом. Голос тихий. Оволосенение по мужскому типу, симметричное, без выпадения волос. Ногти овальной формы, розового цвета. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции. Не контурирует.

Кожные покровы обеих нижних конечностей сухие, теплые наощупь. Правая нижняя конечность увеличена в размере за счет выраженного отека (+5 см в с/3 голени, +7 см в с/3 бедра). Симтомы Мозеса и Хомансы — положительные с обеих сторон. Пульсация на перифических артериях правой нижних конечности не определяется за счет выраженного отека.

Предварительный диагноз: на основание жалоб ( отек и боль) и УЗАС, и данных общего осмотра- острый двусторонний флеботромбоз нижних конечностей.

2. Биохимическое исследование крови

6. Реакция на антитела к ВИЧ.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

9. УЗИ Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: