Особенности течения туберкулеза в детском и подростковом возрасте

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МВТ). Характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.

Этиология. Среди многих видов МВТ патогенными для человека являются человеческий и бычий. Наиболее часто заболевание вызывает МБТ человеческого вида. Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью во внешней среде, при комнатной температуре остаются жизнеспособными в течение 2-10 месяцев. Длительное время возбудители сохраняются в молоке, сыре, масле. На солнечном свету погибают в течение 1,5-2 ч, при УФО — за 5 мин, кипячении — за 5-10 мин. Губительное действие оказывают хлорсодержащие препараты. Микобактерии туберкулеза могут изменять свои свойства, например приобретать устойчивость к лекарственным препаратам, что создает трудности при лечении больного.

Эпидемиология. Источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди, животные и птицы. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специальными методами, опасность заражения окружающих меньше. Она невелика при внелегочных формах туберкулеза, при которых возбудитель выделяется с мочой, калом или гноем. Из животных для человека опасны в основном коровы и козы.

Наиболее распространенным считается аэрогенный путь проникновения МБТ в организм ребенка. Факторами передачи служат носоглоточная слизь, мокрота и пыль, содержащие МБТ. Реже инфицирование происходит через желудочно- кишечный тракт. Наблюдаются случаи заражения через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Возможно внутриутробное инфицирование плода. МБТ бычьего вида передаются через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или контакте с больными животными.

Возникновению заболевания способствуют факторы риска: отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ; частые и длительные заболевания органов дыхания, увеличение периферических лимфатических узлов и хронические интоксикации неясной этиологии; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния неясной этиологии; длительное получение гормонов и иммунодепрессантов; ВИЧ-инфицированные; лица, находящиеся на длительном гемодиализе.

Содействует развитию заболевания массивность инфекции (при тесном внутрисемейном контакте с больным), низкая резистентность (устойчивость) к туберкулезной инфекции на 1-м году жизни и в период полового созревания, перенесенные коклюш, корь, ветряная оспа; проживание в неудовлетворительных материально-бытовых условиях.

Патогенез. В месте внедрения МВТ формируется очаг специфического воспаления (первичный органный очаг), из которого возбудители попадают в регионарные лимфоузлы, задерживаются в них и размножаются. В организме происходит аллергическая перестройка, ткани становятся повышенно чувствительными к продуктам жизнедеятельности МВТ, что выявляется с помощью туберкулиновых проб. Из первичных очагов поражения возбудитель током лимфы и крови разносится в различные органы, вызывая в них очаги воспаления. От момента попадания МВТ до инфицирования или развития туберкулезного процесса в организме человека проходит в среднем 6-8 недель.

При первичном инфицировании туберкулезный процесс в большинстве случаев заканчивается выздоровлением или воспалительный очаг подвергается постепенному фиброзирова- нию и обызвествлению. Микобактерии туберкулеза могут длительно (годами) сохраняться в очаге и служить источником инфекционного иммунитета против туберкулеза.

При низком уровне защиты МВТ распространяются из первичного очага на близлежащие ткани или по току крови и лимфы обсеменяют отдаленные органы и вызывают заболевание.

Течение туберкулеза. В течении туберкулеза выделяют два последовательных периода: первичный и вторичный. В детском возрасте часто отмечается первичный туберкулез, который имеет свои особенности. Первичный туберкулез возникает при заражении МВТ ранее неинфицированных людей и охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулеза до полного заживления туберкулезного очага; вторичный — развивается спустя некоторое время после состояния клинического благополучия в результате эндогенного оживления старых очагов. Развитие туберкулеза вследствие повторного заражения наблюдается редко.

Клиническая картина. Клинические проявления туберкулеза характеризуются большим многообразием и зависят в первую очередь от формы и фазы заболевания. Различают три группы основных клинических форм туберкулеза: 1) туберкулезная интоксикация у детей и подростков; 2) туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, очаговый, диссеминированный, инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, бронхов и сочетанные поражения); 3) туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и половых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.).

Среди всех форм первичного туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, значительно реже встречаются первичный туберкулезный комплекс (ПТК) и туберкулезная интоксикация. У подростков при первичном инфицировании могут развиться очаговые инфильтративные и ограниченные диссеминированные поражения. Все остальные формы чаще встречаются как их осложнения или как вторичные формы туберкулеза.

Вираж туберкулиновой чувствительности- появление впервые положительной реакции на туберкулиновую пробу (проба Манту) в результате первичного инфицирования организма МВТ.

Туберкулезная интоксикация является особой, присущей детскому возрасту клинической формой туберкулеза. Заболевание возникает при первичном внедрении микобактерий в организм. Развитие интоксикации связано со способностью организма ребенка, особенно раннего возраста, отвечать значительными функциональными расстройствами на сравнительно небольшой патологический очаг.

Обязательным и ведущим признаком туберкулезной интоксикации является интоксикационный синдром: изменяется поведение ребенка, он становится раздражительным или заторможенным, появляются быстрая утомляемость, головная боль, длительная субфебрильная непостоянная температура тела, потливость <ночью).Нарушаются сон и аппетит. При длительном сохранении интоксикационного синдрома выявляется дефицит массы тела, бледность кожных покровов. Отмечается склонность к воспалительным заболеваниям. Для детей типична реакция со стороны лимфатической системы, проявляющаяся микрополиаденитом (увеличение 5-7 групп лимфатических узлов). В первое время после заражения периферические лимфоузлы эластичны, подвижны, диаметром 5-8 мм. В дальнейшем они уплотняются. Увеличение лимфоузлов не сопровождается размягчением, периаденитом и изменением кожных покровов. Иногда присоединяются флектенулезный конъюнктивит, узловая эритема. Течение туберкулезной интоксикации благоприятное, однако возможен переход в тяжелые формы локального и генерализованного туберкулеза. Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МВТ с помощью туберкулиновых проб.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) включает первичный очаг (очаги) специфического воспаления в легочной ткани и воспаление в регионарном лимфатическом узле.

В центре очага воспаления в легком и лимфатическом узле происходит творожистый некроз (казеоз) ткани. Казеоз никогда не наблюдается при обычном воспалительном процессе. Вокруг очагов творожистого некроза имеется неспецифическое перифокальное воспаление. Процессы заживления идут в виде рассасывания, фиброза и кальцинации. Начало обызвествления наступает через 6-8 месяцев, полное превращение в инкапсулированный обызвествленный очаг в легких (очаг Гона) происходит через 2-2,5 года. В регионарных лимфоузлах процесс протекает медленно.

Рис. 59. Правосторонний первичный туберкулезный комплекс

Клиническая картина ПТК зависит от выраженности перифокальной зоны воспаления и распространенности казеозного некроза. Заболевание может протекать бессимптомно или с явлениями туберкулезной интоксикации. Наиболее характерно постепенное начало заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание общих симптомов заболевания. Обширный процесс протекает по типу пневмонии с выраженными симптомами интоксикации. Иногда ПТК может скрываться под маской гриппа, бронхиальной астмы и других заболеваний. Нередко распознавание истинного характера болезни возможно только при длительном наблюдении за больным с учетом динамики рентгенологической картины. На рентгенограмме в начале туберкулезного процесса видна размытая тень инфильтрации легочной ткани с выраженной реакцией корня (рис. 59). В фазе уплотнения выявляются легочный очаг и железистый компонент с «дорожкой» между ними. В фазе петрификации первичный очаг обызвествляется, на рентгенограммах обнаруживаются петрифицированные лимфатические узлы корня легкого.

Туберкулез внутри- грудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) — самое частое локальное проявление первичного туберкулеза. Поражение может быть с минимальными изменениями (малая форма) до тотального казеозного расплавления ткани с наличием периаденита, туберкулеза бронха (выраженная форма). Неосложненные малые формы иногда не диагностируются из-за трудности обнаружения отдельных групп лимфоузлов, нередко протекают под маской туберкулезной интоксикации. У детей раннего возраста казеозный процесс более выражен и сопровождается поражением нескольких групп бронхиальных лимфоузлов с их значительной гиперплазией и образованием казеозноизмененных пакетов лимфоузлов. У более старших детей склонность к казеозному распаду меньше и образование пакетов лимфоузлов наблюдается редко.

Общими симптомами бронхоаденита являются признаки туберкулезной интоксикации. Из местных проявлений заболевания выделяют перкуторные и аускультативные симптомы, симптомы сдавления.

При значительном увеличении лимфатических узлов средостения паравертебрально или парастернально на стороне поражения обнаруживаются укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы, указывающие на воспаление бронхов, прилежащих к пораженному лимфатическому узлу. Малые формы с помощью перкуссии и аускультации не выявляются. Симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфоузлов, могут быть и при других заболеваниях, поэтому наличие их не говорит о туберкулезной природе поражения.

У детей раннего возраста увеличение внутригрудных лимфоузлов может сопровождаться симптомами сдавления органов средостения: цианозом, одутловатостью лица, расширением вен кожи головы и верхней части груди, битональным или коклюшеподобным кашлем, сдавлением пищевода, раздражением блуждающего нерва и др.

Рис. 60. Правосторонний опухолевидный бронхаденит

Рентгенологически выявляются увеличение размеров корня легкого, размытость его очертаний, инфильтрация в прикорневой легочной ткани (рис. 60).

Несвоевременная диагностика заболевания, неправильное лечение могут привести к прогрессированию первичного туберкулеза путем бронхогенного, лимфогенного и гематогенного рассеивания МБТ. Чаще туберкулезный процесс распространяется на близлежащие

Рис. 61. Исходы первичного туберкулезного комплекса: а — неосложненное течение с образованием очага Гона и кальцинатов в лимфоузлах; б — осложненное течение: 1 — гематогенная диссеминация; 2 — ателектаз; 3 — каверна;

4 — лимфогенная диссеминация

органы и ткани (рис. 61). Нередко прогрессирует железистый компонент. Казеозноизмененные лимфоузлы увеличиваются, казеоз расплавляется и выделяется через свищ в просвет бронха с развитием бронхолегочных поражений. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз с воспалением в спавшем участке легкого и последующим фиброзом и бронхоэктаза- ми. Легочный компонент также способен подвергаться некрозу вплоть до расплавления легочной ткани и образования каверны. Осложнением туберкулеза легких может быть плеврит.

Лимфогенное и гематогенное рассеивание МБТ приводит к образованию очагов воспаления не только в легких, но и других органах (почках, гортани, плевре, перикарде, оболочках головного мозга).

Осложненное течение туберкулеза сопровождается появлением у больных дополнительных жалоб на упорный сухой кашель, одышку, повышение температуры тела, боли в боку и другие признаки поражения.

При гематогенной диссеминации и развитии острого милиарного туберкулеза легких резко нарастают симптомы интоксикации, возникает одышка, температура тела поднимается до 39^0 °С. Состояние больного всегда тяжелое. Характерной особенностью является расхождение между богатыми рентгенологическими данными (картина «снежной бури») и скудными физикальными симптомами. Часто первичный туберкулез сочетается с внелегочными проявлениями заболевания.

Туберкулезный менингит может присоединиться к любой форме туберкулеза. Заболевание развивается постепенно. На основании мозга появляются высыпания туберкулезных бугорков со значительным поражением сосудов. У больного развиваются менингеальные симптомы, нарастает интоксикация, нарушается сознание. При поздней диагностике может наблюдаться менингоэнцефалит с характерной локальной симптоматикой.

Возрастные особенности туберкулеза. У детей 1-го года жизни туберкулез протекает тяжелее, чем у старших детей. Чаще встречаются генерализованные формы болезни. У дошкольников преобладают железистые, костно-суставные, сравнительно доброкачественные инфильтративные формы первичного туберкулеза. Для детей школьного возраста характерна туберкулезная интоксикация. В периоде полового созревания туберкулез протекает бурно, особенно у девочек, быстро прогрессирует. Преобладают легочные варианты со склонностью к распаду, образованию каверн. Клинические проявления заболевания такие же, как при туберкулезе у взрослых.

Диагностика. Для постановки диагноза первичного туберкулеза важное значение имеют выявление источника заражения, сроки и качество вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция пробы Манту, жалобы больных, клинические признаки заболевания, флюорография.

Активный туберкулезный процесс подтверждается выделением МБТ из мочи, мокроты, промывных вод бронхов, желудка и других материалов. У большинства больных первичным туберкулезом бактериовыделение отсутствует.

В периферической крови выявляются изменения: лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, может развиться гипохромная анемия.

При туберкулезном менингите важны результаты исследования спинномозговой жидкости. Жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, при стоянии выпадает нежная фибринозная пленка, в которой обнаруживаются микобактерии, цитоз до нескольких сотен в 1 мм 3 , уровень сахара и хлоридов снижен, содержание белка повышенное.

Уточнить, а нередко и установить диагноз первичного туберкулеза можно при эндоскопии бронхиального дерева.

Особое значение в диагностике туберкулеза имеет проводимое в динамике рентгенологическое исследование.

Лечение. Основной целью лечения больных является стойкое заживление туберкулезных изменений и полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания. Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным, индивидуальным и включать этапы: диспансер — стационар — санаторий — диспансер.

В современном комплексном лечении антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на две группы: I-основные препараты (изониазид, рифампицин, пиразин амид, этамбутол и др.); II — резервные препараты <этионамид, циклосерин, флоримицин, биомицин, капреомицин, рифабутин, амикацин, фторхиноловые антибиотики — ципрофлоксацин, спарфлокса- цин и др.). Используются комбинированные химиопрепараты — майрин, максаквин (ломефлоксацин), рифатер, рифинаг, рифа- комб и др. Лечение должно начинаться на ранних стадиях развития заболевания, когда еще не сформировались необратимые морфологические изменения в легких и других органах. Эффективность лечения зависит от его продолжительности. Преждевременное прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 месяцев (в среднем 1 год), у больных с запущенными формами — несколько лет. Оптимальные комбинации препаратов, дозировка, способ введения, регулярность приема зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза. Применение комбинаций (двух и более) препаратов содействует суммарному бактериостатическому эффекту, предотвращает развитие лекарственной устойчивости возбудителя. Для введения препаратов должны использоваться методы, способствующие созданию высокой концентрации препаратов в очаге поражения, с тем, чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения МБТ и препятствовать образованию лекарственно-устойчивых форм. Обычно после интенсивного лечения на начальном этапе уменьшают лекарственную нагрузку; на заключительном этапе переходят на прерывистый (2- 3 раза в неделю) прием препаратов.

Лечение туберкулеза включает применение патогенетических средств (гормональные препараты; препараты иммуномодулирующего действия: левамизол, диуцифон, Т-активин; антиоксиданты: токоферол, натрия тиосульфат; лидаза); симптоматических (витамины С, А, РР, группы В), десенсибилизирующих, анаболических стероидных препаратов и нелекарственных средств, направленных на ускорение заживления и нормализацию функций организма. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

Для выздоровления больного особо важное значение имеет полноценное питание, режим дня, адекватный состоянию, использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии.

Уход. В случае выраженной лихорадки и интоксикации больным назначается строгий постельный режим. Неблагоприятное воздействие на течение заболевания оказывает повышенная влажность и запыленность воздуха, нарушение режима и качества питания.

Питание должно соответствовать возрасту и быть полноценным. В рацион включают мясо, молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, ягоды, соки. Важно, чтобы пища была витаминизированной, разнообразной и вкусно приготовленной. Калорийность пищи может превышать возрастную норму на 15-20% в основном за счет белков и жиров. Кормят детей 5-6 раз в сутки.

Особое внимание уделяется аэротерапии. Больным рекомендуется максимальное пребывание на свежем воздухе в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, в прохладную погоду проводится регулярное проветривание. Детям показаны воздушные ванны: при активном процессе продолжительностью 5-10 мин при температуре воздуха +22. +24 °С, по мере стихания процесса — 10-30 мин при температуре +18. +19 °С. Солнечные ванны могут быть назначены только в утренние часы. Чрезмерная солнечная радиация способна вызвать обострение процесса.

Родителей и старших детей, ухаживающих за ребенком, обучают дисциплине кашля: прикрывать во время кашля рот платком или тыльной поверхностью кисти, менять не реже 1 раза в сутки носовые платки, подвергая их кипячению в 2% растворе натрия бикарбоната. В случае выделения мокроты ее собирают в стеклянные или эмалированные плевательницы, на 1/3 заполненные водой или дезинфектантом, с плотно притертой крышкой. После использования плевательницы погружают в емкость с крышкой и дезинфицируют. Во время обеззараживания медперсонал обязан работать в спецодежде и перчатках. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плевательницы моют обычным способом.

При кровохарканьи назначается постельный режим, возвышенное положение верхней части туловища. Запрещаются активные движения и разговор. Противопоказано употреблять горячую пищу, применять УФО, физиопроцедуры, горячие ванны, банки, горчичники. Больным дают охлажденную пищу в жидком или протертом виде, несколько ограничивают жидкость, проводят назначенную врачом гемостатическую терапию.

Больные длительно находятся в отрыве от дома. Поэтому особенно важно создать для детей условия, повышающие эмоциональное состояние, организовать досуг ребенка. В санаторных условиях дети обучаются по школьной программе с сокращенным до 3^1 ч учебным днем. Занятия проводятся в утренние часы.

источник

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычайным разнообразием и неустойчивостью взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определенной «ломкой» и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функционально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе становления половой функции, существенно отличают этот возраст от других возрастных периодов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является весьма ответственным для организма периодом онтогенеза, когда происходит окончательное становление морфологических взаимоотношений целостного организма, имеет место некоторая неравномерность развития отдельных органов и систем. Бурное развитие и перестройка нейроэндокринной системы, повышенная активность метаболических процессов в этом возрасте несомненно сказываются на реактивности организма, его защитно-адаптационных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания. В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни. Истинная патология подросткового возраста охватывает как заболевания, присущие только этому возрасту, так и заболевания, чаще или реже встречающиеся во всех возрастных периодах, но приобретающие в этом возрасте особую окраску в отношении частоты и клинической характеристики.

Установлена определенная зависимость характера течения заболевания у подростков от фазы полового созревания. В раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекают с выраженными экссудативными воспалительными реакциями, что клинически характеризуется острым развитием с соответствующей яркой симптоматикой органных поражений; у подростков во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабой выраженностью экссудативного компонента с преимущественно продуктивным характером тканевых реакции, что проявляется затяжным или латентным течением, тенденцией к рецидивированию болезни.

В последние годы отмечается более раннее половое созревание организма, что вызывает необходимость определить возраст подростка в современных условиях. По официальным данным принятым в нашей стране, к подросткам относятся лица с 15- до 16-летнего возраста. Однако этот вопрос постоянно обсуждается. Так, на симпозиуме, посвященном возрастной периодизации, рекомендовано отнести к подростковому возрасту девочек 12—15 лет и мальчиков 13—16 лет, к юношескому возрасту — девушек 16—20 лет, юношей 17—21 лет. Все это указывает ча необходимость при оценке состояния больного обращать внимание не только на его паспортный возраст, но и на степень его развития, уделив особое внимание лицам препубертатного и пубертатного возраста.

В настоящее время, в период снижения заболеваемости туберкулезом, изучение особенностей туберкулеза у подростков имеет большое значение, так как дает возможность раннего его выявления и эффективного лечения. Подростки в силу_ своих физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма, явлениями акселерации, рассматриваются в качестве «группы риска» как в общей патологии, так и во фтизиатрии. Туберкулез у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности.

У подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, являющиеся следствием перенесенного туберкулеза в детстве. Однако в настоящее время в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ в структуре легочного туберкулеза у подростков больше, чем в прошлые годы, стали занимать место первичные формы. Этот факт связан с постепенным перемещением первичного инфицирования на более старшие возрастные группы. У впервые инфицированных лиц туберкулез может быть представлен не только характерными для этого периода формами (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс), но и протекать в виде очаговых и инфильтративных форм.

Для подростков характерно малосимптомное начало заболевания. В то же время при маловыраженных клинических проявлениях наблюдаются в значительном проценте случаев (31,1 — 63,5%) распад легочной ткани, бактериовыделение (27—74,2%), выраженная чувствительность к туберкулину.

Учитывая эти особенности, необходимо обращать внимание на проведение тщательных ежегодных профилактических обследований (туберкулинодиагностика, флюорография) подростков, так как в настоящее время еще у 40% лиц этого возраста туберкулез выявляется по обращаемости в поликлинику. Особенностью туберкулеза у подростков является то, что у большинства из заболевших не отмечается выраженных симптомов интоксикации и резкого отставания физического развития. По данным Е. С. Овсянкиной (1984), при обследовании заболевших туберкулезом подростков у 56% из них физическое развитие было среднее, у 28,5% — выше среднего, при этом и в обеих группах преобладало гармоничное морфофункциональное состояние. Отставание физического развития, отмеченное в 15,5% случаев, в основном было связано с длительным влиянием туберкулезной инфекции.

У девушек-подростков, заболевших туберкулезом, наблюдаются нарушения менструального цикла (у 48,7%), связанное с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберкулезной инфекции.

При проведении комплекса гормональных исследований (изучение соматотропного гормона, инсулина, экскреции кор-тизола, кортикостерона, 17-кетостероидов и ряда их соотношений) выявлены различия в исходном уровне исследуемых гормонов и 17-КС и течении заболевания у подростков с разным уровнем физического развития. Отмечено благоприятное течение заболевания и быстрая положительная динамика процесса у большинства больных со средним физическим развитием и высокорослых. Это можно объяснить хорошей адаптацией всех систем, в том числе и эндокринной, к условиям воспаления и интоксикации. Более поздняя положительная клинико-рентгено-логическая динамика наблюдалась у больных с низким физическим развитием, что сочеталось со значительными и длительными функциональными изменениями в эндокринной системе.

Изучение иммунологического статуса подростков, больных туберкулезом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различным характером и выраженностью туберкулезного процесса. При активных распространенных процессах имеется значительное снижение клеточного иммунитета, при этом наиболее резкое снижение отмечалось у больных с несвоевременно диагностированными процессами и отсутствием положительной динамики заболевания. Длительно сохраняющиеся сниженные показатели клеточного иммунитета сочетались с замедленным или неблагоприятным течением заболевания. В то же время у больных активными, но ограниченными процессами не было снижения иммунитета, показатели большинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков.

Определение особенностей гормонального фона, течения заболевания позволило выявить группы наиболее чувствительных к туберкулезной инфекции подростков: возраст 13—15 лет для девушек (период формирования вторичных половых признаков, становление менструальной функции) и 13—17 лет (весь подростковый период) для юношей.

Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, наиболее частыми из которых являются специфическое поражение бронхов (29% среди указанной группы) и экссудативный плеврит (14,5%). Следует отметить, что у подростков нечасто выявляются малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов вследствие нечеткого проведения ежегодной туберкулинодиагностики и обследования подростков с виражом туберкулиновых реакций.

Очаговые и инфильтративные формы туберкулеза первичного генеза обычно у подростков ограничены и течение их более благоприятное, чем при тех же формах вторичного генеза.

Инфильтративный туберкулез у подростков — наиболее распространенная форма туберкулеза. При его развитии чаще, чем при других формах, отмечаются острое начало заболевания, гиперергическая чувствительность к туберкулину, он характеризуется большими инфильтративными изменениями в легких, частым распадом легочной ткани и обсеменением как на стороне поражения, так и в другое легкое.

Таким образом, у подростков встречаются все формы туберкулеза. Однако они протекают своеобразно, в основном с быстрым развитием заболевания, частым распадом и бактериовы-делением, все это указывает на необходимость совершенствования ранней диагностики с целью достижения более благоприятных результатов лечения

При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.

На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.

Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.

Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.

Таким образом, туберкулез у подростков начинается и протекает своеобразно с незначительными клиническими, но выраженными рентгеноморфологическими проявлениями, и его исходы во многом зависят от своевременной диагностики. Поэтому раннему выявлению туберкулеза у подростков, а именно тубер-кулинодиагностике, флюорографии, наблюдению за часто болеющими, должно быть уделено особое внимание. Выявление малых форм туберкулеза у подростков дает возможность излечить их без остаточных изменений или с незначительными остаточными изменениями, что приводит к возможности выбора любой профессии.

источник

Согласновозрастной периодизации комитета экспертов ВОЗ (2001 г.), принятой во всем мире, к подросткам относятся лица от 10-20 лет. При этом выделяется два периода в подростковом возрасте: пубертантный-10-15 лет и период социального созревания-15-20 лет.

По отечественной возрастной периодизации возраст 11-17 лет называется старшим школьным возрастом. Наряду с этим, к подросткам в нашей стране принято относить лиц от 15 до 17 лет, к препубертатному возрасту — лиц в возрасте от 12 до 14 лет.

Подростки относятся к группе повышенного риска возникновения туберкулеза и его более неблагоприятного течения.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза у подростков и его неблагоприятному течению:

— гормональная перестройка организма у подростков;

— социально-психологические факторы риска;

— эпидемиологические факторы риска (подростки из контакта с больным туберкулезом заболевают в 2 раза чаще, чем дети других возрастов, кроме детей раннего возраста);

— сопутствующие заболевания (инфекционные, хронические, особенно органов дыхания);

— дополнительные факторы риска в настоящее время: низкая материальная обеспеченность населения, миграция, снижение образовательного уровня.

Сочетание внутренних и внешних факторов риска приводит к обострению туберкулеза в зоне старых, кальцинированных и фибротизированных первичных очагов или появлению свежих очагов в результате повторного заражения.

Уровень заболеваемости подростков обычно в 2-2,5 раза превышает заболеваемость детей младших возрастных групп. По уровню заболеваемости подростков туберкулезом судят об эпидемической напряженности по туберкулезу в регионе.

На развитие туберкулеза у подростков оказывает влияние:

1. Неправильная организация профилактики;

2. Заболеваемость взрослых;

3. Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков .

Особенности течения туберкулеза у подростков:

I. Туберкулез у подростков протекает в настоящее время тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения туберкулеза у подростков обусловлена:

1. Преобладанием процессов экссудации с быстрым формированием казеоза;

2. быстрым формированием распада легочной ткани;

3. локализацией процесса в прикорневой области легких (гелиты) – они медленно заживают;

4. локализацией процесса с вовлечением в процесс плевры (по типу перисциссурита);

5. формированием лекарственной устойчивости (первичная лекарственная устойчивость МБТ у подростков наблюдается в 51,8% случаев);

6. чаще двусторонним характером поражения.

II. Подростки могут заболеть как первичным, так и вторичным туберкулезом, (первичный туберкулез- 20-25%, вторичный-75-80%).

Структура клинических форм первичного туберкулеза у подростков:

1. туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

2. первичный туберкулезный комплекс.

Гладкотекущие формы первичного туберкулеза встречаются от 5-10 %, осложненное течение -47,1%. Наиболее частые осложнения: туберкулез бронха -29%,, экссудативный плеврит-20%. Отмечается малая выраженность железистого компонента, в отличие от детей, что приближает рентгенологическую картину заболевания к формам вторичного туберкулеза. Первичный генез заболевания позволяет подтвердить анализ туберкулинограммы с констатацией недавнего заражения туберкулезом.

У подростков отсутствуют малые формы туберкулезного бронхаденита по одним данным, по другим данным, туберкулез внутригрудных лимфоузлов чаще протекает в виде малых форм, не выявляемых своевременно и таящих в себе опасность прогрессирования.

Первичный туберкулезный комплекс у многих подростков в настоящее время утратил свои классические черты и часто представлен лобитами с деструкцией.

Признак биполярности выявляется у подростков, чаще, чем у младших детей -79,6%, чаще стал наблюдаться распад первичного аффекта (24,1%). Наклонность к генерализации ПТК у подростков выражена меньше, чем у детей раннего возраста. Генерализация может быть в виде лимфаденитов, мезаденитов, серозитов, костно-суставных поражений, вовлечения в процесс глаз и мочеполовых органов.

У 30% подростков, имеющих кальцинаты в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах при дообследовании диагностируется хронически текущий первичный туберкулез.

Структура клинических форм вторичного туберкулеза у подростков:

— 1 место — инфильтративный туберкулез легких ( 30-60%);

— 2 место — очаговый туберкулез легких ( 20-22%);

— 3 место — диссеминированный туберкулез легких (4,5-10%);

— 4 место — экссудативный плеврит(10%).

Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и цирротический-менее 1%, туберкулемы-2-3%. Чаще стала выявляться у подростков казеозная пневмония.

Если подросток заболевает первичным туберкулезом, то в среднем он протекает относительно благоприятно, а вторичный туберкулез тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения вторичных форм туберкулеза связана:

1. с быстрым прогрессированием, распадом и обсеменением легочной ткани (распад легочной ткани определяется в 31,1-63,5%);

3. процесс протекает на фоне гиперчувствительности туберкулиновых проб, у каждого 3-го больного может начинаться с виража;

4. туберкулезный процесс протекает с осложнениями до 72%.

III. У подростков выявляется разнообразие клинических форм и вариантов течения туберкулеза, полиморфизм их клинических проявлений. У них могут возникнуть все известные формы детского (первичного), так и взрослого (вторичного) туберкулеза органов дыхания, других систем, так и переходные формы.

При переходных формах заболевания присутствуют проявления и первичного туберкулеза (лимфотропность, наличие параспецефических реакций, наклонность к генерализации, повышенная аллергизация всех тканей) и симптомы, характерные для вторичного туберкулеза (бронхогенное обсеменение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкций).

Форма заболевания у подростков зависит:

— сроков и результатов вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

— наличия туберкулезного контакта;

— индивидуальных особенностей организма.

IV. Среди подростков девушки заболевают чаще, чем мальчики (хотя в разных регионах по- разному). Более тяжелые формы туберкулеза так же отмечены чаще у девочек, чем у мальчиков, что совпадает с более ранним наступлением полового созревания у девочек и с более резкими сдвигами эндокринного равновесия , характерными для них.

V. У подростков туберкулез чаще развивается на фоне сопутствующих заболеваний, чем у детей.

VI. У большинства подростков туберкулез выявляется по обращаемости — до 80 %, 20% — флюорографически и лишь 1-2 % по туберкулинодиагностике, Выявление преимущественно несвоевременное.

VII. Чаще отмечается бессимптомное, малосимтомное течение заболевания, только у больных заболевают остро.

VIII. Длительная интоксикация встречается редко (15%). Симптомы интоксикации редко сказываются на отставании в физическом развитии подростка. Отставание в физическом развитии регистрируется только в 15-16% случаев.

IX. Чаще туберкулез локализуется в 1,2,6 сегментах, у детей же чаще поражаются передние сегменты.

X. Обязательное вовлечение в процесс лимфоузлов, независимо первичный или вторичный туберкулез.

XI. Имеется склонность к диссеминации.

XII. Осложнения у большинства подростков-60-72%, чаще туберкулез бронха (29%).

XIII. В последние годы у подростков чаще стали встречаться остропрогрессирующие формы туберкулеза:

— острый гематогенно-диссеменированный туберкулез;

— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

Они в большинстве случаев протекают по типу инфильтративного процесса с обширными поражениями в виде лобита с острым началом, яркими клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений.

Для них характерно тяжелое состояние с выраженной интоксикацией, высокой температурой, кашлем, одышкой, болями в груди, значительными гематологическими сдвигами. Они, как правило, двусторонние, с распадом, бациловыделением и наличием у МБТ первичной лекарственной устойчивости.

XIV. Хронически текущий первичный туберкулез у подростков встречается чаще и протекает тяжелее.

XV. У подростков при туберкулезе можно выявить все тканевые реакции (экссудацию, пролиферацию, некроз, кальцинацию).

источник

Проведено наблюдение за подростками, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН с различными формами туберкулёза в 1985-1989 гг. (423 человека) и в 2006-2010 гг. (369 человек). Туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков характерны хорошие компенсаторные реакции организма. В начале заболевания состояние систем гомеостаза носит адекватный сбалансированный характер. Замедленное течение процесса отмечали при дли­тельном дисбалансе в гормональной системе. Выраженное снижение иммунитета обнаружили только у больных с распростра­нёнными процессами. Для подростков свойственны малая степень выраженности клинических проявлений болезни, в то же время быстрое развитие специфических изменений в лёгких с наклонностью к распаду и обсеменению. Наиболее распростра­нённой формой туберкулёза у подростков является инфильтративный туберкулёз, который характеризуется бактериовыделени- ем, наличием распада и обсеменения у большинства больных. В последние годы у подростков выявляли казеозную пневмонию, фиброзно-кавернозный туберкулёз. Хотя их доля среди других форм туберкулёза невелика, но частота постепенно нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков важным является правильно организованное лечение. Индивидуальный подход к больному, проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, использование основных, резервных препаратов, фторхинолонов, применение коллапсотерапии, хирургических вмешательств дают возможность добиться благоприятных результатов у большинства подростков.

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычай­ным разнообразием и неустойчивостью взаимо­отношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определён­ной ломкой и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функци­онально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе ста­новления половой функции, существенно отли­чают этот возраст от других возрастных перио­дов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является ответственным для организма периодом онтоге­неза, когда происходит окончательное становле­ние морфологических взаимоотношений целост­ного организма, имеет место некоторая неравно­мерность развития отдельных органов и систем. Это может определить избирательность локали­зации тех или иных поражений, сказаться на реактивности организма, его защитно-адапта­ционных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации. При этом повышается роль диэнце- фальной области в патогенезе различных нару­шений, что придаёт клинике заболевания «веге­тативную окраску». В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни [1, 4]. В силу анатомо-физиологических особенностей, связанных с гормональной пере­стройкой организма, подростки являются груп­пой риска как в общей патологии, так и во фти­зиатрии.

Цель исследования — изучение особенностей туберкулёза у подростков в целом и основных клинических форм заболевания в частности. Проведено наблюдение за 423 подростками, лечившимися по поводу туберкулёза в подростко­вом отделении ЦНИИТ РАМН в 1985-1989 гг. Особенности течения различных форм туберкулё­за у подростков основаны на наблюдении за 369 подростками, лечившимися в том же отделении в 2006-2010 гг. Использовали современные методы клинического, рентгенологического и лаборатор­ного обследования.

Характер течения туберкулёза у подростков определяется не только массивностью инфекции, но в значительной степени также состоянием неспецифической реактивности организма. Изучение состояния калликреин-кининовой системы, содержания в крови сывороточных инги­биторов протеиназ, активности перикисного окис­ления липидов и антиоксидантной системы у 122 больных показало определённую взаимосвязь между характером течения туберкулёза и состоя­нием указанных систем [5, 7].

Для подростков характерны хорошие компен­саторные реакции организма в начале заболева­ния при его своевременном выявлении. В этих случаях состояние систем гомеостаза носит адап­тивный и сбалансированный характер, что создаёт предпосылки для благоприятного течения тубер­кулёзного процесса. Однако при длительном тече­нии заболевания и позднем его выявлении ком­пенсаторные возможности подростка уменьшают­ся, нарушается сбалансированность систем, что ведёт к снижению адаптационных возможностей организма. Это находит отражение в замедленной инволюции специфического процесса и формиро­вании выраженных остаточных изменений.

Особенности течения туберкулёза у подростков определяются также по показателям физического развития, полового созревания, состояния эндо­кринной системы. Полученные данные основаны на наблюдении за 200 подростками в возрасте 13-17 лет [6]. Наиболее благоприятное течение заболева­ния и его исходы отмечали у подростков со средним физическим развитием. У больных с отставанием физического развития наблюдали медленную поло­жительную динамику процесса, чаще выявляли выраженные остаточные изменения, что сочеталось со значительными и более длительными функцио­нальными изменениями в эндокринной системе.

Дисгармоничное морфофункциональное состояние имело место у 38,5% больных, оно объ­яснялось как длительным влиянием туберкулёз­ной инфекции, так и другими причинами. Следует отметить, что дисгармоничное морфофункцио­нальное состояние, связанное с влиянием тубер­кулёзной инфекции, достоверно чаще отмечали у девушек, что можно объяснить более сложной гормональной перестройкой. У девушек-подро- стков, заболевших туберкулёзом, в 48,7% случаев выявляли нарушения менструального цикла, что связано с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберку­лёзной интоксикации. В последующем с уменьше­нием и исчезновением симптомов интоксикации менструальный цикл восстанавливался (к 3-6-му мес. лечения).

Установили определённую взаимосвязь выра­женности и длительности туберкулёзной инток­сикации и состояния эндокринной системы, её компенсаторных возможностей. Замедленное течение заболевания наблюдали при длительном дисбалансе в гормональной системе в сочетании с длительной туберкулёзной интоксикацией. Более благоприятная динамика процесса отмечена у подростков с устойчивым состоянием эндокрин­ной системы, незначительной интоксикацией и её непродолжительным действием [6].

В зависимости от состояния эндокринной системы выделены группы подростков, наиболее чувствительных к туберкулёзной инфекции: воз­раст 13-15 лет для девушек (период становления менструальной функции), 13-17 лет — для юношей (весь подростковый период).

Изучение характера клинических проявлений туберкулёза у подростков и выявление особенно­стей его течения в зависимости от иммунологиче­ской реактивности организма основано на наблю­дении за 101 подростком, больным туберкулёзом [8]. Изучение иммунологического статуса подро­стков, больных туберкулёзом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различ­ным характером и выраженностью туберкулёзно­го процесса. У больных с активными, распростра­нёнными процессами были снижены показатели клеточного иммунитета и повышены показатели гуморального иммунитета. Наиболее резкое сни­жение показателей клеточного иммунитета отмечали у больных с несвоевременно диагности­рованными процессами и отсутствием положи­тельной динамики. У больных с активными, но ограниченными процессами в большинстве случа­ев иммунитет не был снижен, показатели боль­шинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков, а если и были незначительно изменены, то приходили к норме к 2-3-му мес. лечения. При возникновении обостре­ния специфического процесса изменения иммуно­логических показателей (проводимых в динами­ке) предшествует клинико-рентгенологическим проявлениям обострения.

С течением времени продолжают изучать иммунитет у больных туберкулёзом. Используют новые методики, дающие возможность более глу­боко исследовать иммунологическую реактив­ность организма.

Так, по данным В. Я. Гергерта, накопленные данные позволяют констатировать, что иммуни­тет (или протекция в отношении туберкулёза) связан с СВ4 + -лимфоцитами и рядом связанных с этими клетками процессов [2].

Одной из особенностей туберкулёза у подро­стков является постепенное начало заболевания с малой выраженностью его клинических проявле­ний (субфебрильная температура, утомляемость, слабость), на которые ни подросток, ни родители не обращают внимания. В то же время для подро­стков характерна склонность к быстрому разви­
тию выраженных воспалительных изменений в лёгких, распаду и обсеменению. Промедление с началом лечения обычно быстро ведёт к прогрес­сированию процесса, что утяжеляет течение забо­левания и удлиняет сроки лечения.

У подростков в начале заболевания симптомы интоксикации обычно не выражены, они наблю­даются лишь у больных с поздней диагностикой и распространёнными процессами в лёгких.

Подростки в силу своих поведенческих осо­бенностей не уделяют внимания своему здоровью и обращаются к врачу только при ярко выражен­ных клинических проявлениях заболевания (повышение температуры, кашель, выделение мокроты, кровохарканье), а эти симптомы появляются уже при тяжёлых, распространённых процессах. Вот почему подростковая группа насе­ления требует к себе особого внимания и необхо­димости проведения мероприятий по раннему выявлению заболевания (туберкулинодиагности- ка, флюорография) [9, 10].

У подростков заболевание туберкулёзом сопровождается высокой чувствительностью к туберкулину. По нашим данным, у 30,0-50,0% заболевших подростков отмечаются гиперергиче- ские реакции на туберкулин.

Клинические формы туберкулёза у подростков (2006-2010 гг.)

Примечание: ПТК — первичный туберкулёзный комплекс,

ТВГЛУ — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулёз.

К особенностям туберкулёза у подростков сле­дует отнести и тот факт, что первичный генез забо­левания имеют не только классические формы (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — ТВГЛУ), но в ряде случаев и другие формы лёгочного туберкулёза (очаговый, инфильтративный тубер­кулёз).

В настоящее время, в период неблагополучной эпидемической ситуации по туберкулёзу, уве­личивается не только число заболевших, но и утя­желяется клиническая структура заболевания. В большем числе случаев выявляют больных с рас­пространёнными и осложнёнными процессами. Это в полной мере касается и подростков.

Приводим данные наблюдения за подростка­ми, лечившимися в подростковом отделении ЦНИИТ РАМН в 2006-2010 гг.

В таблице представлены формы туберкулёза у подростков, их частота в разные годы наблюдения.

Различные формы туберкулёза у подростков и их течение имеют свои особенности, на которых остановимся в дальнейшем изложении [9, 10].

Основной формой первичного туберкулёза является ТВГЛУ, который встречается в большин­стве случаев у детей. У подростков ТВГЛУ, по нашим данным, составил 12,8% (47 человек) среди всех клинических форм туберкулёза. Треть паци­ентов поступала со значительной кальцинацией во внутригрудных лимфатических узлах для решения вопроса об оперативном вмешательстве. У подростков, в отличие от детей, редко выявляют малые формы ТВГЛУ. В основном это выражен­ные процессы с поражением нескольких групп лимфатических узлов, с наличием осложнений у 37,5% больных. Осложнениями являются пораже­ние бронхов (10%), очаги отсева в лёгкие, экссуда­тивный плеврит (14,0%), реже — ателектатическо- пневмотические процессы. Клинические проявле­ния заболевания нерезко выражены (малая суб- фебрильная температура, слабость, ухудшение аппетита). Заболевание обнаруживали в основном
по данным туберкулиновых проб (у 50% имела место гиперергическая реакция на туберкулин) или флюорографии. Больных с осложнёнными процессами выявляли при обращении к врачу С ТВГЛУ поступали в основном больные в возрасте 13-15 лет (70,8%) и значительно реже старших возрастных групп. При оптимальном адекватном лечении исходы заболевания благоприятные.

Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется образованием множественных туберкулёзных очагов с последующей инволюци­ей или прогрессированием. Под названием «дис­семинированный туберкулёз лёгких» объеди­няется разнообразная группа проявлений. По патогенезу выделяются гематогенно-диссемини­рованный туберкулёз и диссеминированный туберкулёз, развивающийся вследствие лимфо­бронхогенной диссеминации. Диссеминирован­ный туберкулёз лёгких у подростков, по данным нашего исследования, составил 2,3% (8 человек) среди всех форм туберкулёза лёгких, отличался наклонностью к распаду и бактериовыделению. Так, у всех 8 больных обнаружены микобактерии туберкулёза (МБТ) и выявлен распад лёгочной ткани. Начало заболевания было как острым (4 человека), так и малосимптомным (4 челове­ка). У больных не было резко выраженных симп­томов интоксикации. Под влиянием проводимого лечения отмечали положительную динамику. Абациллирование наступило у всех, полости рас­пада закрылись у 7 больных. У одной больной, страдающей сахарным диабетом, динамика про­цесса была медленной, сохранялась полость рас­пада. После наступления компенсации диабета больная направлена к хирургам. В целом сроки лечения в этой группе больных составляли 9- 12 мес. с последующим продолжением лечения в условиях санатория.

Очаговый туберкулёз лёгких — довольно рас­пространённая форма туберкулёза у подростков. Очаговый туберкулёз характеризуется ограничен­ным, преимущественно продуктивным, воспали­тельным процессом и малосимптомным клиниче­ским течением заболевания. Очаговый туберкулёз в большинстве случаев вторичного генеза, разви­вающийся в результате эндогенной реактивации старых очагов. Однако у подростков выявляется очаговый туберкулёз и первичного генеза, когда заболевание совпадает с виражом туберкулино­вых реакций.

Очаговый туберкулёз лёгких у подростков характеризуется малой выраженностью клиниче­ских проявлений заболевания, на которые боль­ной не обращает внимания и приходит к врачу уже при прогрессировании процесса, поэтому в период подросткового возраста важна организа­ция раннего выявления туберкулёза с ежегодным проведением туберкулинодиагностики, флюоро­графии, обследования подростков из контакта, а также часто и длительно болеющих.

Среди наблюдаемых больных очаговый тубер­кулёз составил 24,9% (92 человека). Преобладали пациенты в возрасте 15-17 лет (84,2%), 13-14-лет­них — лишь небольшое число. Больных в основ­ном выявляли по флюорографии или туберкули- нодиагностике. Никто из пациентов не был ревак- цинирован в 14 лет. Почти у половины больных отмечены гиперергические реакции на туберку­лин. Большинство больных поступило с активны­ми процессами при малой выраженности клини­ческих проявлений. МБТ выявлены у 12,2%, поло­сти распада — у 10,5% больных. У ряда больных отмечали осложнённое течение заболевания: туберкулёз периферических лимфатических узлов, экссудативный плеврит. Под влиянием проводимого лечения (9-10 мес.) течение заболе­вания было благоприятным. Абациллирование наступило у всех больных, полости распада закры­лись также у всех больных (одна больная была оперирована).

Инфильтративный туберкулёз лёгких — наи­более распространённая форма у подростков является . Среди наблюдаемых больных он соста­вил 42,0% (156 человек) из всех форм внутригруд- ного туберкулёза. При этом нарастает число боль­ных с распространёнными инфильтративными процессами от 65,8% (2006 г.) до 75,8% (2009 г). Инфильтративный туберкулёз лёгких характери­зуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому развитию деструкции. Для подростков характерно быстрое прогрессирование процесса при маловыраженных клинических проявлениях в начале заболевания. Преобладали больные старшего подросткового возраста (16-17 лет). На основании детального изучения клинико-рентгенологических данных, динамики туберкулиновой чувствительности, данных анамнеза выделили три вида инфильтра- тивного туберкулёза у подростков [3]: 1) инфильт­ративный туберкулёз первичного генеза (21,1%), 2) инфильтративный туберкулёз, развившийся на фоне незаконченного первичного туберкулёза (10,9%), 3) инфильтративный туберкулёз вторич­ного генеза, развившийся на фоне «следов» пере­несённого первичного туберкулёза (68,0%).

Начало заболевания у больных инфильтратив- ным туберкулёзом первичного генеза совпало с появлением виража туберкулиновых реакций. При этом при рентгенологическом обследовании в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявлено следов перенесённого ранее туберку­лёза. У большинства больных этой группы наблю­дали острое начало заболевания. Выявляли огра­ниченные инфильтративные процессы, локали­зующиеся в одном или двух сегментах. Несмотря на ограниченные процессы, полости распада опре­деляли у 74,1% больных, МБТ обнаруживали у 59,3%. При своевременном и оптимальном лече­нии больных с инфильтративным туберкулёзом первичного генеза отмечали благоприятные результаты лечения, стопроцентное стойкое пре­кращение бактериовыделения и закрытие поло­стей распада, при этом оставались незначитель­ные остаточные изменения в лёгких.

Характерным для второй группы больных (2-й вид) является то, что первичный туберкулёз, не выявленный и не излеченный в детском возрасте, имеет хроническое течение, которое обусловлива­ется активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Обостре­ния процесса в виде обширных инфильтративных изменений в лёгких наступают в период гормо­нальной перестройки организма. В этой группе больных начало заболевания чаще острое, полости распада определяли у всех больных, МБТ — в 57,1% случаев. Отмечали замедленное течение заболевания с частыми обострениями, медленное рассасывание инфильтративных изменений. На фоне проводимого лечения, подборе препаратов с учётом устойчивости МБТ и в этой группе боль­ных удалось добиться благоприятных результатов лечения. Абациллирование достигнуто у всех больных, полости распада закрылись у 92,6% больных. При этом у большинства пациентов оставались значительные остаточные изменения в виде кальцинатов во внутригрудных лимфатиче­ских узлах и очагов в лёгких, явлений фиброза и пневмосклероза.

Наиболее распространённым видом инфильт- ративного туберкулёза лёгких является инфильт- ративный туберкулёз вторичного генеза. У этих больных обычно отмечали бессимптомное или малосимптомное начало заболевания, но рентге­нологически выявляли распространённые процес­сы в лёгких. Полости распада определяли в 79,3% случаев, МБТ — у 56,3% больных. Выраженность процессов при вторичном инфильтративном туберкулёзе можно объяснить особенностями течения туберкулёза в период гормональной пере­стройки организма. На фоне комплексного лече­ния (химиотерапия, хирургическое лечение) аба­циллирование наступило у всех больных. Полости распада перестали определяться у большинства больных (98,6%). Остаточные изменения были выражены и обусловливались (как и у больных

1- го вида) не только изменениями, связанными с настоящим процессом, но и фоном, на котором развился инфильтративный процесс.

Туберкулёма — клиническая форма туберку­лёза, характеризующаяся наличием округлого образования в лёгком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулёма может развиться из очага путём постепенного его увеличения или из груп­пы очагов в результате их слияния. Округлые образования, возникающие вследствие заполне­ния каверн, также относят к группе туберкулём. Наиболее часто у подростков туберкулёма образу­ется из лёгочных инфильтратов. По нашим дан­ным, за последние 5 лет туберкулёмы составили 6,3% (23 человека) среди всех форм туберкулёза лёгких. При этом постепенно их количество нарастало: от 2,4 в 2006 г. до 11,1% в 2010 г. Однако следует отметить, что половина больных этой группы длительно лечились противотуберкулёз­ными препаратами и направлялись в институт для проведения оперативного вмешательства. В основном это были туберкулёмы инфильтратив- но-пневмонического типа, развившиеся в резуль­тате недостаточно эффективного консервативного лечения или связанные с наличием сопутствую­щих заболеваний. Так, у подростков, больных сахарным диабетом и инфильтративным туберку­лёзом лёгких, обратное развитие специфического процесса проходило не по типу рассасывания, а по типу отграничения процесса и образования тубер­кулём. При длительном существовании туберку­лём (более 6 мес.) и неэффективном консерватив­ном лечении больные были оперированы. Проводили сегментарную резекцию в зависимо­сти от расположения туберкулёмы. Больные не подвергались оперативному лечению в случаях малого размера туберкулём и наличия кальцина­ции при стойкой стабилизации процесса, при положительной динамике (рассасывании) после назначения адекватной терапии. Лечение после оперативного вмешательства строили на основа­нии длительности и качества предшествующей терапии, остаточных изменений в лёгких в виде плотных очагов и проводили в условиях стациона­ра или санатория в различные сроки, но не менее

Туберкулёзный (экссудативный) плеврит —

нередкое проявление туберкулёза у лиц молодого возраста. Это объясняется тесной анатомической и функциональной взаимосвязью между пле­вральными листками и лимфатической системой лёгких. Туберкулёзный плеврит встречается как самостоятельная клиническая форма, так и в соче­тании с другими формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный плеврит характеризуется боль­шим многообразием бугорков в плевре, формиро­ванием более крупных очагов, развитием казеоз- ного некроза. При этих изменениях в плевре име­ется выраженная экссудативная реакция, след­ствием которой является накопление экссудата в плевральной полости. По нашим данным, за последние 5 лет поступило 12 больных с экссуда­тивным плевритом (3,3% среди всех форм лёгоч­ного туберкулёза). У всех больных отмечали ост­рое начало заболевания с высокой температурой, ухудшением общего состояния с активными изме­нениями в показателях крови, вследствие чего больные направлялись в соматические стациона­ры и получали лечение препаратами широкого спектра действия. Только отсутствие быстрой положительной динамики и дополнительные обследования (контакт с туберкулёзным больным, положительная реакция на пробу Манту, наличие лимфоцитарного состава экссудата, обнаружение МБТ, выявление специфических туберкулёзных изменений в лёгких или ВГЛУ) давало возмож­ность установить точный диагноз. Среди обсле­дуемых больных плеврит сочетался с очаговым туберкулёзом лёгких в фазе инфильтрации или ТВГЛУ. Больным проводили комплексное адек­ватное специфическое лечение, применяли пато­генетические методы терапии (лидаза, физиотера­пия и др.). Длительность лечения зависела от характера и выраженности основного лёгочного процесса.

Прогрессирующие формы туберкулёза.

Среди подростков в последние годы нарастает число больных с распространёнными прогресси­рующими процессами. Это в первую очередь видно на примере инфильтративного туберкулёза лёгких. По нашим данным, инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения в 1981, 1985 г. составлял 36,9-42,9% среди больных инфильтративным туберкулёзом, в 2006-2010 гг. этот показатель повысился до 65,8-75,8%. Увеличилось число больных фиброзно-казеозным туберкулёзом. Если в 1981, 1985 г. эта форма туберкулёза составляла около 1,0% среди всех форм лёгочного туберкулёза, то в последние 5 лет лечилось 5,4% больных с этой формой заболева­ния. В указанные восьмидесятые годы в стацио­нар не поступило ни одного больного с казеозной пневмонией. За последние 5 лет лечилось 7 таких больных.

Среди больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом (20 человек) преобладали девочки в возрасте 14-16 лет. Все больные до поступления в клинику получали химиотерапию в различные сроки. Однако лечение было неадекватным (несвоевременное выявление и позднее начало лечения, короткие курсы, заниженные дозы пре­паратов), что привело к прогрессированию про­цесса. Рентгенологически процесс определялся в основном в верхних долях (как односторонний, так и двусторонний), у всех имело место наличие очагов обсеменения как на стороне поражения, так и в противоположном лёгком. Лечение в отде­лении проводили в основном по индивидуально­му режиму с учётом предшествующей химиотера­пии, устойчивости МБТ. С наступлением стаби­лизации процесса больных направляли на опера­тивное вмешательство. Применяли сегментарную резекцию, лобэктомию, пульмонэктомию. У ряда больных оперативное лечение не было показан­ным из-за распространённости специфических изменений в лёгких, формировании лёгочного сердца.

Как было указано выше, у подростков вновь выявляют казеозную пневмонию, которой не было в период относительного благополучия по туберкулёзу. Казеозная пневмония характеризу­ется развитием резко выраженного экссудативно­го воспаления, захватывающего большую часть лёгкого. Эксудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с после­дующим разжижением казеозных масс и образо­ванием гигантской каверны или множественных каверн. Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичным заражением, особенно у не вакционированных БЦЖ детей. У взрослых эта пневмония развивается в результате эндогенной ревакцинации старых туберкулёзных очагов при резком снижении иммунитета. У под­ростков возможен и тот и другой вариант возник­новения казеозной пневмонии. За последние 5 лет в стационаре лечилось 7 подростков с казеозной пневмонией. Эта форма туберкулёза составила 1,9% среди всех форм туберкулёза лёгких. У всех больных отмечали острое начало заболевания с высокой температурой, выраженными симптома­ми интоксикации, наличием катаральных явлений в лёгких, активными изменениями в показателях крови. Рентгенологические изменения были дву­сторонними или занимали долю. Казеозная пнев­мония с массивными изменениями в лёгких соче­талась с поражением других органов (туберкулёз шейных лимфатических узлов, туберкулёз горта­ни, эмпиема плевральной полости). У всех отмечали дыхательную недостаточность II, III сте­пени. Все больные выделяли МБТ, у большинства из них определяли множественную лекарствен­ную устойчивость возбудителя. Больных лечили по IV, индивидуальному режиму основными и резервными препаратами в зависимости от устой­чивости МБТ. Двое больных были оперированы, у одной больной продолжалось прогрессирование, у четырех наступила стабилизация процесса.

В связи с анатомо-физиологическими особен­ностями, гормональной перестройкой организма туберкулёз у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности. Для подростков харак­терны хорошие компенсаторные реакции организ­ма. В начале заболевания состояние систем гоме­остаза носят адаптивный, сбалансированный характер, что способствует благоприятному тече­нию туберкулёзного процесса. Замедленное тече­ние заболевания наблюдается при длительном дисбалансе в гормональной системе. У больных с активными ограниченными процессами не отмечали снижения показателей иммунитета, их наиболее резкое снижение обнаружили у больных с поздней диагностикой заболевания и распро­странёнными процессами. Для подростков харак­терна малая степень клинических проявлений, в то же время — наклонность к быстрому развитию выраженных воспалительных изменений в лёг­ких, распаду и обсеменению.

Наиболее распространённой формой туберку­лёза у подростков является инфильтративный туберкулёз лёгких. В настоящее время отмечается «утяжеление» клинических форм заболевания. Инфильтративный туберкулёз характеризуется наличием распада и обсеменения у большинства больных. Второй по частоте формой туберкулёза является очаговый туберкулёз, который протекает более благоприятно. В последние годы у подро­стков выявляют прогрессирующие формы тубер­кулёза (казеозная пневмония, фиброзно-кавер­нозный туберкулёз). Хотя их доля среди других форм туберкулёза небольшая, но частота с каж­дым годом нарастает.

При выявлении туберкулёза у подростков главным залогом выздоровления является пра­вильно организованное лечение. Индивидуаль­ный подход к каждому больному, определение и проведение оптимальных схем химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости МБТ, использование в комплексном лечении основных, резервных препаратов, фторхинолонов, примене­ние коллапсотерапии, хирургических вмеша­тельств дают возможность добиться благопри­ятных результатов у большинства подростков. По нашим данным, при сроках лечения 9-12-18 мес. прекращение бактериовыделения в разных груп­пах больных наступило в 97,0-100,0% случаев, закрытие полостей распада — в 85,6-92,4% случаев.

  1. Гайдай В. Я. Функционально-морфологическая характери­стика и адаптационные возможности подростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков: Тезисы докла­дов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 76-78
  2. Гергерт В. Я. Иммунология туберкулёза // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы: Научные труды и материалы конференции, посвящённой памяти М. М. Авербаха. — М., 2000. —
  1. Григорьева 3. Я. Инфильтративный туберкулёз лёгких у подростков — выявленные особенности клинического течения, эффективность лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.
  2. Костюрипа Г. Н. Особенности течения заболеваний у под­ростков // Актуальные проблемы медицинского обеспечения под­ростков: Тезисы докладов научно-практической конференции. — М., 1983. — С. 14-16
  3. Малютина И. В. Клиническое значение исследования кал- ликреин-кининовой системы крови у больных туберкулёзом под­ростков: Автореф. дис…. канд. мед. паук. — М., 1986.
  4. Овсянкина Е. С. Особенности клинического течения тубер­кулёза у подростков в зависимости от физического и гормональ­ного профиля: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 1984.
  5. Саркисян М. А. Эффективность лечения туберкулёза у под­ростков с учётом состояния и коррекции системы перикисного окисления липидов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1986.
  6. Смирнова М. Я. Особенности течения туберкулёза у подро­стков по данным клинико-иммунологических исследований: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — 1985.
  7. Фирсова В. А. Особенности течения туберкулёза у подро­стков // Туберкулёз органов дыхания. Руководство для врачей под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1988. — С. 203-298.
  8. Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010.

Центральный НИИ туберкулёза РАМН,

доктор медицинских наук, профессор.

107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

Тел./факс: 8 (499) 785-90-05,8 (499) 785-91-08.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: