Осложнения при туберкулезе неотложные состояния

Несмотря на то, что туберкулез – заболевание хроническое, существует вероятность развития неотложных состояний, требующих от медицинской сестры умения заподозрить развившееся осложнение и оказать доврачебную помощь.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются в результате разрушительного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд и может появиться кровохарканье и легочное кровотечение или когда в процессе распада разрушается висцеральная плевра и развивается спонтанный пневмоторакс.

Легочное кровотечение – это выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сутки). Кровохарканье – это выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сутки).

Легочное кровотечение начинается с кашля с клокотанием в глотке, затем выделяется алая пенистая кровь с легкими кашлевыми толчками. Больные несколько возбуждены и обеспокоены. На фоне кровотечения может развиться анемический синдром, сопровождающийся бледностью кожных покровов, головокружением, тахикардией и снижением артериального давления.

Легочное кровотечение и кровохарканье являются показанием для экстренной госпитализации, так как они относятся к числу опасных для жизни осложнений, поскольку даже незначительное выделение крови может быстро стать массивным и закончиться летально. Поэтому при появлении кровотечения, медицинская сестра обязана выполнить ряд мероприятий:

· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

· придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта, запретить говорить, исключить курение;

· дать почкообразный лоток для сбора крови;

· объяснить больному, что при появлении кашля его следует слегка сдерживать, не пытаясь сильно кашлять, как это нередко неправильно делают больные;

· исключить проведение тепловых процедур (грелки, горчичники и т.д.);

· положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;

· давать больному глотать кусочки льда;

· наложить жгуты на конечности – создание депо венозной крови;

· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

· приготовить все необходимое для определения группы крови;

· приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

v 10% р-р глюконата кальция;

v 5% р-р аминокапроновой кислоты;

· выполнить назначения врача.

Спонтанный пневмоторакс – скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки. Это самопроизвольное попадание воздуха из легкого в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого, а также возникает опасность попадания инфекции в плевральную полость с последующим развитием эмпиемы плевры.

Проявляется внезапно возникающей интенсивной колющей болью в соответствующей половине грудной клетки, одышкой, иногда удушьем, нередко сухим приступообразным кашлем. Кроме того, возможны снижение артериального давления и тахикардия.

С целью оказания неотложной помощи рекомендуется:

· через посредника вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

· придать больному сидячее или полусидячее положение;

· обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;

· регулярно каждые 15-20 минут определять у больного частоту пульса, дыхания, уровень артериального давления;

· приготовить к приходу врача обезболивающие препараты:

· приготовить к приходу врача набор для плевральной пункции;

· выполнить назначения врача.

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулеза»

ТИП ЛЕКЦИИ:Информационная

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Познакомить студентов с видами профилактики туберкулеза.

2. Изучить основные вопросы, касающиеся вакцинации ПвН, химиопрофилактики и работы медсестры в очаге туберкулезной инфекции.

3. Научиться оценивать результат после проведения пробы Манту.

4. Изучить механизм развития, клинические симптомы и методы диагностики туберкулезной интоксикации у детей и подростков.

5. Обобщить вопросы социального значения туберкулеза.

6. Изучить структуру и задачи противотуберкулезного диспансера.

ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ ЦЕЛЬ:

Воспитывать чувство профессиональной ответственности за свою работу, чуткое отношение к больному, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии при общении с пациентами.

РАЗВИВАЮЩАЯ ЦЕЛЬ:

Развивать профессиональные способности личности, культуру общения, внимание, аккуратность и четкость при выполнении заданий.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ –90 мин.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: лекционный зал

ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, плакаты

ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ

Этапы лекции Время Методические ука­зания Средства на­глядности
1. 2. 3. Организационный момент. Формирование новых понятий и способов действий. Заключительная часть. Подведение итогов. минут ми­нут ми­нут 1. Внешний вид сту­дентов. 2. Присутствие на лек­ции. 3. Сообщение темы, мотивация темы. 4. Сообщение плана и целей лекции. Лекция объяснительно- иллюстративная. Обобщение препода­вателем материала по теме лекции. Ответы на вопросы студен­тов. Вопросы для за­крепления лекции. 1. Таблицы 2. Набор лекарст­венных препа­ратов. 3. Плакаты

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1. Виды профилактики туберкулеза.

2. Понятие социальной профилактики.

3. Специфическая профилактика: вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

4. Неспецифическая (санитарная) профилактика.

5. Профилактические мероприятия в очаге.

Тема: «Работа в очагах. Профилактика туберкулёза».

Профилактика туберкулёза делится на социальную и медицинскую. Медицинская профилактика включает специфическую (вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика) и неспецифическую (санитарная).

Социальная профилактика — включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни:

v оздоровление условий окружающей среды;

v улучшение материального благосостояния населения;

v улучшение питания и жилищно-бытовых условий;

v развитие массовой физической культуры и спорта;

v борьба с алкоголизмом, наркоманией и другими вредными привычками.

Специфическая профилактика – направлена на повышение устойчивости организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации или непосредственно против возбудителя путём применения противотуберкулёзных препаратов методом химиопрофилактики

Методы специфической профилактики:

Ø вакцинация БЦЖ

Ø ревакцинация БЦЖ

Ø химиопрофилактика

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Вакцинация по-прежнему занимает ведущее место среди профилактических мероприятий. У привитых людей заболеваемость туберкулёзом в 5-10 раз ниже, чем у непривитых.

Вакцинация БЦЖпервое введение вакцины БЦЖ с целью выработки активного иммунитета против туберкулёза. В России проводится массовая вакцинация новорождённых, ревакцинация детей и подростков, а также взрослых до 30 лет. Вакцинация проводится в роддоме на 4-7 день жизни с учётом медицинских противопоказаний.

Ревакцинация БЦЖ — повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулёза, о чём свидетельствует отрицательная реакция Манту. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации и ревакцинации. Первая ревакцинация проводится в возрасте 6-7 лет (1 класс), вторая – в возрасте 14-15 лет (9класс).

источник

Осложнения туберкулеза многочисленны.

При первичном туберкулезе часто развивается:

При вторичном туберкулезе характерно:

— развитие кровотечения из каверн,

— прорыв их содержимого в плевральную полость с развитием пневмоторакса и эмпиемы плевры.

Неотложные состояния при туберкулезе развиваются как следствие разрушения легочной ткани, висцеральной плевры, токсического действия туберкулезной интоксикации. Наиболее тяжелые осложнения связаны с распространением инфекции на другие органы и системы организма, особеннона мозговые оболочки, когда развиваются менингитические симптомы.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Исторически с туберкулёзом всегда была связана такая жалоба, как выделение алой крови с мокротой (кровохарканье) или выделение алой пенистой крови при каждом выдохе (лёгочное кровотечение).

Кровохарканье — выделение мокроты с прожилками крови, или выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови.

Кровотечение — излитие значительного количества крови в просвет бронхов и откашливание ее через верхние дыхатель­ные пути (кровь алая, пенистая, чистая, выделяется только при кашле!).

По объему кровотечения характеризуют:

Причинные факторы— разрыв крупных сосудов, эрозия сосудов в зоне специфического воспаления (каверне), повыше­ние проницаемости стенок капилляров, диссеминированный ту­беркулез легких в фазе распада.

Жалобына головокружение, выраженную сла­бость, вялость, жажду.

При осмотре:бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, заторможенность, возможна потеря сознания.

При пальпации:кожа влажная, холодная, обильное потоот­деление.

При перкуссии:над легкими — притупление легочного звука, смещение органов средостения в противоположную сторону.

При аускультации:над легкими ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах сердца, тоны сердца приглушены, тахикардия, снижение АД.

Иногда кровотечение начинается с кровохарканья, но чаще начало внезапное на фоне хорошего самочувствия. Кровь не свертывается, пенистая. У 15 % пациентов с туберкулезом лег­ких профузное кровотечение заканчивается летально.

Для диагностики легочного кровотечения используется брон­хоскопия, рентгенологические методы исследования (компью­терная томография, бронхиальная артериография).

При кровотечении возможно развитие аспирационной пнев­монии, асфиксии, казеозной пневмонии, бронхогенного обсеме­нения, ателектаза.

Первичная медицинская помощь (догоспитальный этап):

— вызвать врача через третье лицо (для оказания специализи­рованной медицинской помощи);

— обеспечить полный покой, провести успокаивающую бесе­ду с пациентом;

— придать больному полусидячее положение с поворотом го­ловы набок (для профилактики аспирации крови и мокроты);

— предложить лоток для сплевывания крови во избежание ее за­глатывания, закрыть грудь пациента полотенцем или фартуком;

— наложить венозные жгуты на три конечности (две ноги и одна рука — с целью разгрузки малого круга кровообращения и депо­нирования крови в большом круге кровообращения);

— прием внутрь концентрированных растворов (хлорид на­трия), глотание кусочков льда (с целью сужения сосудов и умень­шения их кровенаполнения); Если нет медикаментов, дать тёплый раствор поваренной соли.

— подготовить необходимые лекарственные средства для оказа­ния специализированной медицинской помощи: 5 % раствор аминокапроновой кислоты для внутривенного капельного введения; раствор кальция хлорида 10 %— 10,0 внутривенно медленно (ин­гибиторы фибринолиза); Вводят также 5 мл 1 % р-ра викасола, но помнят, что эффект его скажется лишь на следующий день. дицинон 12,5 % — 2,0 внутримышечно, гемофобин, фибриноген, тромбин (средства, повышающие свертываемость крови); глюконат кальция, аскорбиновая кислота, галаскорбин (средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки); либексин, глауцин (средства, уменьшающие кашель,—только для тех больных, у кого кашель провоцирует кровохарка­нье); пентамин или бензогексоний (при отсутствии гипотонии);

— для своевременного выявления ухудшения состояния па­циента постоянно контролировать АД, пульс, ЧДД, ЧСС, со­стояние сознания;

— подготовить оснащение для определения группы крови и ас­систировать врачу при проведении этой манипуляции;

— с целью восполнения кровопотери подготовить оснащение для переливания эритроцитарной массы и кровезаменителей.

— Больного необходимо доставить в специализированное учреждение для оказания ему квалифицированной помощи.

Специализированная медицинская помощь в стационар­ных условиях включает (Госпитальный этап): Необходимо уточнить проведённые ранее мероприятия. Если какие-либо догоспитальные мероприятия не выполнены, необходимо их провести.

— постоянный контроль артериального давления;

— определения группы крови и резус-фактора;

— анализ красной крови для оценки кровопотери

— Вводят в/в 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты, контрикал (трасилол), гордокс.

— при профузном кровотечении — переливание свежей кон­сервированной крови;

— восполнение объема циркулирующей крови введением полиглюкина, желатиноля, белковых препаратов; эритроцитарной массы

— При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму.

— коллапсотерапия (лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум) При известной локализации кровотечения накладывают ИП, но чаще — пневмоперитонеум.;

— Если это возможно, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию, а в специализированных стационарах — лечебную окклюзию бронхиальных артерий.

— оперативное лечение (сегментарная резекция легких, лобэктомия, пульмонэктомия).

После остановки кровотечения необходимо проведение мероприятий, направленных на диагностику и лечение аспирационной пневмонии (анализ крови, рентгенография, назначение антибиотиков широкого спектра действия). В то же время продолжают гемостатическую терапию и контролируют АД.

Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе — самопроиз­вольное поступление воздуха в плевральную полость через ме­ханический дефект висцеральной плевры.

Спонтанный пневмоторакс — нарушилась целостность висцеральной плевры, в результате чего в плевральной полости оказался свободный воздух.

Условия формирования пневмоторакса:повреждение вис­церальной плевры, полость между бронхом и висцеральной плеврой, свободная от спаек плевральная полость, казеозная пневмония с поликавернозом.

Факторы, способствующие формированию пневмоторак­са:сильный кашель, неожиданное сильное напряжение, сотря­сение организма, различные нервные потрясения, приступ бронхоспазма, повышенная физическая нагрузка.

Виды пневмоторакса:

Характеристика закрытого пневмоторакса:

Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и спонтанно прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путём. Искусственный лечебный пневмоторакс является закрытым.

— одномоментное поступление порции воздуха в плевраль­ную полость из-за сообщения между плевральной полостью и альвеолярным пространством;

— выраженность клинических проявлений зависит от объема воздуха, поступившего в плевральную полость;

Характеристика открытого пневмоторакса:сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры сохраняется на вдохе и вы­дохе. Легкое спадается под действием собственной эластично­сти. Органы средостения не смещаются.

Характеристика клапанного пневмоторакса: Клапанный (вентильный) спонтанный пневмоторакс (СП), как и другие виды СП, обычно развивается на фоне полного благополучия (или удовлетворительного состояния больного).

— дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрыт на выдохе;

— накопление воздуха в плевральной полости; При этом после каждого дыхательного цикла увеличивается объём газового пузыря в плевральной полости.

— быстрое нарастание клинических проявлений;

— внутриплевральное давление становится положительным; Внутриплевральное давление нарастает и превышает атмосферное, т.е. становится положительным. Увеличенное давление смещает средостение в здоровую сторону.

— органы средостения смещаются в здоровую сторону;

— необходимость в срочной помощи;

— оперативное лечение в отдельных случаях.

Жалобы пациента при спонтанном пневмотораксе:не­ожиданная острая боль в груди, нарастающая инспираторная одышка, сухой ка­шель, слабость, чувство тревоги.

При осмотре:асимметрия грудной клетки при дыхании, от­ставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки.

Пульс учащен, артериальное давление снижено.

При пальпации:ослабление голосового дрожания.

При перкуссии:коробочный звук или тимпанит. Границы сердца смещены в здоровую сторону (симптом Карпиловского — смещение перкуторных границ сердца в здоровую сторону).

При аускультации:ослабление везикулярного дыхания или дыхание отсутствует.

Нарастание этих симптомов свидетельствует в пользу клапанного СП, который становится напряжённым.

Рентгенологическая диагностика (основной метод диа­гностики):

— повышение прозрачности в периферических отделах легоч­ного поля;

— коллапс легкого; На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обычно чётко виден наружный край поджатого лёгкого, между этим краем и грудной стенкой отсутствует лёгочный рисунок.

— сгущение легочного рисунка в коллабированной части лег­кого.

— Если внутригрудное давление нарастает, происходит смещение органов средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.

Осложнения при спонтанном пневмотораксе:образование экссудата в плевральной полости, гнойный плеврит, воздушная эмболия, эмпиема.

Первая медицинская помощь при спонтанном пневмото­раксе (догоспитальный этап.):

— придать пациенту полусидячее положение с опорой для спи­ны, строгий постельный режим; или положить его, приподняв головной конец носилок,

— обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстег­нуть стесняющую одежду и поясной ремень);

— при открытом пневмотораксе наложить окклюзионную по­вязку;

— при экстренной необходимости произвести плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии с целью снижения внутриплеврального давления и предотвращения смещения средостения в здоровую сторону; При клапанном напряжённом СП важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во II межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подключичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурацилином). При каждом глубоком вдохе и при кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного.

— подготовить препараты для обезболивания (морфин, фентанил с дроперидолом), подавления кашля (кодеин, дионин);

Специализированная медицинская помощь при спонтан­ном пневмотораксе(Стационар):

— назначение препаратов с целью обезболивания и подавле­ния кашля; Вводят анальгетики, назначают противокашлевые средства.

— дренирование плевральной полости, активная аспирация воздуха; При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное расправление с применением водозапорного клапана, в т.ч. и по Бюлау, особенно при большом объёме воздуха (способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путём прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов). В качестве активных используют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости с помощью систематических пункций или постоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича-Каншина. Для больного со СП оптимальное место установки активного дренажа — IV-V межреберье по средней подмышечной линии. После расправления лёгкого необходимо пребывание больного на активном дренаже минимально в течение 2-3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры. При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после 5-х суток нецелесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости.

— В этом случае показана открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцеральной плевры.

— оперативное лечение (ушивание дефектов легочной ткани, декортикация легкого или париетальную плеврэктомию, резекция пораженного отдела легкого, разрушение и иссечение спаек).

Ателектаз легкого — потеря воздушности участком легкого. АТЕЛЕКТАЗ ЛЁГКОГО — патологическое состояние всего легкого, его доли или сегмента, при котором вследствие нарушения вентиляции альвеолы становятся безвоздушными и спадаются. Ателектаз при туберкулезе может существовать от нескольких часов до нескольких месяцев. Если его продолжительность будет более 1,5-2 месяцев, то полного расправления легочной ткани после восстановления бронхиальной проводимости не наступает из-за развития фиброзных изменений.

Возникает 1) остро или 2) в течение длительного периода.

Причины:обструкция просвета бронха вязким бронхиаль­ным секретом; сдавление дыхательных путей извне; патологи­ческие изменения стенок бронхов (отек, опухоль, деформация); увеличение давления в плевральной полости (пневмоторакс, экссудат); увеличение поверхностного натяжения в альвеолах вследствие отека легких, инфекций. Причинами ателектаза являются обтурация бронха или сдавление легкого. При обтурации главного бронха возникает ателектаз всего легкого, при нарушении проходимости долевых или сегментарных бронхов — ателектазы соответствующих легочных долей или сегментов. Ателектаз может возникнуть по следующим причинам: 1) бронхоспазм; 2) специфические изменения на слизистой бронха или рубцовые деформации; 3) давление пораженного лимфатического узла на стенку бронха. При ателектазах сегментарного характера клинические проявления сопровождаются небольшим количеством симптомов, признаков дыхательной недостаточности нет. При долевых ателектазах пораженная сторона отстает в акте дыхания, перкуторно отмечается укорочение звука, аускультативно — ослабленное дыхание.

Клиническая картина зависит от объема выключенной из вентиляции легочной ткани и темпа прекращения вентиляции. Наиболее отчетливы проявления быстро возникающего ателектаза всего легкого: возникают одышка, боль на стороне поражения, учащается пульс, снижается АД, иногда появляется цианоз. Прогрессирующая дыхательная недостаточность может привести к летальному исходу. Грудная стенка на стороне ателектаза заметно отстает в дыхательных движениях по сравнению со здоровой стороной. При перкуссии этой области определяется тупой звук, при аускультации ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Сердце смещается в сторону ателектазированного легкого (это смещение можно определить по локализации верхушечного толчка, а также с помощью перкуссии и аускультации сердца). Самым достоверным методом диагностики ателектаза является рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором обнаруживается плотная безвоздушная тень в легком.

Жалобыпациента на боль, внезапную одышку, кашель.

При осмотре:больной цианотичен.

При перкуссии:притупление легочного звука над областью ателектаза, экскурсия грудной клетки уменьшена, органы средо­стения смещены.

При аускультации:данные зависят от причины ателектаза (бронхиальное дыхание — при проходимости дыхательных пу­тей; отсутствие дыхания — при окклюзии дыхательных путей; влажные хрипы — при фокальной обструкции).

На рентгенограммахлегких:

— смещение органов средостения в больную сторону;

— тень клиновидной формы, обращенная к корню легкого;

— купол диафрагмы приподнят, межреберные промежутки су­жены.

Медленно развивающийся ателектаз может протекать бессимптомно, однако нередко в зоне ателектаза при медленном, постепенном закрытии просвета бронха возникает воспалительный процесс — ателектатическая пневмония, которая может осложниться абсцедированием. В дальнейшем, по мере стихания воспалительного процесса, развивается соединительная ткань, прогрессируют склеротические изменения. Дыхательная функция пораженного участка легкого при этом утрачивается. Если же ателектаз наступает остро, в течение короткого времени, бронхи заполняются густой и, как правило, стерильной слизью. Воспалительные и склеротические изменения в таких случаях обычно минимальны, и после ликвидации причины ателектаза легочная ткань вновь может стать воздушной.

Осложнение ателектаза:абсцесс легкого.

Лечение ателектаза:

— устранить причину ателектаза;

— режим зависит от состояния пациента, рекомендуется физи­ческая активность, дыхательная гимнастика;

— физиотерапевтические процедуры, массаж грудной клетки;

— плевральная пункция с постановкой дренажа;

— хирургическое лечение с удалением участка легкого при хроническом течении и неэффективности проводимой терапии.

Лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и вентиляции легкого. Больной должен лежать на здоровом боку, чтобы стимулировать дренирование. С целью восстановления бронхиальной проходимости при обтурации бронхов инородными телами или жидкими массами (мокротой, кровью) применяют бронхоскопию. В нетяжелых случаях можно попытаться удалить мокроту и кровь откашливанием или с помощью катетера, введенного в бронх через нос или рот. Существенное значение при этой процедуре имеет стимулируемый раздражением слизистой оболочки бронхов кашель.

В случаях компрессионного ателектаза, обусловленного сдавлением легкого при экссудативном плеврите или пневмотораксе, эффективны плевральные пункции и дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и воздуха. Показано назначение антибиотиков.

Профилактика ателектаза легкого имеет особенно важное значение в послеоперационном периоде. Больной должен достаточно глубоко дышать. Важно разъяснить ему, что для поддержания свободной проходимости дыхательных путей необходимо хорошо откашливаться. Следует периодически менять положение больного в постели, как можно раньше его активизировать, проводить массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Легочно-сердечная недостаточность (хроническое легочное сердце) при туберкулезе

Легочное сердце — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и дилатацией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.

Хроническое лёгочное сердце — гипертрофия правого желудочка с последующей дилатацией или недостаточностью, обусловленная повышенным давлением в малом круге кровообращения (прекапиллярная лёгочная гипертензия), нарушениями газообмена в результате поражения лёгких, поражений мелких и крупных сосудов, деформации грудной клетки.

При хроническом туберкулезе развивается пневмосклероз, эмфизема, которые приводят к легочной недостаточности, одышка становится постоянной, с прогрессированием ее формируется легочное сердце, развивается легочно-сосудистая недостаточность, появляются отеки, увеличивается печень, прогрессирует цианоз — это определяющие симптомы цирротического туберкулеза.

Группы риска развития правожелудочковой недостаточности среди больных туберкулёзом лёгких:

впервые выявленные больные с распространёнными острыми процессами (инфильтративный туберкулёз, казеозная пневмония), сопровождающимися выраженной интоксикацией;

больные с выраженным бронхообструктивным синдромом — следствием как активного, так и неактивного туберкулёза (обострение процесса при хронических формах туберкулеза лёгких, после травматичных оперативных вмешательств).

Наличие фоновой патологии (пневмосклерозы, хронические бронхиты, бронхоэк-тазии, эмфизема лёгких) утяжеляет течение заболевания.

Патогенез хронического легочного сердца при туберкулезе

Независимо от этиологии механизм развития хронического легочного сердца типичен: в основе патогенеза лежат постепенное увеличение давления в малом круге кровообращения, увеличение нагрузки на правый желудочек сердца и его гипертрофия.

Возможные механизмы патогенеза:

уменьшение площади поверхности альвеол и капилляров лёгких;

лёгочная вазоконстрикция как результат альвеолярной гипоксии (рефлекс Эйлера-Лильестранда) или ацидоза;

• увеличение скорости лёгочного кровотока.

Патогенез осложнения— функциональная перегрузка пра­вых отделов сердца и последующая гипертрофия правого желу­дочка часто в сочетании с дилатацией правых отделов сердца у больных с хроническим туберкулезом легких.

Причинные факторы:редукция сосудистого русла легких, вызванная легочным склерозом; склеротическая обтурация бронхов; ограничение экскурсии диафрагмы из-за массивных плевральных спаек; альвеолярная гипоксия; гипоксемия; гиперкапния; спазм бронхов.

Особенности клинических проявлений:

— выявляются, прежде всего, во время нарастания симптомов недостаточности легочного сердца у больных туберкулезом;

— кровообращения по правому типу,выраженная клиниче­ская картина которого представлена венозным застоем, увели­чением печени, пастозностью ног, цианозом, плевральным вы­потом и асцитом;

— слабовыраженная одышка, часто одышка при нагрузке;

— диффузный «теплый» цианоз, рано обнаруживаемый и мед­ленно нарастающий, при туберкулезе лучше видимый в дистальных отделах конечностей;

— боль в правом подреберье, связанная с увеличением печени, рано обнаруживаемая и долго остающаяся единственным сим­птомом легочного сердца у больных туберкулезом;

— периферические отеки, плевральный выпот и асцит часто отсутствуют и могут обнаруживаться только на последней ста­дии легочного сердца;

— симптомы поражения нервной системы, связанные с нару­шением мозгового кровообращения, могут усиливаться во вре­мя кашля;

— загрудинная боль, связанная с ишемией миокарда и повы­шением давления в легочных артериях;

— тахикардия, обнаруживаемая всего у 40 % пациентов;

— венозное давление повышено незначительно;

— артериальное давление, как правило, неизмененное;

— ослабление сердечного тона;

— акцент II тона на легочной артерии.

Диагностика:

1. исследование функции внешнего дыхания (а в специализированных стационарах — оценка диффузионной способности лёгких, остаточного объёма, растяжимости лёгких, равномерности вентиляции)

Спирография и пневмотахография выявляют вентиляционную недостаточность особенно при обструктивном варианте нарушений вентиляции

Рентгенологические данные:

— вертикальная позиция сердечной тени;

— сглаживание сердечных дуг и «талии» сердца;

— сердце в виде «деревянного башмака».

— высокий зубец R в III отведении и глубокий зубец Q в I от­ведении;

— низкий сегмент ST во II—III отведении;

— высокий зубец Р в стандартных отведениях.

Лечение легочного сердца:

— лечение основного заболевания и его осложнений;

— режим зависит от состояния пациента, физическая актив­ность определяется индивидуально;

— диета с ограничением поваренной соли (5—6 г) и объема выпитой жидкости (800—1000 мл);

— симптоматическая терапия (ингаляций холиноблокатора атровента (бронхолитики, ипратропиума бромида) по 2 дозы 3 раза/день, В качестве средства купирования приступов экспираторной одышки рекомендуют в2-адреномиметики — сальбутамол (вентолин), беротек (фенотерол) — или же комбинированные препараты, например беродуал (дуовент), при преобладании инфекционного начала, а при выраженном аллергическом компоненте — дотек или интал-плюс. кортикостероиды, диуретики, сердечные гликозиды, гипотензивные средства дезагреганты, антикоагулянты); Рационален ингаляционный путь введения препаратов для снижения их системного действия. Эффективность ингаляций повышается при применении спейсеров — аэрозольных камер. Аэрозольную камеру легко изготовить из пластиковой бутылки из-под газированной воды ёмкостью 1-1,5 л. В дне бутылки прорезают отверстие, соответствующее мундштуку баллончика, куда и вставляют дозирующий ингалятор и ингалируют аэрозоль. Вдох при этом делают из горлышка, на котором была пробка.

— Аналогична методика ингаляции препарата в раздутый полиэтиленовый пакет с последующим вдыханием оттуда воздуха с взвешенным аэрозолем.

— таблетированных препаратов адреномиметического действия, лучше назначить вольмакс (пролонгированный препарат сальбутамола); его необходимо глотать, а не жевать, поскольку эффект длительного действия основан на особенности строения оболочки таблетки.

— При наличии выраженного инфекционно-воспалительного компонента бронхоспазма целесообразно провести курс лечения ингаляционными стероидами; среди них наиболее безопасны и эффективны ингакорт и фликсотид.

— Муколитики Для лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом давно используют N-ацетилцистеин. С недавнего времени стали доступными пероральные растворимые формы — АЦЦ и АЦЦ-лонг, флуимуцил. Наличие сульфгидрильных групп в структуре N-ацетилцистеина способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность и в гнойной мокроте. Эффективными муколитиками и мукорегуляторами служат бромгексин, амброксол (лазолван, амбросан), месна. Применяя N-ацетилцистеин и другие муколитики, не следует назначать противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, глауцин, кодеин, тусупрекс и т.п.), поскольку это приведёт к смещению мокроты в дистальные отделы бронхиального дерева, усилению дыхательной недостаточности и высокой вероятности инфекционного обострения.

При неотложной терапии тяжёлого приступа: одномоментная ингаляция 10-15 доз сальбутамола через баллон (спейсер)

теофиллин (эуфиллин), вводимый в/в капельно

Пролонгированные таблетированные формы теофиллина (ретафил, теопек, теотард и их аналоги)

в2-адреномиметик сальметерол (серевент)( Длительным эффектом (12ч) при высочайшей селективности влияния на бронхи)

Дата добавления: 2015-02-09 ; просмотров: 74 ; Нарушение авторских прав

источник

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос­ таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч­ ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч­ ное сердце.

Под легочным кровотечением понимают излияние значи­ тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш­ ливает.

В клинической практике различают легочное кровотечение

и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово­ харканья в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич­ но свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значи­ тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере­ рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз­ личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве­ личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха­ тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по­ этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни­ ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за­ болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно­ сительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор­ мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра­ ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со­ суды малого круга кровообращения — аррозированные ветви

легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.

Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль­ ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи­ альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос­ новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар­ розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч­ ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте­ чение различной степени тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос­ ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника­ ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотече­ ние при туберкулезе следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, ган­ грене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кис­ тах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях лег­ ких, инородных телах, осложнениях после операций на лег­ ких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.

Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред­ него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра­ вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять­ ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва­ ется.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи­ рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-

ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя­ чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас­ фиксии.

Всегда важно установить характер основного патологиче­ ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис­ пользовании современных рентгенологических и эндоскопи­ ческих методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен­ ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово­ течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде­ тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем­ ный — из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко­ го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со­ судов пищеварительного тракта — обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка­ кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.

Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20—25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо­ даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето­ дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха­ тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече­ ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.

Важным методом диагностики легочного кровотечения яв­ ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди­ агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя­ ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.

Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто

Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль­ ную артерию. Ветви артерии де­ формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.

Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде­ лы сосудов. Бронхиальная арте­ риограмма.

позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна­ руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при­ знаком является выход контрастного вещества за пределы со­ судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире­ ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от­ дельных участках легкого, аневризматические расширения со­ судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте­ рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле­ гочными артериями (рис. 24.3).

Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси­ дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы­ шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен­ ным введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе

источник

Неотложные состояния при туберкулезе легких

Легочное кровотечение, кровохарканье

Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.

ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.

Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.

1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;

2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;

3) кавернозные – разрыв аневризм;

4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.

Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.

Они обусловлены комплексом различных факторов:

1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;

2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;

3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;

4) ЛКК могут быть застойного характера – играет роль диапедез эритроцитов;

5) источником ЛКК может быть слизистая бронхов за счет обильной васкуляризации ткани в окружности рубцов на месте туберкулезных язв. Они могут обусловливать повторные ЛКК. Слизистая дренажных бронхов снабжена густой сетью сосудов, способных вследствие казеификации дать значительное кровотечение;

6) значительное место при ЛКК занимают поражения бронхопульмональных лимфоузлов. Они, механически воздействуя на сосуды и бронхи, могут быть причиной обильных кровотечений. Пораженные лимфоузлы могут вызвать прободение бронхов с изъязвлением бронхиальной артерии, что приводит к ее разрыву.

Одной из главных причин аррозивного кровотечения является гипертензия в малом круге кровообращения.

На ЛКК оказывают влияние метеофакторы (атмосферное давление, высокая влажность, высокая температура воздуха и т. д.). Они вызывают нарушения вегетативного равновесия. Особо следует отметить частоту ЛКК под влиянием солнечных лучей: они вызывают асептическое воспалительное раздражение кожи с образованием продуктов распада белков, которые всасываются тканями, – в результате возникает аутопротеинораздражение, усиливается синтез гистамина. Большая физическая нагрузка и эмоциональный стресс также способствуют кровотечениям в силу повышения давления в малом круге кровообращения.

Геморрагический синдром в виде кровохарканья обусловлен повышением проницаемости капилляров и мелких сосудов. Клинически диапедез характеризуется прожилками крови в мокроте до 50 мл в сутки. Кровохарканья могут быть однократными, периодическими и повторяющимися. При разрыве стенок сосудов возникают кровотечения до 100 мл в сутки и более.

В основе классификации ЛКК лежит учет кровопотери: I ст. – до 100 мл, II ст. – до 500 мл, III ст. – свыше 500 мл.

Есть и другая классификация кровопотери: I ст. – 20 мл/ч (1–2% должного объема циркулирующей крови (ДОЦК)); II ст. – 50 мл/ч (до 15% ДОЦК); III ст. – 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). При I ст. наружная кровопотеря не превышает 5% ДОЦК; II ст. – от 5 до 15% ДОЦК (умеренное кровотечение); при III ст. – более 15% ДОЦК (профузные кровотечения – кровь выделяется полным ртом).

Частота ЛК бывает различной и зависит прежде всего от формы и фазы процесса. Наиболее часто они наблюдаются при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе – 15–30%; при инфильтративном – 25; диссеминированном – 14; очаговом – 12; казеозной пневмонии – 10–20%; у 6,5–31% больных ЛК являются причиной летального исхода. У больного, выделяющего кровь через рот, необходимо установить источник кровотечения: легкие, бронхи, желудочно-кишечный тракт.

При легочном кровотечении кровь алая, пенистая и, как правило, появляется после кашля. При желудочно-кишечном кровотечении кровь цвета кофейной гущи и чаще появляется при тошноте и рвоте. В обоих случаях следует выяснить анамнез заболевания. Независимо от источника кровотечения больные нуждаются в экстренной госпитализации.

При легочном кровотечении, обусловленном двусторонним деструктивным туберкулезом, не всегда просто установить сторону кровотечения. Помогает аускультация, при которой на стороне кровотечения можно выслушать влажные хрипы. Иногда больные отмечают тепло на стороне кровотечения. Существуют разные мнения относительно тактики ведения больного при ЛКК. Хирурги предлагают произвести бронхоскопию, терапевты считают инвазивные методы травмирующими (психологически) и воздерживаются от них, полагая, что гемостатическая терапия от локализации источника кровотечения не зависит.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1) создание психологического и физического покоя – больному придают полусидячее положение;

2) разгрузка малого круга кровообращения – наложение жгутов на нижние конечности, при этом кровь депонируется в них; атропин 0,1% 1 мл подкожно с целью депонирования крови в бассейне брюшной аорты;

3) снижение артериального давления:

• препараты быстрого действия: ганглиоблокаторы (1,5% ганглерон 1–2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1–2 мл подкожно или внутривенно капельно, бензогексоний 0,1 г 3–6 раз в сутки per os). Нельзя снижать артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст., необходимо постоянно следить за величиной артериального давления (контроль каждые 5 мин);

• препараты замедленного действия: 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, 0,01% раствор клофелина 1 мл подкожно;

4) повышение свертываемости крови – 10% раствор хлорида кальция внутривенно. Рекомендуется аутогемокальциотрансфузия: после введения хлорида кальция внутривенно, не вынимая иглы, в этот же шприц набирают кровь и вновь вводят в вену. Так повторяют 2–3 раза. Данный метод более эффективен, так как при этом разрушаются кровяные пластинки и высвобождаются факторы свертывания крови. Желатин 10%, камфора – по 10–20 мл в сутки подкожно; витамины К, С, Р; 5% аминокапроновая кислота. Рекомендуются: дицинон 12,5% 2–4 мл внутривенно; фибриноген 250–500 мл капельно, гемофобин – 5 мл внутримышечно (ускоряет переход фибриногена в фибрин).

Заместительная терапия при кровопотери – 10–15% ДОЦК:

1) эритроцитарная масса – 150 мл 4–6 раз через день;

2) плазма консервированная – 150–200 мл 2–4 трансфузии;

3) тромбоцитарная масса – 125 мл 6–8 трансфузий через день;

4) полиглюкин – 400–1200 мл, желатиноль – до 2 тыс. мл, полиамин – 1200 мл и др.

Эти меры способствуют формированию тромба в месте разрыва сосуда.

Во фтизиатрической практике рекомендуется подкожное введение кислорода до 500 мл в нижнюю наружную треть бедра. Данная процедура изменяет физико-химические свойства крови – повышаются свертываемость, вазомоторный рефлекс (вследствие сильного растяжения кожи). У больных туберкулезом легких всегда имеются явления гипоксии и гипоксемии, поэтому введение кислорода показано.

Рекомендуется пневмоперитонеум, особенно при нижнедолевой локализации туберкулеза легких. Гормональная терапия (преднизолон 15 мг в течение 3 дней) увеличивает протромбиновую активность, количество тромбоцитов, уменьшает интенсивность фибринолиза и укорачивает время кровотечения.

Указанные лечебные мероприятия в 97–98% случаях позволяют добиться остановки кровотечения. Хирургические методы дают эффективность в 92,1%.

С помощью эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургам можно добиться гемостаза у всех больных ЛК, за исключением молниеносных:

1. Трахеобронхоскопия под наркозом (диагностика, аспирация сгустков крови из бронхов). Через бронхоскоп инстиллируются гемостатические растворы с одномоментной аспирацией:

• холодный физраствор – 40–60 мл;

• 5% аминокапроновая кислота – 40–80 мл;

2. При массивном и быстром ЛК с уменьшением ДОЦК на 30–40% производится срочная трахеобронхоскопия с окклюзией сегментарного, долевого или главного бронха поролоновой стерильной губкой на 1–3 суток. Более эффективны отсроченные и плановые операции – меньше риск послеоперационных осложнений. Метод и объем хирургического вмешательства выбирает хирург.

Осложнения: ателектаз, аспирационная пневмония (АП) – наблюдается у 60% больных. Диагностика аспирационной пневмонии: отставание больной стороны, ослабленное дыхание и влажные хрипы. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. АП рентгенологически выявляется в первые же дни. Выделяют 3 вида АП:

2) сливную бронхолобулярную;

3) сливную по типу инфильтративных фокусов.

Аспирационная пневмония развивается на стороне легочного кровотечения. Кровь стерильна, но является интенсивным воспалительным агентом на фоне сенсибилизированной легочной ткани. АП способствует пневмосклероз.

Ателектаз обусловлен закупоркой бронха сгустком крови, спазмом бронхов. При обширном ателектазе наблюдаются одышка, цианоз, тахикардия. При перкуссии в проекции ателектаза отмечаются укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание. С целью диагностики производится рентгенологическое обследование и отмечается участок затемнения. Применяются лечебная бронхоскопия, бронхолитические средства.

Смерть при легочном кровотечении происходит по 2 причинам:

1) увеличение сопротивления оттоку крови (бронхоспазм, эмфизема и др.);

2) уменьшение экспираторно-действующей мышечной силы (кахексия, бессознательное состояние, наркотический сон).

Спонтанный пневмоторакс (СП) – это развивающееся без предвестников скопление воздуха в плевральной полости. Отмечается при различных заболеваниях легких: при туберкулезе – в 15–20% случаях, при хроническом обструктивном бронхите – в 6,2–7,1% случаях.

Ошибочный диагноз при спонтанном пневмотораксе ставится в 26– 47% случаях. При СП часты изменения на ЭКГ, в связи с этим диагностируются ИБС, стенокардия, тромбоэмболия легочной артерии, ошибочно ставится диагноз диафрагмальной грыжи, гигантской каверны, гигантской эхинококковой кисты и др.

Различают следующие признаки СП:

• первичный (идиопатический), при котором патология в легких не определяется;

• вторичный – на фоне патологии легких;

• рецидивирующий – часто эндометриозкатамениальный. Редкое явление, совпадает с менструальным циклом. Патогенез не ясен, но есть основания рассматривать его как вариант клинического течения торакального (плеврального) эндометриоза (участки ткани в различных органах, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу).

СП может быть односторонним (чаще), двусторонним, частичным или тотальным.

Различают следующие признаки СП:

• открытый – атмосферный воздух свободно поступает и выходит из плевральной полости;

• закрытый – воздух поступает в плевральную полость и отверстие, через которое поступил воздух, не имеет выхода;

• клапанный (напряженный) – воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе выход воздуха затруднен. Постепенно воздух накапливается в плевральной полости и давление в ней нарастает, что ведет к смещению органов средостения, расширению и выбуханию межреберных промежутков.

Тип пневмоторакса определяется манометрированием плевральной полости пневмотораксным аппаратом. При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости равно атмосферному; при закрытом – давление чаще бывает малых отрицательных значений; при клапанном – давление положительное и постепенно нарастает.

Клиническая картина СП зависит от типа и наличия спаек, скорости поступления воздуха, степени смещения органов средостения в здоровую сторону, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Любой тип СП характеризуется внезапной болью в грудной клетке (отрыв спаек от париетальной плевры) и одышкой. Перкуторно отмечается тимпанит, отсутствие или ослабление дыхания. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс.

Основным рентгенологическим признаком СП являются участки просветления без легочного рисунка. Диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных и манометрии.

Лечение зависит от типа СП. Прежде всего – плевральная пункция и активная аспирация воздуха из плевральной полости. При клапанном СП после плевральной пункции канюлю иглы соединяют отводящей трубкой, конец которой опускают в сосуд с фурацилином, т. е. клапанный СП переводят в открытый. Не рекомендуется удаление воздуха из плевральной полости, чтобы дать возможность заживления месту повреждения плевры. Открытый СП необходимо перевести в закрытый и производить дозированную аспирацию воздуха из плевральной полости. Воздух постепенно рассасывается – и наступает выздоровление.

При рецидивирующем СП возможна химическая облитерация (тальк, 40% раствор глюкозы и др.).

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: