Лечение переломов плечевой кости диссертации

Проксимальным отделом принято обозначать часть плечевой кости, включающую в себя головку плечевой кости, отделенную анатомической шейкой от большого и малого бугорков, и расположенную ниже их хирургическую шейку. Переломы плечевой кости на уровне проксимального отдела являются одной из самых распространенных травм скелета, по данным различных авторов, на их долю приходится 4-7 % от всех переломов конечностей и до 80 % переломов плечевой кости [1, 2, 3, 5].

Возрастные изменения структуры костной ткани, проявляющиеся выраженной остеопенией и остеопорозом, обусловливают значительное преобладание переломов проксимального отдела плеча у лиц пожилого возраста. По данным литературы до 75 % переломов этой локализации выявляется у пациентов старше 60 лет [1, 2].

Неослабевающее внимание отечественных и зарубежных травматологов к проблеме лечения переломов проксимального отдела плеча связано с тем, что, несмотря на использование в лечебной практике самых современных методов консервативного и оперативного лечения, до 60 % случаев травм проксимального отдела плеча приводят к значительному ограничению функции верхней конечности из-за развития тугоподвижности в плечевом суставе. В последние десятилетия показания к применению хирургических методов лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости значительно расширились. Это произошло как благодаря улучшению хирургической техники, так и появлению новых имплантатов. В современной оперативной травматологии используются различные конструкции для скрепления отломков при повреждении проксимального отдела плечевой кости: накостные пластины различной конфигурации [1,2,6], интрамедуллярные стержни [5] или оригинальные методики с использованием спиц [3].

Цель исследования – ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, оперированных с использование для скрепления отломков накостных пластин с угловой стабильностью винтов.

Материалы и методы исследования

За период с 2011 по 2015 годы в травматологическом отделение СарНИИТО пролечено 77 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Среди пациентов было 52 (68 %) женщины и 25 (32 %) мужчин. Среди женщин в зрелом возрасте до 55 лет прооперирована 21 больная, в пожилом возрасте от 55-75 лет – 26 и 5 пациенток старше 75 лет. Среди мужчин в возрасте до 60 лет прооперированно 19 пациентов и 6 – старше 60 лет.

По времени обращения пациентов в наш стационар со свежими переломами проксимального отдела плечевой кости до 5 дней с момента травмы прооперированно 46 (59,7 %) больных, с застарелыми повреждениями до 21 дня с момента травмы – 22 (28,6 %) пациента и с несросшимися переломами более 4 недель с момента травмы – 9 (11,7 %) больных.

Распределение пострадавших по типу перелома проксимального одела плечевой кости, согласно классификации C.S. Neer (1970), наиболее удобной в клинической практике, было следующим: двухфрагментарные – 37 (47,6 %), трехфрагментарные – 26 (33,4 %), четырехфрагментарные – 7 (9,5 %), переломо-вывихи головки плечевой кости – 7 (9,5 %). Все пациенты были прооперированы, для скрепления отломков проксимальной части плечевой кости использовали накостные пластины с угловой стабильностью винтов, отечественных и зарубежных производителей, которые устанавливали в режиме открытой репозиции отломков.

Технология остеосинтеза. Выполняли стандартный дельтовидно-грудной доступ к проксимальному отделу плечевой кости. После ревизии зоны перелома, удаляли все нежизнеспособные ткани, осколки губчатой кости, гематому. Осуществляли репозицию перелома плечевой кости путем прямого и непрямого воздействия на отломки. Далее устанавливали накостный фиксатор: пластину располагали точно по центру латеральной поверхности кости, передний край располагали по наружному краю межбугорковой борозды плечевой кости на 1 – 2 см ниже верхушки большого бугорка. После установки пластину фиксировали кортикальным винтом к диафизу плечевой кости, а правильность ее расположения контролировали рентгенологически, для определения длины винтов и временной фиксации пластины использовали спицу, введенную в головку плечевой кости. Винты, вводимые в головку плечевой кости, устанавливали вплотную к субхондральной поверхности, не проникая через этот слой. Для обеспечения стабильности перелома проксимальный отломок плечевой кости фиксировали 4-6 винтами. Затем производили окончательную фиксацию пластины к диафизу плечевой кости путем установки 3-4 кортикальных или блокируемых винтов в дистальной части накостной пластины. Послеоперационную рану ушивали послойно, для предотвращения формирования гематомы в области оперативного вмешательства устанавливался активный дренаж на 1 сутки.

Послеоперационное ведение больных. В послеоперационном периоде в течение 5-7 дней назначали анальгетики и проводили антибактериальную терапию. Дополнительная иммобилизация конечности выполняется с помощью косыночного бандажа. Активные движения в локтевом и лучезапястном суставе рекомендуются с первого дня после операции. С учетом достигнутой прочности фиксации отломков плечевой кости и выраженности болевого синдрома пассивные движения в плечевом суставе рекомендовали с 2-3 недели после операции. Рентгенологический контроль положения отломков проводили через 6, 9 и 12 недель с момента операции. При появлении признаков сращения перелома и отсутствии вторичного смешения отломков через 6 недель с момента операции (по данным контрольных рентгенограмм) прекращали иммобилизацию конечности и приступали к активному восстановлению функции плечевого сустава под контролем методиста ЛФК. Удаление металлической пластины выполняли через 8-12 месяцев после первичной операции при полном сращении перелома. Показанием для удаления пластины могут служить боль в проекции установки конструкции, в том числе сопровождающаяся ограничением подвижности сустава, или личное пожелание пациента.

Для контроля заживления костной раны у пациентов использовали клинические и инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография). Исходы лечения оценивались по системе СОИ-1, включающей 16 параметров [4].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости удалось проследить у 77 пациентов в сроки до 1 года и более. Наиболее благоприятные анатомо-физиологические результаты были получены у пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами, в 63 клинических наблюдениях удалось добиться сращения перелома в сроки до 10 недель. Необходимо отметить что, большинство этих пациентов было прооперированно в сроки от 3 до 10 дней с момента получения травмы. Количественные показатели исходов лечения по системе СОИ-1 через 6-12 месяцев после операции достигали 86-98 %, что свидетельствовало о практически полном восстановлении функции сегмента плечо. На рис. 1 представлен клинический пример оперативного лечения двухфрагментарного абдукционного перелома проксимального отдела плечевой кости. Использование максимального количества винтов, веденных в проксимальный и дистальный отломки плечевой кости на фоне удовлетворительного состояние костной ткани позволили проводить раннюю функциональную реабилитацию поврежденной конечности у пациента трудоспособного возраста (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы пациента Б., 44 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки П., 29 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) перелом сросся, выполнено удаление металлоконструкции

На рис. 2 представлен клинический пример оперативного лечения трехфрагментарного аддукционного, перелома проксимального отдела плечевой кости, фрагменты большого бугорка плечевой кости были дополнительно фиксированы капроновым швом к пластине, функциональная реабилитация конечности проводилась после 4 недель с момента операции (рис. 2).

Хирургическая реабилитация пациентов с четырехфрагментарными переломами и переломо-вывихами проксимальной части плечевой кости характеризовалась значительными техническими сложностями при выполнении оперативного вмешательства: выраженные разрушения костных структур, разрывы и растяжение капсулы плечевого сустава влияли на прочность фиксации отломков плечевой кости и требовали увеличения сроков иммобилизации конечности в послеоперационном периоде.

В группе пациентов с четырехфрагментарными переломами из 7 клинических наблюдений сращения перелома удалось добиться у 5 пациентов в сроки от 8 до 10 недель с момента операции. Необходимость длительной иммобилизации конечности в целом сказалось на качественных показателях исходов лечения, по системе СОИ-1 они составляли 65-84 % через 6-12 месяцев с момента операции. В 2-х клинических наблюдениях у пациентов старше 75 лет при динамическом контроле выявлен асептическим некроз головки плечевой кости с фрагментацией костных структур и миграцией установленных конструкций. Соматическая патология и состояние костных структур не позволили выполнить у данных пациентов повторные хирургические вмешательства. На рис. 3 представлен клинический пример оперативного лечения четырехфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентки старческого возраста. Несмотря на хорошее восстановление анатомии проксимального отдела плечевой кости и использование достаточного количества фиксирующих винтов сращение перелома не наступило: на фоне асептического некроза головка плеча фрагментировалась и металлическая конструкция мигрировала (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы пациентки Ж., 83 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 10 месяцев после операции на фоне асептического некроза головки плеча произошла миграция конструкции

Рис. 4. Рентгенограммы пациента Г., 32 лет: а) при поступлении; б) выполнено правление вывиха и остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов; в) через 4 недели после удаления фиксирующих вывих спиц

В группе пациентов с переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости заживление перелома, и восстановление финкции плечевого сустава было достигнуто в 6 клинических наблюдениях из 7. Общие сроки реабилитации пациентов варьировались от 12 до 16 недель, по системе СОИ-1 исходы лечения в целом составили 75-87 %, что соответствует хорошим и удовлетворительным результатам. На рис. 4 представлен клинический пример оперативного лечения переломо-вывиха проксимального отдела плечевой кости; после репозиции и вправления вывиха установлена пластина, для профилактики повторного вывиха головка плечевой кости фиксирована спицами к суставной впадине лопатки (рис. 4).

В лечение несросшихся переломов проксимального отдела плечевой кости основные сложности остеосинтеза обусловлены дефицитом костной ткани, формирующимся в результате местного остеопороза и асептического некроза отдельных фрагментов плечевой кости, лишенных кровоснабжения. В данной группе больных было прооперированно 9 пациентов. После репозиции перелома и фиксации отломков пластиной и винтами дефект костной ткани, в зависимости от его объема заполнялся алло- или аутотрансплантатом. В 7 клинических наблюдениях удалось достичь сращения перелома в сроке до 16 недель. Необходимость длительной иммобилизации оперированного сегмента и существовавшие ранее контрактуры плечевого сустава способствовали снижению функциональных показателей исходов лечения больных, которые составили по системе СОИ-1 62-85 %. На рис. 5 представлен клинический пример оперативного лечения ложного сустава плечевой кости с дефектом костной ткани на уровне проксимального отдела плечевой кости. Остеосинтез массивной пластиной с максимальным количеством винтов дополнен аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, трансплантат фиксирован отдельным винтом (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы пациентки Г., 65 лет: а) при поступлении; б) выполнен остеосинтез перелома плечевой кости пластиной с угловой стабильностью винтов, дефект костной ткани замещен аутотрансплантатом с дополнительной фиксацией винтом

Наши исследования подтверждают результаты полученные другими исследователями [1, 2, 6]. Так оптимальные анатомо-функциональные результаты лечения получены при хирургической реабилитации пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости. При этом оперативное вмешательство необходимо выполнить в ближайшие сроки после получения травмы, не позднее 5-7 дней.

При планировании оперативного вмешательства у пациентов с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости как свежими, так и застарелыми и несросшимися необходимо учитывать качество костной ткани (регионарный остеопороз, очаги асептического некроза). Как показали наши наблюдения, качественная репозиция отломков и адекватно установленная массивная конструкция при неудовлетворительном качестве костной ткани не в состояние обеспечить сращения перелома проксимального отдела плечевой кости. Решение вопроса о выборе оптимального способа хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами проксимального отдела плечевой кости при наличии дефекта костной ткани строго индивидуально. При наличии двух фрагментов с удовлетворительной плотностью костных структур, что может быть объективно установлено при выполнении компьютерной томографии, возможен остеосинтез накостной пластиной с угловой стабильностью винтов, дополненный пластикой костного дефекта алло- или аутотрансплантатом. При соблюдении указанных условий прогноз на удовлетворительный анатомо-функциональный исход лечения несросшегося перелома проксимального отдела плечевой кости может быть благоприятный, при других обстоятельствах оптимально выполнить эндопротезирование плечевого сустава.

Проведенный нами ретроспективный анализ 77 клинических случаев хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости позволяет констатировать, что использование накостных пластин с угловой стабильностью винтов в целом обеспечивает необходимую прочность фиксации для сращения перелома и ранней функциональной реабилитации конечности при любых типах повреждения костных структур указанной локализации. Однако у пациентов со сложными многофрагментарными повреждениями (особенно пожилого и старческого возраста) и пациентов с несросшимися переломами проксимальной части плечевой кости необходимо индивидуально, с учетом качества костных структур, решать вопрос о выборе между остеосинтезом и первичным протезированием плечевого сустава.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

МОРОЗОВ Дмитрий Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22 — травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный университет Росздрава»

профессор Скороглядов Александр Васильевич

профессор Ярыгин Николай Владимирович

Московский государственный медико-стоматологический университет

профессор Дубров Вадим Эрикович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»___ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости -тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (Горня Ф.И., 1991, Иванов В.И., 1991, Жабин Г.И., 1995, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004, Burn С., 1975, Jupiter J., 1995). Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата (Аверкиев В.А., 1979, Wainwright А., 2000). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (Каллаев Т.Н., 2002). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов (Никитин Г. Д., 1957, КнышИ.Т., 1965).

Составляя небольшую часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных — большинство из них находится в трудоспособном возрасте (Иванов В.И., 1991, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (Каллаев Т.Н., 2002, Fama J., 1987). Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах больные в состоянии себя обслуживать. При потере же функции в локтевом суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность. Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность для сохранения его функции (Скляренко Е.Т., 1975).

Современные методы лечения внутрисуставных переломов костей предполагают не только восстановление их нормальной анатомической структуры, но и возможность восстановления функции сустава и конечности в целом как можно в более ранние сроки.

Несмотря на накопленный опыт и успехи травматологии, остается высокий процент неудач в лечении внутрисуставных переломов дис-

тального отдела плечевой кости. Число посредственных и неудовлетворяющих как больного так и врача результатов при данном виде повреждений достигает 40-67% (Тер-Егизаров Г.М., 1987). Переломы области локтевого сустава в статистике инвалидности составляют 20-25% (Дре-вингЕ.Ф., 1954).

Цель исследования — разработка комплексной системы лечебной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучшение исходов лечения и повышения качества жизни.

1. Провести анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработать рабочую классификацию внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно выбрать тактику и метод лечения.

3. Определить показания к различным видам остеосинтеза согласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных современных диагностических методов.

4. Создать систему реабилитации больных в послеоперационном периоде.

5. Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.

6. Произвести анализ ошибок и осложнений.

1. Проведен анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработана рабочая классификация внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

3. Определены показания и противопоказания к предложенным методам оперативного лечения, разработан алгоритм лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в зависимости от типа перелома.

4. С целью стабилизации внутрисуставных переломов дисталь-ного отдела плечевой кости использовались пластины с угловой стабильностью.

5. Создана система реабилитации больных в посттравматичсс-ком и постоперационном периодах.

6. Изучены исходы лечения при применении предлагаемой методики.

7. Произведен анализ ошибок и осложнений.

Практическое значение работы

Разработанный алгоритм тактики лечения будет способствовать снижению большого ряда тяжелых осложнений и сроков реабилитации этой группы больных.

Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.

Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.

Разработанная система реабилитации, основой которой является раннее начало движений в локтевом суставе, существенно улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии у больного внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры, деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.

2. Тактику лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациента, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.

3. У больных с внутрисуставными переломами дистального

отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покрова в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены: на городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского). По теме диссертации издано 3 публикаций, одна из них в центральной медицинской печати.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Рос-здрава 18 апреля 2008 г. (протокол № 6). Заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор А.В.Скороглядов.

Читайте также:  Оптимальные методы лечения закрытых винтообразных диафизарных переломов бедренной кости

Предложенные методы внедрены многопрофильных клинических больницах г. Москвы: ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 146 источников, из них 88 отечественных и 58 иностранных авторов. Содержит 121 рисунок, 9 таблиц, 7 диаграмм.

Всего в клинике с 2000 по 2006 год лечилось 77 больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Полученные результаты лечения сравнивали с литературными данными при лечении переломов данной локализации различными методами, применяемыми другими авторами. Больные с данными повреждениями в основном являются людьми работоспособного возраста. Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1 Распределение больных по возрастным группам

18-44 молодой возраст 31 40,3

45-59 средний возраст 22 28,6

60-74 пожилой возраст 12 15,6

75-89 старческий возраст 12 15,6

Большинство больных получили травму в результате падения с высоты собственного роста — 54 человека, 13 больных получили травму в результате ДТП, у 2-х пациентов перелом произошел в результате выкручивания верхней конечности другим человеком. Трое больных получили перелом, занимаясь любительским спортом. У 3-х больных перелом связан с падением с высоты и 1 больной получил перелом в результате взрыва. Распределение больных по механизму полученной травмы представлено в таблице № 2.

Распределение по больных по механизму полученной травмы

Механизм травмы Количество больных (абс.) Количество больных (%)

Падение с высоты роста 55 71,4

Травма в результате насилия 2 2,6

Минно-взрывная травма 1 1,3

Таким образом анализ механизма травмы позволяет сделать вывод, что для возникновения внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости достаточно воздействия травмирующего фактора умеренной силы.

У большинства больных переломы носили закрытый характер 84 %, у 16% больных в зоне перелома имелись раны различного размера и характера. что увеличивало риск инфицирования перелома. Соотношение открытых и закрытых переломов представлено на рисунке № 1.

Рис. № 1. Соотношение открытых и закрытых внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

В большинстве случаев внутрисуставные переломы плечевой кости являлись изолированной травмой. Часть больных имела сопутствующие повреждения, что отражено в таблице № 3.

Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости

Характер повреждения Количество наблюдений %

Травма грудной клетки, таза 2 8,7

Травма другой верхней конечности 2 8,6

Как видно из таблицы № 3 наиболее часто внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости сочетались с повреждениями костей предплечья той же конечности — 11 больных (47,8 %). Такое сочетание является наиболее тяжелой травмой для верхней конечности.

Локтевой сустав является сложной биомеханической системой, в которой сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключённые в одну сумку (сложный сустав): пле-челоктевой, плечелучевой, и проксимальный лучелоктевой. Последний функционирует вместе с соимённым дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нём совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе происходит вращение лучевой кости по продольной оси и в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой в механическом смысле одно комбинированное вращательное сочленение.

При поступлении клиническое обследование больных с подозрением на перелом плечевой кости проводилось по классической схеме.

Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация болей, особое внимание уделялось сбору анамнеза, чтобы точно оценить механизм и тяжесть травмы верхней конечности. Пристальное внимание обращали на наличие неврологической симптоматики и сосудистых расстройств в дистальных отделах верхней конечности до и после проводимых манипуляций, так как в зависимости от типа перелома, выраженности и направления смещения костных отломков на фоне нарастающего отека мягких тканей возможно развитие клинической картины повреждения локтевого, лучевого или срединного нерва, а также плечевой артерии в локтевом сгибе.

Основным методом диагностики является рентгенологический. Используются две стандартные проекции локтевого сустава, которые могут быть дополнены изображением с разворотом в три четверти и сравнительными рентгенограммами здорового локтевого сустава. В неясных случаях выполняется рентгеноскопия локтевого сустава. Данные методы рентгенологического исследования не всегда дают полную информацию при изолированных или совместных переломах головки и блока плечевой кости, что обусловлено особенностями рентгенологической картины локтевого сустава.

Наиболее информативным методом исследования является КТ локтевого сустава с формированием его трехмерной модели, которая позволяет оценить точное положение костных отломков, размер костных фрагментов, наличие дефектов костной ткани, что не всегда удается выявить с помощью стандартных рентгенограмм. Показанием для выполнения КТ локтевого сустава считаем вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости.

При проведении предоперационного планирования КТ локтевого сустава помогает правильно выбрать тактику и объем оперативного лечения. Трехмерная реконструкция локтевого сустава позволяет получить объемное представление обо всех компонентах сустава.

Существуют разнообразные классификации переломов дистально-го отдела плечевой кости. Все они основаны на рентгенологической картине. Одни из них не соответствуют современной анатомической номенклатуре, другие имеют множество классификационных единиц и сложны для повседневного пользования. В основу принятой нами рабочей классификации положен принцип выбора показанной оптимальной тактики лечения при разных видах повреждений дистального отдела плечевой кости. За основу классификации принята классификация АО. Анализ клинических наблюдений наших больных позволил выделить несколько групп по-

вреждений переломов диетального отдела плечевой кости:

1. Чрезмыщелковые переломы (А2 — АЗ по классификации АО);

2. Односторонние переломы (В1, В2 по классификации АО);

3. Чрезнадмыщелковые переломы мыщелка плечевой кости (С1, С2.1, СЗ. 1 по классификации АО);

4. Переломы мыщелка и колонн плечевой кости (С2.2, С 2.3, С 3.3 по классификации АО);

5. Вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости (ВЗ по классификации АО).

В отдельную группу выделены переломы без смещения. Данные о соотношении количества больных с внутрисуставными переломами диетального отдела плечевой кости в соответствии с рабочей классификацией представлены в таблице № 4.

Частота выявления различных видов внутрисуставных переломов диетального отдела плечевой кости

Характер перелома Количество больных (абс) Количество больных (%)

Перелом одного из отделов мыщелка Наружного 5 6,5

Чрезнадмыщелковые переломы 53 68,8

Переломы с повреждением колонн 4 5,2

Перелом головчатого возвышения и блока 4 5,2

Таким образом у большинства больных имелось тяжелое повреждение локтевого сустава — чрезнадмыщелковые переломы диетального отдела плечевой кости (52 пациента, 68,8 %). Используемая нами рабочая классификация является упрощенным вариантом классификации внутрисуставных переломов диетального отдела плечевой кости АО, удобна в повседневном применении практикующими врачами-травматологами,

позволяет правильно выбрать тактику лечения переломов данной локализации и используется для заполнения медицинской документации.

Большое количество применяемых методов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости указывает на то, что большинство травматологов не удовлетворены ни одним из существующих методов. Переломы дистального отдела плечевой кости разнообразны и невозможно для всех видов переломов подобрать единственный оптимальный способ.

Выбор метода лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости зависит от полноты диагностики, от того какими методами диагностики и лечения располагает травматолог, имеющихся технических возможностей, а так же от целого рада факторов, включающих в себя общее состояние, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и других повреждений, состояние кожного покрова поврежденного сегмента. Изучая литературу, посвященную лечению внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, не удалось найти работ, отвечающих на все встающие перед практическим врачом вопросы.

К выбору тактики лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости мы подходили индивидуально в каждом случае. В каждой возрастной группе при выборе тактики лечения учитывалась тяжесть сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии, жизненная активность больных, давность травмы, характер травмирующего фактора, тяжесть повреждения мягких тканей в области локтевого сустава. Отказ от оперативного лечения обусловлен не только тяжестью повреждения и тяжестью общего состояния больного, но и необходимостью избежать возможных осложнений в ходе проведения анестезиологического пособия, что связано с относительно длительным пребыванием больного в вынужденном положении во время проведения операции.

При лечении переломов дистального отдела плечевой кости важно добиться точного сопоставления отломков и создания условий для первичного заживления кости и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. Также важно добиться восстановления конгруентности суставных поверхностей, формы плечевой кости, стремясь при этом свести к минимуму трав-матизацию мягких тканей и риск развития инфекционных осложнений.

Всем больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, поступившим в приемное отделение в ближайшие трое суток после получения травмы, производится однократная репозиция под местной анестезией: в зону перелома, непосредственно в гемато-

му вводили 8оШоуосаш 1%-20т1, затем при продольной осевой тракции выполняется ручное устранение грубого смещения костных отломков и иммобилизация локтевого сустава задней гипсовой лонгстной подкладочной повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов под углом 90 градусов.

Больным с изолированными переломами дистального отдела плечевой кости без смещения показано стационарное лечение, при поступлении им накладывается задняя лонгетная подкладочная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Гипсовую иммобилизацию используем для создания покоя конечности, назначаем обезболивающие препараты из группы НПВС, конечности придаем возвышенное положение, производим местное охлаждение с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей. С учетом клинической картины на 7-8-е сутки после полученной травмы гипсовая иммобилизация прекращается. Локтевой сустав фиксируем съемной ортезной повязкой с шарнирными ограничителями амплитуды движения: на поврежденную верхнюю конечность накладываем эластичный бинт, поверх которого локтевой сустав фиксируем ортезной повязкой, начинаем ротационные движения предплечья. На 14-е сутки посттравматического периода разрешаем движения в локтевом суставе. Иммобилизация продолжается до 6-ти недель.

Оперативное лечение применено у 53 больных. Соотношение оперативного и консервативного методов лечения представлено на рисунке № 2.

1! оперативное лечение И консервативное лечение

Рис. № 2. Соотношение оперативного и консервативного лечения больных различных возрастных групп

Таким образом с увеличением возраста больных растет процент применения консервативной тактики лечения. Однако, считаем, что даже возраст более 75 лет не является противопоказанием для оперативного лечения.

Операции выполнены нами в сроки от 1 до 30 суток, что отражено на рисунке № 3.

от 0 до 7 от7 до 14 от 14 до 21 от21 до 30 более 30 суток суток суток суток суток

Рис. № 3. Сроки выполнения операций

Показанием для оперативного лечения считаем любой тип перелома с повреждением суставной поверхности, нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости. Показанием для закрытой репозиции и диафиксации спицами считаем переломы без повреждения суставной поверхности, с нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости (чрезмьнцелковые переломы) при наличии противопоказаний для открытой репозиции.

Операции при открытых переломах дистального отдела плечевой кости выполняются в экстренном порядке, либо по заживлении ран.

Противопоказания для оперативного лечения — наличие тяжелой сопутствующей патологии у больного.

Показания для внешней иммобилизации в послеоперационном периоде — диафиксация спицами при чрезмыщелковых переломах. Вопрос о выполнении дополнительной внешней иммобилизации и сроках ее продолжения при открытой репозиции решается интраоперационно и зависит от стабильности фиксации отломков.

Предоперационная подготовка при наличии смещения костных отломков начинается с момента поступления больного в стационар. Она включает в себя временную иммобилизацию перелома, обследование больного, подготовку кожного покрова в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. В условиях иммобилизации съемной гипсовой лон-гетной повязкой проводим ежедневный туалет кожи. Выполняем эластичное бинтование поврежденной конечности. Профилактика инфекционных осложнении проводится путем парентерального введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (обычно цефалоспо-ринов 2-3 поколения) в течение 5-ти дней. Первая доза вводилась накануне операции. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе с отведенной и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов поврежденной конечностью, уложенной на подставку, монтируемую на операционный стол. Обязательным считаем использование противоинфекционной операционной пленки во время операции.

При выборе операционного доступа для лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости мы руководствуемся следующими критериями:

• доступ должен обеспечивать полную визуализацию локтевого сустава;

• создавать условия для проведения манипуляций в полости сустава, на обоих отделах мыщелка с его суставными поверхностями, а также обеих колоннах плечевой кости независимо от типа повреждения дистального отдела плечевой кости;

• быть безопасным по отношению к нервно-сосудистым образованиям.

Нашим требованиям соответствует задний срединный доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и обязательной мобилизацией локтевого нерва.

Частота применения различных металлофиксаторов представлена на рисунке № 4.

Для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости используем спицы Киршнера, малые кортикальные и спонгиозные винты АО диаметром 3,5 мм, треть-трубчатые и реконструктивные пластины «Остеосинтез», «Деост», «Chm», АО; реконструктивные и премоделиро-ванные пластины для дистального отдела плечевой кости с угловой стабильностью АО; премоделированные пластины для дистального отдела плечевой кости «Striker».

пластины пластины с угловой стабильностью спицы

Рис. № 4. Количественное соотношение используемых металлофиксаторов

Лечение чрезлшщелковых переломов. Закрытая репозиция. Под контролем ЭОП производится закрытая ручная репозиция и отломки фиксируются 4-мя спицами, введенными перекрестно через внутренний надмы щелок под углом 15 градусов к продольной оси плечевой кости и наружный надмыщелок — под углом 30 градусов. Концы спиц оставляем над кожей. После операции накладываем ортезную повязку с шарнирными ограничителями амплитуды движения в локтевом суставе и фиксируем локтевой сустав в положении сгибания 90 градусов. Через 2 недели после операции начинаем «качательные» движения в суставе с амплитудой 10 градусов. Спицы удаляем через 3 недели и продолжаем функциональное лечение в условиях иммобилизации ортезной повязкой, которая продолжается до 6 недель с момента остеосинтеза.

Открытая репозиция выполняется через задний доступ к локтевому суставу. Отломки фиксируем двумя отмоделированными пластинами в соответствии с анатомическими изгибами плечевой кости. При условии стабильной фиксации иммобилизацию не производим.

Лечение односторонних переломов дистального отдела плечевой кости. Производим ревизию сустава, во время которой удаляем мелкие свободно лежащие костные фрагменты. Выполняется репозиция суставной поверхности, фиксация костными цапками. Вторым этапом выполняется провизорная этапная фиксация спицами. Вводится межфрагментарный винт. Третьим этапом отломок фиксируется пластиной.

Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости. Первым этапом восстанавливается суставная поверхность, отломки провизорно фиксируются костной цап-

кой или спицами, после чего вводится межфрагментарные винты параллельно суставной поверхности блока плечевой кости. Вторым этапом выполняется провизорная фиксация мыщелка плечевой кости с помощью спиц к проксимальному отломку. Третий этап заключается в фиксации перелома пластинами.

Лечение переломов мыщелка и колонн плечевой кости. При дан-пом типе внутрисуставных переломов дисталыюго отдела плечевой кости нами используется расширенный задний операционный доступ с мобилизацией локтевого нерва и остеотомией локтевого отростка, который обеспечивает возможность манипуляций на всем протяжении перелома плечевой кости. Первый этап репозиции — восстановление суставной поверхности плечевой кости. Второй этап — провизорная фиксация отломков костными цапками дистально и костодержателями типа «hummer» проксимально. Параллельно суставной поверхности блока плечевой кости вводим винты, а проксимально в перпендикулярном направлении к сагиттальной линии перелома 1 или 2 компрессирующих винта. Таким образом создается единый дистальный отломок. Третий этап — репозиция и осте-осинтез плечевой кости в зоне проксимального перелома, который выполняется по всем законам стабильного накостного остсосинтеза.

Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости. При изолированном переломе головчатого возвышения для его репозиции и фиксации достаточно выполнения наружного доступа к локтевому суставу. При вертикальном переломе блока или сочетании перелома блока и головчатого возвышения необходимо использовать задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка. Для фиксации головчатого возвышения нами используются малые кортикальные и спонгиозные винты, которые вводятся сзади наперед под углом друг к другу. Также используется способ фиксации с погружением головки винта в толщу хряща, когда винт вводится спереди. Данную фиксацию при имеющемся переломе нельзя считать стабильной, в связи с чем локтевой сустав иммобилизируется шарнирной ортезной повязкой.

Обязательным считаем дренирование послеоперационной раны активным трубчатым дренажом до 2-х суток после операции.

В тех случаях, когда открытая репозиция, остеосинтез дистального отдела плечевой кости пластинами был противопоказан, мы применяли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спице-стерж-невыми аппаратами.

Немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава играет правильно построенная комплексная терапия в послеоперацион-

ном периоде. После прекращения дренирования локтевого сустава, которое продолжалось 24-48 часов в зависимости от количества отделяемого из зоны операции, больному рекомендовалось начинать активные и пассивные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе. Всем больным независимо от типа перелома и наличия иммобилизации выполнялось эластичное бинтование поврежденной конечности от пястнофалан-говых суставов до верхней трети плеча. Активное сгибание и разгибание начинали сразу после удаления дренажной системы, но при условии выполнения больным подготовительных упражнений: активных движений в плечевом суставе, суставах кисти, ротационных движений предплечья. На период разработки больным назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Швы снимали на 10-12 сутки после операции. Обязательно выполняется эластичное бинтование поврежденной конечности.

Больным с чрезнадмыщелковыми многооскольчатыми переломами выполнялся курс проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения. Курс состоял из трех инъекций одно-процентного раствора лидокаи-на в количестве двадцати миллилитров, один раз в неделю. По достижении анестезии начинали движения в локтевом суставе. Однако, редрессации не выполняли, также не назначались больным физиопроцедуры в связи с учетом взглядов на развитие гетеротопической оссификации.

Оценка результатов лечения. Сроки наблюдения от полугода до года является оптимальным для оценки результатов лечения, к этому времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Для оценки результатов учитывались наличие инфекционных осложнений, рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, объем движений в локтевом суставе, наличие болевого синдрома, гетеротопической оссификации, неврологическая картина. Из 53 прооперированных больных у 52 отмечено отсутствие инфекционных осложнений. Результаты были изучены у всех оперированных больных и разделены нами на три группы:

Хорошие — амплитуда движений 100-125 и более градусов, боль отсутствует, неврологическая симптоматика отсутствует, больной вернулся к прежнему труду, полное самообслуживание;

Удовлетворительные — амплитуда движений 70-99 градусов, боль при нагрузке, преходящие парестезии, больной перешел на более легкую работу, полное самообслуживание;

Неудовлетворительные — амплитуда движений менее 70 градусов, боль при движениях в локтевом суставе, стойкая неврологическая симптоматика, больной перешел на инвалидность, функция верхней ко-

нечности не обеспечивает полного самообслуживания.

Таким образом через год после проведенного оперативного лечения определяется хороший результат у 78, 5 % больных, у 13,7 % результат удовлетворительный, у 7,8 % больных результат остается неудовлетворительным, что отражено на рисунке № 5.

Читайте также:  Перелом заднего края большеберцовой кости сроки иммобилизации

Ехорошие ^удовлетворительные ЕЗ неудовлетворительные

Рис. 5. Результаты лечения, оцененные через 1 год после операции

Ошибки и осложнения. Все полученные ошибки были разделены натри группы: диагностические, тактические и технические. Диагностические ошибки — неправильное представление о характере перелома, были допущены в двух случаях при вертикальном переломе головки и блока плечевой кости. Они касались изменения оценки характера перелома после выполнения больным КТ локтевого сустава. К тактическим ошибкам относим неправильно выбранный метод остеосинтеза без учета характера перелома в соответствии с рабочей классификацией, наблюдались в двух случаях. К техническим ошибкам отнесены ошибки, допущенные при выполнении остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, имели место в двух слу чаях и привели к выраженному ограничению движений в локтевом суставе.

Осложнения при лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости нами подразделены на 4 группы:

1. Нагноение послеоперационной раны в проекции локтевого отростка наблюдалось у 1 больной (1,9 %), воспалительный процесс купирован;

2. Нейропатия локтевого нерва — у 2 больных (3,8 %), неврологическая симптоматика регрессировала после выполнения невролиза локтевого нерва и удаления металлофиксаторов;

3. Усталостный перелом, миграция металлоконструкций — у 2 больных (3,8 %). Поврежденные металлоконструкции удалены. У 1 из них перелом сросся, у 1 развилось вторичное смещение отломков — выполнен артродез локтевого сустава.

4. Посттравматическая гетеротопическая оссификация — у 3 больных (5,7 %).

Анализируя результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, мы убедились в том, что успех обусловлен индивидуальным подходом к каждому больному, применением комплексного лечения с момента поступления больного. При выборе оперативной тактики необходимо добиваться полного восстановления анатомии локтевого сустава и стабильной фиксации отломков с целью раннего начала активных движений в локтевом суставе.

1. Ретроспективный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости показал, что данные повреждения требуют комплексного подхода в их лечении.

2. Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.

3. Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

4. Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, и начать ранние движения в локтевом суставе, а разработанная система реабилитации, существенно улучшает результаты лечения.

5. При применении разработанной методики лечения хорошие результаты получены в 40 случаях (78,5%), удовлетворительные — в 7 случаях (13,7%), неудовлетворительные в 4 случаях (7,8%).

6. Проведен анализ ошибок и осложнений: осложнения различного характера получены у 8 больных (15,1%), что в первую очередь связано с ошибками, допущенными при лечении и несоблюдением больными рекомендаций лечащего врача.

1. При поступлении больного с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости после выполнения рентгенограмм в 2 стандартных проекциях следует выполнить одномоментную ручную репозицию под местной анестезией с целью устранения грубого смещения отломков, иммобилизацию локтевого сустава подкладочной задней гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Следует избегать многократной репозиции отломков, в том числе репозиции суставной поверхности.

2. Переломы без смещения являются показанием для госпитализации и иммобилизации локтевого сустава на срок до 6 недель.

3. Производится туалет кожи в области локтевого сустава, эластичное бинтование конечности в посттравматическом периоде.

4. КТ локтевого сустава выполняется при переломах головчатого возвышения и блока плечевой кости.

5. Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки. При открытых переломах операции выполняются в 1-е сутки или по заживлении ран.

6. Оптимальным доступом к локтевому суставу при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости является задний доступ с остеотомией локтевого отростка у его основания и обязательной мобилизацией локтевого нерва. Обязательно использование противо-инфекционной операционной пленки.

7. Выбор тактики лечения перелома производится в соответствии с рабочей классификацией. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе. Закрытая репозиция и диафиксация спицами выполняется только при чрезмыщелковых переломах при наличии противопоказаний к открытой репозиции. При односторонних переломах выполняется фиксация межфрагментарным винтом и пластиной, при чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых переломах — двумя пластинами, при повреждении мыщелка и колонн плечевой кости — удлиненными версиями пластин, переломах головчатого возвышения и блока — винтами, спицами, пластинами с угловой стабильностью. Предпочтение следует отдавать пластинам с угловой стабильностью. Обязательно активное дренирование послеоперационной раны на срок до 24-48 часов.

8. В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование, активные движения начинаются после удаления дренажной системы, проводится курс несгероидной противовоспалительной терапии, физиотерапия не назначается, вопрос о гипсовой иммобилизации решается хирургом интраоперационно, больным с тяжелыми чрезнадмыщелковы-ми переломами, повреждениями лучезапястного сустава той же конечности показано выполнение курса проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скороглядов A.B., Бут-Гусаим А.Б., Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Материалы городской научно-практической конференции. Том 196. — М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. — С.12-14.

2. Скороглядов A.B., Литвина Е.А., Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Лечебное дело. — М., 2008, №3. — С. 63-71.

3. Загородний Н.В., ЛомтатидзеЕ.Ш., Сергеев C.B., Морозов Д.С., Маркин В.А. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин // Медицина критических состояний. — М., 2008, №4. — С. 3-7.

Подписано в печать 26.12.08. Зак.107. Тир. 100. Формат А5. Печать ризография. ФГУ «ФБМСЭ» 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3

источник

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование) Мамедов Агшин Ариф оглы

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Мамедов Агшин Ариф оглы. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой (клиническое исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Мамедов Агшин Ариф оглы; [Место защиты: ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»]. — Новосибирск, 2008. — 109 с. : 19 ил.

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1 Распрастроненность, механогенез переломов хирургической шейки плечевой кости 14

1.2 Классификация переломов 16

1.3 Диагностика повреждений 20

1.4 Лечение переломов хирургической шейки плеча 23

1.5 Оценка функции плечевого сустава 36

Глава 2. Материалы и методы клинических исследований 39-52

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 39

2.2 Клинические методы исследования 44

2.3 Лабораторные методы исследования 45

2.3.1 Общий анализ крови 45

2.3.2 Биохимические методы исследования 45

2.3.3 Исследование качества исходов лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости 46

2.4 Рентгенологическое исследование 51

2.5 Математический и статистический анализ материала 51

Глава 3. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки 52-82

3.1 Выбор и усовершенствование способа остеосинтеза фиксатором стяжкой 52

3.2 Техника установки проводника 54

3.2.1 Этапы установки фиксатора стяжки 56

3.2.2 Техника операции открытого остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой 58

3.3 Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах до оперативного лечения 60

3.3.1 Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах после оперативного лечения 61

3.4 Ультразвуковое исследование плечевого сустава 64

3.4.1 Денситометрическое исследование 66

3.5 Длительность оперативного лечения переломов хирургической шейки плеча в основной и контрольной группах 67

3.5.1 Объем кровопотери во время оперативного лечения больных с ПХШП в основной и контрольной группах 68

3.5.2 Изменение клинических параметров у больных с ПХШП до и после оперативного лечения в основной и контрольной группах 69

3.5.3 Изменение показателей общего анализа крови у больных с ПХШП (основная группа) до и после оперативного лечения 70

3.5.4 Изменение показателей общего анализа крови у больных с ПХШП (контрольная группа) до и после оперативного лечения 71

3.5.5 Изменения биохимических показателей у больных с ПХШП до и после оперативного лечения (основная и контрольная группа) 73

3.6 Объем движений в плечевом суставе основной и в контрольной группах после оперативного лечения 74

3.6.1 Оценка качества исходов лечения больных с ПХШП в послеоперационном периоде 77

Глава 4. Обсуждение собственных материалов 85-91

Практические рекомендации 95

Актуальность темы. Среди переломов всех костей скелета, переломы хирургической шейки составляют 2% — 13,5% (Казьмин А.И., 1960; Ли А.Д, 2002). На этом уровне повреждение плечевой кости происходят часто (Новожилов Д.А., 1967; Каплан А.В., 1977; Лирцман В.М., 1987), занимая от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 2004). А среди переломов проксимального отдела их удельный вес более высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В., с соавт., 1978; Lind Т. et al., 2004). Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В.М., 1987; Поляков П.И., 1994) от всех переломов этой локализации.

В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner U. et al., 2002; Lind Т. et al ., ; Kuner E.N., 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К.К. с соавт., 1989; Журавлев СМ., Теодоридис К.А., 1993; Okada М., Yamazakl, 2005).

В механизме травм плечевого сустава некоторые авторы отмечают вывих головки плеча с последующим переломом проксимального отдела под влиянием продолжающего действия окружающих плечевой сустав мышц или в результате контузий о край суставной впадины (Дахновский И.Г., 1970; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Каплан А.В„ 1979; Уотсон — Джонс, 1972).

7 Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости должна проводится, в первую очередь, с вывихом плеча (Каплан А.В.,1977), поскольку при абдукционном переломе дистальный отломок смещается кнутри и подтягивается кверху, ниже головки плеча формируется западение мягких тканей, как это бывает в подакромиальной области при вывихе. При пальпации в подмышечной области конец дистального отломка можно ошибочно принять за вывихнутую головку (Гориневская В.В., 1953). На схожесть клинической картины перелома хирургической шейки и вывиха плеча указывают и другие авторы (Новожилов Д.А., 1967). В то же время известно, что при переломе хирургической шейки плеча никогда не бывает характерного для вывиха пружинящего сопротивления движению конечности. Р. Уотсон-Джонс (1972) описывает случай, когда в результате диагностической ошибки производились попытки вправления вывиха при переломе хирургической шейки. Поэтому, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, многие авторы указывают, что осмотр больных должен проводиться тщательно, с обязательным выполнением рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях.

Анализируя данные литературы, можно отметить большой разброс в освещении вопросов тактики лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости. Диапазон рекомендаций простирается от применения в основном консервативных методов лечения (Древинг Е.Ф., 1940; Гиммельфарб А.Л.,1963; Новаченко Н.П., 1965; Трубников В.Ф., 1971; Сыса Н.Ф., 1968; Каплан А.В. с соавт., 1977, 1978; Rasmussen S. et al., 1999; Calvisi V. et al., 2004) до достаточно широких показаний к остеосинтезу (Голубко А.А, Климов К.М., 1972; Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976). Но в целом, показания к оперативному лечению выставляют при неудаче лечения консервативными методами (Новаченко Н.П., Приходько А.К., 1959; Тумян С.Д., 1977). Не существует единого мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном, либо оперативном лечении этих переломов.

8 Так М.Ф. Ховенко (1967) пишет, что сращение переломов хирургической шейки со смещением отломков у больных не влияет на функцию конечности. В то же время С. Якубовский, Б. Одынский (1964) утверждают, что хорошая репозиция играет исключительно важную роль, поскольку гарантирует полный объем движений в таком функционально значимом суставе, каким является плечевой. Такого же мнения придерживаются E.L. Flatow et al. (2000), А. Kocialkowski, W. Wallace (2002), придавая большое значение точной репозиции, без чего нельзя ожидать хороших функциональных результатов лечения. Г.А. Будилович (1972) отмечает отставание в росте плеча при не сопоставленных остеоэпифизеолизах проксимального конца у детей. R.H. Gahr et al. (2000), анализируя 119 случаев смещенных переломов хирургической шейки плечевой кости, делают выводы, что при смещении менее, чем на ширину диафиза, значимых различий по функциональным результатам лечения у больных, лечившихся консервативно и оперативно, не было. При более выраженных смещениях эти авторы рекомендуют оперативное лечение.

Существует множество открытых способов остеосинтеза, при которых репозиция осуществляется под контролем глаза с последующей фиксацией тем либо другим устройством, вплоть до использования костных трансплантатов.

J.R. Sehr, R.M. Szabo (1998), F.H.Sovoie et al. (2000), S.K. Moda et al. (2000), J.B. Jupiter, A.B. Mullaji (2002), R.D. Esser (2005), рекомендуют осуществлять фиксацию пластиной, описывая хорошие результаты лечения. Другие авторы (Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973, Крупко И.Л., 1974, Дроботун В.Я. с соавт., 1977) отдают предпочтение балке Климова или ее модификациям (Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976, Воронович А.В., 1973; Kohler A. et al., 2004). В.В. Никитин., 2004; А.В. Каплан (1977,1979) осуществляют фиксацию пластиной Каплана. В. Kristiansen, Н. Kofoed (2002), СР. Rader et al. (2002), М. Speck et al. (2004) описывая опыт лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, также рекомендуют применять накостный остеосинтез, как метод выбора при переломах этой

9 локализации. Одни авторы (Дахновский И.Г., 1970; Волков М.В. с соавт., 1970; Ковалишин М.Н. с соавт., 1972) считают, что при накостном остеосинтезе гипсовая иммобилизация обязательна, другие (Кваша В.П., 1993; Анкин Л.Н., Левицкий В.Б., 2004; McKee M.D., 2003; Kuner Е.Н., 2004), применяя Г — и Т -образные пластины, настаивают на ранней функции конечности.

Z. Magyari et al. (2004), В.З. Городилов с соавт. (2004) предлагают проводить фиксацию отломков скобой с памятью формы из никелида титана. Этот метод обеспечивает более жесткую фиксацию, что позволяет отказатся от гипсовой иммобилизации (Краснов А.Ф. с соавт., 2002), а фиксация в течении четырех недель проводится при помощи косыночной повязки.

При открытом остеосинтезе переломов хирургической шейки плеча описано использование и интрамедуллярного остеосинтеза (Baranowski D., 2004). Одни авторы (Макарова Л.В., 1967; Дубров Я.Г., 1972) предлагают ретроградное или антеградное введение штифта со стороны головки плеча. Однако выступающий в подакромиальном пространстве конец штифта, может ограничивать объем движений и способствовать развитию контрактуры плеча. Есть предложение вводить штифт со стороны диафиза плечевой кости, выше ямки локтевого отростка на 3-4 см (Соколов И.И., 1960). Но многие авторы отмечают, что стержень не всегда обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза, так как в этом случае возможны ротационные смещения отломков и миграция стержня (Беркутов A.M., 1956). СМ. Robinson et al. (2005) сообщают о 30 случаях применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтом при переломах плечевой кости в проксимальном отделе, из них в 12 случаев произошла миграция штифта, что отрицательно сказалось на функции оперированной конечности. Авторы также отмечают технические проблемы с блокированием конца штифта при этом виде остеосинтеза.

В связи с этим, считаем необходимым разработку технически простого, и надежного способа оперативного лечения больных, с применением

10 конструкции новой модификации, и методики раннего функционального лечения в послеоперационном периоде.

Цель настоящего исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости. Задачи исследования.

Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Разработать накостный фиксатор, обеспечивающий надежное, стабильное, удержание отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости.

Сравнить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плеча, оперированных традиционными способами и с применением предложенной конструкции.

Составить алгоритм для лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Впервые проведен анализ отдаленных результатов, определяющий отрицательные технических стороны применения различных -способов остеометаллосинтеза предопределяющих неудовлетворительные исходы оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.

Впервые предложен и внедрен фиксатор оригинальной конструкции для оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, обеспечивающий надежную фиксацию отломков на весь период лечения и исключающий необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации.

Доказано эффективность лечения больных с применением фиксатора-стяжки по сравнению с традиционными способами.

Обоснована программа диагностики и лечения, больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включающая алгоритм диагностики и лечения.

Предложенный способ остеометаллосинтеза позволил улучшить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости и сократить неудовлетворительные результаты на 10%.

Предложенный способ лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости позволил расширить показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста, сократить время операции в среднем на 32 мин, уменьшить объем кровопотери в среднем на 124 ml и начать раннее функциональное лечение в послеоперационном периоде.

Разработанный способ остеометаллосинтеза фиксатором-стяжкой дает возможность избегать послеоперационного применения внешней иммобилизации в 100% случаев, способствует возможности ранней активации и уменьшает сроки восстановления функции оперированной конечности.

Предложенный способ остеометаллосинтеза хирургической шейки плечевой кости, позволил удалять фиксатор после сращения отломков хирургической шейки плеча из мини-доступа без повторного обнажения кости в 100% случаев.

Положения, выносимые на защиту; 1. Оперативное лечение больных при переломах хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки является способом выбора при данной патологии.

2. Разработанный способ оперативного лечения позволяет добиться прочной фиксации, хорошо репонированных отломков, без использования технически сложных приспособлений.

12 3. Предложенный оригинальный способ оперативного лечения больных, дает возможность проводить раннюю дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: региональной научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии» посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СибГМУ (г. Томск, 2005); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых.

„АВИЦЕННА»(г. Новосибирск 2006); Всероссийской научно-практической

конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (г. Курган, 2006); Всероссийской университетской научно — практической конференции молодых ученых «Профилактика и социальные аспекты медицины» (г. Тула, 2007); IV межрегиональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы биологии и медицины» (г. Ижевск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с участием ведущих специалистов из США, Израиля, Италии и других стран «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых.

Читайте также:  Меры оказания первой помощи при переломах костей конечностей

„АВИЦЕННА» (г. Новосибирск, 2007 г.)

Внедрение. Разработанный способ оперативного лечения и комплекс
реабилитационных мероприятий при переломах хирургической шейки
плечевой кости использован в клинической практике специализированного
травматолога — ортопедического отделения Муниципального учреждения
здравоохранения Городской клинической больницы №2 (г.Новосибирска).
Подана заявка на патент (получена приоритетная справка 24.04.2006 г. №
2006113817). Результаты работы включены в лекционный материал на

кафедре травматологии ортопедии и медицины катастроф НГМУ Росздрава.

13 Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ 1 из них в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страниц машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из них 209 отечественных публикаций и 98 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Предложенный способ и представленные в диссертации данные разработаны и проанализированы лично автором. Им лично пролечено 100% больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включенных в исследования. Соавторы опубликованных работ оказывали консультативную, техническую и методическую помощь. Исследование одобрено локально — этическим комитетом МУЗ „городская клиническая больница № 2″ (г. Новосибирск).

Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют 2% — 13,5% (Казьмин А.И., 1960; Ли А.Д, 2002). На этом уровне повреждение плечевой кости происходят наиболее часто (Новожилов Д.А., 1967; Каплан А.В., 1977; Лирцман В.М., 1987), занимая от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 2004). А среди переломов проксимального отдела их удельный вес наиболее высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В., с соавт., 1978; Lind Т. et al., 2004). Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В.М., 1987; Поляков П.И., 1994) от всех переломов этой локализации. В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner U. et al., 2002; Lind Т. et al ., ; Kuner E.N., 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К.К. с соавт., 1989 ., Журавлев СМ., Теодоридис К.А., 1993; Okada М., Yamazaki., 2005;).

В механизме переломов проксимального отдела некоторые авторы отмечают вывих головки плеча с последующим переломом проксимального отдела под влиянием продолжающего действия окружающих плечевой сустав мышц или в результате контузий о край суставной впадины (Дахновский И.Г., 1970; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Каплан А.В„ 1979; Уотсон -Джонс, 1972). Застарелыми повреждениями проксимального отдела плеча следует считать повреждения, не устраненные в течение трех и более недель после травмы. Эти временные сроки можно объяснить патоморфологическими изменениями в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. При этом одни мышцы, окружающие плечевой сустав, растягиваются и подвергаются ретракции, другие — расслабляются и атрофируются, в результате чего в них возникают дегенеративные изменения. В капсуле появляются участки бесструктурных масс, разволокняется и разрыхляется строма с очагами инфильтрации, со временем соединительнотканные элементы образуют зрелую остеогенную ткань (Гребенюк Л.А., 2004). Во всех мягких тканях, окружающих плечевой сустав, в местах кровоизлияний образуется грубоволокнистая рубцовая ткань и оссификаты (Сысенко Ю.М., 1987). В полости сустава на сочленяющих поверхностях формируется фиброзные отложения, которые срастаются с эпифизарным хрящом. Последний содержит очаги дегенеративно — дистрофических изменений, вплоть до полного некроза, с разрастанием вокруг или полным замещением дефекта грубоволокнистой соединительной тканью. Возникают процессы фрагментации и рассасывания костных балок s субхондральной пластинки (Гребенюк Л.А., 2004). С увеличением давности повреждения еще больше развивается фиброз с жировой дегенерацией мышц и других мягких тканей, склерозирование ворсин синовиальной оболочки. В результате произошедших изменений устранение смещения отломков становится трудновыполнимым и травматичным вмешательством (Краснов А.Ф., 2002). Причинами застарелых повреждений плечевого сустава являются следующие: 1) ошибки диагностики на различных этапах лечения, 2) позднее обращение пациентов за медицинской помощью, 3) невозможность раннего оперативного лечения при наличии у больного сопутствующей соматической патологии, требующей предоперационной подготовки А.В. Алейников (2004). Наиболее частыми ошибками диагностики является недостаточно полное обследование пострадавшего, а зачастую и вообще отсутствие клинического осмотра пациентов (Терновой К.С, 1986). Другая диагностическая ошибка обусловлена тем, что рентгенографическое исследование врачи выполняют только в одной проекции. Отказ от аксиальной проекции они мотивируют невозможностью отвести конечность от туловища (Краснов А.Ф., 2002; Ахтямов И.Ф., 2005). В настоящее время существует более десятка классификаций переломов длинных трубчатых костей. Но более четкие рекомендации относительно накостного остеосинтеза при тех или иных видах повреждений плечевой кости отражены в Универсальной классификации AO/ASIF Швейцария (М.Е. Muller et all., 1977; 1992). Фундаментальным принципом данной классификации является разделение переломов всех сегментов костей на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Эти три типа называются А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: А1, А2, A3; В1, В2, ВЗ; О, С2, СЗ. Таким образом, существует 9 групш Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 группы, обозначаемые числами .1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвет стрелок указывает на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом (рис. 1). Поэтому, если перелом классифицирован, то установлен тип перелома и степень его тяжести, и получено руководство по его оптимальному лечению (рис. 2).

В целом метод внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза требует длительного наблюдения за больным в условиях стационара. Так, СИ. Швед, Ю.М. Сысенко (1984) отмечают, что сроки стационарного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости составляют в среднем 34,2 дня. А.А. Лебедев (1986), Л.Н. Анкин (2004), указывают, что срок пребывания в стационаре больных с переломами конечностей, лечившихся методом ЗЧКДО, в 2 раза больше, чем при применении других методов остеосинтеза. ЗЧКДО, по мнению А.Ф. Краснова с соавт. (2002): «. не нашел широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча и применяется лишь отдельными энтузиастами этого способа».

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез более привлекателен по многим причинам: меньшая травматичность, не страдает кровообращение-кости, значительно снижается опасность гнойных осложнений в послеоперационном периоде (Барский А.В., 2004). Меньше опасность асептического некроза головки плеча при его переломе в проксимальном отделе (Jakob R.P., 2004). Но закрытый интрамедуллярный остеосинтез не получил широкого распространения в связи с множеством нерешенных вопросов технического плана и отсутствием соответствующего оборудования, поскольку закрытый остеосинтез на порядок труднее выполним, чем открытый (Волков М.В., Любошиц Н.А., 1979; Бойков В.П., 1996). В частности, это объясняется сложностью закрытой репозиции, а также невозможностью визуально контролировать положение отломков и вводимого фиксатора при выполнении остеосинтеза. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о выполнении остеосинтеза без обнажения отломков при переломе на уровне хирургической шейки. Так, Л.Я. Григорьев, И.Р. Воронович (1969) описывают применение диафиксации спицами после выполнения закрытой репозиции отломков, но контроль за расположением спиц и качеством репозиции осуществляется при помощи криптоскопа, который дает высокую лучевую нагрузку на больного и хирурга. Криптоскоп в России в настоящее время не применяется.

P.M. Шипина, Б.Н. Цыпкин (1960), А.А. Голубко, К.М. Климов (1972) также описывают использование диафиксации при закрытом остеосинтезе переломов хирургической шейки, а СИ. Стаматин, М.А. Грумеза (1986) — при переломо — вывихах плеча. Авторы отмечают трудность закрытой репозиции отломков. Указанные авторы рекомендуют при неудаче закрытого остеосинтеза проводить репозицию открытым методом, что так же свидетельствует о несовершенстве применяемых методик. Кроме того, при этом способе остеосинтеза, как осложнение, возможна миграция спиц (Kristiansen В., 2000) и нагноение. А.Н. Каралин, СП. Карпов (1985) предлагают использовать специально изготовленный аппарат, с помощью которого производится закрытая репозиция отломков. Авторы также рекомендуют диафиксацию спицами, либо соединение отломков при помощи пучка спиц, введенных антеградно со стороны головки плеча в костномозговую полость, либо осуществлять остеосинтез изогнутым штифтом Богданова, введенным в костномозговой канал в средней трети плечевой кости и проведенным далее в головку плеча. Для предотвращения миграции штифта предлагается его конец блокировать спицей, проведенной через ушко стержня в плечевую кость трансоссально. При использовании этих способов остеосинтеза авторы рекомендуют наложение гипсовой повязки. Но применение специального аппарата для выполнения закрытой репозиции отломков и необходимость во внешней иммобилизации гипсовой повязкой ограничивают распространение этих способов остеосинтеза. К. Пап, Я. Риго (1963) описали способ закрытого остеосинтеза спицами, введенными со средней трети диафиза плечевой кости, то есть речь идет фактически об интрамедуллярном остеосинтезе. В то же время необходимо отметить, что описание способа дано кратко, предельно схематично, без изложения особенностей репозиции и техники оперативного вмешательства. Мы не встретили в литературе других свидетельств о применении этого способа закрытого остеосинтеза, хотя на наш взгляд, он имеет ряд преимуществ перед другими способами остеосинтеза спицами. В иностранной литературе сообщения о применении способов закрытого остеосинтеза более многочисленны, в основном применяются спицы Киршнера (Рар. К., 1998; Bruckner Н, 1999; Jaberg Н. Et al., 2001; Kocialkowski A., Wallace W.A., 2002; Kristiansen В., 2003; Olmeda A. et al., 2004; Markel D.C. et al., 2005). По мнению многих авторов (Gahr R.H. et al., 2000; Munst P., Kuner E.H., 2002; Dahners L.E., 2004), закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами при переломах проксимального отдела плечевой кости более предпочтительна, чем открытые способы остеосинтеза.

А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин (1992, 1993), С.А. Евсеева с соавт. (1997), D.T. Matthiesen (2000) сообщают об успешном применении комбинированного напряженного остеосинтеза при лечении переломов » длинных трубчатых костей, в том числе, при локализации перелома в верхней трети плеча. Комбинация интрамедуллярного остеосинтеза и чрескостной » -фиксации позволяет уменьшить количество введенных спич, не снижая при этом жесткости соединения отломков. Другие авторы (Путягин СМ., 1993; Кирсанов Д.В., 2000) предлагают комбинацию чрескостного остеосинтеза и гипсовых повязок, стремясь добиться закрытой репозиции и фиксации отломков при минимальном количестве введенных чресткостно спиц или стержней.

Удаление головки производится при многооскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости (Каплан А.В., 1977; Черетенко И.П., Скрипин Г.Б., 1988, Skruodies В. Et al., 2004), а при переломе хирургической шейки, когда имеется сохранность суставных поверхностей и нарушение кровообращения самой головки относительно невелико, удаление головки не оправдано (Brooks С.Н., 2003). Некоторые авторы (Бойчев Б.В. с соавт., 2004; Закревский Л.К., 2004; Resch Н., Thoni Н., 2002) отмечают, что даже при многооскольчатых смещенных переломах проксимального отдела плечевой кости и переломо — вывихах удаление головки нарушает биомеханику движений в плечевом суставе и приводит к плохим функциональным результатам.

Эндопротезирование суставов является методом, альтернативных резекций головки плеча при многооскольчатых переломах. И хотя эндопротезирование плечевого сустава используется значительно в меньшем объеме, чем эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, в последние годы предложены одно — и двухполюсные протезы плечевого сустава (Родичкин В.А.. 1987; Неверов В.А. с соавт., 1997; Ненашев Д.В. с соавт., 1997). За рубежом это направление в хирургии плечевого сустава используется более широко (Neumann K.et al.,1999; Moeckel B.H. et al., 2002; Hawkins R.J., Switlyk P., 2004; Dines D.M., Warren R.F., 2004), но показанием для эндопротезирования плечевого сустава служит наличие многооскольчатого перелома проксимального отдела плечевой кости, переломо — вывиха плеча, когда имеется выраженное нарушение кровоснабжения фрагментов с большой s вероятностью развития асептического некроза (Schai P. et al., 1999; Frich L.H. et al., 2000; Zyto K. et al., 2001; Connor P.M., 2002; Goldman R.T. et al., 2003; Walch G., 2004; Kay S.P., Amstutz H.C., 2005; Habermeyer P., Schweiberer L., 2005). С этими подходами к тактике лечения патологии плечевого сустава согласны и отечественные авторы. В.А. Неверов с соавт (1997) выставляет показания для эндопротезирования плечевого сустава при опухолях, патологических и фрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости. При сохранности головки плечевой кости предпочтение должно отдаваться не эндопротезированию, а остеосинтезу (Kasperczyk W.J. et al., 2004).

В нашей клинике, совместно с НИИТО, разработан и с 2006 года используется способ оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости фиксатором стяжкой А.А.Мамедова, на который получена приоритетная справка № 2006113817.

Изучая возможности оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости с применением фиксатора-стяжки, мы сформулировали требования, которым должен удовлетворять способ фиксации: 1) фиксирующая конструкция должна имплантироваться в кость без технических трудностей; 2) обеспечить равномерное распределение компрессирующего эффекта пот плоскости перелома и усиление жесткости фиксации; 3) легко демонтироваться после сращения кости; 4) фиксация должна быть достаточно стабильной и; позволять проводить функциональное лечение с первых дней после операции.

Очевидно, что при хрупкой порозной костной ткани остеосинтез Т образной пластиной на шурупах или скобой с термомеханической памятью формы, с которыми мы будем сравнивать фиксатор стяжку, не отвечают всем вышеперечисленным требованиям.

Устройство, а именно фиксатор стяжка включает в себя фиксирующие и стягивающие элементы для обеспечения межфрагментарной компрессии проксимального и дистального отделов плечевой кости, отличающийся тем, что фиксирующий элемент для проксимального отдела выполнен в виде рогатки под углом 85 — 90 с загнутыми в виде крючков и удлиненными концами полуцилиндрической формы, в месте соединения рогатка переходит в стержень цилиндрической формы, который имеет резьбу, фиксирующий элемент для дистального отдела выполнен в виде крючка с удлиненным концом полуцилиндрической формы, другой конец которого выполнен в виде стержня цилиндрической формы с резьбой, стержни с резьбой имеют одинаковые диаметры и длину резьбовой части и на конце резьбы площадки под фиксирующий ключ, все крючки фиксирующих элементов изогнуты под углом 70 — 75, плоская часть всех крючков доходит до изгибов крючков, и имеют на своей поверхности продольные рифления, цилиндрические стержни с резьбой имеют на концах цилиндрические контргайки с отверстиями под ключ и соединены втулкой с внутренней резьбой, обеспечивающей стягивающую функцию конструкции, причем втулка имеет несколько отверстий для ее закручивания (рис. 4).

С целью упрощения и точности техники монтажа конструкции нами предложен проводник и разработана методика его использования (рис. 5).

Проводник выполнен из нержавеющей медицинской стали, представляет из себя металлическую трубку длиной равным длине раскрученной конструкции, диаметром 4 мм, имеющий рукоятку и по каждому полюсу (верхнему, нижнему) заточенные под углом 70-75 полые трубки с внутренним диаметром 4 мм под диаметр крючков.

Техника установки проводника для точного просверливания под углом 70-75 для последующего введения крючков была следующей: после предварительной репозиции костных отломков, в область большого бугорка устанавливались проксимальные ножки проводника, а дистальная его часть прилегала в дистальный отломок плечевой кости, внутрь проводника вводится сверло диаметром 4 мм, которая с помощью электродрели на низких оборотах просверливает в области большого бугорка поочередно два точных отверстий под углом 70-75, и в дистальном отломке одно отверстие через оба кортикальных слоя (под углом 70-75) плечевой кости (рис. 6).

Уровень эритроцитов и гемоглобина на 3 сутки после операции был достоверно ниже такового до лечения, и составил 3,6±0,13 против 4,2±0,25 и 116±4,2 против 138±5,2 соответственно. На десятый день после операции отмечено увеличение показателей красной крови до 3,8±0,21 и 120±3,4 однако восстановление до операционных величин недостигнуто. И так у пациентов контрольной группы выявлено более выраженная анемия на 3 — 10 сутки после операционного периода, по сравнению с данными показателей в основной группе, что подтверждает более выраженную интраоперационную кровопотерю у пациентов контрольной группы. При анализе леикограммы у пациентов контрольной группы выявлено достоверное повышение уровня лейкоцитов 6,02±0,27 и 6,41±0,26 против 5,25±0,3 до лечения. Также отмечено синхронное увеличение количества уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов соответствующие сроки после операционного периода. Уровень палочкоядерных нейтрофилов был максимальный на 3 сутки после операции и достигал 5,2±0,25 против 3,9±0,3 до лечения. На 10 день после операционного периода отмечено уменьшение показателей уровня палочкоядерных нейтрофилов до 4,8±0,25 которая оставалась выше такового до лечения. Аналогичные изменения выявлены при исследовании количества сегментоядерных нейтрофилов. Выявленное повышение уровня лейкоцитов в сочетании с синхронным повышением содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов может косвенно свидетельствовать о более выраженной воспалительной реакции со стороны крови у больных контрольной группы в ответ на оперативное вмешательство. Статистически значимых изменений уровня лимфоцитов, моноцитов и скорости оседания эритроцитов выявлено не было. хорошие результаты 60%, удовлетворительные 35%, неудовлетворительные 5%. Неудовлетворительный результат в основной группе был связан с нарушением послеоперационного режима больным.

В контрольной группе 35% хороших, 50% удовлетворительных, и 15% неудовлетворительных результатов. Проведенные исследования позволили обосновать программу методов и способов диагностики и лечения, больных с ПХШП в которую вошли: Алгоритм диагностики и лечения (рис. 16) при ПХШПК — обязательное рентгенологическое, денситометрическое, ультразвуковое исследование с осмотром и оценкой состояния плечевого сустава, а также клинические и биохимические методы исследования. Осмотр терапевтом и анестезиологом. а) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и при переломах без смещения отломков показан, консервативный метод лечения с последующей внешней иммобилизацией. б) При переломах со смещением костных отломков, не поддающихся ручной репозиции методом выбора является оперативное лечение. Предпочтение фиксатора — стяжки автора. плечевой кости со смещением отломков. Диагноз был подтвержден рентгенологически. 17.02.2006. Под общим обезболиванием произведена операция: Открытая репозиция, фиксация отломков хирургической шейки правой плечевой кости Т образной пластиной на шурупах, иммобилизация конечности гипсовой повязкой типа Дезо. R-rp. № 358 17.02.2006 синтез хирургической шейки правой плечевой кости Т образной пластиной на 7 шурупах: стояние отломков неудовлетворительное, сохраняется смещение отломков по ширине кортикального слоя, ножка винта прошла в сустав. При выписке рекомендовано: продолжить иммобилизацию гипсовой повязкой на 6 — 8 недель с момента операции, через 6 недель контрольная рентгенограмма. Продолжить лечение в поликлинике по месту жительства у травматолога, продолжить ЛФК, массаж, физиолечение. Через 8 недель в поликлинике МУЗ ГКБ №2 больному Филяеву СМ. произведен рентген контроль. Описание рентгенограммы: несросшийся в порочном положении перелом хирургической шейки правой плечевой кости в условиях остеометаллосинтеза Т образной пластиной на 7 шурупах.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: