Коллегиальная модель взаимоотношений врача и пациента

Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациента. Стремясь к общей цели, врач, медсестра становятся «друзьями», «коллегами» пациента. В этой модели в значительной степени преодолевается иерархический характер взаимоотношений специалистов-медиков и пациентов в медицинском учреждении. Лечебный процесс должен происходить в совместной деятельности медика и пациента, в их сотрудничестве и взаимодействие. Коллегиальная модель взаимоотношений медика с пациентом предполагает взаимодействие двух субъектов деятельности, а не модель субъкт — объктных отношений, в которых медик выступает только как лицо воздействующее, а пациент как фигура, воспринимающая и изменяющаяся под этим воздействием. Сотрудничество медика с пациентом заключается в организации благоприятных условий для протекания лечения, предписания методов и форм реализации лечебного процесса, а так же индивидуальный подход к ситуации и личности пациента.

Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение. Доверие к врачу, — как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно — диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. Но, как замечал Р. Вич: «Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного». [2, 15] Взаимоотношения врача и больного — не просто обмен сведениями; это — часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого лечения. «Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи — один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство — сам врач, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача — самое мощное из всех плацебо». [3, 169] Обычно думают, что основное действие плацебо — болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. «Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство». [2, 15]

Основным свойством, характеризующим взаимодействие медика и пациента в коллегиальной модели, является сотрудничество. При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия. Поддержка — это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы. Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли больного в лечебном процессе. Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении — все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего «самоизлечению», зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, — от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека — главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, Вам приходится много терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно”. Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомится с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, — активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его.. Так, если смотреть больному в глаза сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он «замкнется в себе» и доверительные отношения с больным не сложатся. Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, — в результате возникнет положительная обратная связь. Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача — склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.

Сочувствие — ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или “Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Сочувствуя, мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. «Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач — больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия». [2, 16] Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом — часто главный стимул к изменению образа жизни.

Коллегиальная модель взаимодействия является наиболее оптимальной и желательной для фармацевтической деятельности. Фармацевт, так же как и другой медицинский работник, должен уметь общаться с больными, учитывать их индивидуальные особенности, уметь сотрудничать с больным, поднимать настроение, помогать преодолевать чувство безнадежности пациента.

Таким образом, сотрудничество врача и больного — необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним.

источник

По классификации Роберта Вича существует 4 модели взаимоотношений врача и пациента:

Техническая. В данной модели пациент является «неисправным механизмом, который нуждается в починке». Личность пациента не учитывается. Есть только физическая проблема, которую нужно устранить. Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий – возникновение врача-ученого. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого – исправить неполадки в организме пациента и сам процесс ликвидации «поломки» является самоценным с точки зрения научного знания и предполагает ярко выраженную беспристрастность врача. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений.

Патерналистская (сакральная). Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

Коллегиальная. Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами.

Контрактная. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.

Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения – как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач – конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач – пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т. е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача).

Таким образом, доверие к врачу остается обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. «Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного». Взаимоотношения врача и пациента – не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо – это биологически инертное вещество, которое врач дает пациенту в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить пациентов контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения».

Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и пациентом порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

источник

Глава 1. Этические правила взаимоотношений медицинского работника и

1.1 Модели взаимоотношений врачей и пациентов……………………………….5

Глава 2. Биоэтические проблемы современного мира……………………. 11

2.1 Моральная проблема аборта, контрацепции, стерилизации и новых

2.2 Этические проблемы медицинской генетики ……………………………….21

2.3 Смерть и умирание. Эвтаназия ……………………………………………….24

2.4 Этика и трансплантология ……………………………………………………29

2.5 Психиатрия и права человека ………………………………………………. 35

2.6 Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке

Биоэтика – это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований. Моральные стороны взаимодействия между медиком и пациентом – главный объект изучения в биоэтике. Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Но, если мы будем рассматривать биоэтику не просто как анализ норм взаимоотношений врача и пациента, а в более широком контексте, то обнаружим, что она включает в себя и этические нормы отношения к животным, экологическую этику, этику отношений человека с биогеоценозами и со всей биосферой. Не только человек, но и вся природа окажутся субъектами этических размышлений и моральной регуляции. Весь круг вопросов, касающихся этических аспектов отношения к живым существам, может быть назван биоэтикой.

Биоэтика возникла и стала интенсивно развиваться в начале 70-х годов в США и Западной Европе. Большую роль в становлении биоэтики сыграла медицина, а также развитие генетики, осознание не только биологами, но и обществом возможных негативных последствий генной инженерии. Новый уровень технико-практических возможностей медицины и экспериментальной науки поставил перед учеными новые этические проблемы. Биоэтика возникла как ответ на технологические вызовы в медицине. Новые технологии трансплантации органов, зарождения и поддержания жизни вступили в противоречие с традиционными культурными ценностями и с традиционными аксиологическими ориентациями. Например, для христианства сердце- это не только важнейший биологический, но и духовный орган человека.

Термин «биоэтика» введен американским биологом В.Р. Поттером, который охарактеризовал ее, как «соединение биологических знаний и человеческих ценностей», «науку о выживании», «научный гуманизм», «этическое руководство», «новую культуру». По определению К. Вокса, биоэтика исследует новые проблемы, присущие технологическому прогрессу и осуществляет поиск нравственных ценностей, которые могли бы стать руководством для принятия решений в ситуациях, где происходит взаимодействие человека и технологий. Итак, основная задача биоэтики – выработка системы нравственного регулирования научной деятельности биологов, медиков и представителей других дисциплин, вторгающихся в среду. Следует отметить, что биоэтика ценна в трех смыслах. Одно из ее направлений имеет объективное значение: анализ этических дилемм, которые влечет за собой развитие новых научных направлений. Второе имеет отношение к набору вариантов нравственного выбора ученых. Наконец, биоэтика может рассматриваться как модель науки будущего, соединяющей нравственность и объективное знание.

Хочется остановиться на вопросах неразрывной связи биоэтики с медицинской этикой и правом. Общественный смысл биоэтики заключается в том, что она является конкретным проявлением гуманизма в медицине. Этот критерий является основным в научных исследованиях по биологии и медицине. Неоспоримой также является связь биоэтики с теологией и философией. Различным религиозным системам, включая мировые религии, в условиях взрывного роста биомедицины приходиться вырабатывать и уточнять свои позиции по таким вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдерживающее лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей; допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под собственной жизнью. Под влиянием успехов биомедицины приходиться заново переосмысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: «Что такое человек?», «Как определить человеческую личность и человеческое существо?», «Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?». На протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых критических жизненных ситуациях.

Читайте также:  Модель либеро инструкция по применению

Глава 1. Этические правила взаимоотношений

Медицинского работника и пациента

Модели взаимоотношений врачей и пациентов

Медицинская практика – это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе и специфику состояния, в котором находиться пациент. В сложившейся, устойчивой системе протекание такого взаимодействия обычно строится в соответствии с определенными нормами – социальными ролями (социальная роль врача, социальная роль пациента), которые реализуются всякий раз без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Однако, социальная роль врача, а вследствие этого социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Р. Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной – контрактной.

Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Состояние пациента уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, газообмена, значений артериального давления и т.п. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то его личное мнение о собственном здоровье считается бесполезным или даже вредным. Врач же руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения, поэтому его властное доминирование признается благим для пациента.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, который выполняет все предписания «старшего». Данная модель господствовала в медицине на протяжении многих веков и остается нормой для значительного числа современных медиков.

В рамках коллегиальной модели больной предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становиться в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача.

Контрактная модель отношений, в отличие от инженерной и патерналистской моделей, не ущемляет права пациента как автономной личности. Она также является более реалистичной, чем коллегиальная модель, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных отношений» зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Принципы биоэтики

Том Бичамп и Джеймс Чилдрес в своей книге «Принципы биомедицинской этики» выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа биоэтики:

3) принцип уважения автономии пациента

Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводиться на русский как «прежде всего – не навреди», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Различают следующие формы «вреда»:

§ вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

§ вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например с корыстной целью;

§ вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

§ вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Принцип «делай благо» является расширением и продолжением предыдущего. Есть, однако, между ними и различия, оправдывающее их раздельное рассмотрение. В отличие от принципа « не навреди», принцип «делай благо» — это не запрет, такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как «благотворительность», «милосердие». Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению. При этом имеется ввиду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить, будь это боль, страдание, смерть пациента.

Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было обстоятельств. Он предполагает, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Следует отметить, что действие данного принципа ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно – детей, а также пациентов, признанных судом недееспособными. При этом ограничение автономии оправдывается принципом «делай благо», то есть – действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.

Принцип справедливости в биоэтике можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. «Каждый» при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Принцип справедливости заключается, прежде всего, в справедливом распределении некоторого ограниченного ресурса. Основная проблема, возникающая при этом — критерий распределения. Существует несколько критериев справедливости:

§ критерий равенства (каждый должен получить по равной доле);

§ критерий потребности (в первую очередь должны удовлетворяться фундаментальные, жизненно важные потребности);

§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества;

§ критерий, основанный на том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена (некоторый ограниченный ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить)

Каждый из перечисленных выше принципов имеет не абсолютную, но лишь относительную силу. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находиться в критическом положении, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом «не навреди». Впрочем, отказ от соблюдения в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся принципом справедливости, но обращаемся к другому критерию – критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

Правила биоэтики

Правила носят более частный характер, чем принципы. Их отношение к основным биоэтическим принципам разные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматривают их в качестве следствий из основополагающих принципов, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе. Выделяют следующие правила биоэтики:

§ правило информированного согласия

Правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию – врача и пациента. Пациент имеет право знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Исключение составляют лишь пациенты с тяжелыми психиатрическими заболеваниями. В этом случае информация о диагнозе, прогнозе и методах лечения заболевания должна быть предоставлена членам семьи больного. Долг медика говорить правду корениться, во-первых, в его социальной природе как человека. Ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия. Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Этим вызвано обращение значительного числа пациентов к всевозможным шарлатанам. Наконец, в-третьих, долг медика быть правдивым корениться в личном смысле его жизни, который заключается, как принято считать в традиционной отечественной моральной философии, в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет реализовать себя полностью именно как врач, если пациенты не будут ему доверять.

Правило конфиденциальности призвано предохранить взаимоотношения врача и пациента от несанкционированного вторжения извне. «Врачебная тайна» заключается в том, что любая информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. Исключение составляют лишь случаи, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,1993,статья 61) ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений, а также при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение данного правила обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. По закону («Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине»,1996) некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные судом недееспособными. Право на дачу информированного согласия от неспособного пациента передается его законным представителям, от лиц моложе 15 лет – родителям или опекунам.

источник

Зачет / Вопрос11.ПАТЕРННАЛИСТСКАЯ,КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ И КОНТРАКТНО-ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений

Медицинская практика, особенно современная, — это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.

Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких, событий, которые случаются каждый день многократно и всюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для ента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чемто существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными — как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как положено», «как принято».

Дело в том, что подобного рода повседневные, рядовые,; массовые события с социологической точки зрения составляют то, что можно было бы назвать тканью общественной жизни. В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие.

В устойчивой социальной системе, отметим еще раз, эти нормы и роли всякий раз реализуются без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Это, однако, не значит, что во все времена и у всех народов они остаются одними и_теми же. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных

Следует отметить, далее, и то, что в обществах нестабильных, находящихся в стадии перехода (а к числу таковых, несомненно, относится и современное российское общество), социальные нормы и роли, регулирующие взаимодействия между людьми, бывают недостаточно определенными — одни придерживаются старых, традиционных норм, другие руководствуются новыми, которые, впрочем, очень часто осознаются и понимаются весьма смутно. Собственно, выработка и «притирка» новых норм социального взаимодействия в известном смысле и является сущностью и содержанием переходного процесса. В течение этого процесса немало трудностей во взаимодействиях между людьми проистекает вследствие того, что одновременно действуют совершенно разные, во многом противоречащие друг другу системы социальных норм — при этом каждому бывает непросто понять, чего от него ожидает партнер по взаимодействию — например, насколько следует доверять тому, что он говорит, или насколько правдиво следует его информировать.

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной — контрактной.

В рамках так называемой «инженерной модели » врач относится к пациенту как к

«безличностному механизму». Задача врачевания интерпретируется как исправление «поломки» механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории поломки используется понятие «отклонение физиологического механизма от положения равновесия».

Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания.

В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента’.

Р. Витч отмечает, что инженерная модель опирается на устаревшее представление о природе научного знания. Как убедительно демонстрирует современная философия науки, объективное знание «нагружено» значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немаловажную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в последнюю очередь, определенные моральные предпочтения. Наука отнюдь не нейтральна. Хиросима, «научные» эксперименты в нацистских концлагерях, трагический опыт развития отечественной генетики и многое другое недвусмысленно свидетельствует о принципиальной важности морально-нравственных принципов в естествознании. В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента (см. гл. II).

Читайте также:  Ферлатум фол и ферлатум отличия

В принципе критика идеологии инженерной модели обоснованна и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности.

Однако всегда ли «деперсонализация» является, как полагает Р. Витч, результатом морально ущербного отношения медика к больному? Дело в том, что в целом ряде распространенных в сегодняшней медицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с пациентом осуществляют, как правило, лечащий врач

и медицинская сестра. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специальных процедур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом.

Уточним вышеприведенное положение. На протяжении столетий врачевание существовало как деятельность отдельного профессионала, лично контактирующего с пациентом, принимающего решения и оказывающего помощь. Сейчас нередки ситуации, когда в реальности с пациентом работает не отдельный врач, а коллективный субъект (бригада). Деятельность этого коллективного субъекта персонифицируется в контексте межличностного общения с лечащим врачом. Все остальные медики вынуждены, в силу своей социальной роли и места в системе разделения медицинского труда, выполнять более или менее технические функции.

Деперсонализация отношения к пациенту является в данном случае не результатом аморального отношения, но следствием технологизации современной медицинской практики. Офтальмологический хирургический конвейер в клинике академика Святослава Федорова, где стол с больным в процессе хирургической операции перемещается от одного хирурга к другому, причем каждый выполняет одну высокоспециализированную манипуляцию, наглядно демонстрирует жизнеспособность подобной модели. В то же время не следует забывать о необходимости того, чтобы работа медицинского коллективного субъекта в решающие для пациента моменты могла быть персонализирована и морально ответственном общении с лечащим врачом.

В рамках патерншшстской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин — сыном или дочерью.

В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это — уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.

Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить. Пациент играет роль несведущего ребенка, моральная добродетель которого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего».

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в «Клятве Гиппократа», и в «Обещании врача России». Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да

и многие пациенты воспринимают Патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Существует, далее, значительное число людей, для которых Патерналистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать.

В чем же, тем не менее, несовершенство этой модели с моральной точки зрения? По мнению Р. Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как «горизонтальное» равноправное, а как «вертикальное», как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача «снизу вверх».

В ситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо. В этом отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике?

Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного (подробнее об этом см. гл. XII) могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналист-ского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.

Следует также иметь в виду, что даже в ситуации, когда врач советуется с родителем, скажем, о том, какую тактику лечения избрать, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Ребенку теперь противостоит «отеческий» авторитет не только врача, но и согласного с врачом родителя. Иерархичность и авторитарность действующих на ребенка сил принуждения в контексте врачевания при этом как бы удваивается.

Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. «Отеческое» отношение к ребенку меняется по мере его взросления. Так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от степени дееспособности последнего и учитывать его

личную готовность к ответственным автономным поступкам.

Гораздо ббльшие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент Должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора.

С достаточным основанием Р. Витч утверждает: «Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, . общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям».

Однако подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение.

Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р. Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. В следующей главе будут проанализированы трудности, с которыми сталкиваются попытки информирования пациента для обеспечения его равноправного участия в процедурах принятия решения по вопросам своего лечения. Забегая вперед, отметим, что и в этом отношении коллегиальность нередко бывает иллюзорной.

Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Молодой врач, пришедший навестить пожилого интеллигентного больного диабетом, имеет все основания оставить в прихожей профессиональные амбиции. Объем знаний, приобретенных такими пациентами за многие десятилетия болезни, в определенных аспектах может оказаться значительно более обширным, чем у молодого и даже не очень молодого врача. Добавим сюда их личный опыт реагирования на определенное лечение, пищевые продукты, их опыт переживания осложнений и т.д.

В подобной ситуации общение больного и медика может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого: решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее, «символическое». Вспомним значение слова «Завет», как оно использовано в Библии. Нарушение договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Желание известного героя Достоевского «вернуть» Богу «билетик» как раз и исходит из идеи неисполненного договора (Завета). Идеал контракта как наиболее достойной человека формы социальных отношений сформировался в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы «от Бога» власти монарха просветители выдвинули идею общественного договора. Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой-либо группе людей в силу их «породистости» и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним своего рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые

властью, и границы ее полномочий. Нарушение правителем условий контракта дает основание народу для его расторжения и насильственного лишения последнего власти. В современном обществе на договорном рас-пределении ролей и взаимной ответственности строятся не только макрополитические отношения, но и трудовые, в значительной мере — семейные и многие другие социальные связи.

Чем привлекательна контрактная модель в качестве образ-Цовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели «. индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод. Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений».

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве «коллеги» врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делегировать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Как представляется, основные черты организации современного российского здравоохранения определяет (по крайней мере, в принципе) идея общественного договора. Конституция Российской Федерации представляет собой договор между обществом и государством. В этом договоре государственным органам делегируется власть, причем устанавливаются цели использования этой власти и ее границы. В частности, статья 41 Конституции устанавливает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обеспечение и защита прав граждан, в том числе и прав в области здравоохранения, является одной из целей, для реализации которых государству и делегируются определенные властные полномочия. Однако эта власть может быть использована лишь в очерченных законом пределах. Например, статья 21 Конституции гласит: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам».

Законы, принимаемые Думой, решения органов федеральной и региональной власти и местного самоуправления создают следующие уровни договорных отношений, наделяя правами и обязанностями субъектов здравоохранения, устанавливая правила, по которым они могут взаимодействовать. Договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, либо делегировав это право страховой компании, образует как бы «вершину» того «айсберга» договорных отношений, на котором строится медицинская практика.

Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае и может строиться в соответствии с одной из моделей. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен состоянием пациента и характером оказываемой ему помощи (о чем речь пойдет ниже), специализацией врача и т.д.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким — монологичным или диалогичным — представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая «пасторская модель»: если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса — о сущности заболевания и выборе лечения.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Но какое возможно общение между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент обладает лишь тем знанием, которое ему передает врач в процедуре информирования, то, естественно, полноценного диалога между ними не получится. Врач в разговоре будет слышать лишь как бы собственное эхо в устах пациента. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач, и пациент были в равной степени, хотя и в разном отношении, причастны истине. Тогда точка зрения пациента будет дополнять точку зрения врача и обо-гашать ее. Если, однако, придерживаться господствующей естественнонаучной точки зрения на природу человеческих заболеваний, то истинным будет считаться лишь объективное знание, которое является монопольным достоянием врача. У пациента — с этой точки зрения — нет никакой «своей» истины. Однако так ли это? Для того чтобы разобраться, в чем заключается природа специфического знания пациента, а, следовательно, основание его права на контроль в ситуациях врачевания, права на диалог с врачом, необходимо остановиться на том, что собой представляет заболевание человека.

2. Биологический и биографический планы заболевания

Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами. Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии — специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения пациента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль — самый распространенный симптом заболеваний — имеет сложную психофизиологическую природу, что затрудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

Читайте также:  Кофеина натрия бензоат в рецепте

Это — личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.

Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой — такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.

Скажем, с точки зрения пианиста 10%-ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы — источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. — все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного

Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом по поводу лечения язвенной болезни: «Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни — желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции».

Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента. Поэтому в подобной ситуации необходим обстоятельный диалог между врачом и пациентом, в котором было бы принято совместное решение, учитывающее и согласующее оценку вариантов с обеих точек зрения.

Если учесть, что во многих случаях залогом выздоровления бывает изменение образа жизни пациента, то становится ясным, что «активный пациент» — не дань моде, а насущная, с точки зрения эффективного лечения, необходимость. Во всем мире возникают группы само- и взаимопомощи хронически больных пациентов. Опираясь на рекомендации врачей, они обучаются самостоятельно решать медицинские и биографические проблемы, которые постоянно ставит перед ними их заболевание. В диалоге с врачами подобные группы активных пациентов формируют своеобразную «субкультуру», в которую входят сориентированная на их нужды, интересы и проблемы пресса, телевидение, кинематограф, клубы, индустрия досуга, специфические виды туризма и физкультуры.

В свете сказанного нам представляется принципиально важным установленное в российском законодательстве право пациента на участие в принятии решений вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог является условием реализации этого права.

Пациент имеет право отказаться даже от реанимационных мероприятий — единственного выбора для спасения жизни. Здесь его личное знание и понимание своего состояния и перспектив жизни признается законом как более ценное и решающее, чем биологическое знание врача.

3. Общественное распределение или рынок медицинских услуг?

В современной России используется две базовых формы оказания медицинской помощи — либо на основе механизмов общественного распределения (государственная и муниципальная системы), либо на основе рыночных механизмов — частное здравоохранение.

Наиболее характерным примером общественной формы организации врачевания

является система государственного здравоохранения, просуществовавшая в СССР в течение семидесяти лет. Во многом она сохранила свое влияние и в здравоохранении современной России.

Следует отметить, что государственная форма организации характерна не только для социалистических или постсоциалистических стран. Она продолжает достаточно успешно действовать и в таких классически буржуазных странах, как Великобритания или Канада. При такой форме организации здравоохранения (в данном контексте речь идет только о советском варианте) взаимоотношения медицинских работников и пациентов регламентируются извне государственными органами. Именно государство регулирует распределение медицинских услуг среди населения. Лечащий врач при этом выступает как конечное звено сложного механизма, распределяющего ресурсы здравоохранения. Пациент «прикреплен» к определенному медицинскому учреждению и к определенному врачу. Он получает от государства определенный минимум медицинских услуг, объем которого, однако, в существенной мере зависит от его положения на лестнице социальной иерархии.

В некотором смысле государственная модель напоминает патерналистскую. Предполагается, что пациент пассивен, а врач самостоятельно решает, что для него хорошо, а

что плохо, руководствуясь сугубо медицинскими соображениями. Однако государственный патернализм имеет и свои вполне специфические черты. Специфика патернализма в государственной форме заключается в том, что положение врача во многом также зависимо. Медицинская профессия не обладает необходимой социальной, экономической и правовой самостоятельностью.

Врач по сути дела оказывается чиновником, занимающим достаточно низкое и подчиненное положение в иерархии государственной службы. Эта зависимость несла в себе опасность использования медиков в качестве средства реализации чисто политических целей, противоречащих моральным нормам медицины. В значительной степени эксцессы «репрессивной психиатрии» оказались возможными именно ввиду того, что отсутствовали правовые гарантии независимости профессиональной деятельности врачей от органов государственной власти.

Подчиненное положение врачей резко ограничивало их возможность реализовывать на практике те моральные принципы, которые признавались ими в теоретическом .плане. К примеру, врач реально не мог защитить конфиденциальность медицинской информации, касающейся своего пациента, от «заинтересованного» любопытства партийных, советских или государственных органов.

Сильной стороной государственного здравоохранения яв ляется универсальная доступность определенного минимума медицинской помощи для всего населения. Пациенту гарантирована государством забота, что формирует у населения важное для социальной стабильности чувство защищенности. В случае нарушения прав пациента (к примеру, при неоказании ему помощи) государство брало на себя труд восстановления его прав.

В рамках рыночной формы организации здравоохранения, которая в той или иной степени работает во многих странах мира (наиболее яркий пример — США), врачи играют роль производителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты — роль покупателей. В идеале рыночная форма базируется на двух взаимосвязанных основаниях.

Во-первых, на устойчивом, консервативном, медленно меняющемся правовом базисе. Законодательство оформляет отношения между производителями и потребителями медицинских услуг, защищая их права, регламентируя обязанности и взаимную ответственность. Врачи и пациенты равны перед законом. Контрактный характер отношений между ними становится доминирующим.

Вторым основанием является собственно рынок — открытая, саморегулирующаяся система производства и потребления, спроса и предложения медицинских товаров и услуг на основе механизмов их купли и продажи. В отличие от правового базиса, собственно рыночные отношения чрезвычайно динамичны, стихийны, нестабильны, находятся в постоянном изменении.

Рыночная форма в сравнении с государственной предоставляет гораздо больше свободы и врачам, и пациентам. Врач является самостоятельным, экономически независимым от государства социальным субъектом, чьи права и свободы защищены законом. Его материальное и социальное благополучие зависит от собственной инициативы — от того, насколько предлагаемые им услуги удовлетворяют спрос потребителей — пациентов. Конкуренция за потребителя делает врачей заинтересованными в постоянном совершенствовании оказываемой клиентам помощи, поддержании высоких профессиональных и моральных стандартов.

В рыночных условиях пациент также более свободен — он вынужден активно выбирать на рынке медицинских товаров и услуг то, что в наибольшей степени отвечает его медицинским потребностям и финансовым возможностям. Он уже не закреп лен за определенной поликлиникой или врачом. Контрактная модель оформления отношений с врачом предоставляет ему больше возможностей для контроля качества и эффективности оказываемых медицинских услуг или потребляемых товаров. Закон гарантирует его права как потребителя и создает реальные механизмы их защиты и возмещения нанесенного ущерба (например, через суд). Пациент поэтому не зависит от государства или медицинского чиновника в отстаивании своих прав.

Недостатком рыночной модели является то, что она не позволяет обеспечить медицинской помощью все население, а это существенно подрывает социальную стабильность и, соответственно, усиливает социальную напряженность. Поэтому даже в таких рыночно ориентированных странах, как США, постоянно создаются государственные программы финансирования медицинской помощи бедным слоям населения. Эти программы иногда весьма существенно ограничивают действие рыночных механизмов, к примеру, вводя элементы регулирования цен.

Другой недостаток рыночной формы организации здравоохранения лежит в фундаментальном противоречии интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене. Поэтому если при государственной модели пациенты в основном страдают от недостаточной помощи, то в рыночных условиях могут страдать от ее излишеств. Лишние диагностические и лечебные мероприятия могут неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациентов.

4. Модели врачевания, основанные на специфике состояния больного

Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний — от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы.

Главной спецификой острого заболевания является то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей «поломки» в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному — нормальному положению.

Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированностью в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию «объективного наблюдателя», то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги.

Временный характер ограничений, которым подвергается свобода действий пациента, и добровольное подчинение более знающему и опытному врачу, в общем-то, является для него приемлемой платой за возможность выздоровления.

Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой — больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип «делай благо».

Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно — нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболевании необратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами — задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика.

Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление

жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания.

Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания.

Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей.

В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения.

Наверное, можно было бы назвать архитектуру «идеологией, застывшей в камне». Если приглядеться к архитектуре современных больниц, то специалисту нетрудно заметить определяющее влияние на нее того, что можно назвать «идеологией острого заболевания». Архитектурное пространство, в котором находится больной, строится из следующих элементов — койка, палата, коридор, столовая, туалет и те блоки, в которых ему оказывается медицинская помощь. Это, вероятно, оптимальная структура, скажем, для хирургического отделения, в котором пациент находится относительно короткий промежуток времени. Но когда на тех же принципах организовано архитектурное пространство психиатрических клиник, где тысячи больных проводят значительную часть своей жизни, то здесь налицо ущемление права пациентов на достойное человеческое существование.

Собственно говоря, понятие «репрессивная психиатрия», которое в СССР получило узкополитическую трактовку, исходно появилось в работах психиатров, неудовлетворенных господством биологизаторского подхода к пониманию принципов оказания психиатрической помощи, отстаивающих принципиальную важность разработки программ социализации и реабилитации психиатрических больных. Больной оказывается как бы репрессирован рутинным порядком медицинского лечения, «окаменевшим» в архитектуре больничных зданий, в отношении возможностей реализации своих жизненных планов. Если человек болен шизофренией, то это, разумеется, не значит, что для него все кончено. Он — такой же гражданин, как и все остальные, и его права могут быть ограничены только при строго определяемых законом условиях. Такой психиатрический больной так же, как и остальные люди, живет мечтами и надеждами на возможность самореализации, что просто немыслимо без его эффективной реабилитации и социализации, в том числе без организации в рамках психиатрических больниц адекватно организованного жизненного пространства.

Аналогичные аргументы справедливы и для такого многотысячного контингента больных, каким являются дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями. Архитектурное пространство детской больницы должно создавать возможности для личностного развития больного ребенка, пространство для игры и обучения, а не только для лечения. Естественно, столь же необходимо изменить идеологию врачевания хронических пациентов, дополнив ее логикой общественной жизни, включая клиническую психологию, педагогику, социальную помощь и т.д.

Собственно говоря, эта проблема связана не только с идеологией медицины, но и с моральным несовершенством существующего в стране общественного сознания в целом. Архитектура метро, театров, кинотеатров, библиотек, стадионов, школ, институтов, жилых

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: