Клинические рекомендации туберкулез и беременность

Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для взрослых

Суточные дозы (при ежедневном приеме)

Детям и подросткам препараты могут назначаться по жизненным показаниям независимо от возраста пациента (ограничения указаны в инструкции по применению препарата) при условии согласия родителей ребенка/законного представителя.

Суточные дозы противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для детей и подростков

4.4. Химиотерапия в до- и послеоперационном периодах

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургическоговмешательстварешаетсяВКсучастиемхирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и в период химиотерапии.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:

– При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев (в случае туберкуломы – не менее 1 месяца).

– Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода.

– В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 2 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя и при моно- и полирезистентности МБТ, не менее 6 месяцев – при МЛУ/ШЛУ ТБ.

– Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя, 6 месяцев – при наличии моноили полирезистентности МБТ, не менее 12 месяцев

– при МЛУ/ШЛУ ТБ. При неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 6 месяцев.

– Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ.

4.5. Лечение туберкулеза в особых ситуациях

Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида или протионамида. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т. ч. в 3.00 в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время. Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии. Кроме того, необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). При назначении I и III режимов химиотерапии и наличии противопоказаний к назначению этамбутола он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцев. При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицину.

Беременность не является противопоказанием для лечения активноготуберкулеза. Лечениеначинаютпослесопоставленияпредполагаемойпользыдляматериипотенциальногорискадляплоданеранеевтороготриместрабеременности. Прилечениилекарственночувствительноготуберкулезаубеременнойженщиныизрежимаисключаетсяпиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможногорискаипреимуществиосновываетсянаоценкетяжестипроцесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают трииличетырепероральныхпрепарата. Послеродоврежимусиливаетсяназначениеминъекционныхидругихпрепаратов. Прибеременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда.

Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской кон-

сультации по месту жительства под наблюдением участкового аку- шера-гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.

2. Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинеко- логом совместно с фтизиатром. При возникновении акушерских осложнений во время беременности лечение больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерстве. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.

3. Госпитализация женщин с остаточными изменениями из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов.

4. Госпитализация беременных с активным туберкулезом легких осуществляется в различные сроки беременности в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения (от 2 месяцев и более до излечения от туберкулеза).

Ведение родов у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акуше- ром-гинекологом. У большинства женщин ведение родов консервативное. При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочносердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению могут явиться общие акушерские осложнения. При несвоевременном излитии околоплодных вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родовой деятельности.

2. Во втором периоде родов у больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов. Это же целесообразно при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом.

3. В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания

1. При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через 10–15 минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6–8 недель в случае проведения БЦЖ-вакцинации.

2. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденного. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3–7-е сутки жизни. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом-неонатологом совместно с фтизиатром.

3. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2ТЕ PPD-L и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

4. Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. Тактика в отношении перевода ребенка, при необходимости, в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом-неонатологом родильного дома.

5. В течение 1–2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.

Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей матери ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом.

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности

Рекомендованные дозы и частота для больных

с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин

300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в не-

600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в не-

25–35 мг/кг/день 3 раза в неделю

15–25 мг/кг/день 3 раза в неделю

600–800 мг 3 раза в неделю

750–1000 мг 3 раза в неделю

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

12–15 мг/кг 2–3 раза в неделю

Печеночная недостаточность. Больным с хронической патоло-

гией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в4 иболееразслужитоснованиемдляотменыгепатотоксичных препаратов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимопролечитьегоодновременноотязвеннойболезниитуберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.

Судорожные состояния. Больным с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю, необходимо с осторожностью назначать изониазид. В остальных случаях во

время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.

Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании моксифлоксацинаупациентаспсихическиминарушениямирешаетсясовместно с психиатром.

Пожилой возраст (60–75 лет). Необходимы снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 г и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кг.

4.6. Коллапсотерапия Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

1. Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у больных при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.

2. Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого.

3. Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях и др. состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТ.

• Цирротический туберкулез легких.

• расположенных в цирротических участках легкого;

• блокированных кавернах (противопоказание временное).

• Активный туберкулез бронха на стороне поражения.

• Активное воспаление бронхов любой природы.

• Стеноз бронха 2–3-й степени.

• Дыхательная недостаточность II–III степени.

• Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны.

• Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС: стенокардия III–IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II–III степени).

1. Деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы.

2. Деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП.

3. Дыхательная недостаточность II–III степени.

4. Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс.

5. Активный туберкулез органов малого таза.

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов.

7. Амилоидоз внутренних органов.

8. Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ):

• Двусторонний деструктивный туберкулез легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях.

• Односторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней

и нижней и/или средней долях.

• Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.

4.7. Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения

при химиотерапии туберкулеза

Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:

• Иммуностимулирующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе.

С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:

• Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные.

• Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические.

4.8. Патогенетическое лечение

Патогенетическаятерапиябольныхтуберкулезомявляетсяоднимиз компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактериютуберкулеза), анасостояниеразличныхсистеморганизмабольного туберкулезом. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимойспецифическойхимиотерапии. Взависимостиоттого, накаком этапе лечения больного туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием специфического процесса, или на процессы заживления для восстановления структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация).

Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, при-

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Актуальность. Туберкулез легких является одним из частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Согласно Перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», все активные формы туберкулеза органов дыхания являются абсолютными показаниями для прерывания беременности независимо от ее срока. Применение противотуберкулезных препаратов создает риск негативного влияния на организм беременной и плода, и в таких ситуациях беременность рекомендуют прерывать [1]. В некоторых ситуациях прерывание беременности не облегчает состояния здоровья женщины, а, наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания [2, 3]. В последнее время к решению вопроса о сохранении или прерывании беременности при туберкулезном процессе легких стали подходить дифференцированно, однако ни в теории, ни на практике не выработаны единые подходы.

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.


Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

источник

98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и беременность. Туберкулез и материнство.

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов. Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности. Развитие туберкулеза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ-инфекцией. В этих случаях туберкулезное поражение обнаруживают не только в легких, но и в других органах. Женщины, больные туберкулезом, в период беременности и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиатром и акушером-гинекологом. Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий беременную в женской консультации акушер-гинеколог должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу-ральными методами. Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. Рекомендации фтизиатра и акушера-гинеколога о целесообразности сохранения беременности у больной туберкулезом базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и особенностей туберкулезного процесса. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулезом:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез;

• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или цирротический туберкулез легких;

• туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (легочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);

• туберкулез легких, при котором требуется оперативное вмешательство.

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию. Повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через 2—3 года. Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога.

Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет, акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулезом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями.

Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения. Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ. Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ. Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.

Туберкулез и материнство. Дети, рожденные от больных туберкулёзом матерей, как правило, здоровы. Большинство детей заражаются после рождения в результате контакта с матерью.

Родильное отделение должно быть заблаговременно оповещено о том, что роженица больна туберкулезом, ее помещают в отдельный блок. После выписки проводят заключительную дезинфекцию.

Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребенок выписывается домой к родственникам. Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), вакцинацию против туберкулеза не проводят. Ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес. и только после этого, при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, прививают вакциной БЦЖ-М. Если туберкулез у матери новорожденного установлен после введения вакцины БЦЖ и не был известен тубдиспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ.

источник

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде. Москва, 2014г.

1 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде Москва, 2014г.

2 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ: Васильева Ирина Анатольевна, профессор, д.м.н. Адамян Лейла Владимировна, академик, профессор, д.м.н. Каюкова Светлана Ивановна, к.м.н. Акуленко Лариса Вениаминовна, профессор, д.м.н. Аксенова Валентина Александровна, профессор, д.м.н. Фролов Максим Юрьевич, к.м.н. Кузьмин Владимир Николаевич, профессор, д.м.н. Зимина Вера Николаевна, д.м.н. Корнилова Зульфира Хусаиновна, профессор, д.м.н. Юрин Олег Геральдович, д.м.н. Козырина Надежда Владимировна, к.м.н.

3 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ: Медвинский Игорь Давыдович, профессор, д.м.н. Богадельникова Ирина Владимировна, профессор, д.м.н. Шпрыков Александр Сергеевич, профессор, д.м.н. Ставицкая Наталия Васильевна, д.м.н. Петренко Татьяна Ивановна, д.м.н. Карпина Наталья Леонидовна, д.м.н. Егоров Евгений Анатольевич, к.м.н. Красноборова Светлана Юрьевна, к.м.н. Грабарник Алексей Ефимович, к.м.н. Русановская Галина Федоровна, врач-фтизиатр

4 1. Методология РАЗДЕЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ: 2. Определения и аббревиатура 3. Диагностика туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде 3.1. Клинические и лабораторные критерии диагностики туберкулеза у женщин во время беременности 3.2. Ограничения в диагностике туберкулеза у женщин во время беременности 3.3. Показания к прерыванию и пролонгированию беременности при различных формах туберкулеза 4. Ведение беременности и родов при выявленном туберкулезе различных локализаций 5. Ведение послеродового периода и наблюдение новорожденного у женщин с туберкулезом различных локализаций

5 РАЗДЕЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ: 6. Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде 6.1. Противотуберкулезные и антибактериальные препараты, используемые для лечения туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде 6.2. Режимы химиотерапии, используемые для лечения туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде 7. Диагностика и лечение туберкулеза у женщин с ко инфекцией (Туберкулез / ВИЧ инфекция) во время беременности и послеродовом периоде 8. Мониторинг женщин репродуктивного возраста, находящихся на лечении в условиях консультативной поликлиники или стационара противотуберкулезного учреждения 8.1. Отчетная форма «Мониторинг репродуктивного здоровья женщин, больных туберкулезом» 9. Приложение 1

6 РЕЙТИНГОВАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ОЦЕНКИ СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ Уровни доказательст в Описание 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов

7 НОВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ТЕРМИНЫ) Репродуктивный возраст (детородный, фертильный) — период в жизни женщины, в течение которого она способна к вынашиванию и рождению ребёнка. Различают активный репродуктивный возраст лет и поздний репродуктивный возраст 39 и более лет. Продолжительность беременности — средняя продолжительность беременности от оплодотворения до родов составляет 38 недель (эмбриональный срок). Средняя продолжительность беременности от начала последней менструации до родов составляет 40 недель (акушерский срок). Внутриутробное развитие — развитие эмбриона от оплодотворения до рождения. Преимплантационный период — развитие эмбриона от яйцеклетки до начала имплантации (первая неделя развития), когда эмбрион не прикреплен к стенке матки матери; в течение первых 4-х дней движется от места оплодотворения (ампулярная часть маточной трубы) в сторону матки; к 5-6-му дню находится в матке женщины и подготавливает себя к имплантации.

8 НОВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ТЕРМИНЫ) Эмбриональный период развитие эмбриона с момента имплантации до в 8 недель эмбрионального срока (10 недель акушерского срока), когда происходит пространственная организация первичных структур (морфогенез), начальная дифференцировка клеток и закладка систем органов (органогенез). Фетальный период развитие от 11 недель акушерского срока и до родов, когда происходит развитие органов в рамках сформированных систем, увеличение размеров плода. Эмбрион продукт зачатия с момента оплодотворения до 10-й недели гестации.

9 НОВЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ТЕРМИНЫ) Плод продукт зачатия от 10 недели гестации до рождения. Триместры беременности периоды в течение беременности длительностью в 3 месяца: 1-ый триместр период от момента оплодотворения яйцеклетки и образования зиготы до 12 недель беременности; 2-ой триместр период с 13 до 25 недель беременности; 3-ий триместр период с 26 до 42 недель беременности. Пренатальная диагностика комплексная дородовая диагностика нарушений развития плода, включающая ультразвуковой скрининг (в нед, нед, нед), определение материнских сывороточных маркеров (плазменный протеин PAPP-A, свободная бета субъединица хорионического гонадотропина) с последующим программным расчетом индивидуального риска хромосомной патологии (в 1-ом триместре беременности).

10 Диагностика туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде. Диагноз туберкулеза устанавливает врач фтизиатр, консультацию которого необходимо проводить в следующих случаях: При подозрении на активный туберкулез (наличии симптомов интоксикации, обнаружении соответствующих рентгено томографических признаков, выявлении МБТ, ДНК МБТ в биологических жидкостях) При наличии контакта (семейного, производственного) с больными активным туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций У ВИЧ инфицированных При клинически излеченных формах туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций, независимо от срока давности перенесенного процесса (поскольку беременность может способствовать реактивации специфического процесса).

11 Клинические и лабораторные критерии диагностики туберкулеза у женщин во время беременности Клинические проявления в I триместре беременности имеют выраженный характер: симптомокомплекс интоксикации — общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, головные боли, длительное повышение температуры до субфебрильных цифр, чаще в вечернее время, кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания во II и III триместрах беременности могут иметь «стертый», не выраженный характер диспропорция между удовлетворительным общим состоянием и большими экссудативно пневмоническими изменениями в легких

12 Клинические и лабораторные критерии диагностики туберкулеза у женщин во время беременности В период гестации беременные пребывают в состоянии физиологической иммуносупрессии развиваются тяжелые деструктивные формы (инфильтративная с распадом, кавернозная, казеозная пневмония, диссеминированная) с прогрессирующим течением. Во II и III триместрах беременности настораживает отсутствие нарастания или даже снижение массы тела (!) NB! — женщины с частыми повторными беременностями и родами возникает значительный, порой трудно восполнимый дефицит железа. У женщин с туберкулезом легких при наличии инфильтрации и деструкции легочной ткани высокая частота прогрессирующей анемии средней и тяжелой степени.

13 Клинические и лабораторные критерии диагностики туберкулеза у женщин во время беременности Клинический анализ крови: абсолютного числа лейкоцитов (до ), количества молодых форм нейтрофилов, цветного показателя (до 0,9). Во второй половине беременности часто — гипохромная анемия. Состояние резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния, резкого опускания диафрагмы и возникновения синдрома «абдоминальной» декомпрессии развивается острая гематогенная диссеминациия туберкулезного процесса и аспирация казеозных масс — в здоровые участки легких, с развитием бронхогенного обсеменения.

14 Ограничения в диагностике туберкулеза у женщин во время беременности Рентгенологическое исследование во время беременности — по показаниям, после окончания эмбрионального периода (10 недель акушерского срока), когда заканчивается морфогенез и органогенез. В послеродовом периоде рентгено томографическое исследование органов грудной клетки проводится в течение 1-2 суток после родов. Туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ PPD-L проводят независимо от срока беременности. Оценку размеров пробы производят с обращением внимания на впервые положительную пробу Манту («вираж»), выраженную папулу (15-16мм) и гиперергическую реакцию (21мм и более), а также везикуло некротическую реакцию, независимо от размеров инфильтрата, с лимфангоитом или без него.

15 Ограничения в диагностике туберкулеза у женщин во время беременности Обязательно обследование членов семьи беременной на туберкулез (Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001г. 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации») Исследование материала на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева — стандартно в течение 3-х последовательных дней, трехкратно. Исследование материала от больной (мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови) на наличие ДНК МБТ — не менее 3-х раз за беременность; не менее 2-х раз после родов. Исследование пуповинной крови на наличие ДНК МБТ и установления риска вертикального инфицирования проводят во время родов однократно.

16 Показания к прерыванию беременности и ее пролонгированию при различных формах туберкулеза Вопрос о сохранении или прерывании беременности решают совместно врач-фтизиатр и акушер-гинеколог. Необходимо учитывать: желание женщины иметь детей полноценность беременности срок беременности акушерский анамнез (наличие живых, здоровых детей) активность, характер, клиническую форму и фазу туберкулезного процесса перспективы лечения, результаты проводимой терапии, переносимость антибактериальных препаратов.

17 Пролонгирование беременности разрешается при: Клинически излеченный туберкулез с формированием больших или малых остаточных изменений или без них Малые формы активного туберкулеза легких без деструктивных изменений и бактериовыделения (очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез без распада) Туберкулезный плеврит Состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2-х лет. Ограниченный и не осложненный туберкулез внелегочных локализаций.

18 Абсолютные показания к прерыванию беременности: Фиброзно кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез (прогрессирующее течение) Легочно сердечная недостаточность у больных туберкулезом органов дыхания Сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированной бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, ХПН, сердечно сосудистой патологией) Состояние после перенесенных хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких с декомпенсацией и сроком не менее 6-ти месяцев после перенесенных операций.

19 Относительные показания к прерыванию беременности: Туберкулезный менингит Милиарный туберкулез Лекарственно устойчивые формы туберкулеза Казеозная пневмония В случае согласия женщины на проведение искусственного прерывания беременности, врачебная комиссия п/туберкулезного учреждения выносит соответствующее заключение. Данная операция проводится — до 12 нед. беременности в гинекологических отделениях акушерских стационаров, до 20 нед. беремености в обсервационных отделениях родильных домов п/эпидемические мероприятия, размещение в боксированные или отдельные палаты.

20 Ведение беременности при выявленном туберкулезе различных локализаций Для своевременного выявления беременности у женщин, больных туберкулезом: участковым (районным) врачам-фтизиатрам ежеквартально передавать (корректировать) в женские консультации списки женщин репродуктивного возраста, состоящих на диспансерном учете по поводу туберкулеза любой локализации, в том числе и по контакту с бацилловыделителями. участковым (районным) врачам-фтизиатрам постоянно взаимодействовать с врачами акушерами гинекологами женских консультаций и при необходимости контролировать выполнение алгоритма ведения беременности у больных туберкулезом

21 Ведение беременности при выявленном туберкулезе различных локализаций врачам акушерам-гинекологам женских консультаций при выявлении беременности среди женщин, из ежеквартальных списков, переданных участковыми фтизиатрами, немедленно сообщать об этом в поликлинические отделения п/туберкулезных учреждений, совместно решать вопрос о возможности пролонгирования или прерывания беременности и дальнейшем ведении в послеабортном или послеродовом периоде Если туберкулез был выявлен во время беременности и коллегиально принято решение о пролонгировании, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

22 Ведение беременности при выявленном туберкулезе различных локализаций Беременные с установленным диагнозом ТОД должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра Акушерам гинекологам необходимо быть готовым к развитию акушерских осложнений, наиболее характерных для женщин, больных туберкулезом во время беременности: ранний токсикоз, анемия беременных, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода

23 Ведение беременности при выявленном туберкулезе различных локализаций При наличии акушерских показаний для госпитализации беременную с туберкулезом следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля Госпитализация женщин с остаточными изменениями, из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов Госпитализация беременных с активным ТОД в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения осуществляется независимо от срока беременности.

24 Ведение родов при выявленном туберкулезе различных локализаций План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акушером гинекологом. У большинства женщин ведение родов консервативное. Сочетание тяжелой формы туберкулеза с наличием легочно сердечной недостаточности является показанием для родоразрешения методом операции — кесарево сечение. Акушерам гинекологам необходимо быть готовым к акушерским осложнениям в родах, наиболее характерным для женщин, больных туберкулезом: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии развития родовой деятельности (чаще, быстрые или стремительные роды), преждевременные роды, родовой травматизм со стороны матери и плода, гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

25 Ведение родов при выявленном туберкулезе различных локализаций Во втором периоде родов у больных с деструктивными и диссеминированными формами туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов. Это же целесообразно при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом. В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

26 Наблюдение новорожденного у женщин с туберкулезом различных локализаций Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных ТОД, устанавливаются врачом неонатологом совместно с фтизиатром, в зависимости от состояния новорожденного. Здоровым новорожденным детям первичную вакцинацию осуществляют на 3-7 сутки жизни. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителя. При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6-8 недель в случае проведения БЦЖ вакцинации

27 Наблюдение новорожденного у женщин с туберкулезом различных локализаций Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2ТЕ PPD-L и вакцинируют только туберкулин отрицательных. Родильный дом информирует родителей о том, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой необходимо показать ребенка участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.

28 Наблюдение новорожденного у женщин с туберкулезом различных локализаций Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (детском отделении больницы, фельдшерско акушерском пункте). Наблюдение за вакцинированными проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Если туберкулез у матери был выявлен после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), ребенка изолируют на срок не менее 2-х месяцев, проводят курс химиопрофилактического лечения одним или двумя противотуберкулезными препаратами, с учетом формы туберкулезного процесса и чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, независимо от сроков введения вакцины

29 Ведение послеродового периода при выявленном туберкулезе различных локализаций В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания. Вопрос о кормлении ребенка грудью решается совместно фтизиатром и акушером гинекологом. При неактивном туберкулезе органов дыхания разрешается грудное вскармливание. Обязательно соблюдение санитарно гигиенических мер (обработка сосков, использование маски). Активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением или без него является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию.

30 Ведение послеродового периода при выявленном туберкулезе различных локализаций Родильница, у которой был выявлен активный туберкулез, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. В случае отрыва родильницы от лечения в течение 42-х дней после родов, врач-фтизиатр (стационара, поликлиники) сообщает об этом в женскую консультацию по месту жительства с целью проведения совместных мер организационного и санитарно эпидемиологического характера для привлечения пациентки к противотуберкулезной терапии.

31 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде Основные вопросы терапии туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде: показания к амбулаторному и стационарному лечению выбор профиля лечебного учреждения риск эмбриотоксического действия препаратов профилактика развития побочных реакций.

32 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде Выбор режима химиотерапии и лечения в условиях поликлиники или стационара решается врачебной комиссией противотуберкулезного учреждения, где пациентка состоит на диспансерном учете. Необходимо учитывать срок беременности, наличие акушерских осложнений, клиническую форму, степень активности и фазу туберкулезного процесса

33 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде При не осложненном течении беременности, отсутствии акушерских осложнений, пациенткам с туберкулезом ограниченных локализаций, возможно проводить лечение в амбулаторно поликлинических условиях специализированного учреждения до недель беременности включительно При наличии показаний к прерыванию беременности пациентка госпитализируется в стационар акушерско гинекологического профиля, где проводится хирургическое прерывание беременности, с последующим наблюдением и лечением в условиях противотуберкулезного учреждения

34 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде При возникновении акушерских осложнений в I триместре беременности и наличии показаний к пролонгированию беременности пациентка госпитализируется в специализированное гинекологическое отделение или гинекологическое отделение многопрофильной больницы, где должны быть соблюдены меры эпидемиологической безопасности, осуществлено одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами гинекологам и фтизиатрами. При возникновении акушерских осложнений во II и III триместрах беременности и наличии показаний к пролонгированию беременности пациентка госпитализируется в обсервационное отделение родильного дома, где проводится одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами гинекологам и фтизиатрами.

35 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде При наличии показаний к госпитализации в п/туберкулезный стационар и не осложненном течении беременности пациентка госпитализируется в терапевтическое (хирургическое) отделение противотуберкулезного учреждения, где проводится одновременное наблюдение и лечение врачами фтизиатрами (фтизиохирургами) и акушерами гинекологами. При сроке беременности свыше недель (с наличием акушерских осложнений или без таковых) пациентке с туберкулезом показана дородовая госпитализация в специализированный родильный дом или обсервационное отделение родильного дома, где проводится одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами гинекологам и фтизиатрами.

36 Лечение туберкулеза во время беременности и послеродовом периоде В послеродовом периоде, при наличии туберкулеза ограниченных локализаций, возможно проводить лечение в амбулаторно поликлинических условиях специализированного учреждения с обязательной изоляцией матери от новорожденного В послеродовом периоде при наличии активных, распространенных, деструктивных форм туберкулеза, с бактериовыделением или без него, на 5-7 сутки после родов родильницу необходимо госпитализировать в специализированный стационар с целью изоляции от новорожденного и проведения противотуберкулезной терапии.

37 Противотуберкулезные и антибактериальные препараты, используемые для лечения туберкулеза во время беременности При наличии тяжелых, деструктивных форм туберкулеза (фиброзно кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез с прогрессирующим течением); присоединении осложнений в виде легочно сердечной недостаточности; сочетании туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированной бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, ХПН, сердечно сосудистой патологией) рекомендовано назначать противотуберкулезную терапию, независимо от срока беременности, в интересах сохранения жизни матери и плода.

38 Категории риска применения лекарственных средств во время беременности * Категория Описание A Контролируемые клинические исследования доказали отсутствие риска. Отвечающие всем требованиям контролируемые испытания у беременных женщин не выявили риска аномалий развития плода. B Данных о риске у людей не получено. Эксперименты на животных не выявили риска аномалий развития плода, но отвечающие всем требованиям контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, либо эксперименты на животных выявили риск аномалий развития плода, но отвечающие всем требованиям контролируемые испытания у беременных женщин не подтвердили риск аномалий развития плода. C Риск нельзя исключить. Исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск

39 Категории риска применения лекарственных средств во время беременности D Риск существует. Отвечающие всем требованиям контролируемые или обсервационные испытания у беременных женщин выявили риск аномалий развития плода. Однако, польза от препарата перевешивает этот риск. Х Противопоказано при беременности. Отвечающие всем требованиям контролируемые или обсервационные испытания у беременных женщин или эксперименты на животных продемонстрировали аномалии развития плода. Применение препарата у беременных женщин и у женщин репродуктивного возраста, которые могут забеременеть, противопоказано. Риск для плода от данного лекарства превышает возможную пользу для беременной женщины

40 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — КАТЕГОРИЯ В Рифабутин В экспериментах на животных тератогенный эффект не выявлен. Данные по фармакокинетике препарата во время беременности и клинический опыт применения у беременных отсутствуют.

41 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — КАТЕГОРИЯ С Изониазид Не оказывает тератогенного эффекта у животных. Возможен повышенный риск гепатотоксичности: во время беременности и послеродовом периоде следует ежемесячно определять активность трансаминаз. Для профилактики нейротоксичного эффекта рекомендуется одновременное назначение пиридоксина, для предупреждения повышенной кровоточивости витамин К.

42 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — КАТЕГОРИЯ С Пиразинамид Тератогенный эффект в экспериментах на животных (мышах, крысах) не выявлен, однако, опыт применения у беременных женщин ограничен (опубликованы данные нескольких наблюдений безопасного применения у беременных). Однако при развитии устойчивости к изониазиду, рифампицину и этамбутолу возможно обсуждение вопроса о применении пиразинамида у беременных. Рекомендуется при активных, деструктивных формах туберкулеза.

43 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — КАТЕГОРИЯ С Рифампицин В экспериментах на животных выявлено дозозависимое повышение частоты рождения потомства с пороками развития. Зарегистрированы отдельные случаи возникновения внутриутробных пороков развития плода у людей, но их частота не установлена. Масштабные ретроспективные исследования не выявили повышения риска развития внутриутробных пороков; имеются отдельные сообщения о дефектах развития нервной трубки и недоразвитии конечностей. Применение противопоказано в I триместре беременности. Во II III триместрах беременности назначение препарата возможно (по жизненным показаниям). При назначении в последние недели беременности может вызвать послеродовое кровотечение у матери и новорожденного; для проф-ки геморрагических осложнений назначают витамин К.

44 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — КАТЕГОРИЯ С Этамбутол Тератогенное действие выявлено в экспериментах на животных; из сообщений о побочных эффектах при применении у беременных женщин отмечают риск развития неврита зрительного нерва у ребенка. По возможности не назначать в I триместре беременности.

45 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ D Канамицин Тератогенность у животных не подтверждена. Проникая через гематоплацентарный барьер (как и другие аминогликозиды), может привести к повреждению плода. Имеются разноречивые данные об эмбриотоксическом действии препарата, в больших дозах может быть причиной необратимой дистрофии слухового нерва у плода, с развитием врожденной глухоты (ототоксическое действие), при этом речь идет как о приеме препарата беременной женщиной, так и о возникновении беременности на фоне его приема.

46 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ Х Стрептомицин противопоказан во время беременности. Проникает через плацентарный барьер и оказывает нефро- и ототоксическое воздействие на плод.

47 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ С Капреомицин В высоких дозах у животных выявляется тератогенность, нефро- и ототоксичность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют, опыта применения при беременности у человека нет. Применение возможно только по жизненным показаниям.

48 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ С Левофлоксацин, моксифлоксацин Имеются сообщения о развитии артропатии у молодых животных с разрушением суставных хрящей. Клиническая значимость этих данных не ясна, однако, применение фторхинолонов во время беременности у юных первобеременных (моложе 18 лет) не одобряется. Клинические исследования приема фторхинолонов у женщин активного и позднего репродуктивного возраста во время беременности не выявили риск развития аномалий плода. Особенно оправдано их применение у беременных с наличием МЛУ, ШЛУ.

49 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ С Циклосерин — Нецелесообразно назначать во время беременности и кормления новорожденного, так как в настоящее время не достаточно сведений о влиянии этого препарата на течение беременности и состояние плода.

50 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ С Теризидон Показана тератогенность и фетотоксичность у животных. Применение противопоказано в период беременности. Контролируемых исследований применения при беременности у человека нет. Применение возможно только по жизненным показаниям.

51 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ С ПАСК Применение у беременных возможно с осторожностью, только по жизненным показаниям и при отсутствии альтернатив у пациенток с мультирезистентным туберкулезом.

52 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ D Амикацин Тератогенность у животных не подтверждена. Проникая через гематоплацентарный барьер (как и другие аминогликозиды), может привести к повреждению плода. Применение при беременности только в отсутствие альтернатив.

53 РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАТЕГОРИЯ НЕ ОПРЕДЕЛЕНА Протионамид, этионамид В исследованиях на животных показана тератогенность. Применение противопоказано в период беременности. Адекватных исследований при беременности у человека нет. Отмечено усиление тошноты и рвоты. Применение возможно только по жизненным показаниям.

54 Диагностика и лечение туберкулеза у женщин с ко инфекцией (Туберкулез / ВИЧ инфекция) во время беременности и послеродовом периоде Основные принципы диагностики и лечения туберкулеза у женщин с ТВ/ВИЧ считаются: обследование на туберкулез всех беременных с ВИЧинфекцией с симптомами подозрительными на туберкулез следование общим принципам назначения АРВТ* у ВИЧ — инфицированных беременных с активным туберкулезом назначение АРВП** независимо от срока беременности применение терапевтического алгоритма в определенной последовательности: сначала начинать с лечения туберкулеза, затем в течение 2 8 недель (в зависимости от количества CD4-лимфоцитов и времени, остающегося до родов) своевременно применить АРВТ.

55 Диагностика и лечение туберкулеза у женщин с ко инфекцией (Туберкулез / ВИЧ инфекция) во время беременности и послеродовом периоде Особенности противотуберкулезной терапии у беременных с ко инфекцией связаны с множественными лекарственными взаимодействиями ПТП и АРВП При выборе тактики родоразрешения необходимо руководствоваться российскими клиническими рекомендациями ведения беременности и родов у ВИЧ — инфицированных. ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется кормить грудью для исключения инфицирования ребенка ВИЧ через грудное молоко.

56 Диагностика и лечение туберкулеза у женщин с ко инфекцией (Туберкулез / ВИЧ инфекция) во время беременности и послеродовом периоде БЦЖ-вакцинацию детей, рожденных от матерей с ВИЧ — инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводят в родильном доме У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится Приказ МЗ РФ от г. 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (зарегистрирован в Минюсте России 25 апреля 2014 г )

57 Мониторинг женщин репродуктивного возраста, находящихся на лечении в условиях консультативной поликлиники или стационара противотуберкулезного учреждения. При выявлении туберкулеза в условиях амбулаторно поликлинической службы противотуберкулезного учреждения женщин репродуктивного возраста необходимо направлять на консультативный прием врача фтизиогинеколога (при его наличии) или акушерагинеколога женской консультации по месту жительства пациентки. Отчетная форма «Мониторинг репродуктивного здоровья женщин, больных туберкулезом»

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: