Какие из эшерихиозов по этиопатогенетической классификации оки относятся к инвазивному типу диареи

ОКИ у детей для студентов 5-6курсов 2012. Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации острые кишечные инфекции

Название Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации острые кишечные инфекции
Анкор ОКИ у детей для студентов 5-6курсов 2012.doc
Дата 16.08.2018
Размер 1,07 Mb.
Формат файла
Имя файла ОКИ у детей для студентов 5-6курсов 2012.doc
Тип Учебно-методическое пособие
#51660
страница 5 из 11
Каталог

Девочка, 1 г. 6 мес., заболела остро с подъема t до 40C, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, сохранялась лихорадка до 38–39С, однократно была рвота. На 3 день болезни – повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул – до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имея в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта.

При осмотре в стационаре состояние ближе к тяжелому, t-38С, отмечались вялость, позывы на рвоту, сонливость, бледность, девочка была капризной, постоянно жаловалась наболи в животе без определенной локализации, отказывалась от еды и питья. Кожные покровы и слизистые сухие, без элементов сыпи. Язык густо обложен белым налетом, в ротоглотке без признаковвоспаления. Носовое дыхание свободное, ЧД = 28/мин, в легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца слегка приглушены, на верхушке нежный систолический шум, пульс – 130 уд./мин., удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка. Последняя значительно уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул без каловых масс, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток состояние ребенка оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей, дефицит массы тела составлял 9%. Была выражена мраморность кожного покрова, акроцианоз, конечности холодные.

Со стороны легких – без патологии. Тоны сердца приглушены, тахикардия – до 150–160 уд./мин. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови) с малым содержанием каловых масс. Диурез снижен.

За неделю до настоящего заболевания девочка имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней (анализ кала на кишечную группу бактерий в работе).

Из анамнеза жизни ребенка известно, что она от нормально протекавшей третьей беременности и родов, психомоторное развитие соответствовало возрасту, привита согласно календаря прививок, аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла несколько раз ОРВИ и ветряную оспу.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты – 4х10 12 /л; Нв-136 г/л; лейкоциты- 8х10 9 /л; п/я- 25%, с/я — 48%, лимфоциты -17%, моноциты — 10%; СОЭ — 38 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес — 1016, реакция кислая, следы белка, лейкоциты — 25-30 в п/зрения, оксалаты.

Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, АлАТ – 53 ед., АсАТ – 70-ед (норма до 40 ед.), щелочная фосфатаза — 393 ммоль/л (норма до 450).

Бактериологическое исследование кала на кишечную группу— Sh. Flexneri 2a.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 – «неудовлетворительно».

При К, равном = 0,7–0,79, – «удовлетворительно».

При К, равном = 0,8–0,89, – «хорошо».

При К, равном = 0,9–1,0, – «отлично».

д) токсикоз с эксикозом II степени.

  1. а) лихорадка,

б) токсикоз,

ж) стул с утратой калового характера,

з) симптомы сфинктерита.

  1. а) токсикоз с эксикозом,

б) колитический синдром.

  1. Инвазивная.
  2. а) интоксикация (лихорадка до 39С в течение 3-х дней),

б) дегидратация,

г) гемоколит.

  1. а) ОКИ другой этиологии,

б) острым аппендицитом,

д) неспецифическим язвенным колитом,

е) балантидиазом.

  1. Да.
  2. В боксированном или дизентерийном отделении.
  3. а) лейкоцитоз,

б) нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом,

в) ускорение СОЭ.

  1. а) токсическим влиянием на гепатоциты эндотоксинов,
  2. б) продуктов воспаления.
  3. Да.
  4. Нуждается, по тяжести состояния.
  5. Спазмолитики (но-шпа, папаверин и пр.).
  6. Да.
  7. Вввести парентерально церукал или его аналоги.
  8. а) нарушения водно-электролитного обмена,

б) нарушения белкового обмена.

  1. С целью:

а) дезинтоксикации,

б) коррекции обменных нарушений,

в) в объеме 40% от суточной физиологической потребности в жидкости.

  1. а) необходимы показатели электролитов,

б) КОС.

  1. а) исчезновение интоксикации,

б) улучшение характера и частоты стула.

  1. Дизентерийный бактериофаг.
  2. а) да

б) назначить комплексный иммунный препарат (КИП).

  1. а) гемостатическую,

б) противовоспалительную.

  1. Да.
  2. Нуждается, после отмены антибиотикотерапии.
  3. Уменьшение объема пищи на 50% с исключением:

а) грубой клетчатки,

в) экстрактивных отваров в остром периоде с расширением диеты до возрастной нормы в периоде реконвалесценции.

  1. а) после исчезновения клинических симптомов болезни,

б) санации кишечника от возбудителя.

  1. а) назначение бактерийных препаратов,

б) общеукрепляющей терапии,

в) наблюдение гастроэнтеролога,

г) наблюдение участкового врача.

  1. а) эрозивный или

б) язвенный процесс в дистальном отделе толстого кишечника.

  1. а) да, в остром периоде,

б) по показаниям в периоде реконвалесценции.

  1. Развитием осложнений:

а) гемолитико-уремического синдрома,

в) дистрофических изменений в печени, миокарде,

г) выпадения слизистой прямой кишки,

д) инфекционно-токсический шок.

  1. а) вовлечение в патологический процесс у детей раннего возраста тонкого кишечника с нарушением всасывания воды и электролитов,

б) транссудация через поврежденный воспалительным процессом эпителий.

  1. Поражение ЦНС обусловлено:

а) массивным прорывом эндотоксинов в кровь,

б) их действием на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань.

б) инфекционно-токсический шок.

  1. Да, при инфицировании штаммом шигелл, способным вырабатывать Шига-токсин.
  2. а) выпадение слизистой оболочки прямой кишки,

б) кишечное кровотечение,

в) не высаживать на горшок.

г) своевременное наблюдение хирурга.

  1. Затяжное течение шигеллеза обусловлено:

а) недостаточным ответом местного мукозного иммунитета и невозможностью быстрой элиминации возбудителя у детей с отягощенным преморбидным фоном,

б) сопутствующей патологией ЖКТ,

в) дисбиотическими проявлениями,

г) интеркурентными заболеваниями.

  1. Показано назначение лекарственных препаратов с:

а) иммуномодулирующим,

б) противовоспалительным действием (пентоксила, метилурацила, гепона и др.),

в) бактерийных препаратов (бифидум- и лактобактерина, бифилиза, линекса, биовестина-лакто, примадофилуса и др.) для коррекции дисбиоза кишечника,

д) энтеросорбентов (энтеросгель, смекта и др.).

38. Нет, только по эпид. показаниям.

Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. заболеваний шигеллезами и до 650 тысяч летальных исходов, из них дети до 14 лет составляют 65-70%.

В прошлые годы в нашей стране для активной иммунизации населения против дизентерии использовались цельноклеточные (убитые или живые) парентеральные моновакцины (Зонне, Флекснера и вакцина Шига), тетравакцина и вакцина НИИСИ, содержащая антигены брюшнотифозные, паратифов, шигелл Зоне, Флекснера, холерного вибриона и столбнячный анатоксин. Эти вакцины, в том числе и разработанные в США в последние годы новые вакцины (живая оральная стрептомицинзависимая и неинвазивная вакцина Флекснера), сняты с производства из-за низкой протективной активности, необходимости частого введения бустерных доз, высокой реактогенности и частых побочных реакций.

В настоящее время в РФ разработаны, прошли клинические испытания и зарегистрированы две новых вакцины для активной иммунизации детей против шигеллезов:

  1. Оральная рибосомальная вакцина Зонне и Флекснера
  1. Липополисахаридная парентеральная вакцина «Шигеллвак»

Обе вакцины высоко иммуногенны, защитный титр антител вырабатывается на 2–3 неделе после вакцинации и сохраняется 12 мес. с протективной эффективностью до 90%. По эпидпоказаниям вакцинация может проводиться детям, начиная с 3-летнего возраста, однако массовое производство этих вакцин не налажено.

В настоящее время ведутся исследования по созданию гибридных конструкций вакцин (в эшерихию коли К12 встраивают ген антигена инвазии шигелл Флекснера, или Зонне, кодирующий белковые антигены инвазии и хромосомные гены, кодирующие О-антиген), инактивированных оральных и вакцин из глюкоконьюгантов и аттенуированных ауксотрофных шигелл.
ЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно у детей раннего возраста, с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки. Заболевание проявляется как острая кишечная инфекция с локализацией патологического процесса в различных отделах пищеварительного тракта (энтерит, гастроэнтерит, колит и др.) с развитием токсического и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса, вплоть до развития коли-сепсиса, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера) и летального исхода.

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности, которые характеризуются большим диапазоном вариабельности (адгезивность, колициногенность, цитотоксичность, инвазивность, способность к токсинообразованию и др.). В зависимости от антигенной структуры по О-, Н- и К-антигенам и наличия ведущего фактора патогенности, определяющего особенности клинических проявлений, все патогенные эшерихии и заболевания, вызываемые ими, делятся на 4 группы:

I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям. Эшерихии этой группы колонизируют, главным образом, тонкий отдел кишечника с выработкой экзотоксина, имеющего 80% гомологии с токсином, вырабатываемым холерными вибрионами. Особенностью клинических проявлений ЭТЭ является развитие «холероподобных» форм заболевания с быстрым развитием токсикоза с эксикозом.

II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы обладают подобно шигеллам выраженной инвазивностью и тропностью к эпителию толстого отдела кишечника. Клинически заболевание протекает как «дизентериеподобная» форма с явлениями слабо выраженного дистального колита.

III. Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ). Эшерихии этой группы обладают цитотоксичностью и слабой инвазивностью к эпителию кишечника. Клинически ЭПЭ характеризуется продолжительной «водянистой» диареей с патологическими примесями в стуле (слизь, зелень), упорными срыгиваниями (или рвотой), лихорадкой, выраженным метеоризмом, развитием токсикоза с эксикозом, имеет затяжное течение с нередкой генерализацией процесса, вплоть до «коли-сепсиса», развития токсико-дистрофического состояния. ЭПЭ встречается, главным образом, у детей раннего (грудного) возраста и протекает чаще всего по смешанному «инвазивно-осмотическому» или «инвазивно-секреторному» типам диареи.

IV. Энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ) относится к «инвазивным» диареям. Эшерихии этой группы обладают инвазивностью и продуцируют так называемый «Шига-токсин» (вероцитотоксин), вызывающий гемолиз эритроцитов и некротический процесс в паренхиме почек (ОПН) и в толстом кишечнике («гемоколит»). Обычно заболевание протекает по типу «геморрагического» колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) с летальным исходом от острой (органической) почечной недостаточности.

Кишечные эшерихиозы широко распространены во всем мире. ЭПЭ и ЭТЭ встречаются главным образом у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю в группе детей моложе 5 лет приходится от 10% до 50% всех диарейных заболеваний. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызываемый, главным образом, серотипом О157:Н7, только в США вызывает до 20 тыс. заболеваний в год. Крупные эпидемические вспышки этого эшерихиоза в последние годы имели место в Японии (заболело 9 тыс. человек), Шотландии (496 случаев, из них 19 летальных исходов). Источником инфекции являются главным образом домашние животные.

Широкое распространение во всем мире, определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики в силу полиморфизма клинических проявлений эшерихиозов, несвоевременное и неадекватно проводимое лечение нередко являются причиной летальных исходов заболевания, особенно в группе детей раннего возраста.

Вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы этиопатогенеза и ранней клинической диагностики, лабораторные методы обследования, а также современные принципы лечения и профилактики эшерихиозов у детей.

Список литературы по базисным разделам темы:

1. Учайкин В.Ф.,Нисевич Н.И., Шамшева О.В.Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей. – М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.

Дополнительная литература:

  1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М., 2001, Раздел «Эшерихиозы». – С. 186–209.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать эшерихиозы на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных;

уметь правильно оценить результаты вспомогательных методов обследования;

научиться строить рациональную терапию эшерихиозов у детей в зависимости от предполагаемой этиологии, локализации патологического процесса в ЖКТ (энтерит, колит и др.) с учетом особенностей этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса, тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;

б) микробиологичесая характеристика эшерихий (морфология, антигенное строение, факторы патогенности и т.д.);

в) клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у взрослых;

г) лабораторные методы диагностики эшерихиозов;

д) принципы противоэпидемических мероприятий при кишечных инфекциях.
Студент должен знать:

  • этиологическую структуру и эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей;
  • основные звенья патогенеза развития диареи и инфекционного процесса в зависимости от этиологического фактора;
  • особенности клинических проявлений ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, ЭГ-эшерихиозов у детей;
  • клиническую классификацию эшерихиозов;
  • вспомогательные методы обследования (бактериологический, серологические, инструментальные и т.д.);
  • неотложные мероприятия при токсических состояниях и принципы лечения;
  • противоэпидемические мероприятия и вопросы активной профилактики.

Студент должен уметь:

  • соблюдать основные правила работы у постели больного кишечной инфекцией;
  • правильно собрать анамнез с целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей, свойственных тому или иному эшерихиозу (ЭИЭ, ЭПЭ и др.);
  • осмотреть больного и выявить наличие симптомов, характерных для того или иного эшерихиоза, а также синдромов, определяющих тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, ГУС и др.);
  • отразить данные анамнеза и осмотра в учебной истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и плана обследования;
  • провести обследование больного и освоить диагностическую манипуляцию (забор испражнений для бактериологического исследования);
  • назначить этиопатогенетическое лечение с учетом ведущего типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), оральную регидратацию и дозированное питание больному в зависимости от тяжести болезни и выраженности токсикоза;
  • провести основные противоэпидемические мероприятия в очаге эшерихиоза, заполнить экстренное извещение;
  • написать эпикриз и дать обоснование окончательного клинического диагноза с учетом результатов проведенных лабораторных исследований.

Схема обследования больного эшерихиозом
При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллективе (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо выяснить количество детей, заболевших в коллективе одновременно или в течение нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других изменений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложенный налетом, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации живота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раздражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).

Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выраженность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, угрожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).

Оценивая тяжесть заболевания, обратить внимание на наличие и выраженность симптомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота лихорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболевания следует учитывать также частоту и характер стула.

При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повторной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.

Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероколита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным является вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемоколита и болевого синдрома. Однако ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ, является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются снижение диуреза, бледность кожи, появление или увеличение примеси крови в стуле.

Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выраженная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зеленого цвета стул, нередко пенистый, с кислым запахом, а также симптомы дегидратации, падение массы тела и др.

При обосновании окончательного клинического диагноза обязательно учитываются результаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип) и сопутствующей патологии (ферментопатия, пищевая аллергия и др.).
Тесты исходного уровня знанийпо теме «Эшерихиозы»:
Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

  1. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: (2)

а) энтеропатогенный эшерихиоз,

б) энтероинвазивный эшерихиоз,

в) энтерогеморрагический эшерихиоз,

г) энтеротоксигенный эшерихиоз.

  1. )Энтеропатогенные эшерихии колонизируют главным образом: (1)

а) слизистую оболочку тонкого кишечника,

б) слизистую оболочку желудка,

в) слизистую оболочку толстого кишечника.

  1. Какие из эшерихий обладают инвазивностью? (3)

а) энтеропатогенные,

  1. Какие из эшерихий, колонизируя кишечник, вырабатывают экзотоксин? (2)

а) энтеропатогенные,

источник

Острые кишечные инфекции у детей: классификация по типу диареи и основные направления комплексной терапии

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, Сентябрь, 2005

Профессор А.А. НОВОКШОНОВ, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и простейшими.

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы (шигеллез, сальмонеллез и др.). В отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, как «кишечная инфекция не установленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз и др.).

Общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно), в настоящее время не отвечает потребностям практического врача-педиатра. Поэтому для построения рациональной, патогенетически обоснованной терапии ОКИ (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на группы — «инвазивного», «секреторного» и «осмотического» типа. Тип диареи и топика поражения ЖКТ определяются, главным образом, наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей (тропизм, способность к инвазии, продукции экзотоксинов и др.) и, соответственно однотипного для всей группы инфекций «пускового» механизма и патогенеза развития диареи и инфекционного процесса.

По «инвазивному» типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители которых (шигеллы, сальмонеллы, клостридии и др.) способны к «инвазии», т.е. размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутриклеточно, а в ряде случаев и проникать в кровь с развитием бактериемии и сепсиса. В основе «пускового» механизма развития инфекционного процесса при ОКИ «инвазивного» типа лежит воспалительный процесс в тонком и/или толстом отделе кишечника различной степени выраженности (от катарального до язвенно-некротического), которая и определяет тяжесть заболевания. Воспалительный процесс в кишечнике является основой появления рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции — нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях присутствуют патологические примеси (слизь, зелень, нередко примесь крови). Токсины бактерий, продукты воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и являются основной причиной (как и обезвоживание организма) развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и интоксикации (эндотоксикоза), которые и определяют не только тяжесть, но и исход заболевания.

Таким образом, главными направлениями лечебных мероприятий при ОКИ «инвазивного» типа должны быть не только борьба с возбудителем, но и мероприятия, направленные на предупреждение развития тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий. В этом плане, особенно в начальном периоде заболевания, помимо назначения ЛС этиотропной и симптоматической терапии (противорвотных, жаропонижающих и др.) решающее значении могут сыграть энтеросорбенты, оказывающие и «этиотропное» действие за счет адсорбции или абсорбции и элиминации из кишечника возбудителей ОКИ, в т.ч. и устойчивых к антибиотикам. В то время как раннее назначение антибиотиков может даже привести к усилению эндотоксикоза и тяжести состояния больного за счет массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того, антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно функциональных нарушений ЖКТ, а за счет иммуносупрессивного действия нередко приводят к затяжному течению и формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).

По «секреторному» типу диареи протекают ОКИ также бактериальной этиологии, возбудители которых (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы пневмония, кампилобактер и др.) размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов («неинвазивные»). В основе патогенеза лежит гиперсекреция воды и электролитов эпителием в просвет кишечника и нарушение их всасывания за счет активации системы аденилатциклазы под воздействием секреторных агентов, главным образом — бактериального экзотоксина. При этом типе диареи в патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела (или в пределах 37,2-37,8°C), затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.

Поэтому, главным направлением терапевтической тактики будут мероприятия, направленные на нейтрализацию экзотоксина в кишечнике (энтеросорбенты), и регидратация — возмещение дефицита воды и компенсация патологических потерь жидкости и электролитов специально разработанными ВОЗ глюкозо-солевыми растворами (Регидрон, Гастролит и др.). Антибиотики не назначаются, т.к. возбудитель не играет решающей роли в развитии инфекционного процесса. Однако для ускоренной санации организма от возбудителя при выраженной диарее обоснованным является также назначение антибактериальных ЛС, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника и обладают широким спектром действия (например, энтерофурил или ко-тримоксазол). Эффективными средствами альтернативной этиотропной терапии являются энтеросорбенты и пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков связано с выраженной антагониститческой активностью в отношении всех возбудителей ОКИ бактериальной этиологии и опосредованным иммуномодулирующим действием на местное звено иммунитета.

Этиологическим фактором ОКИ «осмотического» типа чаще всего являются вирусы (рота-, астро-, адено-, калици- и др.) или криптоспоридии. В основе «пускового» механизма диареи и инфекционного процесса лежит дисахаридазная недостаточность, развивающаяся в результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активность, препятствуют всасыванию воды из кишечника. Затем, с участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием большого количества газа (метеоризм). Повышенное газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной перистальтики кишечника — «водянистой» диареи. Заболевание носит выраженный сезонный характер (осенне-зимний период года), болеют преимущественно дети раннего возраста. Почти всегда начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя, появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки.

Основным направлением терапии будет уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета), заместительная ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация. Из средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты, содержащие высокие титры антител против ротавируса (КИП, Кипферон), противовирусный препарата Арбидол-Ленс, а также — энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов, даже при тяжелых формах заболевания противопоказано.

Таким образом, «стартовую» этиотропную терапию легких, среднетяжелых и, даже тяжелых форм ОКИ, следует начинать с «альтернативных» антибиотикам препаратов, обладающих прямым или опосредованным воздействием на возбудителей ОКИ. Высокоэффективными средствами своеобразной «микробиоценоз-сохраняющей альтернативной этиотропной монотерапии» ОКИ у детей, не зависимо от этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики, энтеросорбенты и иммуноглобулины.

При выборе средств этиотропной терапии следует учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, в структуре ОКИ до 70-80% занимают вирусные диареи, которые нередко протекают как микст-инфекции по смешанному «инвазивно-осмотическому» типу. Использование в этих случаях антибактериальных препаратов, в том числе фуразолидона или гентамицина, способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания. В этих случаях, вместо антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой терапии целесообразнее назначать КИП или пробиотики в комбинации с энтеросорбентами или препараты противовирусного и иммуномодулирующего действия.

Арбидол-Ленс табл. по 0,05 и 0,1 г Противовирусный препарат. Назначается детям 2-6 лет — по 0,05 г, 6-12 лет и старше по 0,1 г 3-4 раза/сут. 5-7 дней
Гепон лиоф. порош. по 1,2 мг во флаконе Иммуномодулятор. Назначается внутрь детям старше 6 лет 1 мл 0,1% раствора 2 раза/сутки. 3-5 дней
Кипферон суппозитории (КИП+рекомбинантный альфа-2-интерферон) Антибактериальный, противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Назначается как средство этиотропной монотерапии, в том числе и ротавирусно-бактериальной микст-инфекции ректально: детям 1-12 мес по 1 супп. на 1-2 приема, 1-3 года — 1 супп. 2 раза/сут (через 12 часов), старше 3-х лет 3 раза/сут. 3-5 (до 7) дней.

При отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ препаратами «стартовой» альтернативной этиотропной терапии, а также при тяжелых формах с 1-х дней болезни — в качестве ЛС этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики.

Антибактериальные химиопрепараты обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся в просвете кишечника или адгезированных на эпителиоцитах, не всасываются (например, энтерофурил) или плохо всасываются из кишечника, создавая высокие концентрации в месте локализации микробов.

Антибиотики «стартовой» терапии также обладают широким спектром действия. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий.

При отсутствии клинического эффекта и нарастании тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при опасности генерализации процесса и септических формах используются антибиотики «резерва» , как внутрь, так и парентерально. Они обладают широким спектром действия и высоко эффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в т.ч. — внутриклеточно расположенных и устойчивых к антибактериальным препаратам «стартовой» терапии. При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь -хорошо всасываются, создавая высокие концентрации, как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частые побочные реакции и возрастные ограничения.

Антибактериальная терапия проводится, как правило, 5-7 дневным курсом. При повторном высеве возбудителя с целью санации используются бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.), а при наличии неустойчивого характера стула, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики курсом 7-10 дней. При наличии синдромов токсикоза лечебные и неотложные мероприятия проводятся по общим правилам.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

«Стартовая» альтернативная этиотропная терапия ОКИ у детей, независимо от предполагаемой этиологии и типа диареи

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА, РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ЛЕГКАЯ ФОРМА СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
1. Пробиотиками:
Пробифор По 1 пакетику 2 раза/сутки По 1 пакетику 2-3 раза/сутки По 1 пакетику 3-4 раза/сутки
Бифидумбактерин форте По 6 пакетиков 2-3 раза/сутки По 10 пакетиков 2-3 раза/сутки По 10 пакетиков 3-4 раза/сутки
Курс лечения 2-3 дня (до 5-ти дней)
Бифиформ По 1 капсуле в 1-3 года 2 раза, 3-5 лет — 3 раза, старше 5 лет — 4 раза/сутки Как монотерапия не назначаются
Биоспорин По 1-2 капсулы 2 раза/сутки
Полибактерин По 2 табл. 3 раза/сутки
Споробактерин Внутрь 2 раза/сутки в 1-3 года по 0,5 мл, старше 3-х лет по 1 мл
Курс лечения 5-7 дней
2. Энтеросорбентами:
Фильтрум-сти До 1 года по 1/2 табл. 3 раза, До 1 года по 1/2 табл. 4 раза, Как «монотерапия» назначаются только для лечения ОКИ «осмотического» и «секреторного» типа
1-7 лет по 1 табл. 3 раза, 1-7 лет по 1 табл. 4 раза,
8-12 лет по 1 табл. 4 раза, 8-12 лет по 2 табл. 3 раза,
старше по 2 табл. 3 раза/сутки старше по 2 табл. 4 раза/сутки
Курс лечения 3-5 (до 7) дней
Смекта Назначается в обычных возрастных дозировках. Курс лечения 3-5 дней
Энтеросгель 1-2 года — 20 г/сут, 3-7 лет — 40 г/сут, 7-12 лет — 60 г/сут, старше — 80 г/сутки на 4 приема.
Курс лечения 3-5 дней
3. Иммуноглобулинами:
КИП (комплексный иммунолобулиновый препарат) По 1 дозе 1-2 раза/сутки По 1 дозе 2-3 раза/сутки По 1 дозе 3-4 раза/сутки
Курс лечения 3-5 дней

Показания к применению и схемы лечения антибактериальными препаратами ОКИ «инвазивного» типа

ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Химиопрепараты «стартовой» терапии Схема №1
Назначаются как этиотропная монотерапия, в том числе и при легких формах (по показаниях)
Как монотерапия — не назначаются
Антибиотики «стартовой» терапии Схема №2
Назначаются как монотерапия или при отсутствии положительной динамики симптомов в первые 2-3 дня лечения по схеме №1
Схема №4
Назначаются в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или энтеросорбентами
Антибиотики «резерва» Схема №3
Назначаются при отсутствии положительной динамики симптомов и нарастания тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения по схеме №1 или №2
Схема №5
Назначаются при отсутствии клинического эффекта лечения по схеме №4, а также -при генерализованных и септических формах

Назначение энтеросорбентов или иммуномодулятора «Гепон» (по 1 мл 0,1% раствора внутрь 2 раза/сут, 5-7-дневным курсом), не зависимо от схемы лечения, существенно повышает санирующую эффективность антибактериальной терапии и оказывает более быстрый и выраженный клинический эффект.

Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии «инвазивного» типа

ПРЕПАРАТЫ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Эрцефурил Суспензия -1-6 месяцев по 2,5 мл 2-3 раза, 7-24 мес. 2,5 мл 4 раза, 2-7 лет 5 мл 3 раза/сут. Капсулы — дети старше 7 лет и взрослые по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сутки. 5-7 дней
Налидиксовая кислота Внутрь: с 3-х мес — начальная доза 60 мг/кг/сут, затем по 30 мг/кг/сут на 4 приема. 3-5 (до 7) дней.
Нифуратель Внутрь: 10-15 мг/кг 2-3 раза/сут. 5-7 дней
Ко-тримоксазол:
o Бисептол суспензия
o Бисептол таблетки
o Катрифарм 480 табл.
Внутрь: 6-12 лет 1 табл. 2 раза/сут, старше 12 лет и взрослые 1-2 табл. 2 раза/сут. 5-7 дней
2 раза/сутки: 3-6 мес. по 2,5 мл, 7 мес.-3 года по 2,5-5 мл, 4-6 лет по 5-10 мл, 7-12 лет по 10 мл, старше 12 лет по 20 мл. 5-7 дней
2 раза/сутки: 2-5 лет по 240 мг, 6-12 лет по 480 мг, старше 12 лет и взрослые по 960 мг. 5-7 дней
С 2 мес. до 12 лет 1-2 табл. 2 раза/сутки. 5-7 дней

Антибиотики для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа

ПРЕПАРАТЫ РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ
Антибиотики «стартовой» этиотропной терапии
АМОКСИЦИЛЛИН Внутрь: до 2 лет 0,02 г/кг/сут, 2-5 лет по 0,125 г, 5-10 лет и старше по 0,25 г 3 раза/сутки. 5-7 дней
ГЕНТАМИЦИН Внутрь: по 30 мг/кг/сут на 3 приема. 5-7 дней
КАНАМИЦИН Внутрь: по 30-50 мг/кг/сут на 3-4 приема. 5-7 дней
РИФАМПИЦИН Внутрь: по 15-20 мг/кг/сут на 2 приема, в/в 8-10 мг/кг/сут на 2 введения. 5-7 дней
ЦЕФАЛЕКСИН Внутрь: 6-12 мес 500 мг/сут, 1-6 лет 0,5-1 г/сут, 6-10 лет 1 г/сут, 10-14 лет 1-2 г/сут на 4 приема. 5-7 дней
ЦЕФУРОКСИМ Внутрь: суспензия или табл. по 125 мг 2 раза/сут после еды. В/в или в/м по 50-100 мг/кг/сут на 3 введения. 5-7 дней
ЦЕФАМАНДОЛ В/в или в/м по 50-100 мг/кг/сут на 3-4 введения. 5-7 дней.
Антибиотики «резерва»
АМИКАЦИН В/в по 10 мг/кг/сут на 2-3 введения, внутрь по 20-30 мг/кг на 3 приема. 3-5 дней
ИМИПИНЕМ В/в или в/м по 15 мг/кг/сут на 4 введения. 3-5 дней
МАКСИПИМ В/в детям старше 2 мес по 50 мг/кг 2 раза/сут. 5-7 дней
МЕРОПЕНЕМ В/в или в/м по 10-20 мг/кг/сут на 3 введения. 5-7 дней
НЕТИЛМИЦИН В/в или в/м по детям до 1 года по 2,5-3 мг каждые 8 час, старше — 6 мг/кг 1 раз/сутки. 5-7 дней
ЦЕФТРИАКСОН В/в или в/м новорожденным по 20-50 мг/кг/сут, старше 50-75 мг/кг/сут на 1-2 введения
ЦЕФИКСИМ Внутрь: старше 12 лет по 1 капс. (400 мг) 1 раз или по 1/2 капс. 2 раза/сутки. Суспензия: 6-12 мес. по 2,5-4 мл, 2-4 года по 5 мл, 6-11 лет по 10 мл 1 раз/сут (по 8 мг/кг 1 раз или по 4 мг/кг 2 раза/сутки). 3-5 дней
ЦЕФТИБУТЕН Внутрь: от 6 мес. до 10 лет по 9 мг/кг/сут на 1-2 приема, старше 10 лет и взрослые 400 мг/сут на 1 прием. 3-5 дней.
ЦЕФТАЗИДИМ В/в или в/м до 2-х мес. 25-60 мг/кг/сут на 2 введения, старше — 30-100 мг/кг/сут на 3 введения. 3-5 дней
ЦЕФОПЕРАЗОН В/м или в/в по 40 мг/кг/сут, старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 12 часов. 3-5 дней
ЦЕФАКЛОР Внутрь: по 20 мг/кг/сут на 3 приема (макс. 40 мг/кг). 5-7 дней

По результатам наших исследований, при этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции противовирусным препаратом «Арбидол» или иммуномодулятором «Гепон» уже на 3-й день лечения в 65-90% случаев наступает клиническое выздоровление, а на 5-7-й день в 70-95% санация кишечника от рота- и аденовируса, в то время как при использовании только базисной терапии и аципола — санация от ротавируса в эти сроки наступает лишь у 35-40% больных.

источник

Тип диареи и топический диагноз Возбудители Клинические синдромы
1. Инвазивный: (эксудативная диарея) — энтеритгастроэнтеритколитэнтероколитгастроэнтероколит шигеллы сальмонеллы эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) иерсинии кампилобактер клостридии клебсиеллы синегнойная палочка стафилококк энтеробактер, протей и др. УПМ синдром нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия) синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) инфекционно-токсический шок токсико-септический или токсико-дистрофический синдром
дистальный колит«гемоколит» шигеллы сальмонеллы энтероинвазивные эшерихии некротоксин продуцирующие штаммы: клостридий, кампилобактера, протея, синегнойной палочки.
энтерогеморрагические эшерихии и Шига-токсин продуцирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др. гемолитико-уремический синдром (Гассера)
2. Секреторный («водянистая» диарея без явлений метеоризма)энтеритгастроэнтерит холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы энтеротоксигенные штаммы: — эшерихий (ЭТЭ) — клебсиелл пневмония — клостридий — кампилобактера — сальмонелл — иерсиний — стафилококка — протеев — синегнойной палочки синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
3. Осмотический («водянистая» диарея с явлениями метеоризма)энтеритгастроэнтерит ротавирусы, астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка респираторно-кишечные — корона-, адено- и реовирусы синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
4. Смешанный тип (инвазивно-секреторный, инвазивно-осмотический) бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция возможно развитие любого клинического синдрома

Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном» типе диареи

Вид терапии Тяжесть заболевания
легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма
  1. Базисная терапия
Регидратационная терапия при эксикозе 1-2 степени – пероральная регидратация, при неэффективности пероральной регидратации, эксикозе 2-3 степени и шоковых состояниях – проводится парентеральная регидратационная терапия по общим правилам
Диета с разгрузкой в питании на 15-20% на 20-30% на 30-50%
назначаются лечебно-профилактические, обогащенные защитными факторами (бифидо, лактобактериями и др.) или обычные продукты питания (адаптированные детские смеси), из питания исключаются запрещенные продукты
Ферментотерапия назначается с 3-4 дня болезни при наличии клинических и/или копрологических признаков нарушенного пищеварения. Курс лечения 7-10 дней.

Схема комплексной терапии при осмотических диареях

Вид терапии, показания Тяжесть заболевания
легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма
Регидратационная терапия компенсация патологических потерь при эксикозе I-II ст. – пероральная, при эксикозе II-III ст. и неукротимой рвоте – парентеральная регидратация.
Диета с разгрузкой в питании 15-20% 20-30% 30-50%
нзначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (табл. 34)
Ферментотерапия назначаются ферментные препараты (лактаза, тилактаза или полиферментные препараты с повышенной амилолитической активностью с первых дней болезни, если ребенок находится на обычной или низколактозной диете, а также при расширении диеты
Интенсификация регидратационных мероприятий: — противорвотные мероприятия -антидиарейные мероприятия те же, что и при инвазивных диареях те же, что и при инвазивные диареях. большую роль играет рациональное питание и ферментотерапия, а также купирование явлений метеоризма.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9520 — | 7537 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

• Инкубационный период 1-3 дня.

• Начало острое с повышения температуры тела, тошноты, рвоты, умеренных болей в животе.

• Умеренная, кратковременная лихорадка.

• Симптомы интоксикации определяются 1-2 дня болезни.

• Пальпация живота: болезненность по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка пальпируется в виде спазмированного тяжа, анус сомкнут, тенезмов не бывает.

• Диарея по “инвазивному” типу: стул калового характера с примесью мутной слизи, иногда — зелени, прожилок крови. Стул до 7-10 раз/сут.

Энтеротоксигенный эшерихиоз (диарея путешественников):

• Чаще у детей старшего возраста.

• Инкубационный период — от нескольких часов до 3 дней. Данные пищевого и эпидемиологического анмнеза с учетом алиментарного и водного пути передачи в пределах инкубации.

• Начало острое с развитием симптомокомплекса гастроэнтерита.

• Холероподобное течение, без повышения температуры и общей интоксикации.

• Рвота повторная, многократная, сначала съеденной пищей, затем мутной, белесоватой жидкостью.

• Диарея “водянистая”: стул частый, жидкий, быстро становится бескаловым, водянистым.

• При пальпации живота- диффузное урчание, боли в эпигастральной области, сигмовидная кишка не спазмирована.

• Обезвоживание в пределах 1-2 степени без развития дегидратационного шока.

• Воспалительные измения крови не характерны.

• Заболевание может самостоятельно купироваться.

Энтерогеморрагический эшерихиоз.

• Преимущественно болеют дети дошкольного возраста.

• Клинический полиморфизм в виде бессимптомных форм, легкой диареи, геморрагического колита, гемолитико-уремического синдрома.

• Начало по типу энтерита или энтероколита: стул 3-5 раз в сутки, водянистый, без примесей, симптомы интоксикации слабо выражены.

• На 3-5 сут. заболевания сотояние ухудшается, нарастает интоксикация, появляются симптомы гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера): микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая почечная недостаточность в сочетании с геморрагическим или “ишемическим” колитом: в испражнениях алая кровь или сгустки по типу “мясных помоев”, интенсивные боли в животе, патологические примеси в стуле в виде слизи, зелени отсутствуют.

Диагностика:

1. Клинико-эпидемиологические данные с обязательным подтверждением результатами бактериологического обследования.

2. Для серологического подтверждения диагноза ставят РА или РНГА с интервалом через 10-14 дней. Диагностический титр 1:80-1:100. У детей первых 3 мес жизни титры антител бывают низкие и выявляются редко.

Методом ИФА выявляют классоспецифические антитела.

Лабораторная диагностика:

1.Клинико-эпидемиологические данные с обязательным подтверждением результатами бактериологического обследования.

2. Для серологического подтверждения диагноза ставят РА или РНГА с интервалом через 10-14 дней. Диагностический титр 1:80-1:100. У детей первых 3 мес жизни титры антител бывают низкие и выявляются редко

Дифференциальный диагноз проводят с:

а) ОКИ с инвазивным типом диареи (дизентерия, протеоз, клебсиеллез, эшерихиоз, вызванный ЭИКП).

б) ОКИ с водянистым типом диареи (вирусные диареи, холера, кишечная инфекция, вызванная ЭТКП).

Лечение — В зависимости от типа диареи, степени эксикоза. В лечении – диетотерапия, оральная регидратация, ферментотерапия, энтеросорбенты, антибиотико и фаготерапия и др.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Назовите клинические особенности течения 4-х подгрупп эшерихиозов.

2. Перечислите лабораторные методы диагностики.

3. Назовите основные принципы терапии в зависимости от тяжести течения эшерихиозов.

4. На основании каких данных можно поставить клинический диагноз колиинфекция?

5. Каковы профилактические мероприятия в очаге инфекции?

6. Проведите дифференциальную диагностику с другими острыми кишечными инфекциями у детей раннего возраста.

7. Как проводится диспансеризация переболевших?

2. Ситуационные задачи:

Задание 1: Заполнить слепую таблицу.

Типы эшерихий Основные серогруппы Механизм действия Характер стула

Эталон ответа на табл. “ Патогенез коли-энтеритов.”

Типы эшерихий Основные серогруппы Механизм действия Характер стула
ЭПКП ЭАКП ЭТКП ЭИКП ЭГКП О55,О111, О125, О127, О158 и др. С диффузной адгезивностью О6, О015, О27, О63, О115 и др. О29, О124, О136, О143, О152 и др. О157:Н7, О26:Н11 (Шигоподобный токсин) Адгезия, сглаживание слизистой Адгезия Адгезия, влияние энтеротоксина Адгезия и инвазия слизистой Цитотоксичность, адгезия, сглаженность слизистой Водянистый Водянистый Водянистый Инвазивный Гемоколит

Задача 2: Мальчик 4 мес., находился на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато — оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5С, была 2 раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3 – 4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.

Анализ кала на кишечную группу: Е. Со1i 0125

Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, стеркобилин (-), билирубин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+), лейкоциты – 10 – 12 в п/з, эритроциты (-), дрожжеподобные грибы (++).

Клинический анализ крови: НЬ — 134 г/л, Эр – 4,0 х l0№І/л, Лейк — 9,0 х l0 /л; п/я — 2%, с/я — 50%, э – 2%, л — 40%, м — 6%; СОЭ — 12 мм/час

РНГА: С комплексным шигеллезным В.Зонне и Флекснера и сальмонеллезным

1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть

2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?

3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.

4. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для

проведения этиотропной и патогенетической терапии?

5. Показания для выписки больного из стационара.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Эталон к задаче 2:

1. Энтеропатогенный эшерихиоз (О125), гатроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 2 степени,

2. Бакпосев кала — кишечная палочка О 125.

3. Возможный источник инфекции – лица ухаживающие за ребенком, путь заражения пищевой, контактный.

4. Антибактериальная терапия (учитывая тяжесть ЦС 3 поколения в/м) + коли-протейный фаг перорально, патогенетическая регидратация – инфузионная терапия, сорбенты, фермены, пробиотики.

5. Клиническое выздоровление.

6. Карантин 7 дней, у декретированных контактных кал на б/посев, пробиотики, продукты с пробиотиками.

Задача 3:У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул, умеренную лихорадку и боли в левой подвздошной области с направляющим диагнозом: «Дизентерия» из испражнений выделена E. Coli O124.

1. Какой диагноз следует поставить больному?

2. Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?

Эталон ответов к задаче 3:

1. Эшерихиоз энтероинвазивный (O124).

2. Боли в подвздошных областях, жидкий стул инвазивного типа.

3. Диета-4, питье — регидрон чередовать с кипяченой водой 50 мл/кг, коли-протейный бактериофаг или энтерофурил, сорбенты, ферменты, пробиот, симптоматическая терапия.

3.Тестовый контроль:

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) .

источник

Вакцинопрофилактика шигеллезов у детей

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. заболеваний шигеллезами и до 650 тысяч летальных исходов, из них дети до 14 лет составляют 65-70%.

В прошлые годы в нашей стране для активной иммунизации населения против дизентерии использовались цельноклеточные (убитые или живые) парентеральные моновакцины (Зонне, Флекснера и вакцина Шига), тетравакцина и вакцина НИИСИ, содержащая антигены брюшнотифозные, паратифов, шигелл Зоне, Флекснера, холерного вибриона и столбнячный анатоксин. Эти вакцины, в том числе и разработанные в США в последние годы новые вакцины (живая оральная стрептомицинзависимая и неинвазивная вакцина Флекснера), сняты с производства из-за низкой протективной активности, необходимости частого введения бустерных доз, высокой реактогенности и частых побочных реакций.

В настоящее время в РФ разработаны, прошли клинические испытания и зарегистрированы две новых вакцины для активной иммунизации детей против шигеллезов:

· Оральная рибосомальная вакцина Зонне и Флекснера

· Липополисахаридная парентеральная вакцина «Шигеллвак»

Обе вакцины высоко иммуногенны, защитный титр антител вырабатывается на 2-3 неделе после вакцинации и сохраняется 12 месяцев с протективной эффективностью – до 90%. По эпидпоказаниям вакцинация может проводиться детям, начиная с 3-х летнего возраста, однако массовое производство этих вакцин не налажено.

В настоящее время ведутся исследования по созданию гибридных конструкций вакцин (в эшерихию коли К12 встраивают ген антигена инвазии шигелл Флекснера (или Зонне), кодирующий белковые антигены инвазии и хромосомные гены, кодирующие О-антиген), инактивированных оральных и вакцин из глюкоконьюгантов и аттенуированных ауксотрофных шигелл.

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки. Заболевание проявляется как острая кишечная инфекция с локализацией патологического процесса в различных отделах пищеварительного тракта (энтерит, гастроэнтерит, колит и др.) с развитием токсического и диарейного синдромов, реже – поражением других органов или генерализацией процесса, вплоть до развития коли-сепсиса, гемолитико-уремического синдрома (синдрома Гассера) и летального исхода.

Патогенные эшерихии (по классификации ВОЗ – «диареегенные») от непатогенных отличаются по антигенному строению и наличию факторов патогенности, которые характеризуются большим диапазоном вариабельности (адгезивность, колициногенность, цитотоксичность, инвазивность, способность к токсинообразованию и др.). В зависимости от антигенной структуры по О-, Н- и К-антигенам и наличия ведущего фактора патогенности, определяющего особенности клинических проявлений, все патогенные эшерихии и заболевания, вызываемые ими, делятся на 4 группы:

I. Энтеротоксигенный эшерихиоз (ЭТЭ) относится к «секреторным» диареям. Эшерихии этой группы колонизируют, главным образом, тонкий отдел кишечника с выработкой экзотоксина, имеющего 80% гомологии с токсином, вырабатываемым холерными вибрионами. Особенностью клинических проявлений ЭТЭ является развитие «холероподобных» форм заболевания с быстрым развитием токсикоза с эксикозом.

II. Энтероинвазивный эшерихиоз (ЭИЭ) относится к диареям «инвазивного» типа. Возбудители этой группы обладают, подобно шигеллам, выраженной инвазивностью и тропностью к эпителию толстого отдела кишечника. Клинически заболевание протекает как «дизентериеподобная» форма с явлениями слабо выраженного дистального колита.

III. Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ). Эшерихии этой группы обладают цитотоксичностью и слабой инвазивностью к эпителию кишечника. Клинически ЭПЭ характеризуется продолжительной «водянистой» диареей с патологическими примесями в стуле (слизь, зелень), упорными срыгиваниями (или рвотой), лихорадкой, выраженным метеоризмом, развитием токсикоза с эксикозом, имеет затяжное течение с нередкой генерализацией процесса, вплоть до «коли-сепсиса», развития токсико-дистрофического состояния. ЭПЭ встречается, главным образом, у детей раннего (грудного) возраста и протекает, чаще всего, по смешанному «инвазивно-осмотическому» или «инвазивно-секреторному» типам диареи.

IV. Энтерогеморрагический эшерихиоз (ЭГЭ) относится к «инвазивным» диареям. Эшерихии этой группы обладают инвазивностью и продуцируют так называемый «Шига-токсин» (вероцитотоксин), вызывающий гемолиз эритроцитов и некротический процесс в паренхиме почек (ОПН), а также в толстом кишечнике («гемоколит») В типичных случаях заболевание протекает по типу «геморрагического» колита или энтероколита с сильными абдоминальными болями, нередким развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС) с летальным исходом от острой (органической) почечной недостаточности.

Кишечные эшерихиозы широко распространены во всем мире. ЭПЭ и ЭТЭ встречаются, главным образом, у детей раннего возраста и, по данным ВОЗ, на их долю в группе детей моложе 5 лет приходится от 10% до 50% всех диарейных заболеваний. Энтерогеморрагический эшерихиоз, вызываемый, главным образом, серотипом О157:Н7, только в США вызывает до 20 тыс. заболеваний в год. Крупные эпидемические вспышки этого эшерихиоза в последние годы имели место в Японии (заболело 9 тыс. человек), Шотландии (496 случаев и 19 летальных исходов). Источником инфекции являются, главным образом, домашние животные.

Широкое распространение во всем мире, определенные трудности диагностики и дифференциальной диагностики, в силу полиморфизма клинических проявлений эшерихиозов, несвоевременное и неадекватно проводимое лечение нередко являются причиной летальных исходов заболевания, особенно в группе детей раннего возраста.

Выше изложенное диктует необходимость каждому педиатру знать клинико-эпидемиологические особенности, вопросы этиопатогенеза и ранней клинической диагностики, лабораторные методы обследования, а также – современные принципы лечения и профилактики эшерихиозов у детей.

Список литературы по базисным разделам темы:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О .В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998.

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., 2001, Раздел «Эшерихиозы», стр. 186-209.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – научиться диагностировать эшерихиозы на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; уметь правильно оценить результаты вспомогательных методов обследования; научиться строить рациональную терапию эшерихиозов у детей в зависимости от предполагаемой этиологии, локализации патологического процесса в ЖКТ (энтерит, колит и др.), с учетом особенностей этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса, тяжести заболевания и сопутствующей патологии.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей;

б) микробиологичесая характеристика эшерихий (морфология, антигенное строение, факторы патогенности и т.д.);

в) клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у взрослых;

г) лабораторные методы диагностики эшерихиозов;

д) принципы противоэпидемических мероприятий при кишечных инфекциях.

· этиологическую структуру и эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей;

· основные звенья патогенеза развития диареи и инфекционного процесса в зависимости от этиологического фактора;

· особенности клинических проявлений ЭПЭ, ЭТЭ, ЭИЭ, ЭГ – эшерихиозов у детей;

· клиническую классификацию эшерихиозов;

· вспомогательные методы обследования (бактериологический, серологические, инструментальные и т.д.);

· неотложные мероприятия при токсических состояниях и принципы лечения;

· противоэпидемические мероприятия и вопросы активной профилактики.

· соблюдать основные правила работы у постели больного кишечной инфекцией;

· правильно собрать анамнез с целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей, свойственных тому или иному эшерихиозу (ЭИЭ, ЭПЭ и др.);

· осмотреть больного и выявить наличие симптомов, характерных для того или иного эшерихиоза, а также – синдромов, определяющих тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, ГУС и др.);

· отразить данные анамнеза и осмотра в учебной истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и плана обследования;

· провести обследование больного и освоить диагностическую манипуляцию (забор испражнений для бактериологического исследования);

· назначить этиопатогенетическое лечение с учетом ведущего типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), оральную регидратацию и дозированное питание больному, в зависимости от тяжести болезни и выраженности токсикоза;

· провести основные противоэпидемические мероприятия в очаге эшерихиоза, заполнить экстренное извещение;

· написать эпикриз и дать обоснование окончательного клинического диагноза с учетом результатов проведенных лабораторных исследований.

Схема обследования больного эшерихиозом

При сборе анамнеза необходимо выяснить источник заражения, не был ли ребенок в контакте с больным кишечной инфекцией неясной этиологии в семье или детском коллективе (детский сад, стационар и др.), какими продуктами кормили ребенка до заболевания. Необходимо расспросить, сколько детей заболели в коллективе одновременно или в течение нескольких дней. Выяснить динамику развития заболевания, обращая внимание на первоначальные симптомы (лихорадка и ее выраженность, вялость, рвота или срыгивания, характер и частота стула, были ли боли в животе, какой был аппетит и т.д.). При сборе анамнеза необходимо также выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, вид вскармливания ребенка, прибавка в массе тела, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, наличие дисбиоза кишечника и др.).

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, окраску кожного покрова (бледность, мраморный рисунок, сухость или влажность), определить тургор тканей, степень эластичности, наличие сыпи и других изменений на коже. Отметить наличие изменений со стороны языка (сухой, обложен налетом, влажный) и ротоглотки (гиперемия, состояние миндалин и др.); при пальпации живота – вздут газами или втянут, наличие болей и урчания, их локализацию, характер и продолжительность болевого синдрома, связь с актом дефекации и др. Отметить наличие или отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, явлений сфинктерита, раздражения кожи вокруг ануса, податливость или зияние, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить характер стула (жидкий, кашицеобразный, водянистый и др.) и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь).

Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, органов дыхания, печени, почек. Особое внимание следует обратить на наличие и выраженность симптомов инфекционного токсикоза и интоксикации, а также синдромов, угрожающих жизни больного (гиповолемический шок, острая надпочечниковая, почечная недостаточность, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром и др.).

Оценивая тяжесть заболевания обратить внимание на наличие и выраженность симптомов интоксикации (вялость, адинамия, снижение или отсутствие аппетита, высота лихорадки, тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум, одышка и др.) и токсикоза с эксикозом (сухость кожного покрова, слизистых оболочек, снижение тургора, олиго- или анурия, микроциркуляторные нарушения и др.). При оценке тяжести заболевания следует учитывать также частоту и характер стула.

При обосновании предполагаемого этиологического диагноза эшерихиозов следует учитывать характерные клинико-эпидемиологические данные для той или иной группы заболеваний. При ЭТЭ ведущим синдромом, определяющим тяжесть болезни, является выраженность дегидратации (токсикоза с эксикозом), обусловленная частым, жидким, обильным, водянистым стулом без патологических примесей, срыгиваниями или повторной рвотой. При этом эшерихиозе, как правило, отсутствует болевой синдром и явления метеоризма, не характерен и гипертермический синдром.

Энтероинвазивный эшерихиоз протекает по типу дистального колита или энтероколита и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Для ЭГЭ характерным является вовлечение в патологический процесс толстого отдела кишечника с явлениями гемоколита и болевого синдрома. Однако, ведущим синдромом, позволяющим думать об ЭГЭ является развитие (как правило, на 3-5 день болезни) гемолитико-уремического синдрома, начальными проявлениями которого являются – снижение диуреза, бледность кожи, появление или увеличение примеси крови в стуле.

Характерными клиническими проявлениями ЭПЭ являются: постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, упорные срыгивания или рвота, выраженная бледность и явления метеоризма, жидкий непереваренный, желтого или желто-зеленого цвета стул, нередко – пенистый, с кислым запахом, а также – симптомы дегидратации, падение массы тела и др.

При обосновании окончательного клинического диагноза обязательно учитываются результаты лабораторных исследований (бактериологического и серологических методов). Терапевтическая тактика строится с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), этиопатогенеза развития диареи (инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип) и сопутствующей патологии (ферментопатия, пищевая аллергия и др.).

Проверьте уровень самоподготовки, отвечая на вопросы:

1. В структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей грудного возраста ведущее место среди эшерихиозов занимают: (2)

а) энтеропатогенный эшерихиоз

б) энтероинвазивный эшерихиоз

в) энтерогеморрагический эшерихиоз

г) энтеротоксигенный эшерихиоз.

2. Энтеропатогенные эшерихии колонизируют, главным образом: (1)

а) слизистую оболочку тонкого кишечника

б) слизистую оболочку желудка

в) слизистую оболочку толстого кишечника.

3. Какие из эшерихий обладают инвазивностью: (3)

4. Какие из эшерихий, колонизируя кишечник вырабатывают экзотоксин: (2)

5. Какие из эшерихиозов по этиопатогенетической классификации ОКИ относятся к «инвазивному» типу диареи: (3)

6. При каком эшерихиозе может иметь место смешанный «инвазивно-секреторный» тип диареи: (2)

7. Пусковым механизмом развития диареи и инфекционного процесса при энтероинвазивном эшерихиозе является: (1)

а) инвазия эшерихий в энтероциты с развитием воспалительного процесса

б) инвазия эшерихий в колоноциты с развитием воспалительного процесса

в) гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды из кишечника

г) гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов.

8. Наличие эрозивного или некротического процесса в кишечнике (гемоколит) может быть при: (2)

а) энтероинвазивном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

9. Гиперсекреция и нарушение всасывания воды из кишечника в результате активации системы аденилатциклазы (цАМФ) может иметь место при: (3)

а) энтерогеморрагическом эшерихиозе

б) энтеротоксигенном эшерихиозе

в) энтеропатогенном эшерихиозе

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

10. Основную тяжесть заболевания при энтеротоксигенном эшерихиозе определяет синдром инфекционного токсикоза: (1)

а) дегидратации (токсикоз с эксикозом)

б) нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия)

в) инфекционно-токсический шок

г) токсико-септическое состояние.

11. При каком эшерихиозе возможна генерализация процесса с развитием сепсиса: (1)

12. Может ли иметь место развитие инфекционно-токсического шока при энтероинвазивном эшерихиозе у детей школьного возраста: (1)

13. Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) развивается при: (1)

а) энтероинвазивном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтеротоксигенном эшерихиозе.

14. Развитие острой почечной недостаточности может иметь место при: (2)

а) энтеротоксигенном эшерихиозе

б) энтеропатогенном эшерихиозе

в) энтерогеморрагическом эшерихиозе

г) энтероинвазивном эшерихиозе.

15. Для энтеропатогенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало заболевания с гипертермического синдрома

б) постепенное начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула

в) упорные срыгивания или рвота

г) развитие синдрома дистального колита

д) метеоризм и вздутие живота

е) жидкий, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета стул

ж) жидкий, зловонный с большим количеством мутной слизи и зелени стул

з) наличие симптомов дегидратации (токсикоза с эксикозом).

16. Для энтеротоксигенного эшерихиоза характерно: (5)

а) острое начало с повторной рвоты и жидкого, водянистого стула

б) схваткообразные боли в левой подвздошной области перед актом дефекации

в) умеренная лихорадка или гипотермия

г) быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом

д) причиной летального исхода является инфекционно-токсический шок

е) при тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока

ж) вовлечение в патологический процесс только тонкого кишечника.

17. Для энтероинвазивного эшерихиоза характерно: (5)

а) начало заболевания с высокой лихорадки и многократной рвоты

б) начало заболевания с умеренной лихорадки и жидкого стула, тошноты

в) умеренная болезненность и урчание по ходу толстого кишечника

г) жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей

д) жидкий, не обильный стул с примесью мутной слизи и зелени

е) спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации

ж) выраженные симптомы дистального колита (гемоколита)

з) синдром дистального колита выражен незначительно.

18. Для энтерогеморрагического эшерихиоза характерно: (3)

а) острое начало с болей в животе и водянистого, а затем с примесью крови стула

б) острое начало с гипертермического синдрома, многократной рвоты

в) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием токсико-септического состояния или инфекционно-токсического шока

г) ухудшение состояния на 3-5 день болезни в связи с развитием острой почечной недостаточности и гемолиза эритроцитов

д) спазм сигмовидной кишки, тенезмы и зияние ануса

е) развитие гемоколита без спазма сигмовидной кишки и зияния ануса.

19. Энтеропатогенный эшерихиоз по схожести клинической симптоматики необходимо дифференцировать в первую очередь с: (3)

б) ОКИ стафилококковой этиологии

в) энтеритами сальмонеллезной этиологии

20. В остром периоде эшерихиозов из питания детей должны быть исключены: (4)

а) молочно-кислые продукты (кефир, творог)

б) безмолочные каши (рисовая, гречневая и др.)

г) мясные и рыбные бульоны

д) черный хлеб и сухари из черного хлеба

е) рисовая каша на половинном молоке

ж) свекла, виноград, цитрусовые и бобовые.

21. В питание детей в остром периоде заболевания можно включать: (4)

а) мясные и рыбные бульоны

б) безмолочные или на половинном молоке каши

в) нежирные сорта мяса, рыбы и птицы

г) 3-х дневный кефир, творог

е) сметану, ряженку, йогурты.

22. С целью энтеральной детоксикации при эшерихиозах у детей используются: (3)

23. Средствами этиотропной терапии при эшерихиозах могут быть: (4)

а) эрцефурил или невиграмон

24. Проводится ли в РФ активная иммунизация против эшерихиозов: (1)

б) только по эпидпоказаниям

в) только при энтеротоксигенном эшерихиозе?

Проверьте ответы: 1– а,г; 2 – а;3 – а,б,г; 4 – б,г; 5 – б,в,г; 6 – а,в; 7 – б;

8 – а,в; 9 – а,б,в; 10 – а; 11 – б; 12 – б; 13 – в; 14 – а,в; 15 – б,в,д,е,з;

16 – а,в,г,е,ж; 17 – б,в,д,е,з; 18 – а,г,е; 19 – б,в,д; 20 – в,г,д,ж; 21 – б,в,г,д;

22 – а,б,д; 23 – а,б,г,д; 24 — а

Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии

Общая сумма эталонных ответов — 62

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно

При К равном 0,7-0,79 – удовлетворительно

При К равном 0,8-0,89 – хорошо

При К равном 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. В грудной группе детских яслей заболел ребенок 7,5 месяцев. Заболевание началось остро с 3-х кратной рвоты, частого жидкого стула, оставляющего пятно обводнения на пеленке, t° тела — 37,5°С.

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в группе детских яслей, где находится ребенок?

II. В грудном отделении стационара в течение 8 дней находился ребенок 5 мес. по поводу двухсторонней мелкоочаговой пневмонии, рахита. На 8-й день пребывания повысилась температура тела до 37,7°С, появились срыгивания и жидкий водянистый стул до 14 раз в сутки, вялость, отказ от еды. На 2-й день болезни t° тела 38,0°С, рвота 3 раза, жидкий стул до 12 раз желто-зеленого цвета с непереваренными комочками пищи. Ребенок жадно пьет воду, вялый, живот вздут газами, урчит во всех отделах, в связи с чем больного перевели в кишечное отделение с направляющим диагнозом: «гастроэнтерит».

1. О каком эшерихиозе следует думать в этом случае?

2. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения желудочно-кишечного тракта и вида токсикоза.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какую терапию следует назначить больному?

III. У ребенка 7 лет, поступившего в кишечное отделение с жалобами на жидкий стул, лихорадку с направляющим диагнозом: «Дизентерия» из испражнений выделена E.coli О124.

Какой диагноз следует поставить больному?

Какие симптомы, характерные для этого эшерихиоза, можно выявить у больного?

Назначьте лечение (диета, этиотропная терапия).

IV. У девочки 3 лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «Дисбактериоз» и назначил бифидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8°С, появилась рвота, стул оставался жидким, водянистым до 3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови, ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим диагнозом «сальмонеллез». На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка ухудшилось: частота стула достигла 15 раз, в испражнениях появилось большое количество крови и слизи. Ребенок стал вялым, отказывался от еды, отмечалась выраженная бледность кожного покрова, резко снизился диурез. В дальнейшем общее состояние прогрессивно ухудшалось: вновь повысилась температура тела до 37,8°С, ребенок был заторможен, бледность кожи сменилась на легкую иктеричность, тоны сердца приглушены, артериальное давление 80/20 мм рт. ст., тахикардия и учащение дыхания, олигурия.

1.О каком заболевании следует думать?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии и причины ухудшения в состоянии ребенка?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

4.Ваши мероприятия по терапевтической тактике в данном случае.

V. Ребенок 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°С, головной боли и болей в животе, главным образом, в левой подвздошной области, к концу суток от начала заболевания появился жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень и прожилки крови). Частота стула в последующие дни не превышала 5-6 раз в сутки. Поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести, температура тела 37,2°C, аппетит удовлетворительный, жалуется на боли при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненная, анус податлив, явления сфинктерита. Стул жидкий с большим количеством мутной слизи и прожилками крови 3 раза в сутки, тенезмов нет. При бактериологическом исследовании испражнений на кишечную группу выделена E. сoli О152.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь ?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологического диагноза?

VI. Мальчик 6 мес., поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести. Заболевание началось с частого жидкого, водянистого стула и повышения температуры тела до 37,2°С. На 2-й день болезни появились срыгивания, а затем рвота. При поступлении в стационар вял, адинамичен, сонлив. Кожа бледная с мраморным рисунком, конечности холодные. Язык и слизистые оболочки сухие, тургор снижен, большой родничок западает, отказывается от еды и приема жидкости. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Живот не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации, Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, водянистый без патологических примесей до 12 раз в сутки. Диурез снижен.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести заболевания, топики и вида токсикоза.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. С какими кишечными инфекциями необходимо дифференцировать в первую очередь в данном случае?

4. Назначьте лечение, в том числе и терапевтические мероприятия по купированию токсикоза.

VII. Ребенок 1 г. 2 мес. Заболел остро с повышения температуры тела до 37,8°С, повторной рвоты, затем появился жидкий, обильный водянистый стул с небольшим количеством прозрачной слизи до 8 раз в сутки. При поступлении в стационар на 2-й день болезни состояние средней тяжести, умеренно выражены симптомы интоксикации и эксикоза 1-2 степени. Живот вздут газами, урчит во всех отделах. Стул жидкий, пенистый с непереваренными комочками пищи, белесоватого цвета и с резким кислым запахом, раздражение кожи вокруг ануса.

Эпиданамнез – у матери ребенка накануне была однократная рвота и кратковременное разжижение стула без патологических примесей.

1.О каком заболевании следует думать?

2.Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием тяжести, топики поражения желудочно-кишечного тракта.

3.Назовите тип диареи согласно классификации, и объясните механизм ее развития в данном случае.

4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

Девочка 2 л. 3 мес., поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом: «Кишечная инфекция». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 37,5°С, рвоты до 3 раз, нелокализованных болей в животе. Через 6 часов от начала заболевания появился обильный водянистый стул с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи до 8 раз.

An. vitae: родилась от первой беременности и родов с массой тела 3400 г. Период новорожденности протекал без особенностей, до 6 месячного возраста находилась на грудном вскармливании, два раза болела ОРВИ, привита по возрасту.

Эпиданамнез. Посещает ясли-сад, где одновременно заболели несколько детей со сходной клинической симптоматикой, в семье все здоровы.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38°С Умеренно выражены симптомы интоксикации: вялость, адинамия, нарушение сна, снижение аппетита, выраженная бледность кожного покрова с мраморным рисунком, язык обложен, сухой. Слизистая оболочка полости рта влажная. Тургор тканей резко снижен. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. ЧСС – 146 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот мягкий, не доступен глубокой пальпации, вздут газами. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,5 см, пальпируется край селезенки. Стул до 12 раз в сутки, обильный, водянистый, желто-зеленого цвета, пенистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, непереваренный, с резким кислым запахом.

В последующие 4 дня – состояние оставалось средней тяжести, температура тела в пределах субфебрильной, периодически отмечалась рвота (до 2 -3 раз в день, как правило, связанная с приемом пищи), стул 8-12 раз в день прежней консистенции. С 5-го по 7-й день болезни отмечалась положительная динамика клинических симптомов: температура тела нормализовалась, симптомы токсикоза с эксикозом исчезли, частота стула сократилась до 2-3 раз в сутки и улучшился его характер (кашицеобразный, без патологических примесей). На 8-й день болезни – состояние удовлетворительное и ребенок был выписан из стационара под наблюдение участкового педиатра.

Результаты лабораторных исследований при поступлении в стационар:

Общий анализ крови. Нв 120 г/л, эритроциты 3х10 12 /л, лейкоциты 8,7х10 9 /л, п/я – 12%, с/я – 38%, лимфоциты 36%, моноциты 12%, эозинофилы 2%, СОЭ – 12 мм/час.

Бактериологическое исследование кала на киш. группу: выделена E. Coli О55:К59.

Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном – отрицательная.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1.Поставьте развернутый клинический диагноз с учетом результатов лабораторных исследований. (6)

2. На основании каких клинических симптомов (до получения результатов бактериологического исследования кала) можно было думать об этом эшерихиозе? (7)

3. Назовите возможные источники и путь заражения в данной вспышке. (3)

4. Перечислите критерии оценки тяжести заболевания в данном случае. (4)

5. Какой клинический вариант инфекционного токсикоза имел место у ребенка? Перечислите симптомы, характерные для этого вида токсикоза. (10)

6. Является ли характерным симптомом этого эшерихиоза метеоризм? Назовите две ведущих причины его развития. (3)

7. Какой тип диареи, согласно этиопатогенетической классификации ОКИ, имел место в данном случае? (1)

8. С какой кишечной инфекцией необходимо дифференцировать данную вспышку в первую очередь в осенне-зимний период? (1)

9. Перечислите показания необходимости лечения больного в стационарных условиях. (3)

10. Были ли показания к проведению парентеральной регидратации, почему? (3)

11. Были ли показания для назначения гормональной терапии кортикостероидами при поступлении больного в стационар, почему? (3)

12. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза и обоснования терапии? (3)

13. Какие симптомы указывали на наличие бродильного процесса в кишечнике? (3)

14. Перечислите группы препаратов, купирующих явления метеоризма (3)

15. Какие продукты питания следует назначать при явлениях метеоризма? (2)

16. Перечислите принципы терапии (5): требования, расчет питания и оральной регидратации и т.д. с указанием одного из лекарственных препаратов и режима дозирования. (8)

17. Нуждается ли ребенок в коррекции биоценоза кишечника? Если да, то в какие сроки ее следует проводить? (2)

18. Показания для выписки из стационара и допуска в детское учреждение. (2)

19. Назовите возможные причины летального исхода при данном заболевании? (3)

20. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге инфекции (ясли-сад)? (5)

Общая сумма эталонных ответов = 80

Расчет оценки ответа студента

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = ——————————————б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 – неудовлетворительно

При К равном 0,7 – 0,79 удовлетворительно

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо

При К равном 0,9 – 1,0 отлично

Эталоны ответов к тест-задаче:

  1. а) энтеропатогенный эшерихиоз (О55:К59)

д) токсикоз с эксикозом 2 ст.

б) повышение температуры тела

в) нечастая рвота, боли в животе

г) жидкий обильный водянистый стул с

д) примесью небольшого количества прозрачной слизи

  1. а) бактериовыделитель среди работников пищеблока

б) инфицированные продукты детского питания, полученные с молочной кухни

в) путь инфицирования – пищевой, что подтверждает групповая вспышка и острое начало заболевания со рвоты, а затем – появился жидкий стул.

  1. а) повышение температуры тела до 38,0 о С

б) умеренно выраженные симптомы интоксикации

в) клинические проявления токсикоза с эксикозом 2 ст.

г) частота стула до 12 раз в сутки соответствуют среднетяжелой форме заболевания.

  1. а) токсикоз с эксикозом 2-й степени

г) бледность кожного покрова

и) приглушение тонов сердца

б) энтеропатогенные эшерихии, колонизируя кишечник расщепляют углеводы с образованием газа

в) накопление дисахаридов в просвете кишечника в результате нарушения пристеночного и полостного пищеварения с дальнейшим их микробным брожением с образованием газа.

7. Смешанный (инвазивно-осмотический).

8. С ротавирусной инфекцией.

б) среднетяжелая форма ОКИ

в) токсикоз с эксикозом 2-й степени.

в) отсутствие клинических проявлений надпочечниковой недостаточности.

  1. а) копрограмма (для обоснования ферментотерапии)

б) биохимия крови (КОС, электролиты, гематокрит)

в) серологическое исследование на наличие специфических антител в парных сыворотках крови.

14. в) пеногасители (эспумизан)

в) энтеросорбенты (смекта и др.).

15. а) низколактозные (3-х дневный кефир, безмолочные каши и др.)

б) безлактозные (соевые, на основе казеина, гидролизатов белка и др.).

16. А) диета: а) разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (700 мл/сутки),

б) дробное дозированное кормление (кефир по 100 мл через 3 часа или лечебно-профилактические продукты питания

Б) оральная регидратация: а) суточный объем жидкости, включая питание (700 мл) равен = 2400 мл. При долженствующей массе тела ребенка 14-15 кг и дефиците массы по клиническим проявлениям эксикоза около 6-7%, на 1-й этап необходимо = 900 мл, на 2-й из расчета 80-100 мл/кг = до 1500 мл жидкости

б) глюкозо-солевые растворы (регидрон, глюкосолан и др.) должны составлять 50% (850 мл) от количества жидкости, необходимой для оральной регидратации

Г) ферментотерапия: мезим форте по ½ табл. 3 раза в день или панкреатин

Д) этиотропная терапия а) пробифор по 1 порошку (с интервалом 3 часа во время кормления) 3 раза в день, курс лечения 2-3 дня или сорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум) или оральные препараты «стартовой» терапии (невиграмон, эрцефурил и др.)

Е) симптоматическая: а) противорвотные (церукал, риабал и др.)

б) антидиарейные препараты (энтеросорбенты, имодиум)

в) купирование болевого синдрома (энтеросорбенты, миотропные спазмолитики, пеногасители)

г) жаропонижающие (парацетамол и др.).

17. а) да, по окончании лечения антибиотиками и химиопрепаратами

б) использовать альтернативные схемы лечения пробиотиками, сорбентами, оральными иммуноглобулинами (КИП, лактоглобулины).

18. а) клиническое выздоровление

б) отрицательный анализ кала на кишечную группу.

19. а) генерализация процесса с развитием сепсиса («коли-сепсис»)

б) инфекционно-токсический шок

в) токсикоз с эксикозом 3-й степени (острая почечная или надпочечниковая недостаточность).

б) экстренное извещение в СЭС

в) заключительная дезинфекция

г) медицинское наблюдение за очагом 7 дней

д) бактериологическое исследования кала на кишечную группу и E. сoli всех контактных, в том числе, работников пищеблока и пищевых продуктов.

Дата добавления: 2014-12-07 ; Просмотров: 6627 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: