История болезни по травматологии закрытый перелом бедренной кости со смещением

Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Профессия – программист ЭВМ

Дата травмы: Поступил: в экстренном порядке Травма: бытовая.

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава, неопорность на правую ногу, слабость, головокружение. Движения в правом тазобедренном суставе уменьшены в значительном обьеме и резко болезненны.

Со слов больного травму получила 10.10.06.г. в 16:00, когда, при возникновении головокружении, упала на правое бедро, самостоятельно подняться не смогла, ощутила помутнение сознания, тошноты, рвоты не было. Появились нестерпимые боли в области правого тазобедренного сустава, движение в суставе было ограничено. Была вызвана скорая помощь — проводилось обезболивание. СМП было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация и доставлена в приемное отделение ГГВВ №1 в 18:00 16.10.06.г.

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – холецистоэктомия в 2002 году.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции отрицает.

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение вынужденное (лежа). Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Рост — 152 см, вес — 56 кг, окружность груди при спокойном дыхании 71 см, при глубоком вдохе — 83 см, при глубоком выдохе – 75 см.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития.

Рубец от холецистоэктомии.

Слизистые чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

На уровне VII шейного позвонка

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по околопозвоночной линии

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа — на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева — на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа — левый край грудины, слева — на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости — 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости — 4-5 см, ширина сосудистого пучка — 5-6 см.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук — тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

В правой подвздошной области – рубец после аппендектомии. По белой линии живота – рубец после средне-срединной лапаротомии.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого тазобедренного сустава.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

источник

История болезни по травматологии. Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков.

Жалобы при поступлении и на момент курации При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу.

Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация шиной Дитерихса на месте. Выполнена инъекция: Sol. Tramadoli 50 mg, в/м. Сознания ребенок не терял. Был доставлен в Детскую Республиканскую больницу 02.04.04 г. в 11.00 осмотрен хирургом-травматологом. 02.04.04 г. в 11.30 в ДРБ произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения. На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Больной был помещен в Отделение травматологии и ортопедии ДРБ.

Родился в городе Петрозаводске. Беременность и роды протекали без осложнений. Масса тела при рождении – 3.500 кг. Первый ребенок в семье. Находился на естественном вскармливании до полутора лет. С 2 лет родители отдали ребенка в Детский сад. Материальные условия в семье ребенка хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Наследственность не отягощена. В развитии от сверстников не отставал. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания – ОРЗ, ОРВИ, Ветряная оспа. Аллергологический анамнез спокойный. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не отмечается.

Туберкулезом, гепатитом не болел.

Больной в сознании. Общее состояние больного удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.

Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости:

— справа: правый край грудины
— слева: На 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
— сверху: II межреберье

2) Границы абсолютной сердечной тупости:

— справа: по левому краю грудины
— слева: Между левой срединно-ключичной и левой парастернальной линией
— сверху: Третье межреберье

При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.

Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:

Справа Слева
Линия:
— парастернальная Верхний край

VI ребра

— срединно-ключичная VI ребро
— передняя подмышечная VII ребро VII ребро
— средняя подмышечная VIII ребро IХ ребро
— задняя подмышечная IX ребро IX-X ребро
— лопаточная IX-X ребро X ребро
— околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение подвижности легочного края:

Линия: Справа Слева
— срединно-ключичная 2 см.
— средняя подмышечная 3 см. 3 см.
— лопаточная 2 см. 2 см.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны без патологических изменений.

Патологических изменений небных миндалин нет.

Живот. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живота болезненности не выявлено. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Перкуссия. Границы печени не изменены:

Linea axillaris anterior 11 см
Linea mediaclavicularis 10 см
Linea paraumbilicalis 7 см

Стул однороден, 1 раз в сутки.

Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.

При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено

Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.

Половые органы развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.

Ориентирован верно. Интеллект соответственно возрасту. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме. Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены. Менингеальные симптомы: Головных болей нет. Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. Расстройств черепно-мозговой иннервации не выявлено. Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены. Тонус мышц в пределах нормы. Координация движений не нарушена. Глубокие и кожные рефлексы в норме, D=S. Патологических рефлексов нет. Тазовые функции не нарушены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Оценка объема движений в суставах правой ноги не проводилась. Пальпация правого бедра безболезненна.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Status localis при поступлении

Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны.

Status localis на момент осмотра

Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

Результат параклинических методов исследования

Клинический анализ крови от 02.04.2004

Клинический анализ крови от 05.04.2004

Клинический анализ крови от 19.04.2004

Относительная плотность — 1021

  • Рентгенограмма правого бедра в передней и боковой проекции от 02.04.2004 (11.30)

Заключение: На рентгенограмме правого бедра в двух проекциях – косой перелом средней трети бедра с угловым смещением отломков и захождением их на 2,0 см.

  • Рентгенограмма правого бедра от 05.04.2004 (Аппарат «Армат»)

Заключение: Ось бедра удовлетворительная, поперечное смещение отломков на ½ ширины кости, захождение на 1,5 см.

  • Рентгенограмма правого бедра от 23.04.2004

Заключение: Ось бедра удовлетворительная, поперечное смещение сохраняется. Захождение на 1, 5 см., консолидация началась.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

  • Данных анамнеза: Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок.
  • Жалоб больного: При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу.
  • Данных объективного исследования: Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны.
  • Данных рентгенологического обследования: На рентгенограмме правого бедра в двух проекциях – косой перелом средней трети бедра с угловым смещением отломков и захождением их на 2,0 см.

можно поставить Клинический диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые вызывают патологические переломы костей. Патологические переломы возникают у детей, страдающих заболеваниями костей скелета, при воздействии незначительной травмирующей силы.

Несовершенное костеобразование – врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. Проявляется искривлением конечностей, мышечной гипотрофией. При врожденной форме уже у новорожденного обращают на себя внимание искривленные конечности неправильной формы, при обследовании которых обнаруживают участки утолщений (костная мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов. На рентгенограмме кости представляются нежными и тонкими, особенно тонок кортикальный слой, губчатое вещество прозрачно и имеет едва заметный рисунок. Ясно бывают видны сросшиеся переломы. Вследствие множественных переломов конечности укорочены и деформированы. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма и данные анамнеза, на выполненной рентгенограмме признаков несовершенного костеобразования нет.

Солитарные и аневризмальные костные кисты, остеобластокластомы. В большинстве случаев впервые проявляются патологическим переломом. Это опухолеподобный диспластический процесс, связанный с нарушением микроциркуляции крови в метафизарном отделе кости. В результате незначительной травмы в области наиболее частой локализации костных кист и остебластокластом (проксимальный метафиз, проксимальный и дистальный метафизы бедренной и проксимальный метафиз большеберцовой костей) возникают боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, деформация, на первый план выступает потеря функции. При переломах большого смещения отломков не наблюдается. Солитарная киста рентгенологически характеризуется наличием в метафизарном или диафизарном отделе кости зоны повышенной прозрачности овальной формы, расположенной, как правило, центрально без существенных изменений кортикального слоя и поперечных размеров кости. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма, на выполненной рентгенограмме признаков наличия солитарных и аневризмальных костных кист, остеобластокластом не отмечается.

Хронический остеомиелит Чаще всего переломы наблюдаются в нижнем метафизе бедренной кости и в области ее шейки или в верхней трети плечевой кости. При полных переломах со смещением определяются патологическая подвижность, деформация и укорочение конечности. Перелом обнаруживается часто случайно, во время перевязок. Исключить данное заболевание помогает рентгенограмма и данные анамнеза, на выполненной рентгенограмме признаков хронического остеомиелита не отмечается.

Недостаточность витаминов D и C. Может иногда сопровождаться патологической хрупкостью костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблюдаются переломы. Даже незначительная травма и неловкое движение ребенка, болеющего рахитом, может вызвать перелом. Часто они бывают поднадкостничными. Жалобы на боль незначительные и часто перелом просматривается. Реже встречаются изменения в костях при цинге, болезни Меллера-Барлоу. Переломы связаны с кровоизлияниями в области эпифизарной зоны, которые распространяются под надкостницу. На месте кровоизлияния костные балки разрушаются, и нарушается целость кости. На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, которую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от диафиза.

Заболевания, вызывающие патологические переломы костей, исключаются в данном случае исходя из данных анамнеза заболевания (травма получена в Детском саду, причем механизм травмы вполне адекватен полученному повреждению кости), данных анамнеза жизни (у ребенка до настоящей травмы переломов костей не наблюдалось), данных рентгенологического обследования, которое все же является основной составляющей дифференциальной диагностики с патологическими переломами.

Также целесообразно провести дифференциальный диагноз с ушибом правого бедра. Симптоматика ушибов характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком, нарушением функции. Иногда ушиб сопровождается местным и общим повышением температуры. В дифференциальной диагностике с переломом бедра имеет важное значение рентгенологическое обследование, которое позволяет полностью исключить ушиб конечности.

Лечение и его обоснование

Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Гипсовые повязки не гарантируют от вторичных угловых смещений с образованием варусных деформаций типа «галифе».

У детей до 3-х летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка укладывают на плотный матрац. Вытяжение осуществляется при помощи лейкопластырной полоски, которую приклеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь нее приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластрыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок, к дощечке-распорке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5-2,5 кг уравновешивает массу поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2-3 см. Бедро немного отводят кнаружи. Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

Читайте также:  Лечение перелома кости пятки

У детей старше 3-х лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выполнения вытяжения больного укладывают на матрац, под который подкладывают щит из досок. Поврежденную конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которую создают сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном под тем же углом. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем отведение должно быть больше. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро от 3 до 6 кг и голень (лейкопластырное вытяжение) от 1 до 2 кг. Для противотяги ножной конец кровати приподнимают на 20-30 см и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через паховую область здоровой стороны, что также предупреждает сползание его к ножному концу кровати.

Оперативное лечение. Наиболее распространённым методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Другим методом является экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 – 6 мес.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

При данном типе травмы рекомендуется

консервативное лечение (вертикальное лейкопластырное вытяжение по Шеде. Груз 2,5 кг.)

  1. Постельный режим
  2. Диета № 10
  3. Analgini 50% — 0.3 (в/м)
  4. Sol. Dimedroli 1% — 0.3 – 3 раза в день (в/м)
  5. Физиолечение: — Магнитотерапия

Ошибок в лечении больного допущено не было, на всех этапах медицинская помощь оказана адекватно и в полном объеме.

Дневник ежедневных наблюдений

26.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

27.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

28.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/65 мм рт. ст. Пульс 73 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

29.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 74 ударов в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

30.04.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски и влажности. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 72 удара в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет.

Status localis: Кожные покровы правого бедра нормальной окраски, кожная температура не повышена. Деформации места перелома не выявлено. Отечности правого бедра и голени нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Пальпация в средней и нижней трети правого бедра безболезненна. Пульс на правой нижней конечности определяется на задней большеберцовой артерии и на артерии тыла стопы.

Был доставлен в Детскую Республиканскую больницу 02.04.04 г. в 11.00 с жалобами на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу. Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация шиной на месте. Выполнена инъекция: Sol. Tramadoli 50 mg, в/м. Сознания ребенок не терял. Объективно при поступлении: Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны. 02.04.04 г. в 11.30 в ДРБ произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения.

На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Больной был помещен в Отделение травматологии и ортопедии ДРБ.

Назначено консервативное лечение (вертикальное лейкопластырное вытяжение по Шеде, груз 2,5 кг.) За время пребывания в стационаре проводилось симптоматическое лечение (обезболивающие препараты)

  1. Постельный режим
  2. Диета № 10
  3. Analgini 50% — 0.3 (в/м)
  4. Sol. Dimedroli 1% — 0.3 – 3 раза в день (в/м)
  5. Физиолечение (Магнитотерапия; Парафин)
  6. Лечебная физкультура

Больной выписан из ДРБ с рекомендациями: провести полноценную реабилитацию с курсами ЛФК и физиолечения. В течение 6 месяцев рекомендуется воздерживаться от тяжелых осевых нагрузок.

Прогноз для жизни и восстановления функции конечности благоприятный.

Список использованной литературы

  1. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М., Медицина, 1990.
  2. Скоблин А. П., Жипа Ю.С. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. – М., Медицина, 1985.
  3. Краснов А.Ф. «Травматология» М. «Медицина» 1995г.
  4. Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН, 1985 г.
  5. Хирургические болезни у детей: Учебник/ Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. и др.; Под ред. Исакова Ю.Ф. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998 г.

источник

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ : проф. Н.В. Корнилов

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : асс. И.П. Городний

БОЛЬНОГО ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

КУРАТОР : студентка 539 группы

V курсалечебного факультета

Шагровой Татьяны Ивановны

Фамилия, имя, отчество Привольнов Сергей Николаевич
Возраст 59 лет (1941 г. р.)
Пол Мужской
Место жительства Ул. Учительская ,дом 3 ,кв. 36
Место работы Пенсионер
Профессия
Дата поступления 24 февраля 2001
Дата начала курации 16 апреля 2001

Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.

При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.

Со слов больного травма в быту 24 февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.

Родился в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности слесарь — фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3 года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 — перелом правой голени (было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм, венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает. Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.

Левая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезиейSol. Novocaini 1% проведена спица через бугристость левой большеберцовой кости.В место перелома 1% р – р новокаина в количестве 60.0 мл. На скелетном вытяжении с грузом 7 кг.Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не иррадиирующая,мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.

Длина Окружность
В/3 С/3 Н/3
Правое бедро 44 см 40 см 41 см 37 см
Левое бедро 42 см 41 см Определить не возможно
Правая голень 44 см 29 см 34 см 25 см
Левая голень 43.5 см Определить не возможно

2. Клинический анализ крови.

3. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой проекции.

5. Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К + , Na + , Са 2+ .

26/II-01: Эр 4,24×10 12 /л, Hb 130 г/л, ЦП 0,95, Лей 9.0×10 9 /л, Эо- 3%, п – 1%, с – 48%, Лф-10%, Мнц – 3%, СОЭ 31 мм/ч

свертываемость 4 мин. 15 сек.

7/III-01: Эр 4,5×10 12 /л, Hb 132 г/л, ЦП 0,98, Лей 7.4×10 9 /л, Эо- 1%, п – 2%, с – 43%, Лф-12%, Мнц – 3%, СОЭ – 25 мм/ч.

20/III- 01: Эр 4,6×10 12 /л, Hb 135 г/л, ЦП 0.94, Лей 7.0×10 9 /л, Эо- 1%, п – 6%, с – 62%, Лф-4%, Мнц – 3%, СОЭ 15 мм/ч

3/IV-01: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

26/II-01: биллирубин 8.0 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 24 ммоль/л, общий белок 72.8 г/л, К + 3.7 ммоль/л, Na + 135 ммоль/л, глю 5.5 ммоль/л.

10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

Rg -графия: На рентгенограмме №257 от 24/II — 01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине, ширине.

Rg- графия: На рентгенограмме №355 от 11/III — 01 левого бедра в прямой проекции определяется определяется чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости в условии скелетного вытяжения. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

ЭКГ: 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

ЗАКРЫТЫЙЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.

Диагноз поставлен на основании : жалоб больного на острую боль в области тазобедренного сустава, верхней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую;

анамнеза болезни : травма в быту, когда, когда ночью пошел в сан — узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что «бедро все разболтано». Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг.

данных объективногообследования: положение тела вынужденное;

данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 7 кг, кожа левого бедра бледная. При пальпации определяется: острая боль в верхней трети, патологическая подвижность.

данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 24/II-01 левого бедра в прямой и боковой проекции определяетсячрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине, ширине.

После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области верхней трети левого бедра, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирующую Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 0 С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Читайте также:  Пятая пястная кость мизинец перелом

Скелетное вытяжение исправно.

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, плохой сон ночью. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 36,6°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд/мин, АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный.

Больной Привольнов С.Н., 1941 года рождения находится на стационарном лечении в НИИТ им. Вредена с 24/II-01 с диагнозом: Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине и ширине . При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжениес грузом 7 кг. На рентгенографии удовлетворительное стояние отломков. Отломки фиксированы без смещения, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные : общ. ан. кр. 3/IV-01: Эр 4,8×10 12 /л, Hb 136 г/л, ЦП 0.93, Лей 6.5×10 9 /л, Эо- 2%, п – 4%, с – 48%, Лф-20%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи : цвет соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, реакция: кислая объем 50.0 мл, плотность 1017, белок — нет, эпителий плоский 1-3 в поле зрения, Ley 1-2 в поле зрения, Эр 1-2 в поле зрения, Слизь + ,Цилиндры гиалиновые 2 – 3 в поле зрения, Соли (оксалаты) ++.

Биохимический анализ крови: 10/III-01: билирубин 10.0 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, краетинин 22.8ммоль/л, общий белок 76.0 г/л.

ЭКГ : 26/II — 01. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 удара в минуту. Незначительные метаболические нарушения миокарда.

Необходимо продолжить лечение, возможно в амбулаторных условиях. Прогноз для жизни, функции конечности относительно благоприятный; для профессии не благоприятный.

3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.

4. Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.

1.Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.

2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.

источник

Выздоага Изабелла Дмитриевна, 2 года

Диагноз: Закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов.

Куратор: студентка 6 курса

6 группы лечебного факультета

Выздоага Изабелла Дмитриевна

Воронежская обл., Лискинский район, с. Залужное, ул.Октябрьская, корп.80.

Мама: Выздоага Лилия Николаевна, папа: Выздоага Дмитрий Викторович

Детские коллективы не посещает

Окончание курации: 10.12.14г.

При направлении: закрытый перелом средней трети правого бедра

При поступлении: закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением

Клинический: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Заключительный: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Жалобы при поступлении: на боли, отек, деформацию средней трети правого бедра, укорочение конечности.

Anamnesis morbi: В ночь с 5.12.14г на 6.12.14г упала со второго яруса кровати, после чего родители отвезли ребенка в местное ЛПУ, где был поставлен диагноз:закрытый перелом средней трети правого бедра, откуда больная была направлена ОДКБ №2 в 18 отделение.

Anamnesis vitae: 2 ребенок в семье от 2й нормально протекавшей беременности и родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Детские инфекции: не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Привита по календарю (со слов матери). Туберкулеза в семье нет. Болезнью Боткина не болела. Внутривенные трансфузии ребенку мать отрицает. На диспансерном учете ребенок не состоит.

Общий статус: состояние ребенка тяжелое по роду травмы. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Ребенок плаксив, положение вынужденное, психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует (за исключением места локализации травмы). Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 24 в мин.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный ,тоны сердца ясные, звучные.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 108 /мин. Пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 90/45 мм рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 28. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена.

Перкуторно границы печени в пределах нормы.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется.

Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 5 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

Status specialis: при поступлении – при осмотре правая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. По снятии лонгеты – бедро укорочено, утолщено, галифеобразно деформировано, кожные покровы не повреждены, пальпация резко болезненна, движения в тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за болей. Нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет.

источник

Описание работы: история болезни на тему Закрытый перелом правой бедренной кости Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Федеральное агентство по здравоохранению

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть — Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L — образной пластиной и спонгиозным болтом.

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Общее состояние больного удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176см, вес 78 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Положение больного активное; передвигается на костылях без опоры на пораженную конечность. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 16 см с каждой стороны. Треугольники талии — по 8 см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

источник

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет. Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения. Читать ещё >

Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

История болезни Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов Куратор:

Возраст: 75 лет Пол: женский Место работы: пенсионерка Дата и время поступления в клинику: 18.20ч.

А) предварительный : закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости Б) клинический : закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов В) сопутствующие заболевания : ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3.

2. Жалобы больного На момент курации: больная предъявляет жалобы на умеренные боли ноющего характера в области правого тазобедренного сустава.

3. Анамнез болезни Со слов больной, травма бытовая, произошла дома во время уборки. года около 14.00, больная мыла пол, поскользнулась и упала на правый бок. Не смогла подняться на ноги, около часа звала на помощь, пока ее сын не пришел с работы. Была вызвана скорая медицинская помощь. Бригадой СМП больная была иммобилизирована и доставлена в ЗГКБ СМП, осмотрена, обследована, обезболена.

В момент поступления больной была произведена рентгенография правого тазобедренного сустава и госпитализация в отделение политравмы. При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести, сознание сохранено. Больная предъявляла жалобы на выраженные боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность движений правой конечности. При осмотре области травмы: положительный симптом прилипшей пятки справа. Определялось нарушение оси правой нижней конечности — ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе. Пальпация правой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.

Пациентке была произведена блокада места перелома раствором лидокаина и под местной анестезией произведено введение спицы Илизарова за надмыщелковую область правой бедренной кости, наложена скоба Киршнера. Смонтирована система вытяжения. На системе скелетного вытяжения больная находилась на момент начала курации (15.11 — ).

4. Анамнез жизни Больная родилась ребенком в семье. В детстве в развитии не отставала от сверстников, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Из детских болезней перенесла ветряную оспу. Окончила среднюю школу. После окончания учебы работала бухгалтером. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез отягощен (лекарственные средства — Диклофенак). Туберкулезом, гепатитом, малярией, кож-вензаболеваниями не болела. С 2006 года болеет гипертонической болезнью. До настоящего времени травм не получала. Живет в своем доме с сыном, жилище благоустроенное, питание достаточное.

5.Объективное исследование больного Общий статус:

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение больной: вынужденное (находится на скелетном вытяжении). Больная в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Вес: 65 кг. Рост: 168 см. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Придатки кожи без изменений. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.

Органы дыхания Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений по-звоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

Тип дыхания — брюшной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Нижняя граница правого легкого определяется по правой:

окологрудинной линии-VI межреберье;

средней подмышечной-VII ребро;

задней подмышечной-IX ребро;

околопозвоночнойостистый отросток XI vert. thor.

Нижняя граница левого легкого определяется по левой:

средней подмышечнойVII ребро;

задней подмышечнойIX ребро;

околопозвоночнойостистый отросток XI vert. thor.

Высота стояния верхушек легких:

справа — 3.5 см слева 3 см, сзади — proc. stiloideus VII vert. cerv.

справа 6 смслева 6,5 см Подвижность нижнего края легкого :

по правой средней подмышечной линии составляет 4 см.

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

Сердечно-сосудистая система Осмотр области сердца:

Читайте также:  Лечение при открытом переломе костей голени

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется 1,0 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье без патологии. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

1.Граница сердца определяется:

правая — по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межре-берье.

2.Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

правый-1,2 межреберье 2,5 см

4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.

5 межреберье 10 см от срединной линии влево.

3.Конфигурация сердца нормальная:

высота сердца 9 см, ширина сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5,5 см.

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 100 уд./мин.

Исследование магистральных сосудов.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный.

Исследование артериального пульса.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: (имеется затруднения при нахождении лучевой артерии из-за отечности кожи) частота 100 уд / мин., умеренного напряжения, полноты, высоты, быстрый, регулярный, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 140 / 90, одинаковое на обеих руках.

Система пищеварения Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпация живота по Образцову -Стражеско.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации кишки определяются в виде тяжей эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не урчат.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Осмотр: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Пальпация: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.

Исследование желчного пузыря:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине не определяется. Перкуторно: размеры селезенки на уровне Х ребра 4×6 см.

Мочеполовая система При бимануальной пальпации в горизонтальном положении почки не определяются. При перкуссии мочевой пузырь находится на 0.5 см выше лобковой кости. Мочеиспускание безболезненное. Менопауза 20 лет.

Неврологический статус Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Глазные щели и зрачки D=S. Рефлексы верхних конечностей не нарушены. Параличи не обнаружены. Оболочечные симптомы отрицательные. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Обоняние, осязание, вкус и зрение не нарушены.

Опорно-двигательный аппарат Телосложение правильное. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет.

Правая нижняя конечность больной находится в вынужденном положении, так как пациентка на системе скелетного вытяжения.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого тазобедренного, движения в котором определить не возможно, так как больная находится на системе скелетного вытяжения. При ощупывании костной и мышечной систем патологических изменений кроме области правого тазобедренного сустава не выявлено. Патологический хруст и крепитации в суставах отсутствуют.

Измерение длин окружностей.

плечо — 31 см предплечье — 29 см Правая верхняя конечность:

плечо — 32 см предплечье — 27

бедро -50 см голень — 32 см голеностопный сустав — 22 см Левая нижняя конечность:

бедро -52 см голень — 33 см голеностопный сустав — 23 см

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

Невозможно определить из-за вынужденного положения

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме.

Пассивные движения в суставах конечностей:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Левый локтевой сустав: в полном разгибании 180

Левый лучезапястный: разгибание 70

Левый тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

в положении полного разгибания 180

Левый голеностопный сустав:

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Правый локтевой сустав: в полном разгибании 180

Правый лучезапястный сустав:

Правый тазобедренный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Правый коленный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Правый голеностопный сустав:

Статика: исследовать не возможно, так как больная находится в вынужденном положении (10, «https://referat.bookap.info»).

Локальный статус Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность.

Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область правой бедренной кости введена спица Илизарова, наложена скоба Киршнера. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.

6. Лабораторные и дополнительные исследования

3. Биохимический анализ крови

7. Рентгенография правого бедра в прямой и боковой проекции

9. Консультация специалистов: терапевт, эндокринолог, кардиолог.

Le — 9,0*109 л Палочкоядерные — 15

Заключение: Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Цвет: желтый Прозрачность: мутная Относительная плотность — 1020

Реакция — кислая Белок — следы Глюкоза — нет Эпителий плоский, неизмененный — 0 — 1 в поле зрения Лейкоциты — 1−3 в поле зрения Оксалаты в небольшом количестве Заключение: патологических изменений не выявлено.

3. Биохимический анализ крови (17.10.13)

Общий белок 60 г/л Билирубин общий 18 мкм/л Тимоловая проба 1,0 ед.

Креатинин 92 мкм/л, а — амилаза 21 г/ч*л АсАТ 0,2 мм/ч*л АлАТ 0,6 мм/ч*л Калий 4,48 мм/л Натрий 141 мм/л Кальций 1,92 мм/л Заключение: патологических изменений не обнаружено.

4. Глюкоза крови 4,3 ммоль/л (17.10.13)

6. МР-реакция: отрицательная

7. Рентгенография костей таза:

Заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов.

Заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условии скелетного вытяжения. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.

Вывод: Динамика рентгенограмм без видимых изменений.

8. ЭКГ: вольтаж снижен, ритм синусовый нарушен, экстрасистолия, признаки гипертрофии левого предсердия ЧСС=100 уд/мин.

Заключение: ИБС. Стенокардия напряжения 2-й функциональный класс. Кардиосклероз с нарушением ритма в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, единичной желудочковой экстрасистолии. Сердечная недостаточность 1−2А функциональный класс.

Рекомендовано консультация кардиолога в связи с объемом планируемого оперативного вмешательства.

Заключение: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3.

11. Эндокринолог (17.10.2013г.)

Заключение: Эндокринных патологий не обнаружено.

7. Обоснование диагноза с элементами дифференциальной диагностики На основании жалоб больной на выраженные боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность движений правой конечности.

На основании данных анамнеза болезни: со слов больной, травма бытовая, произошла дома во время уборки. года около 14.00, больная мыла пол, поскользнулась и упала на правый бок. Не смогла подняться на ноги, около часа звала на помощь, пока ее сын не пришел с работы. Была вызвана скорая медицинская помощь. Бригадой СМП больная была иммобилизирована и доставлена в ЗГКБ СМП, осмотрена, обследована, обезболена. В момент поступления больной была произведена рентгенография правого тазобедренного сустава и госпитализация в отделение политравмы. На основании данных объективного обследования на момент поступления: при осмотре области травмы положительный симптом прилипшей пятки справа. Определялось нарушение оси правой нижней конечности — ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе. Пальпация правой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.

Можно поставить предположительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости.

Перелом шейки бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости

Вывих в та-зобедренном суставе

Умеренная, усиливается при движении и осевой нагрузке

Ноющая, тупая, усиливается при движении и осе-вой на-грузке

Активные невозможны, пассивные резко болезненны

Активные невозможны, пассивные резко болезненны

Активные и пассивные болезненны

Активные и пассивные невозможны

Нарушена или ослаблена при вколоченных переломах

Ослаблена из-за болез-ненности

Незначительн или отсутствует

Абсолютная длина не меняется

В наружную или внутреннюю сторону

При проксимальном переломе

Отсутств активная внутренняя ротация стопы

Наосновании предположительного диагноза: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости.

На основании данных дополнительных исследований: рентгенография костей таза (заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов); ЭКГ: вольтаж снижен, ритм синусовый нарушен, экстрасистолия, признаки гипертрофии левого предсердия ЧСС=100 уд/мин.консультации специалистов (Заключение терапевта: ИБС. Стенокардия напряжения 2-й функциональный класс. Кардиосклероз с нарушением ритма в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, единичной желудочковой экстрасистолии. Сердечная недостаточность 1−2А функциональный класс.

Заключение кардиолога: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3.)

На основании дифференциального диагноза удалось исключить такие заболевания, как: перелом шейки бедренной кости, перелом диафиза бедренной кости, ушиб тазобедренного сустава, вывих в тазобедренном суставе.

Можно поставить клинический диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов. Сопутствующие заболевания: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3).

1. Современные методы лечения данной патологии

Для получения наилучших результатов в настоящее время применяются оперативные методы лечения с использованием металлоостеосинтеза.

Остеосинтез с помощью трехлопастного гвоздя Смита-Петерсена. Линейным разрезом длиной 7−10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя. Под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь.

Остеосинтез с помощью гвоздя Быкычарова. Для остеосинтеза использу-ют лопастный гвоздь с накладкой. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. перелом кость смещение

2. План лечения данного больного

1. Рекомендовано оперативное лечение — остеосинтез. Но, в связи с сопутствующим заболеванием больной (Заключение кардиолога: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3) оперативное лечение противопоказано, так как имеется высокий кардиоваскулярный риск осложнений ввиду постоянной формы фибрилляции предсердий, гипертензии и ишемической болезни сердца.

Как альтернатива больной предложено консервативное лечение — методом скелетного вытяжения (пациентке была произведена блокада места перелома раствором лидокаина и под местной анестезией произведено введение спицы Илизарова за надмыщелковую область правой бедренной кости, наложена скоба Киршнера. Смонтирована система вытяжения).

2. Постельный режим в течение 1,5−2 месяцев, затем ходьба при помощи костылей.

3. Дыхательная гимнастика, ЛФК и профилактика пролежней.

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений — клексан 0,4 п/к 1 раз в день.

5. Обезболивание — дексалгин 2,0 в/м 2 раза в день при болях.

6. Антигипертензивная терапия — карведилол 3,35 мг 2 раза в день.

7. Антиагрегантная терапия — предуктал 1 г 2 раза в день; полокард 75 мг 1 раз в день.

PS=88 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст

Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное (находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме.

Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность.

Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область правой бедренной кости введена спица Илизарова, наложена скоба Киршнера. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.

Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день

PS=86 уд/мин АД 140/90мм.рт.ст

Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное (находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме.

Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность.

Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область правой бедренной кости введена спица Илизарова, наложена скоба Киршнера. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.

Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день

PS=90 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст

Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное (находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме.

Локально: Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены. При пальпации правой паховой области отмечается умеренная болезненность.

Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область правой бедренной кости введена спица Илизарова, наложена скоба Киршнера. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.

Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день

3. Эпикриз Больная, ФИО, 75 лет. Поступила года в 16.20 в ургентном порядке (доставлена бригадой скорой помощи) с жалобами на выраженные боли в области правого тазобедренного сустава, невозможность движений правой конечности, и продолжает лечение в стационаре. Со слов больной, травма бытовая, произошла дома во время уборки (мыла пол, поскользнулась и упала на правый бок). Была вызвана скорая медицинская помощь. Бригадой СМП больная была иммобилизирована и доставлена в ЗГКБ СМП, осмотрена, обследована, обезболена. Объективно при поступлении: положительный симптом прилипшей пятки справа. Определялось нарушение оси правой нижней конечности — ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе. Пальпация правой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны.

В отделении травматологии ЗГКБ произведен осмотр, сделана рентгенография области правого тазобедренного сустава. На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективного исследования, рентгенографии костей таза (заключение: в прямой и боковой проекции правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов), осмотра специалистов:

Заключение терапевта: ИБС. Стенокардия напряжения 2-й функциональный класс. Кардиосклероз с нарушением ритма в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, единичной желудочковой экстрасистолии. Сердечная недостаточность 1−2А функциональный класс.

Заключение кардиолога: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3 был поставлен клинический диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов. Сопутствующие заболевания: ИБС. Диффузный кардиосклероз с нарушением ритма (пароксизмальная аритмия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Сердечная недостаточность 2А, функциональный класс 3. Проводилось лечение больной с учетом сопутствующих заболеваний: смонтирована система скелетного вытяжения, постельный режим в течение 1,5−2 месяцев, затем ходьба при помощи костылей, дыхательная гимнастика, ЛФК и профилактика пролежней; Профилактика тромбоэмболических осложнений — клексан 0,4 п/к 1 раз в день; Обезболивание — дексалгин 2,0 в/м 2 раза в день при болях; Антигипертензивная терапия — карведилол 3,35 мг 2 раза в день; Антиагрегантная терапия — предуктал 1 г 2 раза в день; полокард 75 мг 1 раз в день. Назначена повторная рентгенография правого тазобедренного сустава.

Рекомендовано после выписки из стационара санаторно-курортное лечение через 6−7 месяцев.

Прогноз При соблюдении всех правил системы скелетного вытяжения, профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3−6 месяцев.

1. «Травматологические вывихи и переломы», — К.: Здоровье, 1968. — 126−142 с.

2. Гарлицкий М., «Травматология»., Варшава, 1973.

3. , , «Компендиум», К.: Морион, 2002/2003

4. , , , и др., «Хирургические болезни» Учебник., — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.

5. , , , и др., «Травматология и ортопедия», Учебник.;-3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 576с.

6. , Скороглядов А.В. «Оперативное лечение переломов таза у больных с множественной сочетанной травмой» // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, специальный выпуск // М. 2003., с. 20−23.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: