Инфильтративный туберкулез с лекарственной устойчивостью

Специфический инфильтративный туберкулез легких — самый распространенный процесс осложнения очагового туберкулеза. Особенность его в том, что он заразен для окружающих на всех этапах жизненного цикла. Ведущими клиническими проявлениями являются инфильтрация и множественное очаговое (перифокальное) воспаление.

Воспалительный процесс сначала захватывает одну половину легкого, затем вовлекаются обе доли. При запоздалой диагностике и несвоевременно начатых лечебных мероприятиях симптомы приводят в конечном итоге к тотальному поражению тканей легкого и его тяжелой деструкции — фиброзно-кавернозному туберкулезу.

Очаговый тип — наиболее легко протекающий. Несмотря на быстро разрастающуюся патологическую ткань, смертельный исход при правильно назначенном лечении маловероятен. Организм вырабатывает собственные защитные механизмы, которые в комплексном сочетании с эффективной бактериальной терапией позволяют ликвидировать очаговое воспаление максимум за полгода.

Если участки воспаленной легочной ткани успели подвергнуться кальцинированию, произошло их замещение грубыми соединительными волокнами, применяют поддерживающие методы терапии. Срок лечения удлиняется, но качество жизни больного в случае успеха значительно повышается.

Инфильтративный туберкулез часто «маскируется» под пневмонию с гриппозными проявлениями. Главная диагностическая задача состоит в точном разграничении этих двух патологий.

Острое начало болезни, ускоренное течение процесса у пациентов, не наблюдающихся по поводу туберкулеза, являются поводом для подтверждения диагноза «неспецифическая пневмония».

Туберкулез протекает без значительного изменения физического состояния пациента вначале и с ухудшением его при прогрессировании болезни. Состояние больных пневмонией всегда крайне тяжелое.

Неспецифические патопроцессы, в том числе пневмонические локализуются в средних (нижних) легочных отделах. На рентгенограмме инфильтратов заметна их локализация в большей степени в I — II (VI) сегментах верхушки легких.

В целом для инфильтративного поражения рентгенологически характерны:

  • наличие «дорожки» по направлению к корню легкого,
  • неоднородность теней,
  • обнаружение полостей деструкции,
  • наличие одиночных очагов как следствие обсеменения.

В части случаев лишь отслеживание динамики состояния, отсутствие фактического эффекта от введения неспецифических лекарств и выявление туберкулезных бактерий в мокроте помогают поставить диагноз.

Вне острой фазы течения заболевания, что имеет иногда место у болеющих пневмонией со сниженной сопротивляемостью и при нетипичном возбудителе проводится комплекс противовоспалительного лечения. Рентгенография в этом случае проводится повторно не ранее 14 дней после назначения курса терапии. Пневмонические легочные изменения за этот период времени почти полностью рассасываются, а туберкулезные — слегка уменьшаются либо полностью сохраняются.

Последующий период антибактериального лечения наряду с бактериологическим контролем позволяют максимально точно дифференцировать природу заболевания у пациента.

Восстановление легочной ткани после излечения от эозинофильной (аллергической) пневмонии происходит уже за 8 — 10 дней. Ее основные признаки — повышение содержания эозинофилов крови до 45% и очень быстрое рассасывание легочного образования в результате терапии. Нормальный легочный рисунок восстанавливается полностью. При инволюции туберкулезного инфильтрата обычно остаются фиброзы и очаги. Длительность обратного развития (инволюции) процесса позволяет отличить инфильтрацию от эозинофильной пневмонии.

Крупозная пневмония всегда характеризуется повышенным лейкоцитозом и ускоренным показателем СОЭ. Анализы крови при туберкулезе демонстрируют несущественный сдвиг лейкоцитной формулы и почти незаметное увеличение СОЭ, увеличение числа нейтрофилов.

Данные анамнеза, наличие уже имеющихся посттуберкулезных деструкций, симптомы слабой интоксикации, несильный лейкоцитоз свидетельствуют в пользу туберкулезной настороженности. Особенно показательно в данном случае обнаружение КУБ и отсутствие как такового противовоспалительного лечения.

Существенными для врача симптомами, позволяющими разграничить туберкулез с пневмонией, станут:

  • признаки туберкулезной интоксикации с неспецифическими проявлениями,
  • отсутствие воспалительных явлений в дыхательном тракте,
  • постепенность течения и нарастания заболевания,
  • некритичное общее состояние болеющего (при наличии температуры).

Однако лишь разностороннее обследование, тщательный анализ анамнеза, клинических, рентгенологических и томографических данных могут гарантировать дифференциацию туберкулеза и правильную точечную постановку диагноза. Не последнюю роль при этом играют личность и квалификация врача.

Кроме онкообразований (саркомы, карциномы), инфильтративный туберкулез в фазе распада необходимо дифференцировать:

  • с лимфогранулематозами,
  • доброкачественными кистами,
  • эхинококкозом,
  • инфарктом легкого,
  • острыми абсцессами и иными патологиями.

Обострение воспаления во внутригрудных лимфоузлах вызывает прогрессирование туберкулезной патологии. МБТ через бронхи и вместе с лимфотоком заносятся в огромном количестве в легкие. Инфильтрат может локализоваться во всех отделах легкого. Слизистые оболочки бронхов воспаляются, в них происходят морфологические изменения, больной начинает страдать специфическим эндобронхитом.

Возникновение инфильтративной формы может происходить и в результате активизации вновь образовавшегося очага, и вследствие прогрессирования уже имеющихся изменений в легком. В том числе — в процессе трансформации незначительного воспаленного участка в обширный экссудативно-инфильтративный очаг.

В случае если одни и те же области легкого непрерывно подвергаются атакам микобактерий, возникает повышенная чувствительность (гиперсенсибилизация) легочной ткани. В геометрической прогрессии нарастают аллергические проявления. По сути, инфильтративный туберкулез — бурный (гиперэргический) воспалительный ответ организма на очередное внедрение микобактерий в легкие.

Высвобождающиеся медиаторы воспаления и аллергии нарушают микроциркуляцию. Ткани начинают испытывать гипоксию, на отдельных участках развивается некроз. Иммунная устойчивость организма при этом еще больше снижается, а размножение микобактерий, наоборот, активизируется.

Бронхогенное обсеменение затрагивает здоровые участки легких, в них появляются новообразования — очаги разной величины. Образование полостей и новых очаговых воспалений значительно осложняют течение туберкулеза, ухудшая прогноз выздоровления.

Туберкулезный процесс перерастает в специфическую пневмонию. Участки патологической ткани наполняются экссудатом, который содержит различные клетки: макрофаги, лимфоциты, моноциты и некоторые друге. Патологическая жидкость собирается вокруг областей казеозного распада, в альвеолах легких и вокруг них. Казеозные массы со временем могут разжижаться, отходить через бронхи, оставляя после себя полости каверн.

Только быстрое введение массированной лекарственной терапии может остановить развитие перифокального воспаления. Острота воспалительных реакций снимается при этом достаточно быстро. Полости распада с казеозом инкапсулируются, уплотняются, происходит их частичное заживление. После окончания рубцевания инфильтративный процесс возвращается в стадию фиброзно-очагового. Если размер очага не превышает полутора сантиметров, может образоваться фиброзная капсула с некрозом внутри — туберкулема.

Инфильтраты, выявленные при туберкулезе, представляют собой сложные образования с собственными механизмами реализации и причинами появления.

Все разновидности инфильтратных уплотнений классифицируют в зависимости от клиники и рентгенологически полученных характеристик. Выделяют следующие основные формы:

  • круглый инфильтрат,
  • облаковидное образование,
  • развивающийся по типу казеозной пневмонии,
  • туберкулезный лобит,
  • перисциссурит — так называемый краевой инфильтрат,
  • прикорневой,
  • бронхолобулярное уплотнение.

Прогрессирование круглых по форме инфильтратов расширяет масштаб перифокального туберкулезного воспаления. Ускоряется нарастание признаков разложения казеозных масс с последующей кавернизацией.

На рентгенограмме инфильтрат заметен как слегка овальное либо круглое затемнение, без резких контуров, меньше 2 см в размере. На фоне характерной воспалительной «дорожки» (по направлению к легочному корню) выделяется проекция бронхов.

На томограммах четко видны плотные, пропитанные солями кальция очаги с типичными мелкими полостями и плевральными дефектами.

Специалисты утверждают, что облаковидные инфильтратные уплотнения чаще других встречаются на рентгенограммах обследуемых пациентов.

Контуры инфильтрата обычно расплывчатые. Он распространен по периметру легких сегментарно или полисегментарно. Рентгенографически напоминает картину пневмонии (неспецифической), но с наличием особенностей. Изменения теней стойкие, видна тенденция тканей к распаду. Затемнения — негомогенной структуры из-за образовавшихся полостей, окруженных вокруг многочисленными очагами.

Инфильтративное образование округлой несимметричной формы, имеющее расплывчатые контуры. Томографически состоит из определенного количества постепенно слившихся свежеобразованных очагов. Выявляется обычно в I — II легочных сегментах.

Бронхолобулярный туберкулез течет без выраженной симптоматики. Активного выделения бактерий во внешнюю среду и существенных функциональных изменений в легких так же не наблюдается.

Так же является облаковидным инфильтратным уплотнением. Нижним его ограничителем служит плевральный край. Поэтому на рентгенограмме хорошо видна именно нижняя граница. Верхняя же плавно переходит в нетронутую легочную ткань, и этот переход практически невозможно отследить.

Обширный инфильтрат, захватывающий всю дольную область легкого. Наблюдения за динамикой разрастания уплотнений показали, что в лобит превращается, как правило, небольшой поначалу очаг инфильтрата. Отличается наличием большого количества казеоза, отягощается симптоматической картиной течения. Отличительная его особенность состоит в том, что две доли — пораженную и здоровую — разделяет хорошо видимая граница междолевой борозды.

Разновидность облаковидной формы. Получил свое название из-за локализации в прикорневом сегменте легкого. Для более точного определения местонахождения обычно требуется проведение дополнительного исследования — боковой рентгенограммы.

Определяются в этом случае уплотнения с инфильтратами внутри и значительными некротическими поражениями снаружи. Возникают они в ответ на воспалительную, гиперэргическую реакцию ткани. Множественными очагами казеозной пневмонии в этом случае поражается полностью все легкое либо одна из его долей.

Туберкулезная инфильтрация может перерасти в деструктивную пневмонию под влиянием многих провоцирующих внешних факторов. Основными из них являются диабет, массивное заражение вирулентными штаммами, беременность и т.д. Также осложнение инфильтративного процесса возможно из-за обратного попадания крови, содержащей микобактерии, вследствие легочных кровотечений.

Первым пугающим признаком, заставляющим обратиться за помощью врача, нередко бывает легочное кровотечение или проявление прожилок крови в слюне. Как правило, пациенты не связывают неспецифические начальные симптомы с развивающимся туберкулезным процессом. Общую слабость, безмокротный или со скудным отделяемым кашель, потливость, незначительные давящие боли на стороне инфекции воспринимают как общее недомогание.

Клинически и рентгенологически инфильтрация очень похожа на заболевания с образованием инфильтратоподобных теней в легочных долях. И в первую очередь, это пневмонии неспецифического характера: вызванные вирусно-бактериальными заражениями, очаговые, аллергические или крупозные.

Если объем инфильтрата незначителен, течение болезни на начальном этапе может быть бессимптомным. Начало прогрессирующей инфильтративной стадии проявляется остро: на фоне относительного здоровья поднимается и растет температура. Могут нарастать явления гриппозной инфекции или крупозной пневмонии. Выраженность симптомов и продолжительность напрямую отражают масштаб катастрофы в легких. Длительность острого течения болезни у разных людей различна.

При массированной пневмонии — лобите и кавернозном распаде инфильтрата слышатся влажные выраженные хрипы, дыхание по бронхиальному типу и притупление звука при перкуссии над участком воспаления в легких.

Симптоматика интоксикации очень быстро нарастает. Она так же проявляется острым начальным периодом, температурой до 41°С, с большими ее перепадами утром и вечерами. Основные жалобы — на боли за грудиной, одышку даже в покое. Кашель при этом сопровождается отделением мокроты с гноем, пациенты резко худеют.

Во время физикального обследования врач выявляет начинающиеся признаки, указывающие на инфильтративный туберкулезный процесс: задержка грудины при акте дыхания, ощутимую болезненность и напряженность мышечных волокон груди, дрожание голоса.

Масштабная резистентность (устойчивость к лекарствам) МБТ в наше время приводит к тому, что все чаще начинают встречаться остропротекающие разновидности инфильтративного туберкулеза. Период терапии сопровождается обострениями и осложнениями с переходом болезни в фиброзную, кавернозную форму.

Тем не менее, при строго контролируемой, интенсивной своевременной терапии наблюдается прекращение выделения возбудителя, закрытие полостей распада с рассасыванием инфильтратов. Клиническое излечение достигается. В легких фиксируются фиброзные рубцы и очаги повышенной плотности, в том числе цирротические из-за поражения бронха.

Необходимо заметить, что инфильтративный туберкулез правого легкого является более благоприятным диагнозом. Даже в случае хирургического вмешательства на легком, прогноз течения патологии будет более мягким. При туберкулезе верхушек левого легкого инфекция поражает сосуды миокарда, ритм сердца нарушается. Потенциальная вероятность возникновения миокардита (с перетеканием в дилатационную кардиомиопатию) и внезапной смерти пациента в этом случае велика.

Выявление туберкулезных инфильтратов требует незамедлительного начала антибактериального лечения в стационарных условиях. В терапевтических схемах применяют максимально эффективные препараты так называемого первого ряда — этамбутол, изониазид и другие.

Обязательно назначение патогенетической схемы терапии для коррекции сопутствующих функциональных нарушений в работе других органов. Врачебные усилия направляются на нормализацию метаболизма, повышение устойчивости и восстановление иммунной реактивности организма больного туберкулезом.

Рациональное лечение помогает побороть выраженные значимые клинические симптомы в течение уже трех — четырех недель. Бактериовыделение прекращается за 1 — 3 месяца, а инфильтраты практически рассасываются к 4 — 6 месяцу после начала лечебных мероприятий.

Оперативный метод лечения оправдан только при обширном некрозе и является крайней мерой. Хирургическое вмешательство по удалению части легкого применяется сейчас только при наличии состояний, угрожающих жизни больного туберкулезом.

Профилактические меры защиты заключаются в предупреждении повторного инфицирования и повышении собственного иммунного резерва организма.

  • Избегать длительных контактов с зараженными лицами, помнить о гигиенических процедурах и мерах безопасности.
  • Находясь в группе повышенного риска, проходить регулярное обследование, быть под постоянным наблюдением фтизиатра.
  • В период стабилизации состояния не забывать о спорте, физической активности, закаливать и укреплять организм.
  • Полноценно и правильно питаться. Употреблять много белковой пищи, витаминов, соблюдать питьевой режим.
  • Отказаться от вредных привычек.
  • Пересмотреть образ жизни, собственное мировоззрение и отношение к здоровью.

Не нужно забывать, что туберкулез, независимо от его формы, трудноизлечимое заболевание. Каждое последующее заражение несет в себе все более реальную смертельную угрозу для жизни заразившегося. С другой стороны, резервы мощи человеческого организма до сих пор доподлинно не известны. Люди побеждают самые непобедимые болезни. Часто это называют чудом.

Существует мнение, что болезни даются человеку как дар, как возможность пересмотреть, осознать и что-то изменить в собственной жизни себе же во благо. Может быть, стоит принять этот дар, выучить преподнесенный урок и сделать нужные выводы. И тогда чудеса выздоровления станут для нас вполне обычным делом.

источник

Способность бактерий туберкулеза быстро развивать устойчивость к лекарственным препаратам – одна из причин широкого распространения инфекции, снижения эффективности и удорожания лечения.

Когда у пациента диагностируется лекарственно-устойчивый туберкулез, то это означает, что лечение предстоит долгое, затратное и без гарантий эффективности. Чаще эта форма выявляется у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Но иногда туберкулез, устойчивый к препаратам, диагностируется у здоровых, ранее не лечившихся людей.

Это случается при инфицировании их возбудителем, получившем устойчивость в организме больного «со стажем». Создается довольно тяжелая ситуация – организм молодой и сильный, а справиться с инфекцией не может – лекарства не помогают, и процесс прогрессирует.

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

  • недостаточная продолжительность курса лечения;
  • пропуски в приеме препаратов;
  • использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
  • использование некачественных лекарственных средств;
  • назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
  • назначение нерациональных схем;
  • использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
  • перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Стоит помнить, что одна из основных причин развития лекарственно-устойчивого туберкулеза – недостаточная приверженность терапии.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

  • высокая скученность зараженных людей;
  • пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными;
  • недостаточное обеспечение медикаментами;
  • отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Важно! Заражение человека микобактерией, устойчивой к препаратам, ведет к заболеванию первично резистентным туберкулезом, который даже при выявлении на ранних стадиях очень плохо поддается лечению.

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

  1. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
  2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
  3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

  • больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза;
  • ВИЧ-инфицированным;
  • работникам медицинских учреждений;
  • пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ;
  • больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения;
  • освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Важно! Для успешного лечения необходимо уделять внимание мотивации больных к соблюдению режима приема лекарств и выдерживанию необходимой продолжительности курса.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

  • назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов;
  • применяют максимальные дозы;
  • инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения;
  • после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет;
  • прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день;
  • обязательно получение информированного согласия на лечение;
  • учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

источник

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

В настоящее время проблема излечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ), когда определяется как минимум устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно, выходит на приоритетное место.

Известно, что при МЛУ ТБ рекомендуется назначение IV режима химиотерапии (Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003). Но эффективность лечения данной категории больных продолжает оставаться низкой, доля пациентов с успешным исходом химиотерапии у больных с МЛУ ТБ, зарегистрированных в 2011 и 2012 г. составляет всего 37,1% и 39,1% соответственно (С.А. Стерликов, В.В. Тестов, И.А. Васильева, 2016), а показатель абациллирования данных больных в России в 2013 г. составил лишь 20,7%.

При IV режиме исключается использование высокоэффективного противотуберкулезного препарата (ПТП) изониазида, не учитываются его синергидный и потенцирующий эффект в комбинации с другими ПТП, степень устойчивости возбудителя к изониазиду и особенности его инактивации в организме больного.

Эффективность фармакологического воздействия во многом зависит от концентрации препарата в крови и длительности воздействия, поэтому она во многом определяется генетически контролируемой активностью ферментов, участвующих в метаболизме этого препарата. Каждая этническая популяция полиморфна и представлена фенотипами с быстрым и медленным метаболизмом лекарственного вещества. Полиморфизм ацетилирования выявлен при изучении ПТП изониазида: его выведение у пациентов с быстрым метаболизмом происходит более чем вдвое быстрее, чем у пациентов с медленным метаболизмом (Б.Ю. Белоусов, 1997; Deitz, А.С. et al., 2004; С.Б. Пашутин, 2005). В исследованиях, проведенных Гаврильевым С.С. и соавт., сделано заключение о том, что жители Якутии в большинстве случаев слабо инактивируют изониазид при различных методах введения, что способствует созданию в крови высокой бактериостатической концентрации препарата (С.С. Гаврильев, 2003).

Определение этнических категорий больных по отношению к метаболизму лекарств позволит модифицировать существующие и разрабатываемые препараты с учетом генетических особенностей каждой группы пациентов (С.Б. Пашутин, 2005).

Также существуют региональные особенности возбудителя туберкулеза, циркулирующего на той или иной территории. В Якутии МЛУ МБТ в 92,4% случаев характеризуется минимальной степенью устойчивости изониазида (1 мкг/мг) при минимальной и выраженной степени устойчивости рифампицина (40 и 80 мкг/мг), а частота выраженной степени устойчивости изониазида (10 мкг/мг) и рифампицина (80 мкг/мг) встречается лишь в 7,6% случаев (Винокурова М.К. и соавт., 2012).

Известны способы лечения туберкулеза легких с региональным лимфотропным введением противотуберкулезного препарата изониазида.

Лимфатическая система осуществляет барьерную и иммунную функции и активно вовлекается в патологический процесс. Одной из биологических особенностей микобактерии туберкулеза (МБТ) является ее лимфотропность. В работах В.Г. Штефко (1937), В.И. Пузик (1937), А.И. Струкова (1976) показана облигатная роль лимфогенных фаз в патогенезе туберкулезного процесса. На основании этих данных создание бактерицидных концентраций химиопрепаратов в лимфатической системе легких может быть одним из направлений повышения эффективности лечения туберкулеза легких. Эндолимфатическое введение лекарственных средств позволяет обеспечить более длительное сохранение высокой концентрации ПТП в пораженном органе, увеличивается их период полувыведения из лимфатической системы, т.е. формируется «депо», обеспечивающее поступление лекарственного вещества в кровеносное русло в пролонгированном режиме, что позволяет санировать лимфатический регион органов дыхания (М.Ф. Губкина, 1996; Казаков А.В., 2011; Цгоева Е.А., 2012).

При выборе средства для проведения региональной лимфотропной терапии (РЛТТ) используются препараты, обладающие лимфотропностью, способные в наибольшей степени проникать и обратимо связываться с клеточными структурами ткани лимфатической системы. Парентеральная форма изониазида обладает такими лимфотропными свойствами и удовлетворяет этим требованиям.

Известен «Способ лечения инфильтративного туберкулеза легких» (РФ №2338524 от 20.11.2008). На фоне проводимой комплексной противотуберкулезной терапии осуществляется лимфотропное введение смеси, состоящей из изониазида, в дозе 10 мг/кг массы тела, гепарина 2,5-5 тыс. ЕД и 0,25% раствора новокаина в объеме 5-7 мл. Смесь вводят подкожно последовательно по одной зоне в день в позадимечевидную, яремную, окологрудинную зоны, дополнительно включая в комбинацию зон введения межостистые промежутки 1-4 грудных позвонков. Затем зону введения подвергают электромагнитному облучению крайне высокой частоты с длиной волн 5,6 мм в течение 10 мин в непрерывном режиме 3-5 раз в неделю. Количество лимфотропных введений на курс лечения составляет 20-60 инъекций [Пеленева И.М., 2008].

Известен «Способ лечения туберкулеза легких у подростков» (РФ №94011501 от 10.02.1998). Осуществляется путем введения лекарственных препаратов в подкожную клетчатку, чередуя региональные зоны претрахеального, подмышечного пространств и пространства над мечевидным отростком в течение 1-3 мес. с использованием «гепаринового шприца». В модификации методики используется в качестве лимфостимулятора магнитно-лазерное воздействие на зону введения через 2-3 недели после начала химиотерапии, не более 15 процедур, с чередованием с оригинальной методикой. Используется аппарат лазерной и магнитно-лазерной терапии «Светоч-1», выходная мощность — 80 мВ, длина волны — 0,95 мкм, время — 60 с [Фирсова В.А., 1995].

Известен «Способ лечения больных инфильтративным туберкулезом легких» (РФ №2234320 от 20.08.2004). Способ осуществляется путем лимфотропного введения ПТП в ретроксенофондальную и яремную точки и отличается тем, что в комбинацию лимфотропных точек дополнительно вводят парастернальные точки с одной и/или с обеих сторон, в которые вводят смесь, состоящую из 10 мг/кг массы тела изониазида, 2,5-5 тыс ЕД гепарина, 2,0 мл 2,4% раствора эуфиллина 0,025%-го раствора новокаина, последовательно подкожно по 1 точке в день, 3-5 раз в неделю, курс 20-30 инъекций [Черкасов В.А., 2004].

Однако все вышеуказанные способы лечения больных с лимфотропным введением 10%-го раствора изониазида применялись при туберкулезе легких с сохраненной лекарственной чувствительностью к изониазиду и имеют свои достоинства и недостатки.

С целью повышения эффективности лечения больных с МЛУ ТБ нами предлагается разработанный способ использования изониазида в схеме лечения путем его регионального лимфотропного введения с учетом степени резистентности к изониазиду и особенностей его инактивации в организме.

Показаниями к применению изониазида в период интенсивной фазы химиотерапии при инфильтративном туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью являются:

1) определяемая методом абсолютных концентраций устойчивость к изониазиду в 1 мкг/мг;

2) слабый (свыше 16% выделенного активного изониазида в моче) тип инактиватора изониазида.

Метод РЛТТ изониазида применяется в интенсивной фазе IV режима химиотерапии туберкулеза легких с МЛУ МБТ.

Обследование больных проводилось по стандартным методам — физикальное обследование, клинико-лабораторные исследования, рентгено-томографические, бактериологические исследования мокроты с определением лекарственной чувствительности МБТ к ПТП методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена; исследование метаболизма изониазида методом Волленберга в модификации Л.И. Гребенника (1961).

При проведении исследования использовались лекарственные средства и стандартное оборудование процедурного кабинета, имеющие государственную регистрацию.

Метод заключался в том, что пациенту в период интенсивной фазы IV режима химиотерапии дополнительно вводился изониазид путем регионального лимфотропного введения. Раствор изониазида в суточной дозе 10 мг/кг вводится в подкожную клетчатку по следующим зонам на стороне поражения:

• подмышечного пространства — по краю ключичной части большой грудной мышцы;

• в области V межреберья, отступив на 1-1,5 см от края грудины;

• подключичной области в проекции соединения первого ребра с грудиной.

Зоны введения ежедневно чередуются с учетом распространенности специфического процесса. Также ежедневное чередование зон введения препятствует развитию уплотнений подкожной клетчатки на местах инъекций.

Инъекции проводятся 5 раз в неделю, курсом на 25 дней.

В первый шприц набирается 1,0 мл (5000 ME) гепарина и 4,0 мл 0,5% раствора новокаина, во второй — 10% раствор изониазида из расчета 10 мг/кг и 0,5% раствор новокаина до общего объема 10,0 мл. После обработки соответствующей зоны спиртовым раствором производится подкожная инъекция гепарина с последующим введением в ту же иглу раствора изониазида.

Введение препарата в подмышечную область производится в положении сидя. Пациент сидит на стуле, рука, на стороне которой будет вводиться лекарственный препарат, отведена за голову. Иглу нужно вводить горизонтально, параллельно к реберной поверхности, на 2/3 ее длины, отступая от дна подмышечной ямки на 4-5 см и от края большой грудной мышцы (musculus pectoralis major) на 1,5-2 см.

Введение препарата в область пятого межреберья производится в положении лежа на спине. После пальпации области пятого межреберья у края грудины, отступив от нее на 1-1,5 см, игла вводится подкожно, под острым углом, параллельно ребру, на половину ее длины.

При введении препарата в подключичную область пациент также находится в положении лежа на спине, повернув голову в противоположную от инъекции сторону. После пальпации области соединения первого ребра с рукояткой грудины, отступив на 1-1,5 см, игла вводится в подкожную клетчатку под острым углом, параллельно ребру, на половину ее длины. Лимфотропные инъекции проводятся в процедурном кабинете, с соблюдением санитарно-гигиенического режима. Процедуру проводит врач, владеющий техникой проведения данной методики.

В выходные дни и после окончания курса РЛТТ изониазид вводится внутримышечно в утреннее время (10.00) из расчета 10 мг/кг. Через три недели после окончания курса РЛТТ проводится рентгенологический контроль. По показаниям возможно назначение повторного курса РЛТТ.

Для обоснования разработанного способа проведено лечение 47 больных (основная группа) с впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких с МЛУ МБТ, получивших 10% р-р изониазида методом РЛТТ. Для сравнения эффективности лечения 44 больным (контрольная группа) проведена химиотерапия по IV режиму без включения изониазида. Все больные ВИЧ-негативные.

В статистическом анализе для определения нормальности распределения использован критерий Шапиро-Уилкса, при ненормальном распределении изучаемых признаков в вариационных рядах при сравнении качественных показателей использован критерий Хи-квадрата Пирсона, для сравнения эффективности лечения в двух несвязанных группах использован точный критерий Фишера.

У всех больных методом абсолютных концентраций установлена низкая степень устойчивости к изониазиду — 1 мкг/мг и определена слабая степень инактивации изониазида.

В основной и контрольной группах наблюдения пациенты были сопоставимы по возрастно-половому составу (df=5, Pr χ 2 =7,235, p>0,05), протяженности туберкулезного процесса в легких (df=3, Pr χ 2 =0,313, p>0,05), размерам деструкции легочной ткани (df=1, Pr χ 2 =0,000, p>0,05) и спектру первичной МЛУ МБТ (df=3, Pr χ 2 =1,210, p>0,05).

Через 6 мес. химиотерапии прекращение бактериовыделения по данным посевов мокроты в основной группе наблюдения отмечалось у 41 (87,2%) больных. В контрольной группе за этот период прекращение бактериовыделения наблюдалось в 25 (56,8%) случаев. По данным рентгено-томографических исследований через 6 мес. лечения в основной группе закрытие полостей распада отмечалось у 29 (61,7%) пациентов, в контрольной группе за аналогичный период — у 17 (38,6%) больных. Таким образом, различия в основной и контрольных группах по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада статистически значимы при p

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [1].

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры, фтизиатры, торакальные хирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [21].
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

— отсутствие бактериовыделения (МБТ-)

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (УД – GPP).

— аудиометрия (речевая, тональная, пороговая).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:

— дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») – повышенный риск развития ТБ у детей с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания с применением иммунносупрессивных препаратов, отсутствие вакцинации БЦЖ идр.) (УД – GPP).

— влажные разнокалиберные хрипы, реже — сухие;
При ограниченных процессах возможно отсутствие патологических аускультативных данных.

гистологически — рисунок строения плевры стерт за счет наличия: фиброза, эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Лангханса, лимфоидной инфильтрации и казеозного некроза.

КТ органов грудной клетки — увеличенные внутригрудные лимфатические узлы при малых формах или на начальном этапе заболевания, выявление изменений с более четкой локализацией; увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

Клинические формы Рентгенологические признаки
ПТК в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: 1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (симптом биполярности).
ТВГЛУ изменение формы легкого:
Контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые;
корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция;
проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется;
легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов.
очаговый туберкулез затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм.
ИТЛ неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры
туберкулома легкого Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
кавернозный туберкулез Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
ФКТ Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.
цирротический туберкулез пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
плеврит интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Дифференциальная диагностика

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких.

постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания.
бронхолегочные проявления кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера
физикальные данные скудные, единичные мелкопузырчатые хрипы. яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма).
общий анализ крови умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час
МБТ+ чаще методом посева, но м/б и МБТ- МБТ –, Грамм + или Грамм – микрофлора. в мокроте пневмоцисты (окраска по Романовскому-Гимзе)
проба Манту с 2ТЕ ППД-Л «Вираж». Положительная, гиперергическая поствакцинальная аллергия, отрицательная, положительная отрицательная
диаскинтест положительный, гиперергическая, сомнительная отрицательные отрицательные
рентгенологическое Сегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурами Чаще в прикорневых отделах облоковидное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболевания – более плотные участки – «ватное легкое»
увеличение корня, дорожка к корню характерны не характерны не характерны
тест – терапия АБП пневмонии динамики нет положительная динамика динамики нет
эпителиоидные клетки, клетки Пирогова –Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты Просвет альвеол заполнен эозинофильным пенистым экссудатом со скоплениями пневмоцист
лечение ПТП согласно стандартным режимам антибактериальные препараты, согласно протоколу Этиотропная терапия — Бисептол

Таблица -3. Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

признаки инфильтративный туберкулез пневмония эозинофильный инфильтрат периферический рак
начало заболевания чаще подострое, малосимптомное чаще острое чаще острое, малозаметное чаще незаметное
характерные данные анамнеза контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ контакт по ОРВИ, простуда, пневмония отягощенный аллергологический анамнез нет
влажные хрипы в легких возможно, особенно при деструкции часто редко нет
изменения гемограммы лейкоцитоз с нейтрофилезом лейкоцитоз, повышение СОЭ эозинофилия крови анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
бактериоскопия мокроты МБТ (+) вирусно-бактериальная патогенная микрофлора обычная сапрофитная флора
цитология мокроты эозинофилы иногда атипческие клетки
бронхоскопия ТБ бронхов у 20 – 40% катаральный эндобронхит возможно опухолевое поражение бронхов
локализация тени чаще верхнезадние отделы чаще средние и нижние отделы
характер тени зависит от типа инфильтрата средней или малой интенсивности (сегмент или доля) гомогенная малой интенсивности, может быть много теней единичная интенсивная
легочной рисунок усилен усилен усилен не изменен
вовлечение корня легкого редко часто редко редко
динамика возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах удвоение тени за полгода

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

признаки милиарный туберкулез аллергический альвеолит карциноматоз саркоидоз
анамнез возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом контакт с органической пылью контакт с ТБ больным не установлен контакт с ТБ больным не установлен
начало заболевания острое острое или подострое подострое, может быть и острое подострое, редко острое
интоксикация резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
бронхолегочные проявления кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое сухой кашель, резко выраженная одышка сухой кашель, резко выраженная одышка в покое сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
данные физического обследования перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально — мелкопузырчатые влажные хрипы перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
гемограмма, СОЭ умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резкое увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренное увеличение СОЭ выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резкое увеличение СОЭ умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резкое увеличение
микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену редко выявляются КУБ отрицательная отрицательная отрицательная

Таблица – 6. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

признаки пневмония доброкачественные опухоли очаговый туберкулез
начало заболевания острое бессимптомное бессимптомное
характерные данные анамнеза контакт по ОРВИ, простуда нет контакт с ТБ больным или «рентгенархив»
влажные хрипы в легких часто нет редко
изменения гемограммы имеются нет чаще отсутствуют
бактериология мокроты вирусно- бактериальная патогенная микрофлора условно-патогенная флора МБТ(+) у 10-15% больных
бронхоскопия катаральный эндо-бронхит норма у 20-30% — ТБ бронхов
локализация теней чаще средние и нижние отделы нет строгой локализации верхушка легкого
количество теней множественные очаговые тени одиночная тень очаговые тени до 1см
контуры тени нечеткие четкие четкие
легочной рисунок усилен не усилен усилен
вовлечение корня легкого иногда нет нет
динамика от неспецифической терапии быстрое рассасывание теней отсутствует отсутствует

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Признаки Туберкулома Периферический рак Доброкачественные опухоли Аспергиллома
жалобы только при прогрессировании постепенно нарастают нет синдром интоксикации
характерные данные анамнеза легочной туберкулез нет нет длительный прием антибиотиков
«рентген- архив» да нет да нет
реакция Манту положительная, гиперергия отрицательная любые результаты
бактериология мокроты МБТ (+) при обострении отрицательно отрицательно аспергиллы
цитология мокроты иногда атипические клетки
гистология пунктата казеозный некроз, эпителиоидные клетки клетки злокачественной опухоли клетки доброкачественной опухоли мицелий гриба
бронхоскопия возможен ТБ бронхов возможно опухолевое поражение бронхов катаральный эндобронхит
локализация тени чаще верхнезадние отделы чаще средние и нижние отделы нет строгой локализации чаще нижнее центральная
множественность теней нередко нет нет нет
наружные контуры тени четкие вне обострения нечеткость четкие нечеткие
наличие просвета дренирующего бронха при деструкции нет возможно
увеличение тени очень медленное, при распаде удвоение тени за полгода отсутствует отсутствует
наличие деструкции при обострении возможно нет ложное впечатление распада
форма деструкции чаще серповиднаяу медиальной стороны нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость нет полулунное просветление
очаги диссеминации при обострении редко нет нет
кальцинаты в легком часто нет редко нет
симптом «погремушки» нет нетипичен нет типичен
уменьшение тени возможно, но редко нет возможно

Таблица – 8. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Цирротический туберкулез Пневмония анамнез возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом контакт не установлен начало заболевания подострое, редко острое острое интоксикация умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тела бронхолегочные проявления кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации ОАК выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ бактериоскопия мокроты КУБ положительные отрицательно рентгенологическое обследование неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. затенение на фоне усиленного легочного рисунка.
В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным.

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

туберкулезный плеврит (экссудативный) плевро- пневмония плеврит при СКВ ревматический полисерозит жалобы потливость, сердцебиение, сухой кашель, одышка боли в груди на стороне поражения, одышка, влажный кашель боли в мышцах, суставах, в груди, одышка, слабость нарастающие упорные боли в груди, кашель, одышка анамнез контакт с больным ТБ, перенесенный ТБ переохлаждение, ОРВИ наличие СКВ наличие ревматизма наличие рака легкого начало заболевания острое, подострое острое, подострое постепенное острое постепенное температура тела субфебрильная, фебрильная субфебрильная, фебрильная на фоне субфебрильной температуры 2-3 дневные волны высокой лихорадки субфебрильная, фебрильная положительные отрицательные отрицательные отрицательные отрицательные гемограмма умеренный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ высокий лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭ умеренный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ анемия, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, резкое увеличение СОЭ характер экссудата серозно-фибринозный, нейтро-фильно-лимфоцитарный. Клеточный состав, белок более 6%, кокковая микрофлора мутный экссудат с большим количеством фибрина, лимфоцитов 40-90%, обнаруживают LE –клетки. геморрагический, серозно-геморрагический, низкое содержание белка. Клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, мезотелиальные и раковые клетки

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

— лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника.

Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Интенсивная фаза — капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК (при сохранении чувствительности + этамбутол.

Таблица – 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов на этапе интенсивной фазы для детей

Суточная доза, мг/кг/сут. Частота приема Максимальная суточная доза канамицин 15-30 1 раз в день 1 г амикацин 15-30 1 раз в день 1 г капреомицин 15-30 1 раз в день 1 г офлоксацин 15-20 2 раза в день 800 мг левофлоксацин 7,5-10 1 раз в день 750 мг моксифлоксацин 7,5-10 1 раз в день 400 мг этионамид 15-20 2 раза в день 1 г протионамид 15-20 2 раза в день 1 г циклосерин 15-20 1 или 2 раза в день 1 г ПАСК 150 2 или 3 раза в день 8 г пиразинамид 30-40 1 раз в день 2 г этамбутол 25 1 раз в день 1,6 г

Стандартная схема лечения: офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + ПАСК.

Таблица – 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов на этапе поддерживающей фазы для детей

Суточная доза, мг/кг/сут. Частота приема Максимальная суточная доза офлоксацин 15-20 2 раза в день 800 мг левофлоксацин 7,5-10 1 раз в день 750 мг моксифлоксацин 7,5-10 1 раз в день 400 мг этионамид 15-20 2 раза в день 1 г протионамид 15-20 2 раза в день 1 г циклосерин 15-20 1 или 2 раза в день 1 г ПАСК 150 2 или 3 раза в день 8 г этамбутол 25 1 раз в день 1,6 г

Детям — препараты второго ряда назначают строго на вес, из расчета мг/кг/сутки.

Препараты применяются в стационаре — ежедневно, на амбулаторном этапе — 6 раз в неделю. В случае возникновения непереносимости суточную дозу можно разделить на два приема. Интенсивная фаза лечения 240 доз, продление ее проводится решением ЦВКК.

— при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].

— медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

— с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

— несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов).

— ограниченный туберкулез легких при неэффективной химиотерапии сроком до 1,5 — 2 лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 4 см.

— При рецидивирующем кровохарканье и легочных кровотечениях.

Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений 1:1, 1:2. Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятия 5-7 мин, и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й недели. Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3 – 4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня.

Хирургическое вмешательство: смотрите КП «Туберкулез органов дыхания у детей»

Профилактические мероприятия [17.18,19]

Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:

— улучшение вентиляции помещений.

в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Амикацин (Amikacin)
Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Этамбутол (Ethambutol)
Этионамид (Ethionamide)
  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Приказ МЗСР № 19 //Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». – 2014. — С.82-83. 2) Приказ МЗСР № 19 //Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». – 2014. — С.106-107. 3) Приказ МЗСР № 19 //Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». – 2014. — С.10-111. 4) Приказ МЗСР № 19 //Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». – 2014. — С.112-113. 5) Аксенова В.А. Осложненные формы туберкулеза органов дыхания у детей и подростков (причины возникновения, клиника, течение и лечение): дис. . канд. мед. наук. М., 1987. — 237 с.2. 6) Ракишева А.С., Г.Цогт. Фтизиатрия.: Учебник, – Алматы, 2014. – 420 с. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 «Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу» 7) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации) изд. Астана-2014г. 8) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза (методические рекомендации). – Алматы, 2009. – 18 с. УДК 616.24-002.5-089. 9) Г.Б. Ракишев, К.Д. Еримбетов: «Хирургическое лечение туберкулеза легких», Алматы, 2006г.192 с. 10) Репин Ю.М. Современные принципы и результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких //X съезд фтизиатров: Тез. докл.- Киев, 1986.- С. 133-134. 11) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, «Медицинская радиология» Медицина-2000г. 672 с. 12) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туберкулеза. – 2001.- № 9.- С. 3-5. 13) Гиллер Д.Б. Хирургическое лечение легочных кровотечений у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких: автореферат к.м.н: 23.04.91.- М., 1991. – 25с. 14) Ганущак М.М., Жайворонок В.Г., Равицкий Д.У., и др. Опыт лечения эмпиемы плевры // X Всесоюзный съезд фтизиатров, Киев. – 1986. – С. 249- 250. 15) Ганущак М.М. Хирургический этап в лечении больных ограниченными формами туберкулеза легких // VIII Всесоюзный съезд фтизиатров. – М., 1973. – С. 116. 16) Богуш Л.К Хирургия легочного туберкулеза в условиях антибактериальной терапии // Проблемы медицинской климатологии, курортологии и физиотерапии.- Киев, 1964.- С. 129 – 132. 17) Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. Изд. Москва «Медицина»-1988г. с 197-198 Митинская Л.А., Тригуб Н.И., Васильева А.М. Пути повышения эффективности профилактических мероприятий, проводимых в очагах туберкулезной инфекции // пробл.туберкулеза. – 1984г. – №4. – С.3-5. 18) Садыков С.Ж., Аденов М.М., Исмаилов Ш.Ш. и др. Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом. – Метод.рекомендации. – Алматы. –2015. – 102 с. 19) Guidelines for Programmatic Management of Drug – Resistant Tuberculosis. WHO Geneva 2011. 20) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. – Geneva, Switzerland. – WHO/HTM/TB/ 2014/24. –126 p. 21) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. World Htalth Organization 2006. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.–S. 1–2). 22) UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998. 23) American College of Gastroenterology – ACG. DeVault K.R. et al., 2005. 23) The Montreal Definitionand Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. – V.101. – P. 1900–1920. 24) Tramplitch E., Pipam W., Moerty M. et al. (2003) Lornoxicam bei gynakologichen Eingriffen. Der Schmerz., 17(1): 4–10. 25)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15613570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091562. 26)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875 27) http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK214449/#ch4.s2. 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 . 29)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349317. 30)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507. 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16174597. 32)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959681 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17693284 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18266994. 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086. 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882. 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24138460 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 36)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505. 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617. 38)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25198265 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24818542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25960637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25676060 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488303 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20080017. 39)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349317. 40)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435507. 41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23092003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24654353 42.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070. 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24091932 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22940882 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188875. 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9163637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7527329. 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24795142 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24612987. 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8617528. 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8617528. 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16225499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8617528. 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453. 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453. 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23092003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24654353 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26110914. 53)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672. 54 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389

6) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общетонизирующие и статические и динамические

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: