Эффективность лечения больных с туберкулезом в стационаре

  • Причины помещения больного туберкулезом в стационар
  • Химиотерапия и хирургическое вмешательство
  • Дополнительные методы лечения туберкулеза в стационаре

Лечение туберкулеза в стационаре производится по специальной схеме, составленной опытным врачом-фтизиатром, и под строгим его контролем. Оно включает в себя несколько основных составляющих: химиотерапию, физиотерапию, ЛФК, правильное питание. В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое вмешательство.

Являясь опасным инфекционным заболеванием с высокой степенью распространенности, туберкулез требует к себе серьезного и пристального внимания. При появлении первых его симптомов необходимо сразу же обратиться к специалисту, чтобы при подтверждении диагноза начать своевременное лечение. Врач может поместить пациента в стационар в следующих случаях:

  • для проведения полной и качественной диагностики;
  • с заболеванием в острой форме из-за эпидемической опасности больного;
  • при осложненном течении болезни: сердечно-легочной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом и др.;
  • при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
  • с высокой степенью устойчивости микобактерий туберкулеза к специальным препаратам;
  • при необходимости проведения больному сложных диагностических исследований;
  • при деградации личности больного и др.

Туберкулез в последнее время получил широкое распространение, особенно его легочная форма. Передается заболевание чаще всего воздушно-капельным путем, и поэтому считается чрезвычайно опасным.

Лечение в противотуберкулезном стационаре гарантирует:

  • изоляцию больного от общества;
  • проведение контроля за антибактериальной терапией;
  • регулирование приема специальных лекарственных препаратов в связи с их переносимостью;
  • правильное полноценное питание;
  • выполнение строго режима;
  • четкое выполнение всех предписаний лечащего врача.

В стационаре больной находится не менее 2 месяцев, пока сохраняется угроза заражения им окружающих. Затем он продолжает свое лечение в амбулаторном порядке в туберкулезном диспансере по месту жительства и в санаториях специального типа.

Лечение в стационаре, в зависимости от формы заболевания, может носить затяжной, длительный характер и составлять от 2 до 18 месяцев.

Основными условиями успешного лечения туберкулеза в стационаре надо считать:

  • индивидуальный подход к каждому пациенту;
  • комплексность, означающую применение не менее 4 различных препаратов;
  • комбинированность, сочетающую в себе разные виды лечения: этиотропное, симптоматическое, патогенетическое, иммуномодулирующее и др.;
  • непрерывность;
  • длительность;
  • поэтапность;
  • контролируемость.

Лечение от больного требует соблюдение строгой дисциплины и четкого выполнения всех предписаний врача.

В ином случае может произойти формирование лекарственно-устойчивой формы заболевания, плохо поддающейся традиционному лечению.

Химиотерапия как основной метод лечения больного туберкулезом в стационаре включает в себя применение целой группы специальных препаратов, к которым возбудители заболевания наиболее чувствительны. К ним относятся:

  • рифампицин (R);
  • пиразинамид (Z);
  • изониазид (H);
  • стрептомицин (S);
  • этамбунол (Е).

При верной схеме лечения через 20-25 дней происходит абациллирование больного, т.е. у него прекращается выделение возбудителей инфекции в мокроте. Больной становится для окружающих не заразен. Останавливается процесс распада легких. Лечение входит в следующую стадию — стабилизации, при которой нельзя прерывать прием лекарств во избежание появления впоследствии устойчивой формы заболевания.

Первый курс лечения в стационаре заканчивается примерно через 2-3 месяца. При появлении устойчивого положительного эффекта лечащий врач может отменить ряд препаратов. Но основные лекарства — рифампицин и изониазид — необходимо принимать еще в течение 4-6 месяцев для закрепления эффекта. На протяжении всего периода лечения в стационаре больной сдает анализы (кровь, мокроту) для осуществления контроля за его состоянием здоровья.

В некоторых случаях, несмотря на все усилия врачей, болезнь принимает лекарственно-устойчивую форму. Тогда к основным препаратам могут быть добавлены лекарства от туберкулеза второго ряда:

Лечение устойчивой формы туберкулеза происходит по принципам, указанным выше, но приобретает более длительный, мучительный и менее успешный характер.

Стоит отметить, что все противотуберкулезные препараты очень токсичны и приводят к тяжелым побочным эффектам. В данном случае наблюдение и коррекция схемы лечения больного врачом просто необходима.

Химиотерапия является основным методом лечения при туберкулезе. Иногда врачом назначается операция, показаниями к которой могут быть:

  • неэффективность химиотерапии;
  • различные осложнения и последствия заболевания: легочное кровотечение, пневмоторакс и др.;
  • необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезом.

Надо отметить, что в дооперационном и послеоперационном периоде проводится активная химиотерапия для максимальной стабилизации туберкулезного процесса.

Важную роль в лечении туберкулезного процесса играют дополнительные методы:

Правильное полноценное питание очень важно для больных туберкулезом. Из-за длительного лечения токсичными препаратами у больных туберкулезом развиваются различные болезни ЖКТ, резкая потеря веса, снижение иммунитета, нарушаются обменные процессы в организме. Правильно составленный разнообразный рацион помогает легче переносить лечение и улучшает общее состояние больного. Он должен нормализовать обмен веществ, повысить защитные функции организма, восстановить ткани, пораженные инфекцией.

Ежедневный рацион должен включать в себя:

  • мясо или рыбу;
  • овощи;
  • фрукты;
  • молочные продукты, особенно кумыс;
  • мед;
  • рыбий жир;
  • настой шиповника и др.

В течение всего курса лечения больному противопоказаны алкогольные напитки и курение.

Другими словами, для больных туберкулезом лечение в стационаре является важным этапом на пути к восстановлению здоровья.

Только гармоничное сочетание основных и дополнительных методов лечения туберкулеза дает положительный результат.

Лечебная физкультура, свежий воздух, солнце и закаливание должны быть постоянными спутниками в жизни больного туберкулезом. Основы лечебной физкультуры закладываются еще в стационаре. Больные даже после оперативного вмешательства должны в обязательном порядке посещать кабинеты ЛФК.

В качестве дополнительных методов борьбы с туберкулезом считаются физиотерапевтические процедуры, проводящиеся в стационаре. Физиотерапия представляет собой старейшую область медицины, применяющуюся для лечения различных заболеваний, действие которых основано на искусственно создаваемых или природных факторах различного рода. К ним относятся: магнитное поле, ультразвук, токи, лазер и др.

Таким образом, начальным, но очень важным этапом борьбы с таким серьезным заболеванием, как туберкулез, является комплексное лечение его в стационаре под руководством квалифицированного врача-фтизиатра.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Цель лечения взрослых от туберкулёза заключается в ликвидации клинических симптомов заболевания и заживлении всех патологических изменений, сопровождаемых полным восстановлением трудоспособности пациента и его социального статуса. У детей же, целью лечения является полное излечение без каких либо остаточных изменений в структуре лёгких или их минимальные изменения. Но, к сожалению, достичь этих целей удаётся не у каждого пациента. В данных ситуациях стоит стремиться к улучшению состояния больного, максимально возможному продлению его жизни, поддержанию частичной трудоспособности и по возможности прекращению (уменьшению) выделения микобактерий туберкулёза.

  • Исчезновение клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания
  • Стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулёза, подтверждённое микробиологическим и культуральным анализами
  • Уменьшение рентгенологических признаков туберкулёза
  • Восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности

При лечении туберкулёза очень важно правильное сочетание нескольких лечебных мероприятий одновременно. Например, такими мероприятиями являются:

  • Химиотерапия
  • Лечебное питание и санитарно-гигиенический режим
  • Приём гормональных препаратов
  • Туберкулинотерапия
  • Различные хирургические вмешательства
  • Коллапсотерапия
  • Лечение сопутствующих туберкулёзу заболеваний

При лечении туберкулёза пользуются специальными схемами диагностики и лечения, утверждёнными Министерством здравоохранения.

Химиотерапия – способ лечения туберкулёза, движущей силой которого являются химические агенты. Задачей химиотерапии является прекращение размножения выделения в организме человека микобактерий туберкулёза или полное их уничтожение. Таким образом, химиотерапия оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на возбудителя. При выборе химиотерапии необходимо учитывать устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным препаратам. Также, стоит обратить внимание на чувствительность организма пациента к принимаемому препарату, дозу действующего вещества, пути, методы и скорость его введения. Курс химиотерапии состоит из двух этапов: фазы интенсивной терапии и фазы продолжения терапии.

Лечение производится в соответствии со стандартными схемами лечения различных групп больных, в зависимости от формы и фазы туберкулёзного процесса. Учитывая стандартные схемы, для каждого пациента составляется индивидуальная лечебная тактика. При этом руководствуются особенностями характера течения заболевания, общим состоянием больного, чувствительностью микобактерий к лекарственным препаратам, действием препаратов на организм и их взаимодействием между собой, наличием каких-либо сопутствующих заболеваний у пациента. В зависимости от всех выше перечисленных критериев, в стандартном лечении больного туберкулёзом выделяют несколько этапов:

  • Амбулаторное лечение
  • Лечение на дому под наблюдением участкового врача туберкулёзного диспансера
  • Лечение в стационаре
  • Санаторное или курортное лечение

На каждом этапе лечения лечащий врач меняет его условия. Основным моментом в лечении туберкулёза на всех перечисленных этапах является строгий режим труда и отдыха, посильной нагрузки и покоя. Под этим подразумевается такой распорядок дня пациента, при котором организм находится в комфортном состоянии. Обеспечить такое состояние помогает удлинённый сон (включая дневной отдых), постоянное пребывание на воздухе в летнее и зимнее время года, а в случаях с более тяжёлым течением заболевания – лечение кислородом в специальных кислородных палатках. В большинстве случаев пациенты трудно переносят переход на стационарное лечение. Поэтому, даже в больнице им рекомендуется заниматься посильным трудом, но немного ограниченным во времени. Такой род деятельности поднимает настроение больных и тонизирует их. Для детей и подростков проводятся индивидуальные занятия, соответствующие их школьной программе.

Полноценное и рациональное питание является одним из главных и необходимых элементов в лечении туберкулёза. Оно необходимо для восстановления нарушенных физиологических функций организма в целом. Каждому пациенту составляется свой строго индивидуальный режим питания, соблюдая определённую пропорцию белков, жиров и углеводов. Рекомендуется употребление повышенного количества белков, преимущественно животного происхождения, и умеренное количество углеводов. На долю белков приходится 15-20%, жиров – 25-35%, а остальное – углеводы. Пациентам с дефицитом массы тела составляют рацион, превышающий норму на 15-20%. Немаловажная роль отводится поливитаминам, которые в некоторых случаях подаются к столу в виде свежих фруктов и напитков, другие же – в виде медикаментозных препаратов внутрь (таблетки, капсулы) или внутримышечно. Приём пищи проводится 4 — 5 раз в день. Блюда должны быть разнообразными и вкусно приготовленными.

Санаторное или курортное лечение – важнейший этап в терапии больных туберкулёзом лёгких, выявленных на ранних стадиях заболевания. Данный этап преследует цель полного клинического излечения таких больных. У больных с хроническим течением туберкулёзного процесса удаётся предотвратить его обострение, а также провести профилактику последующих обострений.

Существуют многочисленные народные методы лечения туберкулёза лёгких. С этой целью используются различные ингаляции, настои, отвары, приготовленные из трав, корней, почек деревьев, хвои, зёрен и так далее. Наиболее широко применяемыми в народе считаются такие растения как зверобой, пустырник, цикорий, овёс, ячмень, берёзовый дёготь, алоэ, манжетка обыкновенная и многие другие.

Представляет собой борьбу с туберкулёзом, как с социальным заболеванием, носящую государственный характер. В данной борьбе принимают участие не только противотуберкулёзные, но и все лечебно-профилактические учреждения.

Противотуберкулёзные мероприятия преследуют следующие цели:
1. предотвращение заражения здоровых людей микобактериями туберкулёза
2. ограничение контакта здоровых людей в повседневной жизни с больным туберкулёзом в активной форме

Профилактические мероприятия, проводимые в очаге инфекции, должны начинаться с визита участкового фтизиатра, эпидемиолога и участковой медсестры туберкулёзного диспансера. Посещение производится немедленно после обнаружения у больного выделения микобактерии туберкулёза или деструктивного туберкулёзного процесса в лёгких. После исследования очага инфекции составляется специальный план по оздоровлению, который включает в себя:

  • проведение тщательной дезинфекции
  • квалифицированное лечение больного
  • изоляцию детей из очага инфекции
  • становление на учёт в туберкулёзный диспансер
  • обязательное регулярное обследование всех членов семьи и людей, находящихся в контакте с больным и проведение им профилактики с помощью химических агентов, а также обеспечение дезинфектантами

источник

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Глава 8. организация контролируемого амбулаторного лечения пациентов, больных туберкулезом, после выписки из стационара

Показания для перевода пациентов на амбулаторный этап лечения

Все пациенты с впервые выявленнми — туберкулезом и рецидивами туберкулезного процесса с бактериовыделением должны начинать лечение в стационаре, где они находятся до окончания интенсивной фазы химиотерапии и прекращения бактериовыделения. пациенты с хроническими формами туберкулёза и постоянным бактериовыделением должны также получать химиотерапию или паллиативное лечение в условиях специализированных отделений стационаров. Вместе с тем, сокращение срока пребывания пациента в стационаре и максимально ранний перевод на контролируемое амбулаторное лечение позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования устойчивыми штаммами, улучшает социальную адаптацию пациента, способствует рациональному использованию ресурсов и коечного фонда.

После адекватного лечения в интенсивной фазе большинство пациентов перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для проведения поддерживающей фазы химиотерапии в амбулаторных условиях. Таким образом, на амбулаторное лечение пациенты переводятся после окончания интенсивной фазы в условиях стационара _и_при отсутствии бактериовыделения, что должно быть подтверждено отрицательными результатами.

Пациентам III клинической категории (без бактериовыделения) допускается назначение и проведение обоих фаз химиотерапии в амбулаторных условиях.

Необходимо помнить, что при отрицательном микроскопическом исследовании мокроты, даже при наличии роста МБТ при посевах мокроты, пациент практически не представляет инфекционной опасности для окружающих, в том числе для лиц, которые осуществляют контролируемое лечение пациентов с туберкулезом в амбулаторных условиях.

Препараты первого ряда на амбулаторном лечении могут приниматься ежедневно или три раза в неделю, но всегда суточная доза ПТЛС дается пациенту ь один прием. При ежедневном контролируемом лечении в воскресенье делается перерыв, с соответствующей отметкой в карте лечения пациента ТБ. Препараты второго ряда пациенту приходится принимать в два или три приема в день ежедневно. Но каждый прием должен быть проконтролирован Медицинским персоналом.

Контролируемая химиотерапия может проводиться специалистами противотуберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками ПМП (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи пациента, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение пациентом режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить пациента в необходимости полностью завершить курс лечения).

Основные трудности, которые необходимо учитывать – это поддержание мотивации пациента к приему ПТЛС на протяжение оставшихся для завершения курса лечения 4–6 месяцев, несмотря на видимое улучшение состояния после интенсивного этапа лечения. Помимо этого необходимо обеспечить контролируемое лечения у социально дезадаптированных пациентов, а также в ситуациях при удаленности проживания от ближайшей медицинской организации. Чрезвычайно важно налаживание бесперебойного лекарственного обеспечения для завершения курса лечения.

Контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для пациента, соблюдающего режим лечения, и для медработника, который ведет наблюдение за приемом лекарств.

Исход лечения определяет специализированная ТБ служба после завершения курса химиотерапии. Завершение курса лечения пациента с туберкулезом в условиях контролируемого приема медикаментов и интенсивной поддержки является залогом выздоровления пациента при предупреждении возникновения устойчивых к лечению форм и инфекционной опасности для окружающих.

Для осуществления контролируемого лечения в амбулаторных условиях необходимо тесное и постоянное сотрудничество между работниками фтизиатрической службы и ПМП.

источник

Туберкулез – это заболевание, которое трудно поддается лечению, в домашних условиях избавиться от инфекции невозможно. Поэтому если специалист назначает лечение туберкулеза в стационаре, не стоит отказываться, сколько бы дней не пришлось провести в лечебном учреждении, нужно пройти лечение до конца.

Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, которое вызывается специфической бактерией. Раньше считалось, что заболевание возникает только у асоциальных лиц, которые проживают в неблагоприятных условиях. На сегодняшний день установлено, что туберкулез может развиться и у социально-адаптированных людей. Но вероятность заболеть у лиц без вредных привычек, с нормальными условиями проживания действительно ниже. В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, реже – алиментарным, при контакте с биологическими жидкостями.

Не все случаи инфицирования лечат в стационаре, иногда достаточно и амбулаторного лечения. Лечение в стационаре имеет свои преимущества и недостатки, которые надо взвесить прежде, чем принять решение. Госпитализация больного проводится при наличии следующих показаний:

  1. Опасные для жизни формы туберкулеза. К этой категории относятся острые легочные формы, а также микобактериальное поражение центральной нервной системы. В этом случае лечить туберкулез нужно только в больнице.
  2. Выделение бактерий. В тех случаях, когда заболевание сопровождается бактериовыделением, необходимо госпитализировать и изолировать больного. Выделение бактерий опасно для окружающих.

  • Наличие осложнений. При развитии осложнений, например пневмоторакса или кровотечения, необходима срочная госпитализация. В этих случаях больного госпитализируют по жизненным показаниям.
  • Тяжелая сопутствующая патология , которая требует особого подхода и постоянного наблюдения.
  • Необходимость в госпитализации определяется в индивидуальном порядке, после физикального обследования, прохождения ряда лабораторных и инструментальных методов диагностики.

    Изоляция больного мера направлена на то, чтобы предотвратить распространение инфекционного заболевания. В изолятор помещают не всех больных, а только с бактериовыделением. То есть тех лиц, которые выделяют микобактерии в окружающую среду и являются опасными для остальных.

    Важно! В изоляторе больной находится до тех пор, пока не прекратится бактериовыделение. Ему запрещают выходить из палаты, контактировать с другими пациентами.

    В изолятор доставляется еда и необходимые медикаменты. Врачи и медицинские сестры, которые навещают пациента, заходят в палату в респираторах. Это позволяет обезопасить медицинский персонал от возможного инфицирования.

    Наличие или отсутствие бактериовыделения проверяется при помощи лабораторных методов исследования. Отрицательные результаты посева и бактериоскопического исследования позволяют перевести больного на общий режим и продолжить его лечения в обычных палатах.

    Лечение болезни основывается на некоторых принципах. Среди них выделяют:

    1. Уничтожение возбудителя, остановка размножение бактерий.
    2. Борьба с воспалительной реакцией.
    3. Сведение к минимуму побочных эффектов от этиотропных препаратов.

  • Восстановление дыхательной функции.
  • На этих принципах базируется любой метод, который применяется для терапии туберкулеза. Чем лечат туберкулез в больнице, зависит от формы болезни и устойчивости микобактерий. Обязательно используется комплексный подход. Излечение только одним методом невозможно. В больнице назначается прием медикаментозных препаратов (как этиотропного, так и симптоматического действия), хирургическое вмешательство, физиотерапевтические процедуры, диета, лечебная физкультура. Каждый из методов, применяемых в стационаре, описывается ниже.

    Применение медикаментозных средств – основа терапии. Назначаются препараты этиотропного действия, которые влияют непосредственно на возбудителя болезни. Химиотерапия заключается в назначении антибактериальных средств узкого спектра действия.

    Все препараты, которые используются, разделяются на несколько групп. Терапия большинства форм заключается в применении средств 1 ряда. В эту категорию входит всего 4 препараты, которые и назначаются больным:

    1. Рифампицин является наиболее эффективным препаратом по отношению к микобактерии туберкулеза. К нему часто развивается резистентность. Рифампицин обладает высокой токсичностью, нередко вызывает поражение печени и почек.
    2. Изониазид применяется при туберкулезе легких и других локализаций. Обладает высокой активностью по отношению к микобактерии туберкулеза. Вызывает ряд побочных эффектов, которые связаны с токсичностью медикамента. Наиболее часто возникает поражение печени. Кроме того, нередко встречается поражение периферической нервной системы. Поэтому при назначении Изониазида в больнице вводят также витамины группы В.

  • Этамбутол останавливает размножение микобактерий, тормозя, таким образом, развитие инфекции. Длительное использование Этамбутола может привести к нарушению зрения. Реже развиваются симптомы поражения других систем: нервной, сердечно-сосудистой, выделительной.
  • Пиразинамид также влияет на размножение микобактерий туберкулеза. Его особенностью является уничтожение бактерий, которые локализуются внеклеточно. Нередко вызывает поражение опорно-двигательного аппарата, что проявляется болью в суставах, развитием воспалительной реакции. Реже наблюдается поражение печени и мочевыделительной системы.
  • К сожалению, к этой категории препаратов часто возникает устойчивость. При этом микобактерии нечувствительны к антибактериальному действию медикаментов. Поэтому уничтожить бактерию не получится.

    В тех случаях, когда определяется устойчивость к 1 ряду, терапия проводится препаратами 2 ряда. При этом увеличивается количество медикаментов и продолжительность терапии. Это связано с тем, что у препаратов 2 ряда антимикобактериальное действие выражено меньше. Соответственно, чтобы добиться стойкого эффекта, нужно увеличить дозу и длительность. К сожалению, увеличивается и токсический эффект от проводимой терапии.

    В некоторых случаях медикаментозного воздействия недостаточно. Это касается тех форм туберкулеза, при которых возникает массивное поражение легких, замещение легочной ткани фиброзной. При этом терапия направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на ликвидацию пораженного очага.

    Хирург иссекает пораженные ткани, в некоторых случаях необходима резекция легкого. Кроме того, оперативное вмешательство показано при развитии таких осложнений, как кровотечение, пневмоторакс.

    Дополнительным методом является физиотерапия. Используются следующие виды:

    • магнитотерапия;
    • инфракрасное излучение;
    • ультразвуковое излучение;
    • электрофорез.

    В основном физиотерапевтические методы назначаются после активного лечения. В остром периоде физиотерапия применяется редко, в связи с риском распространения инфекции.

    Лечебная физкультура также может использоваться в условиях больницы. Упражнения, которые применяются, направлены на восстановление нормального дыхания. Выполняются дыхательные упражнения, которые усиливают грудное дыхание. Комплекс упражнений подбирается в индивидуальном порядке. Лечебная физкультура применяется в периоде реабилитации. При остром инфекционном процессе лечебная гимнастика не показана.

    Помимо этиотропного лечения назначаются также средства патогенетического и симптоматического действия. К ним относятся гормональные препараты, а также витамины и гепатопротекторы. Необходимым условием излечения является также соблюдение диеты.

    Рассмотрим основные методы симптоматического лечения подробнее:

      Диета. При туберкулезе используется диета с повышенным содержанием калорий, белков и витаминов. Это необходимо для поддержки организма в борьбе с микобактерией, а также для восстановления пораженных тканей. Питание должно включать повышенное количество белковых продуктов: мясо, птица, яйца, рыба, творог. Также обязательным условием является достаточное употребление витаминов, особенно группы В. Для этого в рационе увеличивают долю свежих овощей и фруктов, растительного масла, злаков.

    Отхаркивающие препараты. Применение отхаркивающих препаратов является методом симптоматического лечения. Они назначаются при легочной форме для очистки бронхиального дерева от слизи и бактерий. Применяются следующие препараты:

  • Бромгексин.
  • Гормональные лекарства. Гормональные средства при туберкулезе назначаются редко. Это связано с тем, что глюкокортикоиды обладают иммуносупрессивным действием. Показанием к применению глюкокортикоидов является острое воспаление, молниеносное начало болезни. Используется Гидрокортизон, Преднизолон.
  • Длительность проводимого стационарного лечения зависит от многих факторов. Прежде всего, это касается формы туберкулеза. Если микобактерия поддается лечению препаратами 1 ряда, то сроки значительно меньше. Такая форма болезни считается благоприятной, и лечение в больнице осуществляется на протяжении 2 месяцев. Затем терапия продолжается вне стационара.

    Если же микобактерия оказывается устойчивой к обычным препаратам, курс лечения должен быть больше. В среднем лечения такой формы болезни составляет от 6 до 8 месяцев.

    Сколько лежат в больнице с туберкулезом, зависит и от других факторов. К основным факторам, которые влияют на продолжительность терапии, относятся:

      Сопутствующая патология. Наличие поражений печени любого генеза, особенно при возникновении недостаточности органа, значительно снижает возможности проводимого лечения. Нередко используются меньшие дозировки препаратов, дополнительные гепатопротекторы, также может увеличиваться продолжительность лечения. В меньшей мере это касается патологии и других органов и систем, например недостаточности функции почек, сердечно-сосудистой системы.

  • Общее состояние больного. Пожилой возраст, общее истощение, недостаточная масса тела также влияют на проводимую терапию. В некоторых случаях достигнуть ремиссии бывает труднее, поэтому продолжительность курса может увеличиваться.
  • Локализация поражения. При поражении легких лечение обычно менее длительное. В тех случаях, когда наблюдается внелегочная локализация, требуется больше времени, чтобы уничтожить возбудителя.
  • При неблагоприятном течении болезни, нетипичной локализации инфекции, наличии сопутствующей патологии продолжительность лечения увеличивается. В таких случаях длительность курса определяется в индивидуальном порядке. В среднем продолжительность нахождения в стационаре составляет от 7 и до 12 месяцев.

    Кроме того, продолжительность терапии зависит от того, какой вид применяется. Например, классическое медикаментозное лечение проводится на протяжении 2 месяцев, при устойчивости – 6-8 месяцев. Однако если понадобится еще и хирургическое вмешательство, то срок проведения терапии увеличивается.

    Лечение в условиях стационара обладает своими преимуществами и недостатками, которые нужно учитывать. К основным преимуществам такой терапии относится:

    1. Постоянное медицинское наблюдение.
    2. Доступность многих диагностических и лечебных процедур.
    3. Своевременное оказание помощи при развитии осложнений.
    4. Возможность оказания хирургической помощи.
    5. Изоляция больных с открытыми формами болезни.

    Реабилитация является важным компонентом в лечении. С целью реабилитации используется сразу несколько методов:

    Противопоказания к санаторно-курортному лечению

  • Работа с психотерапевтом, психокоррекция.
  • Прием медикаментозных средств с восстановительной целью. Это касается антиоксидантов, витаминов, реже – гормональных препаратов.
  • Соблюдение правильного питания.
  • Посещение специальных групп, которые помогают больному с социальной адаптацией, трудоустройством.
  • Реабилитационные мероприятия помогают улучшить качество жизни, восстановить нормальное функционирование организма. Прогноз при заболевании зависит от своевременности начала терапии, соблюдения врачебных рекомендаций, формы туберкулеза. При ограниченных формах болезни прогноз относительно благоприятный.

    Госпитализация больного туберкулезом часто является необходимой мерой, предотвращающей распространение инфекции и развитие осложнений. Для лечения используют медикаментозные препараты этиотропного действия, а также симптоматическое лечение. Туберкулез можно вылечить, если своевременно определить чувствительность бактерий и начать лечение.

    источник

    Клиническая и экономическая эффективность лечения больных туберкулезом в условиях дневного стационара Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шурыгин Александр Анатольевич, Макарова Елена Александровна, Матасова Елена Валерьевна

    Цель. Изучение клинической и экономической эффективности терапии больных туберкулезом в условиях дневного стационара в сравнении с лечением больных в условиях круглосуточного стационара . Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких в условиях дневного стационара . Результаты. Эффективно закончили курс лечения на момент выписки из дневного стационара 76,7 % больных . Выводы. Установлено, что клиническая эффективность лечения больных в дневном стационаре не отличается от отраслевых показателей противотуберкулезной работы, при этом имеет значительную экономическую эффективность.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шурыгин Александр Анатольевич, Макарова Елена Александровна, Матасова Елена Валерьевна,

    CLINICAL AND ECONOMIC EFFICIENCY OF TREATMENT IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS IN CONDITIONS OF DAY HOSPITAL

    Aim. To study the clinical and economic efficiency of treatment in patients with tuberculosis in conditions of day hospital when compared with treatment of patients in conditions of 24-hour hospital. Materials and methods. The results of treatment of patients with first-ever lung tuberculosis in conditions of day hospital were analyzed. Results. 76.7 % of patients , by the moment of discharge from the hospital, successfully completed the course of treatment. Conclusions. Clinical efficiency of treatment in the day hospital did not differ from specialized indices of antituberculous work that confirms its significant economic efficiency.

    Текст научной работы на тему «Клиническая и экономическая эффективность лечения больных туберкулезом в условиях дневного стационара»

    ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

    УДК 616.24-002.5-082.4-039.57-036.8-039.78 DOI 10.178l6/pmj35248-52

    клиническая и экономическая эффективность лечения больных туберкулезом в условиях

    А.А. Шурыгин1, Е.А. Макарова1*, Е.В. Матасова2

    1Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, 2Клинический фтизиопульмонологический медицинский центр, г. Пермь, Россия

    clinical and economic efficiency of treatment in patients with tuberculosis in conditions of day hospital

    A.A. Shurygin1, E.A. Makarova1*, E.V. Matasova2

    1Academician Ye.A Vagner Perm State Medical University, 2Clinical Phthisiopulmonological Medical Center, Perm, Russian Federation

    Цель. Изучение клинической и экономической эффективности терапии больных туберкулезом в условиях дневного стационара в сравнении с лечением больных в условиях круглосуточного стационара. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких в условиях дневного стационара.

    Результаты. Эффективно закончили курс лечения на момент выписки из дневного стационара 76,7 % больных.

    Выводы. Установлено, что клиническая эффективность лечения больных в дневном стационаре не отличается от отраслевых показателей противотуберкулезной работы, при этом имеет значительную экономическую эффективность.

    Ключевые слова. Туберкулез, стационарзамещающие формы, дневной стационар, стационары, экономика, больные.

    Aim. To study the clinical and economic efficiency of treatment in patients with tuberculosis in conditions of day hospital when compared with treatment of patients in conditions of 24-hour hospital. Materials and methods. The results of treatment of patients with first-ever lung tuberculosis in conditions of day hospital were analyzed.

    © Шурыгин А.А., Макарова Е.А., Матасова Е.В., 2018

    [Шурыгин АА — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии; Макарова ЕА. (контактное лицо) — ассистент кафедры фтизиопульмонологии; Матасова Е.В. — заведующая отделением].

    Results. 76.7 % of patients, by the moment of discharge from the hospital, successfully completed the course of treatment.

    Conclusions. Clinical efficiency of treatment in the day hospital did not differ from specialized indices of

    antituberculous work that confirms its significant economic efficiency.

    Key words. Tuberculosis, hospital-replacing forms, day hospital, hospitals, economy, patients.

    На сегодняшний день в Российской Федерации при организации лечебного процесса отмечается значительный рост объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара [1]. Популярность стационарзамещающих технологий обусловлена как увеличением потребности населения в данном виде медицинских услуг, так и необходимостью оптимизации использования материально-технических ресурсов и финансовых средств в целях повышения экономической эффективности деятельности медицинских организаций. Дневные стационары имеют целый ряд преимуществ, среди которых наиболее важные: высокая доступность медицинской помощи для населения, ее относительно низкая стоимость, возможность получать терапию без отрыва от производства [4]. При организации дневных стационаров для лечения больных туберкулезом необходимо учитывать не только отсутствие у пациента потребности в обязательном круглосуточном медицинском наблюдении, но и эпидемиологическую опасность для окружающих. В этих условиях оказание противотуберкулезной медицинской помощи в дневных стационарах обосновано для лечения больных туберкулезом с малыми и ограниченными клиническими формами без бактериовыделения, а также для долечивания больных туберкулезом после стационарного и/или хирургического лечения. Несмотря на то что ряд пациентов с бактерио-

    выделением не хотят лечиться в условиях противотуберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и самовольно уходят оттуда, прерывая лечение на неопределенный срок, создавая эпидемиологическую опасность для окружающих, при этом желают получать лечение только в условиях дневного стационара. Чтобы провести таким пациентам полный курс химиотерапии с контролируемым приемом препаратов, требуется совершенствование организационных форм лечения, исключающих пребывание в круглосуточном стационаре [2]. Эффективное лечение больных в условиях дневного стационара невозможно без мер социальной поддержки, так как необходимо проехать к месту лечения [3]. Цель исследования — проведение анализа экономической эффективности терапии при использовании стационарозамещающих технологий.

    Изучены результаты лечения в 2016 г. 46 пациентов с впервые выявленным туберкулезом, получавших терапию в дневном стационаре, предусматривающем медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Лечение включало химиотерапию, патогенетическую и симптоматическую терапию, физиолечение, 2-разовое питание, наличие палат для отдыха после процедур. Возраст больных от 22 до 70 лет (средний возраст — 40,4 г.). Среди па-

    циентов преобладали мужчины (73,9 %). Средний койко-день составил 81,8 ± 3,9; повторная госпитализация встречалась в 6,5 % случаев и связана с проведением хирургического лечения в стационаре. Критериями клинической эффективности лечения в дневном стационаре на момент выписки считались прекращение бактериовыделения, положительная клинико-рентгенологическая динамика. Сравнение проводилось с отраслевыми и экономическими показателями противотуберкулезной работы за аналогичный год. В исследовании использовались методы статистики Excel, BIOSTAT.

    Результаты и их обсуждение

    Большинство (80,4 %) пациентов — жители Мотовилихинского района г. Перми, остальные — близлежащих районов. Это обусловлено территориальным расположением дневного стационара, его удаленностью и транспортной доступностью для других районов. Благоустроенное отдельное жилье имели 91,3 % пациентов, остальные проживали в неблагоприятных условиях (неблагоустроенные частные дома, общежития, коммунальные квартиры). Ранее в местах лишения свободы находились 23,9 % пациентов.

    Половина пациентов имели вредные привычки: 30,4 % больных курили, страдали наркотической и алкогольной зависимостями 19,6 и 8,7 % соответственно. Данные факторы снижают приверженность больных к лечению и эффективность противотуберкулезной терапии.

    Среди находившихся на лечении половина больных (65,2 %) имела какие-либо доходы: 47,8 % лечились по листку нетрудоспособности; 6,5 % получали пенсионные выплаты; 10,9 % больных получали пособия в

    связи со стойкой утратой трудоспособности (2-я группа инвалидности). Треть больных (34,8 %) не имели постоянного дохода. Несмотря на отсутствие официального дохода, больные предпочитали лечение в условиях дневного стационара. Больные, не имеющие социальных пособий, нуждаются в финансовой поддержке семьи.

    У половины больных (56,5 %) был установлен инфильтративный туберкулез легких, диссеминированный туберкулез легких -у 15,3 % больных, очаговый туберкулез -у 15,3 %, туберкулома легких — у 4,3 %, туберкулезный плеврит (гистологически верифицированный) — у 4,3 %. У трети больных (32,6 %) встречалась деструкция в легких. Бак-териовыделение культуральным методом было зарегистрировано в 58,7 % случаях (п = 27). У 28,3 % больных с впервые выявленным туберкулезом (п = 13) регистрировалась множественная лекарственная устойчивость возбудителя. В 4,3 % случаев пациенты продолжали лечение после оперативных вмешательств. Сочетание с ВИЧ-инфекцией выявлено у каждого четвертого пациента (п = 13, 28,3 %), из них антиретровирусную терапию получал лишь 23,1 %.

    Среди больных с впервые выявленным туберкулезом без бактериовыделения наблюдалась положительная рентгенологическая динамика в 83,3 % случаев.

    Среди бактериовыделителей с впервые выявленным туберкулезом эффективно закончили курс лечения в дневном стационаре 70,4 %. У 48,2 % получено прекращение бактериовыделения, у 18,5 % — положительная рентгенологическая динамика, подготовлены и направлены на оперативное лечение 3,7 % больных. Среди первичных больных деструкция в легких встречалась у 32,6 %, из них рубцевание полостей достигнуто лишь у

    трети пациентов (33,3 %). Переведены в суточный стационар 14,8 % пациентов, что вновь потребовало экономических затрат. Отсутствовала эффективность лечения у 14,8 % больных.

    Клиническая эффективность лечения в дневном стационаре несколько выше у пациентов без бактериовыделения и деструкции в легких (р = 0,09). Среди лиц (п = 8), не прекративших бактериовыделение за период лечения в ДТС, были больные с лекарственно-устойчивым туберкулезом 5/8 и деструкцией легких 5/8. Несмотря на негативное отношение к стационарному лечению, все-таки возникает необходимость их лечения в условиях круглосуточного отделения с более длительным пребыванием и применением методов коллапсотерапии и хирургического лечения [5].

    Эффективно закончили курс лечения на момент выписки из дневного стационара 76,7 % первичных больных (МБТ+ и МБТ-). При сравнении с отраслевыми показателями противотуберкулезной работы в 20142015 гг.: РФ — 72,4 %, Пермский край -70,7 % (p = 0,67).

    Экономическая эффективность лечения в дневном стационаре была рассчитана для больных с впервые выявленным туберкулезом. Средняя стоимость госпитализации в круглосуточный стационар ГБУЗ ПК КФМЦ -88 017,63 руб. По данным статистических материалов «Ресурсы и деятельность противотуберкулезных организаций Российской Федерации в 2014-2015 гг.», средняя длительность пребывания на койке в Пермском крае составила в 2014 г. — 71 день, в 2015 г. -69 дней. Стоимость 1 койко-дня в суточном стационаре в среднем составляет 1257,39 руб. Стоимость госпитализации в дневной стационар при поликлинике в 2016 г. составля-

    ла 47 033,41 руб. Средняя длительность пребывания на койке для больных 1А ГДУ составила 82 дня. Стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре для лиц этой группы -573,58 руб. Разница лечения в суточном и дневном стационарах, руб./день:

    При сравнении затрат лечения 46 человек в стационаре круглосуточного пребывания и дневном стационаре при поликлинике получена экономическая эффективность 31 455,26 руб.

    1. При одинаковой клинической эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом в дневном стационаре при поликлинике и в стационаре круглосуточного пребывания получен экономический эффект.

    2. Терапия в дневном стационаре имеет значимую эффективность у больных туберкулезом без бактериовыделения.

    3. Для повышения эффективности терапии больных туберкулезом в условиях дневного стационара при поликлинике необходим отбор пациентов без деструкции в легких.

    4. Пациенты, находящиеся на лечении в дневном стационаре, нуждаются в социальной поддержке, как минимум в виде оплаты проезда к месту лечения.

    1. Баласанянц Г. С. Современные организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению. Заместитель главного врача 2015; 112 (9): 6-15.

    2. Белостоцкий А.В., Касаева Т.Ч., Казенный Б.Я., Кирьянова Е.В. Оценка эффективности применения организационной формы «дневной стационар» в комплексе противотуберкулезных мероприятий в Орловской области. Туберкулез и болезни легких 2016; 4: 36-42.

    3. Богородская Е.М., Алексеева В.М., Агапова В.А. Влияние дополнительной социальной помощи впервые выявленным больным туберкулезом легких на экономическую эффективность противотуберкулезной химиотерапии. Здравоохранение Российской Федерации 2012; 2: 18-23.

    4. Карайланов М.Г., Русев И.Т., Федот-кина С.А, Прокин И.Г. Стационарозаме-щающие технологии и формы оказания медицинской помощи. Социальные аспекты здоровья населения 2016; 4: С4.

    5. Филинюк О.В., Янова Г.В., Стре-лис А.К. и др. Множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез легких: медико-социальные особенности и эффективность стационарного этапа лечения. Туберкулез и болезни легких 2008; 8: 23-28.

    источник

    Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом по программе «Стационар на дому» Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.

    С целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом разработана и внедрена модель новой организационной формы лечения больных туберкулезом стационар на дому . Определены показания для направления больных в « стационар на дому ». Доказано, что контролируемое лечение по режиму стационар на дому имеет высокую эффективность и низкую частоту отрыва больных от лечения: эффективно завершили курс химиотерапии 90,7% больных, неэффективно 2,0%, прервали лечение 3,5%, выбыли 0,3%, переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 3,5%. При проведении фармакоэкономического анализа показано, что стоимость лечения по режиму « стационар на дому » в 2,5 раза ниже стоимости лечения всех больных в стационаре с круглосуточным пребыванием и в 1,6 раз ниже стоимости лечения в стационаре больных с МЛУ-туберкулезом.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.,

    The analysis of the experience of the organization of treatment of TB patients under the program «hospital at home»

    The new organizational model of treatment of TB patients hospital at home was developed and introduced with the purpose to increase efficiency of TB patients treatment. We defined indicators for patients referral to the « hospital at home ». It was proved that the directly observed treatment in a « hospital at home » has high efficiency and low frequency of treatment defaults: completed effectively the course of chemotherapy 90.7% of patients, ineffectively 2.0%, interrupted treatment 3.5%, departed 0.3%, transferred to in-patient departments 3.5%. Pharmacoeconomic analysis showed that treatment cost at a « hospital at home » is 2.5 times lower than that for treating patients in an in-patient department and 1.6 times lower than that in an in-patient department for MDR-TB patients.

    Текст научной работы на тему «Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом по программе «Стационар на дому»»

    ассистент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, terreza@mail.ru A.B. Белостоцкий,

    д.м.н., заведующий кафедрой организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор, Государственное учреждение здравоохранения города Москвы «Управление здравоохранения Южного административного округа» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, kafcd@mail.ru Б.Я. Казенный,

    к.м.н., главный врач, бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер», г. Орел, kazennyy@yandex.ru

    анализ опыта организации лечения больных туберкулезом по программе «стационар на дому»

    Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я. Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом

    по программе «стационар на дому» (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва, БУЗ Орловской области «Орловский противотуберкулезный диспансер», г. Орел, Россия) Аннотация. С целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом разработана и внедрена модель новой организационной формы лечения больных туберкулезом — стационар на дому. Определены показания для направления больных в «стационар на дому».

    Доказано, что контролируемое лечение по режиму стационар на дому имеет высокую эффективность и низкую частоту отрыва больных от лечения: эффективно завершили курс химиотерапии 90,7% больных, неэффективно -2,0%, прервали лечение — 3,5%, выбыли — 0,3%, переведены в отделения с круглосуточным пребыванием — 3,5%. При проведении фармакоэкономического анализа показано, что стоимость лечения по режиму «стационар на дому» в 2,5 раза ниже стоимости лечения всех больных в стационаре с круглосуточным пребыванием и в 1,6 раз ниже стоимости лечения в стационаре больных с МЛУ-туберкулезом.

    Ключевые слова: туберкулез; стационар на дому; эффективность лечения; организация лечения; контроль за приемом противотуберкулезных препаратов.

    Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации недостаточно высоки [6]. При этом туберкулез является инфекционным заболеванием, и лечение больных проводится не только для излечения самого больного, но и в значительной мере — в интересах общества. Одной из основных причин низкой эффективности терапии является преждевременное прекращение лечения и перерывы в при-

    © Т.Ч. Касаева, А.В. Белостоцкий, Б.Я. Казенный, 2016 г.

    еме препаратов [1, 2, 3], поэтому лечение туберкулеза должно проводиться под контролем медицинского персонала за приемом лекарственных препаратов, так называемое контролируемое лечение. Отказ от лечения по тем или иным причинам негативно влияет на исход заболевания у конкретного человека, а доля больных, не охваченных лечением, является важным прогностическим показателем ситуации с туберкулезом в регионе. Существуют традиционные формы организации лечения туберкулеза: стационар, дневной стационар, санаторное лечение, амбулаторное лечение в поликлинике. Стационарное лечение, имеющее несомненное преимущество в эпидемическом режиме, организации приема препаратов, лечебных процедур, лечебно-охранительного режима и питания, в том числе диетического, имеет и важные недостатки [4]. Это длительный отрыв больных от привычного окружения, ослабление связи с семьей. К тому же высокие финансовые затраты, которые несет государство на организацию стационарного лечения, не дают желаемого результата, если пациенты нарушают лечебный режим, употребляют алкоголь и наркотики, тем более привлекают к этому окружающих больных. Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно находиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и самовольно покидают его, прерывая лечение на неопределенный срок [5].

    Дневной стационар предоставляет хорошо организованный лечебный процесс при более мягком и свободном режиме [7], но неудобен для больных, желающих лечиться, но проживающих в отдаленных от диспансера районах или имеющих проблемы с мобильностью. Те же причины приводят к отказу от амбулаторного лечения в поликлинике. Наиболее сложной в плане организации процесса лечения является категория пациентов, которые, в основном из-за асоциального поведения, не могут регулярно являться в медицинскую организацию для получения лечения.

    Учитывая вышесказанное, постоянно ведется поиск форм и программ лечения с учетом особенностей различного контингента больных туберкулезом. Наиболее перспективными являются стационар замещающие формы, в частности, их разновидность программа «стационар на дому», работающая по принципу пациент-ориентированного подхода.

    Изучить позитивные и негативные стороны программы «стационар на дому» в лечении больных туберкулезом легких на примере Орловской области. Определить категории больных, эффективность и финансовую составляющую программы.

    В 2004 году в работу противотуберкулезной службы Орловской области внедрена новая организационная стационар замещающая форма лечения больных туберкулезом — программа «стационар на дому». Для больных эта программа является наиболее удобной: нет затрат на оплату проезда до диспансера или иного лечебного учреждения, нет необходимости пользоваться общественным транспортом и совершать длительные переходы (особенно важно для маломобильных пациентов), график приезда медицинских работников составляется с учетом пожеланий пациента. На больных, лечащихся в «стационаре на дому», распространяется программа социальной поддержки.

    С 2004 по 2012 годы «стационар на дому» функционировал как отдельное подразделение Орловского областного противотуберкулезного диспансера с выделенной штатной единицей врача и медицинской сестры. С 2013 года лечение на дому организовано в рамках деятельности дневного стационара силами медицинского персонала данного структурного подразделения.

    Лечение пациентов на дому осуществлялось одной бригадой, состоящей из медицинской сестры и водителя, которые доставляли противотуберкулезные препараты по месту

    жительства, работы или непосредственного нахождения больного. В распоряжении бригады находился 1 автомобиль. Нагрузка на бригаду составляла 15-20 больных. В очаги с асоциальными больными медицинская сестра ходила в сопровождении водителя. Врач-фтизиатр осматривал пациентов, проходивших лечение в стационаре на дому, не реже 1 раза в неделю (на дому или при явке в диспансер). При возникновении жалоб осмотр больного проводился во внеочередном порядке. В подчинении врача находилось 1-2 бригады.

    Доставка препаратов пациентам, проходящим лечение в стационаре на дому, осуществлялась 6 дней в неделю с 9.00 до 16.00, на воскресенье препараты выдавали в субботу. При необходимости формировали 2 бригады для работы в разные смены с 9.00 до 14.00 и с 14.00 до 19.00, врач при этом работал 3 дня в неделю в первую смену, три дня — во вторую.

    В функции медицинских работников стационара на дому входил непосредственный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов (ПТП). Препараты на руки не выдавались, за исключением препаратов на воскресенье. При этом в понедельник медсестра должна была проверить, принял ли пациент эти препараты. В 85-90% случаев пациенты принимали препараты один раз в день. В случае двукратного режима приема ПТП доставка препаратов осуществлялась дважды в течение смены. В случае возникновения побочных реакций на прием ПТП бригада доставляла препараты для их купирования.

    В обязанности бригады «стационара на дому» входила доставка пациентов на контрольное или внеочередное (в случае возникновения жалоб) обследование в диспансер или забор крови, мочи, мокроты на дому. При возникновении необходимости в консультации врача-специалиста больной доставлялся в диспансер.

    Финансирование социальной поддержки больных туберкулезом, лечащихся по программе «стационар на дому» и других программ

    в Орловской области, осуществлялось из разных источников. Привлекались средства из всех осуществляемых программ по борьбе с туберкулезом и региональных программ социальной направленности. Отбор и предоставление социальной поддержки пациентам были организованы в соответствии с регламентирующими документами и осуществлялись на общих основаниях. Бригада медицинских работников, осуществляющих лечение пациентов на дому, участвовала в оказании пациентам социальной поддержки, доставляя продуктовые и гигиенические наборы.

    Отбор пациентов в программу «стационар на дому» проводился врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера совместно с врачом, проводящим лечение на дому.

    На основании накопленного опыта работы по другим программам организации лечения были определены основные категории больных (критерии включения) для преимущественного направления в «стационар на дому» (табл. 1). К ним отнесены пациенты с ограниченной мобильностью, в том числе лица пожилого и старческого возраста, лица с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическими нарушениями, социально уязвимые пациенты с низкой мотивацией к лечению, больные, которые по тем или иным причинам отказывались от госпитализации в круглосуточный стационар и от посещения дневного стационара. Критерием невключения больных в эту программу являлась значительная удаленность места жительства пациента от городской черты.

    В функции медицинских работников «стационара на дому» входил оперативный поиск «оторвавшихся» пациентов, который начинался незамедлительно при отсутствии пациента в месте, оговоренном для приема препаратов, путем связи с ним по телефону. При невозможности контакта с пациентом по телефону проводили розыск его в местах возможного пребывания, подключение к поиску

    1. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными ченной мобильности формами туберкулеза при ограни-

    2. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными и старческом возрасте формами туберкулеза при пожилом

    3. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными гических нарушениях формами туберкулеза при невроло-

    4. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными социальной уязвимости и низкой мотивации к лечению формами туберкулеза при наличии

    5. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза, отказавшиеся от госпитализации в круглосуточный стационар и посещения дневного стационара по тем или иным причинам

    родственников. Работа по привлечению пациентов к лечению проводилась в тесном контакте с участковой фтизиатрической службой.

    В работе с больными широко использовались информационные материалы: инструкция о сборе мокроты, листовка с информацией о туберкулезе, возможностях излечения и последствиях при отрыве от лечения. Пациенту обязательно оставлялись контактные данные противотуберкулезной службы.

    В среднем в «стационаре на дому» одновременно проходили лечение 15-20 человек,

    Категории больных для лечения по программе «стационар на дому»

    из них 2-3 пациента имели лекарственную, в том числе множественную, устойчивость возбудителя.

    В период с 2004 по 2012 годы в стационаре на дому получили лечение 346 больных. Распределение пациентов по годам было следующим: в 2004 г. в программу включены 36 человек, в 2005 г. — 55 человек, в 2006 г. — 39 человек, в 2007 г. — 42 человека, в 2008 г. — 42 человека, в 2009 г. — 41 человек, в 2010 г. — 38 человек, в 2011 г. -28 человек, в 2012 г. — 25 человек.

    Рис. 1. распределение больных по возрасту, получающих лечение в стационаре на дому

    Анализ проводился в группе из 310 пациентов, имеющих достаточно данных для исследования. Группа включала 197 (63,5%) мужчин и 113 (36,5%) женщин. Лиц младше 30 лет было 26 (11,6%), от 30 до 39 лет — 63 (20,3%), от 40 до 49 лет — 68 (21,9%), от 50 до 59 лет — 56 (18,1%), 60 лет и старше — 87 (28,1%). Наиболее многочисленной группой являлись пациенты пожилого и старческого возраста (рис. 1).

    Чаще всего получали лечение в «стационаре на дому» неработающие больные -53,8% (186 чел.) и пенсионеры — 23,1% (80 чел.), работающие составили 15,9% (55 человек), учащиеся — 2,0% (7 чел.) (табл. 2). Не имели определенного места жительства 18 (5,2%) человек, они получали лечение в «стационаре на дому», т.к. неоднократно самовольно покидали стационар.

    По клиническим формам 310 больных распределились следующим образом: очаговый туберкулез — у 28 (9,1%) больных,

    инфильтративный туберкулез — у 133 (42,9%), диссеминированный туберкулез — у 48 (15,5%), милиарный туберкулез — у 1 (0,4%), казеозная пневмония — у 6 (1,9%), туберку-лема легких — у 32 (10,3%), туберкулезный плеврит — у 11 (3,5%), фиброзно-каверноз-ный туберкулез — у 9 (2,9%), цирротический туберкулез — у 10 (3,2%), туберкулез бронхов и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) — у 10 (3,2%), внелегочные формы туберкулеза — у 22 (7,1%) пациентов. Как видно из приведенных данных, лечение в стационаре на дому может проводиться практически при любой форме туберкулеза и ограничено только степенью тяжести состояния больного.

    Среди 288 больных с туберкулезом органов дыхания рентгенологически подтвержденный распад легочной ткани был у 144 (50,0%) человек. Бактериовыделение по микроскопии мокроты определено в 163 (56,6%) случаях. Данные о проведении теста на лекарственную чувствительность возбудителя имели 237

    социальная характеристика больных, получавших лечение в стационаре на дому в 2004-2012 гг.

    2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего

    Работающие абс 5 7 8 2 5 4 7 8 9 55

    % 13,9% 12,7% 20,5% 4,8% 11,9% 9,8% 18,4% 28,6% 36,0% 15,9%

    Неработа- абс 20 28 18 24 27 24 20 11 14 186

    ющие % 55,6% 50,9% 46,2% 57,1% 64,3% 58,5% 52,6% 39,3% 56,0% 53,8%

    Пенсионеры абс 8 15 10 13 6 9 11 8 0 80

    % 22,2% 27,3% 25,6% 31,0% 14,3% 22,0% 28,9% 28,6% 0,0% 23,1%

    Лица БОМЖ абс 2 4 3 3 2 2 0 0 2 18

    % 5,6% 7,3% 7,7% 7,1% 4,8% 4,9% 0,0% 0,0% 8,0% 5,2%

    Учащиеся абс 1 1 0 0 2 2 0 1 0 7

    % 2,8% 1,8% 0,0% 0,0% 4,8% 4,9% 0,0% 3,6% 0,0% 2,0%

    Всего абс 36 55 39 42 42 41 38 28 25 346

    % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

    (82,3%) пациентов. Таким образом, среди пациентов, лечившихся в «стационаре на дому», было больше половины с бактерио-выделением.

    Из 237 больных, имеющих данные о лекарственной устойчивости возбудителя, лекарственно чувствительные микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлялись — у 164 (69,2%) больных, полирезистентные МБТ — у 36 (15,2%), МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) — у 37 (15,6%) человек. Среди 37 пациентов с МЛУ возбудителя устойчивость только к препаратам основного ряда имели 26 (70,3%), а 11 (29,7%) пациентов — имели устойчивость к препаратам первого и, по крайне мере, к одному препарату второго ряда. Эти данные также демонстрируют значимость привлечения данной группы больных к лечению.

    Среди 310 больных, включенных в анализ, сопутствующие заболевания были выявлены у 145 (46,8%) человек: артериальная гипертония отмечена у 15 (10,3%) пациентов, сахарный диабет — у 14 (9,7%), хронические обструктивные заболевания легких — у 10 (6,9%), гастрит и язвенная болезнь желудка — у 23 (15,9%), ВИЧ-инфекция — у 6 (4,1%), вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 17 (11,7%), психические расстройства — у 6 (4,1%), онкологические

    заболевания — у 4 (2,8%), неврологические нарушения — у 15 (10,3%), прочие заболевания — у 14 (9,7%). Группа инвалидности установлена у 17,4% (54 из 310) больных, из них инвалиды 1 группы составили 16,7% (9 из 54), инвалиды 2 группы — 66,6% (36 из 54), инвалиды 3 группы — 16,7% (9 из 54). Злоупотребляли алкоголем 35,5% (110 из 310) больных. Наличие почти у половины больных сопутствующей патологии не явилось препятствием для проведения лечения по режиму стационара на дому. Также важным явилась возможность привлечения к контролируемому лечению значительного числа лиц, страдающих алкоголизмом. Из 310 больных в программу социальной поддержки были включены 204 (65,8%).

    Химиотерапию по 1 стандартному режиму (в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации») по режиму «стационара на дому» получали 47,1% (146 из 310) пациентов, по 3 режиму — 30,3% (94 из 310), по 2А режиму — 6,5% (20 из 310), по 2Б режиму -4,8% (15 из 310), по 4 режиму — 11,3% (35 из 310) больных (рис. 2).

    Включение хирургического этапа лечения в комплексное лечение больных, лечившихся в «стационаре на дому», было осуществлено

    Рис. 2. Распределение больных по стандартным режимам лечения

    результат химиотерапии больных, пролеченных в стационаре на дому

    Группы больных Число больных Эффективный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Переведен в стационар с круглосуточным пребыванием

    Все больные (абс./доля в%) 310 100% 281 90,7% 6 2,0% 11 3,5% 1 0,3 3,5%

    Из них больные с МЛУ туберкулезом (абс./доля в%) 37 100% 22 59,7% 4 10,8% 3 8,1% — 8 21,6%

    у 11 (4,9%) пациентов из 226, проконсультированных хирургом. Имели показания, но отказались от операции 19 (8,4%) пациентов, остальным 196 (86,7%) не было показано хирургическое лечение.

    Эффективно завершили курс химиотерапии 281 (90,7%) из 310 больных (табл. 3). Неэффективный исход лечения установлен у 6 (2,0%), прервали лечение 11 (3,5%), выбыл 1 (0,3%), переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 11 (3,5%). Причинами неэффективного лечения явились: нарастание лекарственной устойчивости возбудителя в процессе проведения химиотерапии у 6 больных, распространенный процесс в легких у 3 пациентов, возникновение побочных реакций, потребовавших коррекции химиотерапии у 3 больных, прерывание лечения у 4 пациентов. Из 37 больных с МЛУ МБТ на начало лечения эффективный результат химиотерапии установлен у 22 (59,5%), неэффективный — у 4 (10,8%), прервали лечение 3 человека (8,1%), переведены в стационар с круглосуточным пребыванием

    8 (21,6%). Эти данные демонстрируют высокую эффективность в стационаре на дому и низкую частоту отрыва больных от лечения.

    Чтобы оценить финансовую составляющую программы «стационар на дому», был проведен фармакоэкономический анализ затрат на организацию лечения 310 больных, пролеченных по этой программе в период с 2004 по 2012 годы. Данные были сопоставлены со стоимостью лечения пациентов в стационаре с круглосуточным пребыванием. У пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом стоимость лечения 1 больного в круглосуточном стационаре при планировании составляла около 29,5 тыс. руб. (922 $) в месяц и 354 тыс. руб. (11064 $) в год, тогда как стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому была оценена в 8,5 тыс. руб. (265 $) в месяц и 102 тыс. руб. (3180 $) в год, что в 3,5 раз меньше стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания.

    При подсчете истинных затрат на лечение выявлено увеличение стоимости лечения

    затраты на лечение пациента с лекарственно чувствительным туберкулезом при разных формах организации лечения

    Круглосуточный стационар Стационар на дому

    стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб. стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб.

    Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1

    Обследование 9,4 58,1 5,1 53,7

    ПТП препараты 0,5 5,9 0,5 5,9

    Затраты на лечение пациента с МЛУ туберкулезом при разных формах организации лечения

    Круглосуточный стационар Стационар на дому

    стоимость стоимость стоимость стоимость

    в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб. в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб.

    Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1

    Обследование 10,7 67,3 5,9 59,2

    ПТП препараты 23,5 282,3 23,5 282,3

    Препараты для купирования побочных реакций 2,8 2,8 0,3 0,3

    1 больного в круглосуточном стационаре до

    35.8 тыс. руб. в месяц и 374,7 тыс. руб. в год, стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому до 14,4 тыс. руб. в месяц и 165,7 тыс. руб. в год, что в 2,5 раза ниже стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания (табл. 4).

    Увеличение суммы по круглосуточному стационару по сравнению с планируемой произошло за счет добавления некоторых видов обследования больных. Увеличение суммы по «стационару на дому» по сравнению с планируемой произошло за счет добавления некоторых видов обследования больных, а также уточнения стоимости бензина, затрачиваемого на поездки к больным.

    Планируемая стоимость лечения 1 случая с МЛУ-туберкулезом в круглосуточном стационаре достигала 56 тыс. руб. (1751 $) в месяц и 672 тыс. руб. (21012 $) в год, а в стационаре на дому — 35 тыс. руб. (1093 $)в месяц и 420 тыс. руб. (13116 $) в год. При подсчете затрат на лечение выявлено увеличение планируемой стоимости лечения на 1 пациента до

    62.9 тыс. руб. в месяц и 663,1 тыс. руб. в год в круглосуточном стационаре и 38,5 тыс. руб. в месяц и 447,9 тыс. руб. в год в стационаре на дому, то есть в 1,6 раз дешевле (табл. 5).

    В среднем при анализе всего периода наблюдения в «стационаре на дому» лечение

    в интенсивной фазе получали 20-25% пациентов, по фазе продолжения — 75-80% больных.

    Для оценки организационной формы «стационар на дому» было проведено ее сравнение с другими стационар замещающими формами, применяемыми в Орловской области — дневной стационар, кабинет специализированной противотуберкулезной помощи, фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), по данным за период с 2004 по 2013 год.

    Сравнение социального состава больных, получающих лечение по различным стационар замещающим программам, отображено на рис. 3 и табл. 6.

    Как видно из диаграммы и таблицы, лечение по программе «дневной стационар» более удобно для работающих и учащихся, тогда как по режиму «стационар на дому» чаще получают лечение пенсионеры, неработающие и лица БОМЖ. Кстати, лица БОМЖ одинаково часто лечатся при всех формах стационар замещающих технологиях в Орловской области.

    Сравнение эффективности лечения больных (завершенные случаи), пролеченных по стационар замещающим технологиям, приведено в табл. 7. Как видно из таблицы, все рассматриваемые стационар замещающие программы сопоставимы по результатам лечения. Эффективность несколько выше при

    социальный состав больных (%), получающих лечение по разным стационар замещающим программам

    Социальные группы стационар замещающие программы

    дневной стационар кабинет специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП стационар на дому

    дневной стационар в тубкабинетах и ФАП стационар на дому

    Рис. 3. социальный состав больных, получающих лечение по разным стационар замещающим программам

    лечении по режиму дневного стационара, так же как и меньше случаев прерывания лечения. В кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП ниже эффективность лечения и выше частота прерывания лечения.

    При лечении по программе «стационар на дому» отмечается несколько лучшая эффективность лечения, хотя показатель отрыва от лечения выше, чем в дневном стационаре. Эти различия обусловлены в первую очередь

    различиями в контингентах больных и показывают, что для разных категорий больных можно подобрать оптимальный вариант организации лечения.

    1. Положительным моментом программы «стационар на дому» является возможность привлечь к лечению категории больных, которым ранее было невозможно проводить вне стационара контролированное лечение.

    Менеджмент в здравоохранении лт

    Эффективность лечения больных, пролеченных по различным стационар замещающим программам (завершенные случаи)

    Программы Число больных Эффектиный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Прочие

    дневной 734 675*2 42 9 4 4

    стационар! 100% 92,0% 5,7% 1,2% 0,5% 0,5%

    кабинет 1813 1611*1 49 74 21 58

    специализированной 100% 88,9% 2,7% 4,1% 1,2% 3,2% умерли, в т.ч

    противотуберкулезной от туб-за — 1,2%

    стационар на дому3 310 281 6 11 1 11

    100% 90,7% 2,0% 3,5% 0,3 3,5% переведены в отделение с круглосуточным пребыванием

    * — разница достоверна между строками, указанными цифрами, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    3. Клинические характеристики туберкулеза легких у больных, пролеченных по программе «стационар на дому», были следующими: распад легочной ткани — у 50,0%, бактериовыделение по микроскопии мокроты — у 56,6%, МБТ с множественной лекарственной устойчивостью — у 15,6% человек.

    4. Наличие сопутствующей патологии у 46,8% пациентов не явилось препятствием для проведения лечения по программе «стационар на дому». Наиболее часто встречающаяся патология: гастрит и язвенная болезнь желудка — у 15,9%, вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 11,7%, артериальная гипертония — 10,3%, неврологические нарушения — (10,3%), сахарный диабет — 9,7%. Больные ВИЧ-инфекцией составили 4,1% от пациентов с сопутствующей патологией. Группа инвалидности по туберкулезу или сопутствующим заболеваниям установлена у 17,4% больных.

    5. За анализируемый период (2004 по 2012 гг.) объемы лечения по программе «стационар на дому» остаются примерно на одном уровне, росла востребованность программы «дневной стационар» при снижении доли «кабинетов специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП».

    6. Контролируемое лечение по режиму «стационар на дому» имеет высокую эффективность и низкую частоту отрыва больных от лечения. Так, эффективно завершили курс химиотерапии 90,7% больных (при МЛУ туберкулезе — 59,5%). Неэффективный исход лечения установлен у 2,0%, прервали лечение 3,5%, выбыл 0,3%, переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 3,5%. Эти показатели не имеют достоверных отличий от программы «дневной стационар». Лечение по программе «стационар на дому» может проводиться практически при любой форме туберкулеза и любому режиму химиотерапии и ограничено только степенью тяжести состояния больного.

    7. Стоимость организации лечения пациентов по программе «стационар на дому» в 2,5 раза ниже таковой в стационаре с круглосуточным пребыванием.

    Белостоцкий А.В., Касаева Т.Ч., Кузьмина Н.В., Нелидова Н.В. Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению. Туберкулез и болезни легких 2015; (4): 4-8.

    2. Васильева И.А., Кузьмина Н.В, Мусатова Н.В. Эффективность химиотерапии больных ле-карственно-усгойчивым туберкулезом легких. — Сургут: Изд. «Таймер», 2011. — 136 с.

    4. Васильева И.А., Самойлова Г.А., Зимина В.Н., Комиссарова О.Г., Багдасарян Т.Р., Лова-чева О.В. Лечение туберкулеза: Опыт прошлого, современное состояние и перспективы. Туберкулез и болезни легких 2013;(5): 31-38.

    5. Вечорко В.И. Оптимизация организации стационарного этапа лечения: автореф. дисс. канд. мед наук. — М., 2011. — 25 с.

    6. Скачкова Е.И. Организация медицинской помощи больным туберкулезом. — М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2008. — 148 с.

    7. Туберкулез в Российской Федерации 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. — М., 2015. — 312 с.

    8. Шурыгин А.А., Матасова Е.В., Степанова Е.А. Оценка эффективности работы дневного противотуберкулезного стационара. Фтизиатрия и пульмонология. 2013;(1): 57.

    Kasaeva T. Ch, Belostotsky A. V, Kazenny B. Y. The analysis of the experience of the organization of treatment of TB patients under the program «hospital at home» (First MSMU n.a. I.M. Sechenov of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow; Orel TB dispensary, Orel).

    Annotation. The new organizational model of treatment of TB patients — hospital at home was developed and introduced with the purpose to increase efficiency of TB patients’ treatment. We defined indicators for patients’ referral to the «hospital at home».

    It was proved that the directly observed treatment in a «hospital at home» has high efficiency and low frequency of treatment defaults: completed effectively the course of chemotherapy 90.7% of patients, ineffectively — 2.0%, interrupted treatment — 3.5%, departed — 0.3%, transferred to in-patient departments — 3.5%.

    Pharmacoeconomic analysis showed that treatment cost at a «hospital at home» is 2.5 times lower than that for treating patients in an in-patient department and 1.6 times lower than that in an in-patient department for MDR-TB patients. Keywords: tuberculosis; hospital at home; the effectiveness of treatment; organization of treatment, directly observed treatment.

    источник

    Понравилась статья? Поделить с друзьями: