Дифференциальный диагноз тромбоза вен нижних конечностей

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ— наиболее частое осложне­ние сердечно-сосудистых заболеваний. Она наблюдается при мер­цании предсердий различного происхождения; инфаркте миокарда; стенозе МК; анев­ризме аорты; бородавчатом эндокардите с поражением митраль­ного и аортального клапанов; пороках сердца любого происхож­дения; травме сосудов; артериите, артериосклерозе; тромбозе легочных вен; открытом овальном окне; протезировании клапа­нов сердца.

Клиническая картина эмболии артерий характеризуется бур­ным развитием ишемических нарушений пораженного органа. Она складывается из ряда признаков основного заболевания и симп­томов острой ишемии. Так, при эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, похолодание и резкая бледность кожных покровов, изменение поверхност­ной и глубокой чувствительности, нарушение функции, исчез- -новение пульсации с уровня ее обтурации.

ТРОМБОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ сопровождается силь­нейшим болевым синдромом, патологическими изменениями сердечно-сосудистой деятельности и нередко (кардиогенный шок) гемодинамики. Тромбоз в бассейне церебральных, глаз­ных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминального ишемического синдрома.

ТРОМБОЗ ВЕН — один из наиболее часто встречающихся видов патологии венозных сосудов. Тромботический процесс воз­никает преимущественно в венах нижних конечностей.

Н.Н. Малиновский, ВА. Козлов (1976) классифицируют тром­бозы вен по анатомическому признаку в зависимости от пораже­ния трех основных сосудистых магистралей:

1) тромбозы бас­сейнов верхней и нижней полых вен;

2) тромбозы вен порталь­ной системы;

3) тромбозы системы парной и непарной вен.

Тромбообразование в венах может быть двух типов: флеботромбоз и тромбофлебит.

При флеботромбозе первичным является образование внут­ри сосуда коагуляционного тромба, а вторично возникают ре­активные изменения со стороны сосудистой стенки, способству­ющие организации тромба. По мнению B.C. Савельева и соавт. (1972), если тромбоз вен развивается вследствие замедления кровотока и изменений в свер­тывании крови, его следует обозначить термином «флеботром-боз»; если же в основе тромбоза лежат воспалительные измене­ния сосудистой стенки — «тромбофлебит».

Первичной локализацией тромботического процесса, проте­кающего по типу флеботромбоза, выступают сосуды малого ди­аметра. Для нижних конечностей таковыми являются вены мышц голени, гистологические исследования тромбов, удаленных во вре­мя операции из вен голени, не выявили каких-либо элементов воспаления. Это доказывает, что тромбоз вен голени в основном протекает по типу флеботромбоза, ведущими патогенетическими моментами которого являются замедление кровотока и ш менения свертывания крови.

При флеботромбозе образуется очень рыхлый конглокр.п из тромбоцитов и фибрина, плохо фиксированный к сосудисиш стенке и представляющий наибольшую опасность эмболии лв точной артерии.

Острый флеботромбоз глубоких вен голени и бедра может быть асептическим (застойным) и септическим (инфекционным).

Под острым флеботромбозом имеют в виду формирование пристеночного и закупоривающего тромба в наружной подвздош ной, бедренной или подколенной вене при условии первично неповрежденной сосудистой стенки.

Клиническая картина флеботромбоза отличается малосимптомностью. Как правило, за несколько дней до клинического проявления локализованного тромбоза отмечается болезненное сдавление мышц голени и бедра, не проходящее при изменении положения конечности. Больные жалуются на парестезии, чув­ство тяжести и усталости в ноге, реже — острые, раздирающие боли. При пальпации вена плотная, болезненная. Подобные сим­птомы обусловлены не воспалением, а спазмом тромбирован-ных вен и явлениями регионарной ишемии застойного характе­ра: цианоз и развитие отека здесь носят более острый и демонст­ративный характер, чем при остром тромбофлебите. Вначале конечность теплая, кожная температура над ней остается в норме. При выраженном тромбозе венозный спазм рефлекторно пере­ходит и на артерию конечности, вызывая острый ишемический синдром — псевдоэмболизм, или «белую болевую флегмазию». Но в отличие от острой артериальной непроходимости на почве эмболии или тромбоза при венозном тромбозе приподнятое по­ложение больной конечности заметно облегчает боли, быстро уменьшаются цианоз кожи и отек мягких тканей. Отек конечно­сти и изменения окраски не являются ранними симптомами процесса и возникают на 2—4-й день после начала заболевания. К 7—8-му дню развиваются воспалительные реакции, и процесс приобретает все признаки тромбофлебита.

При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе начинают внезапно ощущаться умеренной интенсивности боли в паховой области, иррадиирующие в дистальные отделы конечности. Быс­тро формируется отек, захватывающий конечность, нижние отделы живота, поясничную область. Прекращение венозного оттока в условиях сохранения артериального притока приводит к значительной потере крови и развитию гиповолемического состояния, вплоть до циркуляторного шока. Сдавление отечны­ми тканями артериальных сосудов и их спазм являются причи­ной острой ишемии конечности, выражающейся в резких болях в дистальных ее отделах, нарушении чувствительности в облас­ш стопы и нижней трети голени, отсутствии пульсации арте­рии, начиная с подколенного, а иногда и бедренного уровня.

Характерный клинический признак — болезненность при пальпации в скарповском треугольнике. При несвоевременной диагностике прогрессирование тромбоза и артериальная недо­статочность могут привести к гангрене конечности. Илеофемо-ральный тромбоз отличается от артериальной эмболии с вто­ричным тромбофлебитом последовательностью развития острой ишемии и венозной недостаточности. Признаки ишемии при пер­вичном венозном тромбозе появляются вслед за нарушением венозного оттока. Постэмболический тромбофлебит сначала дает острую ишемию, а затем симптомы венозной недостаточности, и отек при нем менее распространенный.

Различаются острые тромбофлебиты и посттромбофлебити-ческий синдром. По виду пораженных вен они бывают поверхно­стными, магистральными и глубокими.

Острый поверхностный тромбофлебит начинается внезапно, температура тела повышается до 38—39 «С, нередко с предше­ствующим ознобом. Типична выраженность местных воспалитель­ных явлений: сильные боли, инфильтрат по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, разви­вается перифлебит, проявляющийся отечностью тканей по ходу пораженной вены. Увеличивается объем голени и бедра.

Клинически при тромбофлебите на первый план выступают воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм. Фле-ботромбозы в противоположность тромбофлебитам из-за отсут­ствия воспалительной реакции стенки вены отличаются «немым» клиническим началом. Явные признаки воспаления венозной стенки и окружающей ткани свидетельствуют о далеко зашед­шем процессе со сращением тромба с сосудистой стенкой и вто­ричным ангиоспастическим синдромом. Наблюдаются такие формы, при которых различий между тромбофлебитом и тром­бозом почти нет.

Посттромбофлебитический синдром развивается в связи с тром­бофлебитами и флеботромбозами глубоких вен и характеризует­ся хронической венозной недостаточностью нижних конечнос­тей. В анамнезе — варикозное расширение вен, тромбофлебиты и флеботромбозы. Больных беспокоят боли и парестезии, судо­роги икроножных мышц пораженной конечности, отек мягких тканей, пигментация кожных покровов, индурация кожи и под­кожной клетчатки, трофические расстройства.

При посттромбофлебитическом синдроме пальпируются уп­лотненные тяжи по направлению расположения вен, они не болезненны, боль возникает только при надавливании. Отека конечностей и трофических расстройств не отмечается. Если тромбообразование переходит на глубокие вены, происходит нарушение гемодинамики: появляются отечность стопы и голе­ни, пастозность и напряжение мягких тканей. Пребывание на ногах вызывает тупые, распирающие боли в мышцах. Формируются трофические расстройства в области голени: индурация и пигментация кожи с образованием длительно не заживающих и трудно поддающихся консервативной терапии язв.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ (ЭМБОЛИЯ) ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ — опасное осложнение многих заболеваний (болезней сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко возникающее в послеоперационном пе­риоде, во время беременности и в послеродовом периоде. Глав­ная причина эмболии легочной артерии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Клиника: внезапная одышка, боли в груди, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхней по­ловины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокро­та, повышение температуры тела, упорная тахикардия. Развива­ется инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легоч­ной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают ле­жать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью).

СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Диагностика острых тромбозов и эмболии артериальной сис­темы основывается на тщательном изучении клинической кар­тины (первый этап), анамнестических данных (второй этап) и специальных методах исследования (третий этап). Важны сведе­ния о болезни человека (ревматизм, порок, предшествующие артериальные эмболии, наличие хронической артериальной не­достаточности). Положение больного на спине с безжизненно вытянутыми ногами характерно для диагноза эмболии бифурка­ции аорты.

Для правильного диагностирования большое значение имеет отсутствие пульса ниже места закупорки. Пульсацию необходи­мо определять на артериях и пораженной и непораженной ко­нечности. Это позволит исключить генерализованное заболева­ние периферических артерий (атеросклероз, эндартериит), при наличии которого обоснованно возникает мысль об остром тром­бозе, а не об эмболии. Иногда по ходу артерии можно прощупать эмбол. Эмболии в отличие от тромбоза свойственно престеноти-ческое усиление пульсации артерии. При неполной обтурации просвета артерии над местом расположения эмбола появляется систолический шум. Аускультация шума над артериями непора­женных конечностей свидетельствует о генерализованном пора­жении артерий, что отличает острый тромбоз от эмболии.

При остром тромбозе или эмболии, чтобы представить себе локализацию окклюзии, ее протяженность, выраженность со­путствующего артериального спазма, интенсивность коллате­рального кровообращения и степень ишемии конечности, кро­ме клинических данных, следует использовать осциллографию, сфигмографию, капилляроскопию, термометрию, термографию, )лектромиографию, реовазографию, радиоизотопное исследова­ние, ангиографию. Делаются гемостазиограмма и агрегатограм-ма. Если и при этом диагноз будет не совсем ясным, нужно при­бегнуть к интраоперационной ревизии артерий (четвертый этап).

Диагностика тромботических заболеваний вен включает не­посредственный осмотр больного, выявляющий клинические признаки заболевания (первый этап), а также ряд различных проб, тестов и показателей лабораторно-инструментального обследования (второй этап). К ним относятся функциональные пробы (определение времени кровенаполнения конечности, лобелиновая проба, сгибание стопы, симптом кашлевого толч­ка, компрессионная проба и др.), ультразвуковая флоуметрия, флебография, радиоизотопное исследование, ЭКГ, гемостазио­грамма. При тромбоэмболии легочной артерии, кроме того, имеют значение специальные методы исследования: радиоизо­топное исследование легких, измерение давления в правых отде­лах сердца и ангиопульмонография (третий этап поиска).

Облитерирующие заболевания сосудов ног.

93.Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов ног.

Классификация заболеваний артерий

источник

Тромбофлебит – более выраж клин картина острого воспаления: повышение темпер тела, недомог, озноб. Более выраж местн воспалит изменения. Гнойн тромбофлебит – картина септич заболевания (выс темпер, значит интоксик). По ходу пораж вены гнойники, лимфангит с рег.

Флеботромбоз глуб вен голени м-т протек бессимптомно. Чаще разв у больных на постельном режиме. Первые признаки – чувство тяжести в ногах, незначит отечность. Симптом – при пасс тыльн сгиб стопы боль в задней поверхности голени, отдающая в подколенную ямку. Болезненность в области икрон мышц и в подкол ямке, при надавливании на подошву.

Флеботромбоз характ отечностью всей ноги, распростр на живот и поясн область. Пульсация периферических артерий вследствие рефлекторного спазма резко ослабевает или перестает определяться.

Флеботромбоз иногда имеет единственное клиническое проявление – может ощущаться боль при ходьбе. Вместе с тем именно подобные скрыто протекающие флеботромбозы наиболее часто осложняются эмболией легочной артерии.

Полиэтиол заболевание, мужч в 100 раз чаще. Патогенез: спазм артерий и ваза вазорум. Лечение: консерв как при атеросклерозе, операция – поясничная симпатэктомия, некрэктомия, ампутация.

Полиэтиол забол. Этиология: переохлажд, травмы, алкоголь, психоэмоц, аутоимм. Спазм артерий дист отд кон-тей и ваза вазорум, неравн гипертр интимы с некрозами, распростр в проксим направлении. Клиника: ишемич синдром, волнообр течение, дистроф и некротич изменения в дист отд кон-тей. Диагн: функц пробы, артериография. Дифдиагн: атеросклероз, б-нь Рейно.

Врожд или приобр гипертр кожи, ПЖК и фасции обусл лимфостазом с послед разраст соед тк. Этиопат: первичн – неизвестно, втор – забол лимф системы, невоспал (ранения, облуч лимф системы, опухоли), воспалит забол (рожа, фурункулы, асц, флегмона), функц р-ва (раздраж санс, травма ЦНС). Повыш давл в лимф сист→накопл ж-ти→белки перерожд в фибри вол-на→проникн фибробл и образ коллагена. В тк нараст гипоксия из-за нар-я кровообр. Клиника: отёк – 1) лимфедема (мягкий, на тыле стопы, после ночи исчез, тяжесть в ноге), 2) фибредема (стойкий отёк в дист и проксим отделах, сустав не вовлек-ся, кожа спаяна с подлеж тк, плотная, трофич нар-я – гиперкератоз, гиперпигм, инфильтр, трещины, язвы с лимфореей, осложн-ся лимфосаркомой). Диагн: лимфография, радионукл лимфография, реография, капиллярография, флебография. Дифдиагн: перв/втор, отёчно-болев форма посттромбофлеб с-ма, нейрофиброматоз, забол сердца и почек.

Артерии – инфаркт к-ка, острая артериальная непроходимость мезентер сосудов.

Вены – острая вен недост мезент сосудов.

Окклюз: эмболия, тромбоз, сдавление. Неокклюз: неполн оккл, ангиоспазм, связ с централиз кровообр.

Клиника: боль, тошнота, рвота, диарея с примесью неизм крови/непроходимость. Декомп – инфаркт, перитонит.

Лечение: операция – тромб/эмболэктомия при жизнеспос, гангрена/вен – резекция.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Определение [1]:
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВБ – варикозная болезнь
ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей
ДБК – добезилат кальция
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КТА – КТ – ангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛФК – лечебная физкультура
МКБ – международная классификация болезней
МНО – международное нормализованное отношение
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МФФ – микронизированная флавоноидная фракция
ОАК – общий анализ крови
ПГ – простагландины
ПТБ – посттромботическая болезнь/синдром
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
УД – уровень доказательности
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФЛП – флеботропные лекарственные препараты
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХЗВ – хронические заболевания вен
ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
· усиление венозного рисунка;
· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
— ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
— функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног»
— профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
— ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
— состояния после флебэктомии или склерооблитерации
— для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
— ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
— острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
— тромбоз глубоких вен
— посттромбофлебитическая болезнь
— лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
— Лимфедема
— Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран — после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней — 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа — в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа — в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.

Апиксабан (Apixaban)
Варфарин (Warfarin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Стрептокиназа (Streptokinase)
Урокиназа (Urokinase)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);
· флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
· восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
· симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
· посттромботическая болезнь.

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология — Руководство для врачей — Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей: клиническая картина, способы диагностики и лечения, профилактика.

Клиническая картина тромбофлебита (симптомы тромбофлебита)

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно с повышения температуры тела, болей в ногах по ходу вен. Болевой синдром усиливается при движениях, сгибании в суставах. Возможна локальная отечность. Выяснение анамнеза помогает установить связь с травмой, перенесенной недавно операцией, абортом, респираторной инфекцией. Длительность острой формы – до месяца. Подострая форма не проявляется острыми болями, они длительно носят ноющий характер. Температура не повышается. Уплотнения по ходу вен малоболезненны. Изменяется цвет кожи над очагом воспаления, она становится синюшно-коричневой. Длительность заболевания – 1-4 месяца.

Хронический поверхностный тромбофлебит чаще всего сопутствует варикозу сосудов ног. На фоне симптомов варикоза (слабость, отечность, судороги в икрах, боли при ходьбе) появляется плотный тяж по ходу венозного узла. Одновременно нарастает клиника венозной недостаточности за счет трофических язв на стопе. Характерно волнообразное течение с периодами обострения и затихания.

Диагностика тромбофлебита

Диагностическими признаками тромбофлебита на ранней стадии могут служить: симптом Мозеса (боль во время сдавливания голени в переднезадней области, но при этом остутствует боль при сдавливании с боковых сторон), симптом Опица-Раминеса (после повышения давления до 45 мм рт. ст. в манжетке сфигмоманометра, которая наложена выше коленного сустава, ощущается резкая боль по ходу вен голени, но после понижения давлени ощущается исчезновение боли), симптом Ловенберга (появление резкой боли в икрах при давлении от 60 до 150 мм. рт. ст., при манжете наложенной на середину голени). Для уточнения степени влияния на глубокие вены бедра могут пригодиться следующие методы обследования:

-реовазография — определяет степень наполнения сосудов;

-ультразвуковая допплерография — фиксирует отраженный сигнал, устанавливает скорость кровотока в сосуде;

-дуплексное сканирование — позволяет визуализировать контуры сосудистой сети, диаметр на разных уровнях, размеры тромба.

Лечение тромбофлебита

Существует только один радикальный способ борьбы с тромбофлебитом варикозно-расширенных вен – хирургический, потому что только операция может надежно предотвратить последующее развитие и распространение тромбоза, рецидивы и осложнений. Тромбофлебиты, которые возникают в неизмененных венах, в большинстве случаев подвергаются консервативному лечению. При восходящем прогрессирующем тромбофлебите малой и большой подкожной вены необходима экстренная операция, так необходимо предотвратить дальнейшее распространение тромбоза на глубокие вены, а так же для профилактики тромбоэмболии.

При поверхностном тромбофлебите голени и стопы допускается консервативное лечение в амбулаторных условиях.

Больные в таком случае могут сохранить активный режим, а больной конечности время от времени придают возвышенное положение. На пораженную область могут применять холод, желе троксевазина, повязки с гепариновой мазью, также могут быть назначены противовоспалительные средства, и уменьшающие застойные явления в венах препараты (например, эскузан, анавенол, троксевазин, венорутон, индометацин). При столкновении с выраженным воспалительным процессом в окружающих вену тканях обычно назначаются сульфаниламидные препараты и антибиотики. Если болезнь протекает в острой форме, то используют УВЧ-терапию. Довольно большое значение имеет использование эластичного бинта.

Активизация больных начинается с пятого — десятого дня. Больные начинают лежа делать упражнения, после переходят к сидячим упражнениям с опущенными ногами, а затем плавно переходят к ходьбе. В этот период крайне важно применение эластичного бинта

61. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен.

Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

·II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

Основные симптомы:

Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.

1.Длительные и выраженные отеки.

2.Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.

4.Снижение чувствительности в нижних конечностях.

5.Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

-компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;

·коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;

·медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;

·препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;

·физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;

·хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.

Профилактика.

Правильное лечение тромбофлебита глубоких вен

62. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: клиника, дифференциальная диагностика, способы лечения, илеофеморальный тромбоз – профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии.


Клиника
1. чувство тяжести в ноге — может возникать внезапно, среди полого благополучия;

1. появление мучительной боли в пораженной конечности;

2. устойчивый отек голени, который может подниматься вверх и распространяться на всю конечность;

3. острый тромбоз глубоких вен проходит с высокой температурой тела, ознобами, общим недомоганием;

4. местные изменения — кожа становится глянцевой, с четким венозным рисунком. Возникает боль в ноге, которая усиливается при сгибании стопы или сжатии голени. Тактильно, при ощупывании, пораженная конечность холоднее здоровой ноги, но ее чувствительность (болевая, температурная) сохраняется.

5. тромбоз глубоких вен голени проявляется бедной симптоматикой. В некоторых случаях единственной жалобой больного становится умеренная боль в икроножных мышцах, которая усиливается при длительном стоянии и ходьбе. Может возникать отек дистальных отделов ног, чаще отекает область лодыжки.


дифдиагностика
Заболевания, требующие дифференциальной диагностики с тромбозом глубоких вен:

• растяжение и тупая травма мышц;

• разрыв мышц с субфасциальной гематомой;

• спонтанная гематома мягких тканей;

• разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера);

• целлюлит, лимфангиит, рожистое воспаление;

• тромбофлебит поверхностных вен;

• беременность или использование оральных контрацептивов;

• хроническая венозная недостаточность;

• наружная компрессия венозных магистралей: лимфаденопатия, опухоль, гематома, абсцесс, сдавление подвздошной артерией;

• системные отеки: врожденные пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, метаболические нарушения, отеки после артериальных реконструкций;

Лечение
При тромбофлебитах глубоких вен должно быть комплексным
Консервативный метод. В его задачи входит:

1. Снятие боли и явлений перифокального воспаления.

2. Предотвращение дальнейшего распространения воспалительного процесса и восстановление проходимости пораженных вен путем их реканализации.

3. Устранение рефлекторного сосудистого спазма.

4. Улучшение венозной гемодинамики.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением конечности. Одновременно предписывается комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. На конечность накладывается компресс с гепариновой, гепароидной мазями, мазью Вишневского и т.д. Конечность бинтуется эластическим бинтом.

Проводится антикоагулянтная терапия.

Вначале в течение 7—14 дней пациенты получают прямой антикоагулянт гепарин.
Для снижения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов целесообразно назначение ингибиторов агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и др.)
Тромболитическая терапия позволяет лизировать тромбы и тем самым в короткие сроки восстановить проходимость магистральных вен. Она проводится при тромбозе подвздошно-бедренного, подмышечно-подключичного сегментов, верхней и нижней полых вен. В качестве тромбо-литиков применяются фибринолизин, стрептокиназа, уро-киназа, тромболитин
Антибактериальная терапия проводится в основном при инфекционных, особенно септических тромбофлебитах.
Для снятия вторичного спазма артерий внутримышечно или внутриартериально вводят сосудорасширяющие препараты (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота и др.).
Улучшение результатов консервативной терапии острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей после купирования явлений острого воспаления достигается наложением на больную конечность цинк-желатиновой повязки Унны сроком на 1 мес.

Хирургическое вмешательство при тромбофлебитах глубоких вен не нашло широкого применения. Оно выполняется лишь:

1) при опасности повторной тромбэмболии легочной артерии;

2) угрозе венозной гангрены;

3) распространении процесса на нижнюю полую вену.

В качестве вариантов оперативного лечения наиболее часто используются тромбэктомия, пликация нижней полой вены, перевязка вены выше тромба

Острый илеофеморальный тромбоз

В клиническом течении острого илеофеморального тромбоза (ОИФТ) различают продромальную стадию и стадию выраженных клинических проявлений
Продромальная стадия проявляется повышением темпе­ратуры и болями различной локализации. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Чаще боли той или иной локали­зации начинаются исподволь и носят тупой, ноющий характер.Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется классической триадой: боль, отек и изменение ок­раски. Боли становятся интенсивными, диффузными, охватывая паховую область, переднемедиальную поверхность бедра и икронож­ной мышцы Изменение окраски кожи может варьировать от бледной (белая болевая флегмазия) до цианотичной (синяя болевая флегмазия). Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре, и особенно в паховой области, является очень информативным и важным симп­томом.

Общее состояние сильно не страдает. Поэтому, если развитию ОИФТ сопутствует резкое ухудшение общего состояния, то оно чаще всего связано с каким-либо осложнением — начинающейся венозной гангреной, тромбозом нижней полой вены, эмболией легочной арте­рии.

Диагноз острого флеботромбоза глубоких вен нижних конечнос­тей можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, доплеровское УЗИ, импедансная плетизмография, сканирование с использованием -фибриногена.

Дифференциальный диагноз следует проводить с окклюзионными заболеваниями артерий, рожистым воспалением, ишиорадикулитом.
Лечение. Всем больным с ОТГВ показано лечение в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение начинается со строгого по­стельного режима в течение 7—10 дней с возвышенным положением больной конечности. Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин внутривенно в течение 7—10 дней) с последующим перехо­дом на антикоагулянты непрямого действия. Большое значение при­дается фибринолизирующей терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, тромболитин). Тромболитическая терапия при илеофеморальном тромбозе противопоказана без установки кавафильтра, так как способствует миграции тромбов в легочную артерию с развитием ее тромбоэмболии. Необходимо также назначать десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровооб­ращение в микроциркуляторном русле (венорутон, трентал), спазмолитики. Рекомендуется раннее вставание, но только при забинтован­ной эластическим бинтом больной конечности. Хирургическое лечение проводят по жизненным показа­ниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического про­цесса на нижнюю полую вену.В зависимости от локализации тромба и его распространенности применяются следующие операции:

1) дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени);
2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента (при пер­вичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента);
3) тромбэктомия из подвздошной вены (при ее изолированном поражении);

профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Первичная профилактика ТЭЛА
– это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:

· эластическое бинтование нижних конечностей;

· раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);

· прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) — применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;

· хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;

· имплантацию (установку) кава-фильтра — используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;

· прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов;

· отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Вторичная профилактика ТЭЛА (предупреждение повторных тромбоэмболий) жизненно необходима, так как пациент может погибнуть не от первой, а от последующих тромбоэмболий. Используются:

· прием прямых и непрямых антикоагулянтов;

· имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).

63. Хроническая венозная недостаточность: причины, патофизиология, клиника, лечение, санитарно-просветительная работа среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при варикозной болезни

причины Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:

· длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;

· врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен — синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова).

Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза.
Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:

· Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов).

· Недостаточная двигательная активность, ожирение.

· Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей.
Патофизиология Основой является венозная гипертензия, возникающая вследствие функциональной или органической недостаточности клапанного аппарата вен и развития патологического венозного рефлюкса — ретроградного сброса крови в поверхностную венозную систему.
Клиника
Клинический симптомокомплекс ХВН
1. Вар икозно-рас ширенные подкожные вены
2. Симптом «тяжёлых ног»
3. Судороги мышц по ночам
4. Отёки стоп и голеней к концу дня
5. Боль по ходу варикозно-расширенной вен
6. Боль в виде распирания конечности
7. Гиперпигментация кожи в дистальных отделах
8. Липодермосклероз
9. Трофическая язва с локализацией у медиальной лодыжки.
Лечение
Консервативное лечение: — постоянное эластическое бинтование или ношение эластического трикотажа
. — возвышенное положение ноги в постели;
— Нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен
. — Спазмолитики (но-шпа, папаверин);
— Препараты, повышающие венозный тонус и улучшающие лимфоотток: анавенол, венорутон, троксевазин
— Препараты, утраняющие микроциркуляторные расстройства и нормализающие гемореологию: группа низкомолекулярных декстранов: пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавике).
— дезагреганты (аспирин );
— витамины группы В, С, РР;
— физиотерапевтическое лечение ( электрофорез с новокаином, гепарином или трипсином, ультразвук, лазеротерапия);
— местное лечение трофических язв (некрэктомия, перевязки с антисептиками и протеолитическими ферментами и др.);
— лечебную физкультуру
Хирургические методы

· Склеротерапия. Во время процедуры в вену вводится особый раствор, под воздействием компонентов которого ткань стенок сосуда рубцуется. Образуется рубец, а вена исчезает. Но такой метод применим лишь для мелких или средних вен. Проводится манипуляция под местным обезболиванием. Эффективность такого способа довольно высока при правильном проведении процедуры и достаточной дозе раствора.

· Хирургическое удаление. Операция проводится под общим наркозом. Поврежденный участок вены просто иссекается или перевязывается. Данный способ применим к большим венам. Но после такого вмешательства образуются шрамы.

· Лазерное облучение. Сначала делается небольшой прокол кожного покрова. Потом через это отверстие вводится лазерный аппарат. С помощью этого устройства стенки вены облучаются, а потом склеиваются. Таким образом, повреждённый участок устраняется. Повреждения минимальны, зато эффект виден практически сразу. Таким способом можно удалять вены любой величины и целые сети.

· Аблация. В вену помещается катетер, который нагревает её стенки, после чего они постепенно разрушаются.

· Эндоскопическое удаление. Эндоскоп с камерой и манипулятором вводится в вену. Извлекается лишь повреждённый участок.

· Амбулаторная флебэктомия. В коже делается несколько проколов, через которые вводятся специальные приспособления. С их помощью повреждённый участок вены удаляется. Шрамы незаметны и почти полностью заживают.

· Шунтирование. Через верхнюю полую вену вводится искусственный протез, который соединяет сосуды так, что кровь по нему поступает вверх в обход повреждённых участков.

санитарно-просветительная работа среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при варикозной болезни(Не нашла, пишу профилактику)
— Ведение подвижного образа жизни, чередование статической нагрузки с ходьбой, бегом, плаванием.
— Во время отдыха держать ноги в приподнятом положении.
— Следить за массой тела
— Носить удобную обувь с каблуком до 4 см, в случае необходимости пользоваться ортопедическими стельками.
— При использовании эстрогенных препаратов (оральные контрацептивы), при беременности в плановом порядке выполнять УЗИ вен нижних конечностей.
— В случае необходимости использовать эластическую компрессию и лекарственные препараты.

Тромбоэмболия лёгочной артерии: этиология, классификация, клиническая картина, лечение, санитарно-просветительной работы среди населения и организации скорой помощи для снижения осложнений и летальности при ТЭЛА.

ТЭЛА — окклюзия ствола легочной артерии, левой или правой ветви, или их ветвей, тромбом из системы нижней полой вены или правых полостей сердца.

Этиология:
— флеботромбозы и тромбофлебиты (особенно часто, если их обострение сочеталось с длительной иммобилизацией больного или с нарушением сердечного ритма);
— ранний послеоперационный период при гинекологических, урологических и объемных полостных вмешательствах; при использовании аппарата искусственного кровообращения более 30 минут;
— нарушения сердечного ритма, чаще, при мерцательной аритмии;
— инфаркт миокарда, пороки сердца;
— хроническая сердечная недостаточность;
— синдром ДВС (сепсис, ожоговая болезнь, беременность);
— врожденные и приобретенные нарушения реологических свойств крови (полицитемия, гиперфибриногенемия, болезнь и синдром Верльгофа, прием оральных контрацептивов).
классификация
По течению выделяют:
молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
В зависимости от локализации тромба (место закупорки сосуда)

· Эмболия на уровне сегментарных артерий.

· Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.

· Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Клиническая диагностика ТЭЛА заключается в поисках 5 синдромов:
1. Легочно-плевральный синдром – бронхоспазм, одышка, удушье, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, симптомы плеврального потовыделения, изменения на рентгенограмме легких.
2. Кардиальный синдром – загрудинная боль, тахикардия, гипотензия или коллапс, набухание шейных вен, цианоз, акцент ІІ тона и шумы над легочной артерией, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ – признак Мак-Джина-Уайта – S1-Q3-Т3, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого предсердия и правого желудочка сердца.
3. Абдоминальный синдром – боль или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный синдром – потеря сознания, судороги, парезы.
5. Почечный синдром – симптомы анурии.

лечение
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Адекватное обезболивание
а) наркотические анальгетики: промедол 2% — 1 мл или морфин 1% — 1 мл в/в медленно;
б) нейролептаналгезия: дроперидол 0,25% — 2 мл + фентанил 0,005% — 2 мл или таламонал 2 мл в/в.
2. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.
3. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно, начало тромболитической терапии.
4Катетеризация центральной вены, реополюглюкин 200-400 мл в/в капельно
5Эластичное бинтование нижних конечностей.
6 Госпитализация.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Катетеризация центральной вены, если не выполнена ранее (для проведения в/в инфузии, измерения ЦВД и давления в полостях сердца).
2. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (локальный тромболизис проводится, если с момента эмболии прошло не более 12 часов, при отсутствии противопоказаний).
Наиболее часто используются следующие препараты:
Стрептокиназа, Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена, актилизе), Урокиназа.
Тромболитическую терапию завершают при уменьшении одышки, тахикардии, цианоза, обратном развитии ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца.
3. Антикоагулянтная терапия:
а) 10 000 ЕД гепарина в/в струйно, далее 1000-2000 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия в течение 7-10 дней за 3 дня до отмены гепарина переходят на непрямые антикоагулянты;
4. При развитии инфарктной пневмонии — антибиотики.
6. При массивной тромбоэмболии легочной артерии показана эмболэктомия.

Профилактика
Первичная
Устранение факторов риска

Эластическая компрессия нижних конечностей,
сокращение продолжительности постельного режима,
максимально ранняя активизация пациентов.

У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики

Фармакологический подход к предотвращению венозного тромбоза подразумевает применение антикоагулянтов в тех ситуациях, когда развитие тромбоэмболических осложнений наиболее вероятно. С этой целью оптимально использование низкомолекулярных гепаринов.

Вторичная профилактика ТЭЛА :назначают прямые антикоагулянты в лечебных дозах

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: