Чем похожи симптомы ушиба грудной клетки и пневмоторакса

Среди повреждений грудной клетки выделяют общие, местные и специфические симптомы.

Общие симптомы повреждения грудной клетки — расстройство дыхания, кровообращения вследствие механического повреждения, кровотечения, шока.

Местные симптомы повреждения грудной клетки — наличие раны, кровотечения, перелом ребер и проч.

Специфические симптомы повреждения грудной клетки — подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Подкожная эмфизема развивается вследствие проникновения воздуха в подкожную клетчатку через поврежденный плевральный листок. Поскольку клетчатка не содержит фасций, проникающий воздух быстро распространяется на шею, лицо, пострадавший приобретает специфический вид. При пальпировании мест эмфиземы раздается характерный звук, напоминающий хруст сухого снега. Выраженная эмфизема делает невозможным использование перкуторных и аускультативных методов исследования.

Пневомоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при проникающих ранениях грудной клетки или повреждениях легкого. Всего различают четыре вида пневмоторакса.

  • Открытый пневмоторакс — в результате травмы (обязательное условие — повреждение париетального листка плевры) образуется свободное сообщение плевральной полости с внешней средой, после чего внутриплевральное давление и атмосферное выравниваются, и легкое на стороне поражения не может на вдохе расправляться и спадается. В норме в плевральной полости на выдохе имеется давление минус 5см ртутного столба, а на вдохе — минус 10мм. Благодаря разности давлений легкое расправляется, наполняясь воздухом, и человек нормально дышит. В результате образования в грудной полости двух зон с разным давлением (в неповрежденной части отрицательное давление, в поврежденной — атмосферное), средостение смещается в здоровую сторону, смещая сердце и аорту, что вызывает перегиб и сдавление крупных кровеносных сосудов и бронхов. Раздражение рецепторов плевральной полости атмосферным воздухом усиливает расстройство дыхания и кровообращения. Развивается феномен парадоксального дыхания, еще более усугубляющий расстройства газообмена. Суть парадоксального дыхания заключается в том, что при каждом вдохе и выдохе, насыщенный углекислым газом воздух, перекачивается из сжатого легкого в здоровое легкое и бронхи и обратно.
  • Закрытый пневмоторакс — в результате травмы не наступает сообщение плевральной полости с внешней средой. Данный вид патологии протекает относительно доброкачественно, если не развивается клапанный пневмоторакс. Рана быстро затягивается самостоятельно, а небольшое количество воздуха, находящееся в плевральной полости, не представляет угрозы для жизни, но требует неотложной помощи.
  • Клапанный пневмоторакс — пострадавший может вдохнуть, но выдох затруднен по причине развития клапанного механизма:
    • наружный клапанный пневмоторакс — клапанным механизмом являются края раны грудной клетки, которые пропускают воздух на вдохе в плевральную полость, но при выходе спадаются, препятствуя выходу воздуха.
    • внутренний клапанный пневмоторакс — формируется в случае повреждения крупного бронха и лоскутной раны легкого, который и выполняет роль клапана — воздух при вдохе попадает в плевральную полость, не имея возможности для выхода из нее. Когда давление внутри плевральной полости сравнивается с атмосферным, развивается напряженный пневмоторакс.
  • Напряженный пневмоторакс — осложнение клапанного пневмоторакса, отличаясь от него высоким давлением воздуха в плевральной полости, что становится причиной смещения средостения, коллабирования легких, быстрого нарастания подкожной эмфиземы. Пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости, является опасным для жизни состоянием, по причине нарастания сдавления легкого и прогрессирующей кровопотери:

  • малый гемоторакс — объем крови менее 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки);
  • средний гемоторакс — объем крови 500-1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);
  • большой гемоторакс — объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю плевральную полость).

источник

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми.

К открытым относятся повреждения с нарушением целости кожных покровов. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и серд­ца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.

Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко.

Клиническая картина. У больного после травмы развивают­ся резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, блед­ность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение. Больному нужно обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ре­бер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце как ор­ган, анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже по­вреждается пищевод.

У больных с переломом ребер и разрывом легкого развивается пнев­моторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смешает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в резуль­тате чего образуется подкожная эмфизема. При по­вреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при раз­рыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образует­ся гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Наконец, тяже­лый ушиб может вызвать развитие шока.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

При з а к р ы т о м пне­вмотораксе воздух в плев­ральной полости не сообща­ется с внешней средой.

Клапанный пневмо­торакс обычно развивается при лоскутных разрывах лег­кого, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легко­го закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапан­ном пневмотораксе количе­ство воздуха в плевре с ка­ждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще назва­ние напряженного пне­вмоторакса.

Небольшое скопление во­здуха в плевре обычно не вы­зывает особых нарушений и если его дальнейшее поступ­ление прекращается, то воз­дух рассасывается.

Большие скопления воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводят к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пнев­моторакса состоит в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что приводит к баллотированию средостения, раздражению нерв­ных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких.

Клиническая картина пневмоторакса проявляется выраженной одышкой, цианозом, учащением пульса, ограничением дыхательных экс­курсий больной стороны грудной клетки, ее бочкообразным расширени­ем, появлением подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослаблением дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скоп­ление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс ос­ложняется шоком более чем у 60% больных.

Лечение при открытом пневмотораксе оперативное. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки и легкого и их ушивании. Зашивание раны грудной стенки уменьшает опасность развития шока. Кроме того, активная хи­рургическая обработка раны в соче­тании с введением в плевру антибио­тиков уменьшает опасность разви­тия гнойного плеврита.

При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воз­духа. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэф­фективности этих методов прибега­ют к торакотомии и ушиванию раны легкого.

Состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, применении сердечных средств, нар­котиков, оксигенотерапии и перели­вании крови.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого по­вреждения легкого. Она не требует применения специальных лечебных

мероприятий даже при сильных степенях развития. При уменьшении признаков пневмоторакса воздух из подкожной клетчатки обычно вскоре рассасывается.

Гемоторакс, т. е. скопление крови в плевре, может быть односто­ронним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. При небольших гемотораксах не требуется проводить специальные мероприятия, так как кровь всасывается в течение нескольких дней. При больших скоплениях показаны повторные пункции плевры для отсасыва­ния крови и последующего введения антибиотиков.

Отсасывание должно производиться так, чтобы воздух не проникал в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту, иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экст­ренных показаний пункции начинают со 2—3-го дня после травмы. Час­тота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.

Транспортировку обязательно осуществляют в сопровождении проинструктированных медицинских работников. Пострадавшего укладывают на носилки, чаще всего головной конец их слегка приподнимают, однако многие пострадавшие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение раненые получают, упираясь в края носилок; такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Закрытые повреждения живота: основные клинические синдромы, клиника, диагностика, лечение. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются результа­том тупой травмы живота или нижней части грудной клетки. В зависимости от повреждённого органа различают синдром повреждения полых органов и синдром повреждения паренхиматозных органов. Синдром повреждения полых органов. В результате выхождения со­держимого полых органов (кишечное содержимое, моча, газ) в свобод ную брюшную полость развивается воспаление брюшины — перитонит. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются сильные боли и на­пряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует печёночная тупость. При обзорной рентгенограмме определяется свободный газ в брюшной по­лости. При повреждении мочевого пузыря возникают боли в нижней части живота. Мочеиспускание происходит малыми порциями и сопровождается резкой болезненностью. Общее состояние больных характеризуется признаками интоксикации. Синдром повреждения паренхиматозных органов. Повреждения пе­чени, почек и селезёнки сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Ведущими симптомами являются общие проявления кровопотери (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия). Отме­чается вздутие живота незначительная болезненность при пальпации, перкуторное притупление. При обследовании, выявляются свободпая жидкости при УЗИ и наличие крови в брюшной полости при лапароскопии. Следует особое внимание обратить на подкапсульные разрывы парен­химатозных органов, когда на фоне светлого промежутка после повреждения в течение нескольких часов или дней наступает резкое ухудшение состояния, связанное с нарастанием подкапсульной гематомы, разрывом капсулы и про-фузньш кровотечением. Лечение. Оба синдрома являются показанием к экстренной операции. При повреждении полого органа его дефект ушивают или производят резек­цию повреждённой части ЖКТ. При повреждении паренхиматозного органа кровотечения останавливают пропитанием сосуда или удалением органа (почка, селезёнка).

Клиника и диагностика повреждений паренхиматозных органов при закрытой травме живота.

Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Механизм травмы, который чаще других приводит к этим поврежде­ниям, заключается в сильном ударе каким-либо предметом по животуБри расслаблении брюшной’ стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело.

Степень разрыва органа определяется силой травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения. Так, наиболее легко происходят и бывают более обширными разрывы, ес­ли полый орган в момент удара был наполнен; спавшиеся кишечные пет­ли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.), происходят чаще.

Основной опасностью при разрыве полого органа (кишка, желу­док и др.) является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонит а.

При разрыве паренхиматозного органа (печень, селезенка, почки) воз­никает опасность развития внутреннего кровотечения и острой анемии, что может быстро привести к смерти больного, а также бурного развития гнойного перитонита в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды — крови. Клиническая картина, характерная для .каждого повреждения, изла­гается в частной хирургии. Сходные при всех травмах органов брюшной полости проявления освещаются в общей хирургии.

Клиническая картина. Клиника закрытых повреждений орга­нов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Отмеча­ется резкое напряжение мышц брюшной стенки, при паль­пации дающее ощущение доскообразной плотности.

Общее состояние больного обычно тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внут­ренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: на­растающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т. д. Перкуссия живота позволяет выявить притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения.

При внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины (симптом Щет-кина — Блюмберга). Разрыв полого органа приводит к инфицированию брюшины и бурному развитию перитонита. К описанным ранее симптомам вскоре присоединяется вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, тошнота, рвота, отсутствие перистальтических шумов; определяется вы­пот в животе, глаза западают, черты лица заостряются и т. д.

источник

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми.

К открытым относятся повреждения с нарушением целости кожных покровов. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и серд­ца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.

Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко.

Клиническая картина. У больного после травмы развивают­ся резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, блед­ность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение. Больному нужно обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ре­бер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце как ор­ган, анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже по­вреждается пищевод.

У больных с переломом ребер и разрывом легкого развивается пнев­моторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смешает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в резуль­тате чего образуется подкожная эмфизема. При по­вреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при раз­рыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образует­ся гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Наконец, тяже­лый ушиб может вызвать развитие шока.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Открытым пневмотораксом называется такое скопление воздуха в плевре, которое через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом.

При з а к р ы т о м пне­вмотораксе воздух в плев­ральной полости не сообща­ется с внешней средой.

Клапанный пневмо­торакс обычно развивается при лоскутных разрывах лег­кого, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легко­го закрывает поврежденный бронх и не пропускает его. Таким образом, при клапан­ном пневмотораксе количе­ство воздуха в плевре с ка­ждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще назва­ние напряженного пне­вмоторакса.

Небольшое скопление во­здуха в плевре обычно не вы­зывает особых нарушений и если его дальнейшее поступ­ление прекращается, то воз­дух рассасывается.

Большие скопления воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводят к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пнев­моторакса состоит в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что приводит к баллотированию средостения, раздражению нерв­ных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких.

Клиническая картина пневмоторакса проявляется выраженной одышкой, цианозом, учащением пульса, ограничением дыхательных экс­курсий больной стороны грудной клетки, ее бочкообразным расширени­ем, появлением подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослаблением дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скоп­ление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс ос­ложняется шоком более чем у 60% больных.

Лечение при открытом пневмотораксе оперативное. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки и легкого и их ушивании. Зашивание раны грудной стенки уменьшает опасность развития шока. Кроме того, активная хи­рургическая обработка раны в соче­тании с введением в плевру антибио­тиков уменьшает опасность разви­тия гнойного плеврита.

При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воз­духа. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэф­фективности этих методов прибега­ют к торакотомии и ушиванию раны легкого.

Состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, применении сердечных средств, нар­котиков, оксигенотерапии и перели­вании крови.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого по­вреждения легкого. Она не требует применения специальных лечебных

мероприятий даже при сильных степенях развития. При уменьшении признаков пневмоторакса воздух из подкожной клетчатки обычно вскоре рассасывается.

Гемоторакс, т. е. скопление крови в плевре, может быть односто­ронним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. При небольших гемотораксах не требуется проводить специальные мероприятия, так как кровь всасывается в течение нескольких дней. При больших скоплениях показаны повторные пункции плевры для отсасыва­ния крови и последующего введения антибиотиков.

Отсасывание должно производиться так, чтобы воздух не проникал в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту, иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экст­ренных показаний пункции начинают со 2—3-го дня после травмы. Час­тота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.

Транспортировку обязательно осуществляют в сопровождении проинструктированных медицинских работников. Пострадавшего укладывают на носилки, чаще всего головной конец их слегка приподнимают, однако многие пострадавшие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение раненые получают, упираясь в края носилок; такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Закрытые повреждения живота: основные клинические синдромы, клиника, диагностика, лечение. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются результа­том тупой травмы живота или нижней части грудной клетки. В зависимости от повреждённого органа различают синдром повреждения полых органови синдром повреждения паренхиматозных органов. Синдромповреждения полых органов. В результате выхождения со­держимого полых органов (кишечное содержимое, моча, газ) в свобод ную брюшную полость развивается воспаление брюшины — перитонит. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются сильные боли и на­пряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует печёночная тупость. При обзорной рентгенограмме определяется свободный газ в брюшной по­лости. При повреждении мочевого пузыря возникают боли в нижней части живота. Мочеиспускание происходит малыми порциями и сопровождается резкой болезненностью. Общее состояние больных характеризуется признаками интоксикации. Синдром поврежденияпаренхиматозных органов.Повреждения пе­чени, почек и селезёнки сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Ведущими симптомами являются общие проявления кровопотери (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия). Отме­чается вздутие живота незначительная болезненность при пальпации, перкуторное притупление. При обследовании, выявляются свободпая жидкости при УЗИ и наличие крови в брюшной полости при лапароскопии. Следует особое внимание обратить на подкапсульные разрывы парен­химатозных органов, когда на фоне светлого промежутка после повреждения в течение нескольких часов или дней наступает резкое ухудшение состояния, связанное с нарастанием подкапсульной гематомы, разрывом капсулы и про-фузньш кровотечением. Лечение.Оба синдрома являются показанием к экстренной операции. При повреждении полого органа его дефект ушивают или производят резек­цию повреждённой части ЖКТ. При повреждении паренхиматозного органа кровотечения останавливают пропитанием сосуда или удалением органа (почка, селезёнка).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9733 — | 7358 — или читать все.

источник

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые (раны), которые могут быть проникающими или не проникающими в плевральную полость. При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.

Наиболее часто встречаются закрытые повреждения грудной клетки, которые по механизму возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения.

Ушибы и сдавления могут быть без перелома ребер и с переломами ребер. Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние пациентов.

Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие, плевра и сосуды не повреждаются.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ре­бер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры и легкого. Сердце как ор­ган, анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже по­вреждается пищевод.

Кроме сотрясений, ушибов, сдавлений грудной стенки, легких и серд­ца, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости.

К осложнениям травм грудной клетки относят:

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смешает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в резуль­тате чего образуется подкожная эмфизема. При по­вреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при раз­рыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образует­ся гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Поврежденное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Как правило, имеет место пневмогематоракс (в плевральной полости вместе с воздухом скапливается и кровь). При закрытом пне­вмотораксе воздух в плев­ральной полости не сообща­ется с внешней средой.

Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием, когда плевральная полость имеет через рану грудной стенки или через крупный бронх с постоянное сообщение с атмосферой. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное, при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к баллотированию средостения, раздражению нерв­ных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких. Это может привести к развитию кардиопульмонального шока. Открытый пневмоторакс ос­ложняется шоком более чем у 60% больных.

Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее скопление воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдохе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воз-

дух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимая ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным. Обычно развивается при лоскутных разрывах лег­кого.

Небольшое скопление во­здуха в плевре обычно не вы­зывает особых нарушений и если его дальнейшее поступ­ление прекращается, то воз­дух рассасывается.

Большие скопления воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводят к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность.

Такими признаками являются шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану может входить при вдохе и выходить при выдохе со свистом или образуется напряжённый клапанный пневмоторакс, когда воздух всасывается в плевральную полость, но при выдохе не выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной стенки. Состояние больных при напряжённом клапанном пневмотораксе крайне тяжёлое и прогрессирующе ухудшается вследствие нарастания сдавления лёгкого и смещения органов средостения в здоровую сторону. У больного отмечаются выраженная одышка, акроцианоз, частый слабый пульс. Межрёберные промежутки на стороне пневмоторакса расширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, дыхательные шумы не проводятся.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Возникает при повреждении сосудов грудной стенки и ткани легкого. В зависимости от количества крови различают малый, средний и большой гемоторакс. Может быть одно- и двустронним. В последнем случае создается угроза смерти от асфиксии.

Малый гемоторакс – до 500 мл крови, скопившейся в синусе.

Средний гемоторакс – от 500 до 1000 мл крови в плевральной полости. Рентгенологически определяется уровнем жидкости на уровне угла лопатки.

Большой гемоторакс – свыше 1000 мл крови. На рентгенограммах определяется тень выше уровня угла лопатки.

Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, значительное же скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. При небольших гемотораксах не требуется проводить специальные мероприятия, так как кровь всасывается в течение нескольких дней. При больших скоплениях показаны повторные пункции плевры для отсасыва­ния крови и последующего введения антибиотиков.

Отсасывание должно производиться так, чтобы воздух не проникал в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту, иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экст­ренных показаний пункции начинают со 2—3-го дня пбсле травмы. Час­тота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.

7. Виды остеосинтеза, показания к применению. Метод внеочагового дистракционно- компрессионного остеосинтеза и аппараты для его осуществления.

• интрамедуллярный (интрамедуллярный с блокированием)

• экстраинтрамедуллярный (стержень Чаклина)

• внеочаговый компресиионно- дистракционный остеосинтез по методу Илизарова

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.

• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.

• Интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).

• Формирование ложного сустава — образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.

• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.

Относительные показания к оперативному лечению — повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.

• Неудачные попытки закрытой репозиции.

• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.

• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

• Переломы надколенника и т.д.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез Основные принципы

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, чтоускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности.

Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.

Достоинства и недостатки метода

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинстваметода позволяют:

• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);

• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;

• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;

• удлинять кость при необходимости;

• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;

• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.

• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).

источник

Пневмоторакс В данной статье не рассматриваются вопросы диагностики колото-резанных и огнестрельных ранений грудной клетки, а также инородных тел – они рассмотрены в отдельных статьях.

Изучение рентгенограммы органов грудной клетки на предмет травматических изменений подразумевает обязательный анализ всех структур, в том числе костей и мягких тканей.

Травмы грудной клетки часто сопровождаются переломами ребер. Как правило повреждаются IV-IX ребра, переломы II-III ребер больше характерны для тяжелых травм, поскольку верхние ребра защищены слоем скелетной мускулатуры. В типичных случаях, при выраженном смещении отломков костей, диагностика переломов ребер не вызывает затруднений. Сложности диагностики возникают в случае незначительного смещения отломков кости, когда линия перелома практически не визуализируется, а сам перелом определяется только по незначительной ступенеобразной деформации кортикального слоя ребра (рисунок 1).

Рисунок 1. Перелом ребра: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции (правая половина грудной клетки). определяется перелом заднего отрезка ребра без смещения (см стрелка). Линия перелома плохо визуализируется, отмечается уступообразная деформация кортикального слоя ребра

Некоторые переломы ребер обнаруживаются на рентгенограмме только при проведении повторной рентгенографии, через несколько дней после травмы. При анализе рентгенограммы нужно обращать внимание на наружные отделы ребер, которые на снимке образуют пересекающие «дуги» (на этих участках легко пропустить перелом с незначительным смещением отломков кости). Иногда, в случае подозрения на перелом ребер, необходимо выполнить рентгенограмму ребер поврежденной половины грудной клетки «жесткими» лучами, рентгенограмму ребер в косой проекции (косая проекция позволяет лучше визуализировать наружные отделы ребер).

Флотирующие («Окончатые», «створчатые») переломы – переломы нескольких соседних ребер в двух местах. При флотирующем переломе образуется «свободный фрагмент» грудной стенки. При дыхании этот «фрагмент» совершает парадоксальные дыхательные движения, что может привести к развитию дыхательной недостаточности.

Экстраплевральная (внеплевральная) гематома, которая может возникать на уровне перелома ребра, локализуется снаружи париетальной плевры (вне плевральной полости). На рентгенограмме она визуализируется на фоне наружного отдела легочного воля на границе с ребрами и характеризуется тенью полуовальной формы, основание тени обращено латерально.

Отметим, что в случае перелома ребер важен не только сам факт перелома, а то, что отломок кости может нанести повреждение легкому и привести к развитию пневмоторакса. При травмах грудной клетки нужно всегда искать признаки пневмоторакса! Кроме этого, другие костные структуры (видимые отделы лопаток и плечевых костей, ключицы) также необходимо изучать на предмет наличия травматических изменений (рисунок 2), а на рентгенограмме в боковой проекции – грудину (переломы грудины часто локализуются немного ниже сочленения рукоятки и тела грудины) и позвонки.

Рисунок 2. Вывих плечевой кости. А – Рентгенограмма органов грудной клетки пациента после приступа эпилепсии. Головка левой плечевой кости находится вне суставной впадины лопатки. Б – Рентгенограмма левого плечевого сустава, выполненная у этого же больного: на снимке определяется вывих плечевой кости

Мягкие ткани грудной клетки нужно анализировать на предмет межмышечной и подкожной эмфиземы. Подкожная эмфизема на рентгенограмме визуализируется в мягких тканях боковых отделов грудной клетки, надплечий, шеи в виде продольных полос просветления между прослойками жировой ткани (рисунок 3, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).

Рисунок 3. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки после тупой травмы грудной клетки (см стрелки)

Межмышечная эмфизема на рентгенограмме образует характерную картину – в области грудных мышц образуются множественные, радиально расходящиеся полосы, обусловленные присутствием газов (воздуха) между отдельными мышечными пучками (рисунок 14, также см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8г ).

В ряде случаев межмышечная и подкожная эмфизема сопровождает разрывы легкого, которые не проявляются на рентгенограмме пневмотораксом. Это может быть обусловлено тем, что в месте разрыва легкого плевральные листки спаяны (из-за перенесенного воспаления), в результате чего воздух не проникает в плевральную полость, а поступает в мягкие ткани.

При травматическом разрыве легкого воздух может поступать в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам (вызывает развитие пневмомедиастинума), а потом в мягкие ткани грудной клетки с дальнейшим развитием межмышечной и подкожной эмфиземы.

Ушиб легкого – кровоизлияние в ткани легкого, в результате которого вокруг пораженного участка формируется зона нарушения кровоснабжения и вентиляции. При тяжелом ушибе легкого у больного появляется одышка, возможно кровохарканье. Рентгенологические признаки ушиба легкого характеризуются появлением затемнения, похожего на инфильтрацию при пневмонии (см статью «Рентгенография: Пневмония» и «Рентгенография: Септическая пневмония» ). Отметим, что центральная часть затемнения при ушибе легкого более однородная и интенсивная, что обусловлено кровоизлиянием, а периферические отделы тени неоднородные и менее интенсивные. Как правило ушибы определяются в наружном отделе легочного поля, на границе с позвонками, ребрами. Форма затемнения при ушибе легкого может быть разно – овальной, округлой, треугольной (см рисунок 4а).

Рисунок 4. А – ушиб левого легкого. Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: отмечается значительное уменьшение площади инфильтративных изменений, в области ушиба определяется полость округлой формы

Значительные травмы могут сопровождаться множественными ушибами легкого или занимать целую долю или даже большую часть легкого (междолевая плевра не препятствует распространению ушиба).

Разрыв легкого и гематома могут возникать в зоне ушиба. В этом случае формируется пневматоцеле (воздушная полость), либо гематоцеле (полностью заполненная кровью полость), или гематопневмоцеле (частично заполненная кровью полость), причем в динамике один вид полости может преобразоваться в другой. При разрыве легкого полости обычно имеют овальную или округлую форму, что обусловлено эластической тягой легких. На рентгенограмме такие полости часто «маскируются» разными изменениями, вызванных ушибом легкого, и могут определяться в процессе обратного развития ушиба легкого (рисунок 4б). Рентгенологические признаки гематоцеле характеризуются тенью округлой формы однородной структуры с четкими контурами; гематопневмоцеле на рентгенограмме определяется как полость с горизонтальным уровнем содержимого. В случае разрыва полости в плевральной полости возникает пневмогемоторакс или пневмоторакс.

Обратное развитие ушиба легкого длится на протяжении 7-14 суток, при наличии разрыва легкого с гематомой обратная динамика изменений продолжается гораздо дольше – до 5 недель. В исходе на месте ушиба легкого (особенно, если при ушибе образовалась гематома) может образоваться фиброз, а из пневматоцеле может образоваться остаточная полость («ложная киста»), которая сохраняется на протяжение длительного времени.

Дифференциальная диагностика ушиба легкого с пневмонией полагается на тот факт, что изменения в легких при ушибе проявляются непосредственно после травмы (или через несколько часов: как правило, на протяжение первых 3-4 часов и не позднее 24 часов). Постравматическая пневмония обычно присоединяется на 2-3 сутки, кроме этого, такая пневмония, как правило, развивается в центральных и нижнезадних отделах легких. Также при дифференциации ушиба легкого и пневмонии нужно учитывать клинико-лабораторные показатели.

Дисковидные ателектазы часто обнаруживаются после травмы легких. Такие ателектазы могут образовываться при ограничении дыхательных движений при выраженном болевом синдроме из-за перелома ребер (см рисунок 5; также см статью: «Рентгенография: Ателектаз» ).

Дисковидные ателектазы, перелом ребер

Рисунок 5. Дисковидные ателектазы в левом легком, переломы ребер слева. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. Над диафрагмой слева определяются дисковидные ателектазы – полосовидные тени (см стрелки)

Пневмоторакс образуется в результате скопления воздуха в плевральной полости. Часто пневмоторакс возникает при появлении патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными отделами легкого, обусловленного нарушением целостности висцеральной плевры. Пневмоторакс может возникать, например, при закрытой травме грудной клетки, если при переломе ребер отломки кости повреждают висцеральную плевру и ткань легкого. Отметим, что разрывы легкого с повреждением висцеральной плевры могут происходить даже при травмах без повреждения ребер. Повреждения париетальной плевры происходят в случае открытых проникающих ранениях грудной клетки (при этом воздух из окружающей среды может поступать в плевральную полость – открытый пневмоторакс).

К основным клиническим признакам пневмоторакса относятся: одышка, боль в области грудной клетки. Нужно отметить, что течение пневмоторакса может быть малосимптомным, даже при полном спадении легкого. При проведении аускультации на стороне пневмоторакса отмечается либо значительное ослабление дыхания, либо отсутствие дыхательных шумов.

Рентгенологические признаки пневмоторакса характеризуются просветлением легочного поля. На снимке воздух в плевральной полости замещает ткани легкого – в области пневмоторакса легочное поле выглядит «пустым», не визуализируются элементы легочного рисунка (рисунок 6).

Рисунок 6. Тотальный пневмоторакс справа. А, Б – рентгенограммы, выполненные у разных пациентов. Правое легкое коллабировано (см стрелки) и поджато к средостению. В правом легочном поле на большом протяжении отсутствует легочный рисунок – «пустое» легочное поле

Еще один важный симптом пневмоторакса – на рентгенограмме кнутри от воздуха в плевральной полости определяется висцеральная плевра («края легкого») (рисунок 7). При этом висцеральная плевра визуализируется как тонкая полоска (линия в виде «волоса»), обычно пролегающая параллельно наружной стенке грудной клетки. Отметим, что висцеральная плевра может быть утолщена из-за поствоспалительных фиброзных изменений.

Рисунок 7. Апикальный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в области верхушки слева определяется дугообразная линейная тень, обусловленная висцеральной тенью (см стрелки). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхушка левого легкого)

Если во время выполнения рентгенографии пациент находился в вертикальном положении, признаки пневмоторакса на рентгенограмме нужно искать в первую очередь в верхних и наружных отделах грудной клетки, особенно в области верхушек, поскольку в плевральной полости воздух поднимается вверх (в отличие от жидкости). Поджатое легкое, как правило, выглядит менее прозрачным, чем здоровое легкое, что обусловлено уменьшением его объема и сгущением легочного рисунка. Если в плевральной полости небольшое количество воздуха, на пораженной стороне прозрачность легкого может почти не отличаться от прозрачности легкого на здоровой стороне.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть частичный и тотальный. Частичный пневмоторакс характеризуется уменьшением объема и частичным коллабированием легкого слоем воздуха в плевральной полости (рисунок 8).

Рисунок 8. Частичный пневмоторакс справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле справа отмечается инфильтрация. Б, В – рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, выполненные у того же пациента через 5 дней: правое легкое частично коллабировано воздухом в плевральной полости (см стрелки); справа в плевральной полости также определяется выпот, верхняя граница которого образует горизонтальный уровень (см указатель) – картина гидропневмоторакса. Существует большая вероятность того, что у данного пациента развилась инфекционная деструкция верхней доли правого легкого, осложненная спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры

При описании частичного пневмоторакса необходимо указывать локализацию (паракостально, апикально) и толщину слоя воздуха в плевральной полости, а также его протяженность, ориентируясь на передние отрезки ребер. В случае, когда возникают сомнения на предмет наличия пневмоторакса, пациенту следует провести повторную рентгенограмму на выдохе (в этом случае уменьшается объем легкого на стороне поражения, легкое становится менее прозрачным и легче определить наличие воздуха в плевральной полости.

Тотальный пневмоторакс характеризуется полным спадением легкого, которое на рентгенограмме визуализируется в виде «комка» неправильной формы, поджатого к средостению (рисунок 6). Также при пневмотораксе на рентгенограмме может отмечаться смещение средостения в противоположную сторону. Отметим, что в случае значительного смещения средостения, пневмоторакс характеризуется как напряженный (рисунок 9а).

Рисунок 9. А – Напряженный пневмоторакс слева: левое легкое коллабировано (см стрелки), отмечается смещение тени средостения вправо, увеличен объем левой половины грудной клетки; в области лопаток определяется подкожная эмфизема. Б – рентгенограмма, выполненная у того же больного после ликвидации пневмоторакса слева: в области дуги аорты определяется отслоенная медиастинальная плевра (см стрелка) – признак пневмомедиастинума; в нижней доле справа отмечается усиление легочного рисунка и снижение прозрачности (что указывает на пневмонию); в области лопаток сохраняется подкожная эмфизема. В – увеличенный фрагмент рентгенограммы Б: на снимке определяется пневмомедиастинум в области дуги аорты. Г – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 2 дня: пневмомедиастинум не определяется; в левом легком отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка), в нижней доле правого легкого определяются признаки пневмонии

Большой объем воздуха в плевральной полости значительно коллабирует легкое, в результате чего возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхательные расстройства.

ВАЖНО. Напряженный пневмоторакс – жизнеугрожающее состояние, при котором необходимо экстренно провести аспирацию воздуха из плевральной полости.

В большинстве случаев напряженный пневмоторакс развивается по принципу клапанного механизма – при вдохе воздух из легкого проникает в плевральную полость, на выдохе дефект в плевре перекрывается и обратное поступление воздуха из плевральной полости в легкое не происходит, что приводит к накоплению значительного объема воздуха в плевральной полости.

Также нужно отметить, что при напряженном пневмотораксе, кроме значительного смещения средостения в противоположную от повреждения сторону, на рентгенограмме может отмечаться увеличение объема половины грудной клетки на стороне поражения и низкое расположение диафрагмы.

При длительном пневмотораксе висцеральная плевра утолщается (рисунок 10) и в дальнейшем трудно расправить легкое.

Рисунок 10. Пневмоторакс справа: на снимке определяется частично коллабированное правое легкое, его висцеральная плевра утолщена (см стрелки)

При наличии спаек (фиброзных сращений) между листками висцеральной и париетальной плевры, может развиться осумкованный пневмоторакс. При этом спайки удерживают легкое от полного спадения – легкое спадается неравномерно (рисунок 11).

Осумкованный пневмоторакс

Рисунок 11. Осумкованный пневмоторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле). Слева определяется частично коллабированное легкое, фиксированное в нескольких местах спайками (см стрелки). Также отмечаются признаки легочной гипертензии – расширение легочных артерий и их прикорневых ветвей

Нетравматический (спонтанный) пневмоторакс развивается в результате разрыва стенки любой воздухоносной полости в легком – каверны, буллы при эмфиземе легких, абсцесс (в случае обрыва абсцесса в плевральную полость возникает эмпиема плевры). Ятрогенный пневмоторакс может возникать при пункции плевральной полости, катетеризации подключичной вены, а также при определенных режимах искусственной вентиляции легких.

Если в плевральной полости одновременно находятся выпот и воздух, верхняя граница выпота на рентгенограмме будет горизонтальной, а не дугообразной. Такое состояние обозначают как пневмогидроторакс (рисунок 8, 12, также см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры» рисунок 2е ).

Рисунок 12. Пневмогидроторакс слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легкое коллабировано воздухом в плевральной полости, срединная тень смещена вправо. Также в плевральной полости слева отмечается выпот с горизонтальной верхней границей (см стрелки). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется край коллабированного легкого (см указатели) и горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки)

Если рентгенография проводится в положении лежа, диагностика пневмоторакса значительно усложняется. В этом случае воздух перемещается в наиболее высокорасположенные отделы, расположенные вдоль передней стенки грудной клетки над диафрагмой, таким образом, зона легочного поля, лишенная сосудистого рисунка, и край легкого не всегда определяются. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, косвенными признаками пневмоторакса являются повышение прозрачности в нижнем отделе легочного поля, а также подчеркнутость и «углубление» контуров синусов (кардио- и реберно-диафрагмального) (см рисунок 13). Такие признаки трудно обнаружить и точно интерпретировать, поэтому в сомнительных случаях принимают меры для проведения рентгенографии в положении пациента стоя в динамике (если состояние больного это позволяет), или назначают рентгеновскую компьютерную топографию (РКТ).

Рисунок 13. Пневмоторакс (рентгенограмма выполненная в положении пациента лежа): в нижнем отделе правого легочного поля над диафрагмой отмечается зона повышенной прозрачности (см стрелки), при этом легочный рисунок визуализируется на всем протяжении легочного поля. Справа отмечается «углубление» кардиодиафрагмального синуса (см указатели) с подчеркнутыми контурами (в сравнении с левой стороной). Б – рентгенограмма другого больного с пневмотораксом слева, выполненная в положении лежа: отмечается значительно коллабированное левое легкое, которое поджато к средостению (см стрелки), смещение средостения вправо (признак напряженного пневмоторакса). Интерпретацию данной рентгенологической картины может затруднить равномерное снижение прозрачности левого легочного поля, обусловленное одновременным наличием выпота в левой плевральной полости. При этом в левом легочном поле легочный рисунок не визуализируется (признак пневмоторакса)

Если на рентгенограмме определяется пневмоторакс, всегда необходимо искать пневмомедиастинум, подкожную и межмышечную эмфизему, поскольку эти состояния часто сочетаются.

Пневмомедиастинум (Эмфизема средостения)

Пневмомедиастинум (или эмфизема средостения) характеризуется скоплением воздуха в средостении. В средостение воздух может попадать при разрыве внелегочных отделов бронхов, трахеи, пищевода, а также при разрыве внутрилегочных участков бронхов или легкого, когда воздух попадает в средостение по перибронховаскулярным клетчаточным пространствам. На рентгенограмма грудной клетки очень тяжело обнаружить пневмомедиастинум. Одним из характерных рентгенологических признаков пневмомедиастинума является полоска просветления, пролегающая параллельно контуру средостения и ограниченная снаружи линейной тенью – медиастинальной плеврой, которая «отслоена» воздухом. Эти изменения лучше всего определяются по левому контуру срединной тени, вдоль дуги и нисходящего отдела аорты (рисунок 9б, в, 14). Отметим, что из средостения воздух может распространяться в мягкие ткани грудной стенки, надплечий, шеи, что приводит к развитию межмышечной и подкожной эмфиземы.

Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема

Рисунок 14. Пневмомедиастинум, пневмоторакс, межмышечная эмфизема. А – по левому контуру сердечной тени отмечается медиастинальная плевра, отслоенная воздухом (см стрелки). Определяется пневмоторакс справа – плохо визуализируется край легкого в виде тонкой полоски висцеральной плевры (см указатели). С обеих сторон определяется межмышечная эмфизема в виде множественных полосок просветления в области грудных мышц, также определяется эмфизема в области лопаток. Снижение прозрачности в нижнем отделе правого легочного обусловлено наличием имплантата молочной железы (см звездочка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (левое легочное поле): на снимке определяется типичная для мышечной эмфиземы рентгенологическая картина – полоски просветления в области грудной мышцы. В – фрагмент рентгенограммы (левое легочное поле) того же пациента, выполненная на следующий день: отмечается увеличение пневмомедиастинума (см стрелки)

Разрыв крупных бронхов (чаще повреждается правый главный бронх в месте отхождения от трахеи) сопровождается поступлением воздуха в плевральную полость и в средостение, вызывая соответственно пневмоторакс и пневмомедиастинум (часто нарастающие и резистентные к лечебным мероприятиям), а также развитие межмышечной и подкожной эмфиземы, ателектаз легкого.

Разрыв пищевода может привести к развитию пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы в области шеи, также может возникать медиастинит (воспаление средостения), образовываться плевральный выпот. В случае подозрения на разрыв пищевода, необходимо провести его исследование с применением водорастворимого контраста.

Медиастинит (воспаление средостения) на рентгенограмме определяется как двустороннее расширение тени средостения. В случае инфильтрации прилежащих отделов легких контур средостения становится нечетким. Если на фоне расширенной срединной тени определяются множественные мелкие просветления, это признак воздушных полостей, возникающих при флегмонозном медиастините. Горизонтальный уровень жидкость/газ в проекции срединной тени является признаком образования абсцесса средостения.

Гематома средостения развивается при разрыве крупных сосудов средостения и аорты. Рентгенологические признаки гематомы характеризуются двусторонним расширением срединной тени с четким контуром. Если кровь «пропитывает» медиастинальную плевру и прилежащие ткани легких, контур расширенной срединной тени становится нечетким. В случае разрыва аорты на рентгенограмме может определяться расширение срединной тени на уровне трахеи, дуги аорты и по левому контуру средостения (на участке между дугами аорты и легочной артерии. В некоторых случаях на снимке может отсутствовать контур дуги аорты. Отметим, что перечисленные признаки не считаются достаточно достоверными для постановки диагноза, кроме этого, они могут отсутствовать на рентгенограмме.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, обусловленное кровотечением в результате травмы грудной клетки. Источником кровотечения при гемотораксе, как правило, являются межреберные артерии, сосуды диафрагмы, средостения, легкого (при разрыве легкого). При гемотораксе возникает рентгенологическая картина, характерная гидротораксу (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» ).

Разрыв диафрагмы трудно диагностировать по рентгенологическим признакам. Часто случается разрыв левого купола диафрагмы, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. Основным рентгенологическим признаком разрыва диафрагмы является смещение в грудную полость желудка, ободочной кишки, иногда в грудную полость могут смещаться другие органы брюшной полости. Также при разрыве диафрагмы на снимке отмечаются ее нечеткие, плохо дифференцирующиеся контуры. В случае значительного разрыва контур диафрагмы может вообще не обнаруживаться. Часто отмечается смещение средостения в противоположную от поражения сторону. Также при разрыве диафрагмы может определяться плевральный выпот, скопление крови в плевральной полости на стороне поражения.

Отметим, что сегодня в диагностике пневмомедиастинума, медиастинита, разрывов крупных бронхов, трахеи, аорты, диафрагмы ведущую роль играет РКТ.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: