Анестезия при морбидном ожирении

Стандартные принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве применимы и для беременных с ожирением, тем не менее морбидное ожирение влечет за собой серьезные проблемы в проведении комфортного и безопасного анестезиологического пособия.

Методом выбора обезболивания родов у женщин с морбидным ожирением является эпидуральная анальгезия. Корректно выполненная эпидуральная блокада обеспечивает высококачественную анальгезию, снимает тревогу и минимально воздействует на респираторную и сердечно-сосудистую системы.

Альтернативные методы обезболивания родов, такие как ингаляция закиси азота или анальгезия опиатами, могут привести к сонливости роженицы, обструкции дыхательных путей и гипоксемии. Кроме того, эпидуральный катетер удобен тем, что нейроаксиальный блок может быть продлен для обеспечения анестезии кесарева сечения и послеоперационного обезболивания. Поскольку беременные с морбидным ожирением входят в группу риска по экстренности кесарева сечения, хорошо функционирующий эпидуральный катетер является фактором безопасности в случае срочного оперативного вмешательства.

Планируя проведение центральных нейроаксиальных блокад у беременных с морбидным ожирением, следует помнить, что частота неудач их выполнения возрастает с увеличением ИМТ (индекс массы тела). У пациенток с морбидным ожирением возникают специфические проблемы при выполнении пункции и катетеризации эпидурального пространства. У больных этой категории зачастую отсутствуют видимые и пальпируемые анатомические ориентиры; трудности могут вызывать также сколиоз и другая патология позвоночника.

Большое расстояние до эпидурального пространства способствует незначительным отклонениям наконечника иглы и увеличивает вероятность неправильной постановки катетера. У пациенток с морбидным ожирением пункцию и катетеризацию эпидурального пространства рекомендуется выполнять вечером накануне операции. Во-первых, учитывая технические трудности, процедура может быть продолжительной. Во-вторых, время между катетеризацией эпидурального пространства и моментом введения нефракционированного гепарина должно составлять не менее 4 ч, а низкомолекулярного гепарина — 10—12 ч.

Неудачные попытки постановки эпидурального катетера могут быть связаны с невозможностью нормального позиционирования пациентки. Придать беременной оптимальное положение для верификации зоны пункции сложно, в том числе из-за размеров живота. Для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром G 25.

Следующей специфической проблемой при выполнении нейроаксиальной анестезии у беременных с морбидным ожирением является необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик. J. M. Mhyre отмечает, что применение игл Tuohy стандартной длины 8 см в большинстве случаев обречено на неудачу. В 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства на среднегрудном уровне у пациенток с морбидным ожирением превышает 8 см (в среднем 10 ± 0,6 см), у людей с нормальной массой тела это расстояние составляет 5—7 см.

Однако автор указывает, что при использовании длинной иглы выше риск повреждения структур спинного мозга, поэтому сначала используют иглу стандартной длины. Согласно рекомендациям, длинная игла должна использоваться только после получения ясного представления о местоположении, приблизительной глубине желтой связки и эпидурального пространства. Если многочисленные попытки постановки эпидурального катетера неуспешны, то в определении расположения межпозвоночного пространства и оценки глубины от кожи до желтой связки может помочь УЗИ с частотой датчика 5 МГц.

При неудаче катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне допустимо выполнение катетеризации на низком грудном уровне. Поясничный стандартный катетер заводится в краниальном направлении на 4—5 см и проверяется обычной тест-дозой. При высоком уровне блокады высока вероятность развития дыхательных нарушений.

Поскольку у тучных женщин эпидуральное давление повышено, тест «висячей капли» может быть неинформативным.

У беременных с морбидным ожирением вследствие застоя и увеличенного наполнения эпидуральных вен частым осложнением является внутрисосудистое размещение эпидурального катетера. В этом случае рекомендуются удаление катетера и попытка постановки катетера ниже или латеральнее.

В случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки катетер может быть заведен в субарахноидальное пространство. Если многочисленные попытки эпидурального размещения терпят неудачу, то допускаются намеренный прокол твердой мозговой оболочки и субдуральное размещение катетера.

Некоторые авторы не рекомендуют в качестве адъюванта к нагрузочной дозе эпидурального анестетика добавлять наркотический анальгетик. Поскольку введение опиата вызывает потенцирование анальгезии, это может дезориентировать врача в оценке адекватности сенсорного уровня.

Функционирование катетера можно считать удовлетворительным только после того, как пациентка демонстрирует двустороннюю потерю чувствительности к уколу или температурному воздействию. Постоянный мониторинг качества и распределения сенсорного и моторного блока поможет регулированию дозы анестетика и раннему определению смещения эпидурального катетера.

Хотя, по некоторым данным, у беременных с морбидным ожирением роды протекают с более выраженным болевым синдромом, необходимая минимальная концентрация местного анестетика у них ниже, чем у женщин с нормальной массой тела. При ожирении из-за уменьшения объема эпидурального пространства, доза вводимого анестетика примерно на 20—25% ниже обычной. Объем эпидурального пространства сокращается за счет значительного количества жира, расширения эпидурального венозного сплетения и компрессии эпидурального пространства ввиду наличия внутрибрюшной гипертензии. Согласно мнению ряда авторов, если пациентка с ожирением не испытывает облегчения боли, прежде всего нужно подумать не о недостаточности дозы анестетика, а о правильности постановки катетера и необходимости его замены.

Премедикация. При ожирении значительно повышен риск аспирации, поэтому в премедикацию целесообразно включать Н2-блокаторы и метоклопрамид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. После премедикации необходимо контролировать и проводить ингаляцию кислорода через лицевую маску.

Положение на операционном столе. О важности положения на операционном столе беременных с морбидным ожирением пишет в своей работе J. B. Brodsky: «Беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении, близком к положению Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии. Такое положение улучшает ларингоскопию у пациенток с морбидным ожирением, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ожирения».

Кроме того, при регионарной анестезии возможно существенное уменьшение спирометрических параметров и поднятие верхней половины туловища на 30° может минимизировать воздействие на механику дыхания.

Морбидное ожирение требует постоянного контроля материнской гемодинамики и эмбриональных сердечных тонов. В частности, краниальное смещение тяжелого сальника может потенцировать аортокавальную компрессию, привести к выраженной гипотонии, ухудшению перфузии плода и даже эмбриональной смерти.

Эпидуральная анестезия. Как уже указывалось ранее, эпидуральная анестезия — метод выбора анестезиологического пособия у женщин с морбидным ожирением. Эпидуральная анестезия предпочтительна в тех случаях, когда предполагаемое время операции более 2 ч; существует высокая опасность аспирации и имеется существенная сердечно-легочная дисфункция.

У женщин с массой тела более 250 фунтов (113 кг) продолжительность кесарева сечения может превышать 2 ч. Факторами, удлиняющими операцию, являются повторное кесарево сечение, планируемая перевязка труб, выраженный жировой фартук. Общий рассчитанный объем анестетика необходимо вводить постепенно, с нарастанием дозы, пока не будет достигнут желаемый уровень анестезии. Возрастающее дозирование позволяет анестезиологу добиться стабильности гемодинамики во время индукции и избежать чрезмерно высокого уровня блока.

Хирургический уровень анестезии наступает тогда, когда сенсорный блок доходит до ThV. Сосковая линия является ненадежным ориентиром у женщин с морбидным ожирением. У данной категории пациенток уровень ThV лучше идентифицировать как границу первой трети расстояния от подбородка до мечевидного отростка.

Спинальная анестезия. Беременной с морбидным ожирением можно выполнить спинальную анестезию при условии отсутствия выраженной сердечно-легочной дисфункции и продолжительности предстоящей операции, не превышающей 90 мин.

При выполнении спинальной анестезии также могут возникнуть технические трудности, особенно в случаях, требующих введения длинной иглы Whitacre. Если первые попытки терпят неудачу, игла Tuohy может быть введена в эпидуральное пространство и использована как длинный интродьюсер для иглы Whitacre. Во избежание высокого блока доза гипобарического местного анестетика должна быть уменьшена. Слабость грудной мускулатуры, вызванная нейроаксиальной анестезией, может усилить отрицательные воздействия на легочную механику у пациенток с ожирением. После выполнения спинальной анестезии могут возникнуть показания к ИВЛ, однако легочная механика чаще всего улучшается сразу после извлечения плода.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Данный вид пособия может быть выбран, если требуется относительно быстрое начало операции, продолжение или потенцирование эпидуральной анестезии.

Во время постановки и фиксации эпидурального катетера у женщин в сидячем положении введенный интратекально гипербарический спинальный анестетик распределяется в сакральных отделах. За короткое время анестетик распространяется каудально и потенцирует эпидуральную анестезию, благодаря чему уровень блока, достаточный для начала операции, будет достигнут быстро.

Продленная субарахноидальная анестезия может использоваться, если не удается корректная постановка эпидурального катетера или в случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки. Перед введением раствора удаляется воздух из катетера во избежание его попадания в субарахноидальное пространство и развития послеоперационной головной боли. Однако отмечено, что уровень постпункционных головных болей у пациенток с морбидным ожирением значительно ниже, чем у беременных с нормальной массой тела.

Инфильтрационная анестезия. Такая анестезия рассматривается в тех редких случаях, когда альтернативные пособия невыполнимы или представляют недопустимо высокий риск. В литературе описаны случаи использования инфильтрационной анестезии при кесаревом сечении у пациенток с морбидным ожирением (150 кг), осложненным преэклампсией с генерализованными отеками. Кожа инфильтрировалась 8 мл 1% раствора лидокаина с добавлением 80 мг адреналина. Прямая линия живота и брюшина были инфильтрированы в общей дозе 60 мл 0,5% раствором лидокаина с адреналином (300 мг).

Общая анестезия. Общая анестезия может потребоваться при наличии противопоказаний к проведению регионарных методов обезболивания или в случае, когда отсутствует время на проведение нейроаксиальной блокады. Например, в случае необходимости срочного родоразрешения, когда период от принятия решения до родов (decision and delivery interval — DDI) не должен превышать 15 мин.

Преимуществами общей анестезии являются: быстрота выполнения, адекватная ноцицептивная защита, лучшая интраоперационная управляемость, неограниченная продолжительность действия; недостатками — замедленное пробуждение и ограниченный контроль боли (в отсутствие BIS-мониторинга), неудачи при интубации, аспирация, пробуждение во время анестезии.

Иностранные источники указывают на рост частоты кесарева сечения в течение последних 30 лет, при этом число общих анестезий остается достаточно высоким. Основную долю в структуре материнской смертности, связанной с анестезией, до недавнего времени составляли случаи неудавшейся интубации и аспирационного пневмонита. Однако снижение уровня показателя материнской смертности, связанной с общей анестезией, в последние годы означает, что она стала более безопасной. Этот аргумент является веским для отказа от длительных попыток достижения регионарной анестезии в случаях ухудшения состояния матери и плода и экстренности кесарева сечения.

Согласно рекомендациям ACOG, при планировании общей анестезии безопасность может быть увеличена соблюдением следующих анестезиологических принципов: активная интубация, оптимизация положения пациентки, готовность врача и оборудования к профилактике аспирации и привлечение дополнительного опытного персонала. Анестезиолог должен четко сопоставить время безотлагательности акушерского пособия и время, необходимое для достижения безопасной индукции.

Если попытки интубации терпят неудачу, необходимо быстро перейти на альтернативные пути обеспечения эффективной вентиляции легких. LMA и Combitube используются для проведения адекватной вентиляции беременных пациенток в случае неудавшейся интубации и вентиляции маской дыхательного аппарата. Необходимо иметь в постоянной готовности оборудование для проведения коникотомии и транстрахеальной вентиляции.

Преоксигенация в положении с поднятым на 25° головным концом увеличивает напряжение кислорода и время десатурации у неакушерских пациентов с морбидным ожирением. Если позволяет время, предпочтителен следующий режим преоксигенации: 3 мин ингаляции кислорода через маску в спокойном ритме или 8 максимальных вдохов 100% кислорода, в случае чрезвычайной ситуации — 4 максимальных вдоха 100% кислорода.

Проводя анестезию у пациентки с ожирением, необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемых препаратов. J. B. Brodsky рекомендует рассчитывать дозу анестетика для индукции на массу тела, превышающую идеальную на 20—30% (тощая масса тела — ТМТ = идеальная масса (рост 105) + 20—30%). Авторы указывают, что у пациенток в стабильном состоянии индукция может быть проведена тиопенталом натрия в дозе 4 мг/кг, в общей дозе для индукции до 500 мг; для пациенток с кардиальной дисфункцией предпочтителен этомидат (0,1—0,3 мг/кг), кетамин (1 мг/кг) используется при выраженной гиповолемии, обусловленной массивной кровопотерей. Фентанил и бензодиазепины рекомендуется вводить в дозе, рассчитанной на фактическую массу тела. Доза альфентанила рассчитывается на тощую массу тела.

Рекомендации выбора доз миорелаксантов в литературе противоречивы. Одни авторы указывают, что сукцинилхолин должен вводиться в дозе от 1 до 1,5 мг/кг фактической массы тела — до 200 мг. Другие полагают, что 120—140 мг является абсолютной дозой для всех пациенток. Панкуроний и тракриум обладают низкой липофильностью и вводятся в дозе, рассчитанной на фактическую массу тела. Векуроний рассчитывается по тощей массе.

Возможна монорелаксация рокуронием бромидом (эсмерон). Прохождение эсмерона через плацентарный барьер ограничено, нежелательные эффекты на новорожденного эсмерон не оказывает. При кесаревом сечении рекомендуется вводить эсмерон в дозе не более 0,6 мг/кг. У пациентов с ожирением подбор дозы 0,6 мг/кг оптимально проводить на тощую массу, поскольку введение препарата в указанной дозе на фактическую массу тела увеличивало клиническую продолжительность действия.

Проведение общей анестезии у пациенток с морбидным ожирением приводит к дальнейшему снижению функциональной остаточной емкости легких. Меры для поддержания кислородного насыщения включают: увеличенный периодический объем (12—15 мл/кг на идеальную массу тела); увеличенная фракция кислорода (FiO2 > 50%); исключение положения Тренделенбурга; устранение давления жирового фартука на грудную клетку. Положительное давление в конце выдоха улучшает paO2, но может снизить сердечный выброс и доставку кислорода к плоду. Увеличение FiO2 является простым и эффективным способом повышения кислородного насыщения у пациенток с морбидным ожирением. Однако при использовании ингаляционных анестетиков FiO2 более 50% приведет к снижению дозы анестетика, которая для адекватной анестезии может быть недостаточна.

Изофлюран, севофлюран и десфлюран при морбидном ожирении рекомендуется использовать в стандартных концентрациях. У неакушерских пациентов с морбидным ожирением десфлюран вызывает более быстрое восстановление по сравнению с севофлюраном и изофлюраном, хотя при использовании в конце кесарева сечения 0,5 MAC любого из этих анестетиков должно привести к быстрому восстановлению сознания.

Достаточный нейромышечный блок во время операции лучше всего достичь, титруя релаксанты, ориентируясь на показатели TOF-watch-монитора (акселеромиографии). Восстановление дыхания, появление сознания, экстубация — этапы предельного внимания анестезиолога, проводящего общую анестезию пациенткам с ожирением.

Максимизировать безопасность во время этого периода помогут следующие меры: ориентация на адекватность восстановления нейромышечной проводимости по TOF-watch-монитору; выполнение декураризации неостигмином; заведение орогастрального зонда и освобождение желудка перед экстубацией; использование эндотрахеальной (эндотрахеальной инстилляции местного анестетика) (LITA — laryngotracheal instillation of topical anesthetic) с целью анестезии высокорефлексогенных зон гортани и трахеи перед пробуждением; экстубация по абсолютным показаниям — пациентка должна быть в полном сознании, активна, способна самостоятельно сидеть и соответствовать другим критериям экстубации; использование ингаляции кислорода в восстановительном периоде; мониторирование с пульсоксиметрией в течение всего восстановительного периода.

Адекватное послеоперационное обезболивание обеспечит улучшение легочной механики, позволит снизить риск дыхательных и венозных тромбоэмболических осложнений и ускорить функциональное восстановление. Возможно внутривенное контролируемое пациентом обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызывать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с чрезвычайным ожирением и сонным апноэ.

Постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение минимум первых 24 ч. Обезболиванием для пациенток высокого риска, послеоперационного дыхательного осложнения, лучше всего управлять с помощью эпидурального катетера с дозируемым разведением местного анестетика и липофильного опиата.

Анестезиолог должен приложить все усилия для проведения безопасного и комфортного родоразрешения женщин с ожирением на протяжении всего периода нахождения пациентки в родильном отделении. Скоординированный подход команды, взаимопонимание между анестезиологом, акушером, медсестрой и пациенткой облегчает медицинское пособие, минимизирует анестезиологический и акушерский риск.

И. А. Салов, Д. В. Маршалов, Е. М. Шифман, А. П. Петренко

источник

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению. Ожирение — это мультифакториальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и в неменьшей степени развивающихся государств.

На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирением или нет? Существует несколько классификаций ожирения, рассмотрим их в порядке значимости.

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

Интерпретация результатов: ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 — нормальный вес; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30 – 34,9 — ожирение І степени, 35-39,9 – ожирение ІІ степени, 40 и более — ожирение ІІІ степени.

2. Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.

3. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Ожирение также может быть классифицировано по причинам, так, выделяют первичное и вторичное ожирение. Причинными факторами первичного ожирения являются особенности конституции, избыточное употребление пищи, и малоподвижный образ жизни. Вторичное ожирение чаще всего связано с заболеваниями эндокринной системы или метаболическими расстройствами. Наиболее яркий пример – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга. В некоторых случаях причиной вторичного ожирения может являться приём некоторых специфических лекарств, к примеру, антиэпилептических или антипсихотических препаратов.

Широко распространение получила также классификация ожирения по типу жирораспределения. Так, выделяют ожирение по женскому и мужскому типу, часто сравниваемые с яблоком и грушей.

При мужском типе ожирения (яблоко) жир накапливается на животе, грудной клетке и спине. При женском типе ожирения (груша) жир в больше мере откладывается на бедрах и ягодицах.

Тип жирораспределения является более мощным прогностическим предсказателем, чем индекс массы тела, так, абдоминальное ожирение тесно связано с сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

В формулировке ВОЗ отмечен очень важный пункт, что ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем онанизма. Рассмотрим по системам, с какими же заболеваниями ассоциируется ожирение. Конечно, совсем не обязательно, что все эти заболевания будут найдены у пациента с ожирением, однако вероятность их обнаружения будет в несколько раз выше, чем в среднем в популяции.

Синдром сонного апноэ, рестриктивные заболевания легких, синдром гиповентиляции.

Важно отметить, что ожирение чётко ассоциируется с трудной вентиляцией и трудной ларингоскопией. Поэтому проблема трудных дыхательных путей для больных с ожирением является довольно актуальной.

Ожирение очень часто связано с ишемической болезнью сердца (нарушение жирового обмена ведет к дислипидемии и гиперхолестеринемии), хронической сердечной недостаточностью, лёгочным сердцем, артериальной гипертензией, тромбозом глубоких вен и эмболией лёгочной артерии.

Нарушенный жировой обмен – это значимый фактор риска сахарного диабета 2 типа, гипотиреиодизма, болезни Иценко-Кушинга.

У пациентов с ожирением высок риск жировой дистрофии печени, желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, ожирение – это независимый фактор риска по аспирации во время анестезии.

Высокая вероятность возникновения остеоартрита, болей в спине.

Важно отметить, что ожирение это фактор риска возникновения злокачественных опухолей (матки, шейки матки, груди, толстой и прямой кишки, предстательной железы).

Отдельно хотелось бы затронуть такое важное патологическое состояние, как синдром сонного апноэ. Синдром сонного апноэ — это нарушение проходимости дыхательных путей на протяжении более 10 сек, несмотря на продолжающиеся попытки вдоха, когда человек спит, причём не менее 5 раз за один час сна.

Клинические признаки синдрома сонного апноэ: прерывание сна, храп, дневная сонливость и усталость.

Патогенез: нарушение вентиляции ведёт к гипоксемии и гиперкарбии, что в конечном итоге может привести к таким вторичным изменениям, как полицитемия, систолическая и лёгочная гипертензия, аритмии, ишемия миокарда, гипертрофия правого и левого желудочка, сердечная недостаточность.

Какие факторы риска возникновения этого патологического состояния? Обычно это мужчины среднего возраста, выпивающие и курящие, имеющие порой заболевания лицевого черепа (микрогнатия, иногда с гипертрофией миндалин).

Диагноз синдрома сонного апноэ ставится на основании полисомнографии.

Анестезиологические особенности ведения пациентов с ожирением заключаются в том, что эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам, входят в группу риска по трудной интубации и нуждаются после операции в пристальном наблюдении, лучше всего в палате интенсивной терапии.

Рассмотрим по основным системам физиологические изменения, происходящие во время анестезии у больных с ожирением 2-3 степени.

У пациентов с ожирением наблюдается увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей, увеличение работы дыхания.

Анализ газового состава артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гиперкарбию.

Проведение спирографии может выявить следующие изменения: снижение остаточного резервного объема, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Остаточный объём закрытия легких может превышать функциональный объём закрытия (в результате закрытия мелких дыхательных путей, а также нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения). Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.

У пациентов с ожирением всегда прогнозируются потенциально трудные дыхательные пути. Считается, что если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.

Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии. В тоже время, существует мнение, что само по себе ожирение не является прогностическим фактором трудной ларингоскопии, в этом плане большее значение придаётся оценке толщины шеи пациента, так, размер воротника пациента более 40 см – это хороший признак трудной интубации.

На первый взгляд может показаться, что больные с ожирением гиперволемичны, однако это не так. У пациентов с ожирением действительно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Поэтому периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с ожирением обычно всегда увеличено. А венозный возврат к сердцу относительно снижен. Поэтому использование у больных с ожирением ИВЛ (при которой давление в дыхательных путях меняется с отрицательного на положительное) приводит к более выраженным гемодинамическим нарушениям.

Также у больных с ожирением фиксируется увеличенный пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём. Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния также могут вызывать различные нарушения ритма.

Во время анестезии пациентов с ожирением существует повышенный риск повреждения нервов, а также больший риск развития пролежней.

Проведение мониторинга нейро-мышечной проводимости более затруднительно, чем у пациентов с нормальной массой тела.

Рассмотрим все технические проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при выполнении анестезии у пациентов с ожирением:

  • Практически всегда трудный венозный доступ.
  • Трудная спинальная, эпидуральная, проводниковая анестезия.
  • Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
  • Трудности с вентиляцией.
  • Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
  • Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
  • Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
  • Вероятность кровопотери обычно больше, кроме того, эти пациенты переносят кровопотерю хуже, так как относительный объем циркулирующей крови (на кг массы тела) у их ниже, чем у больных с нормальной массой тела.
  • Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.
  • Использование регионарной анестезии всегда технически более сложное, что связано с потерей анатомических ориентиров, повышенной подвижностью кожи, необходимостью использования иглы большой длины. Вероятность неудачного блока намного выше, так же как и вероятность осложнений.
  • У пациентов с ожирением уменьшен объём «эффективного» эпидурального пространства из-за повышенного отложения жира и повышенное внутрибрюшное давление, вызывающего расширение эпидуральной венозной сети.
  • Ожирение не является противопоказанием для хирургии одного дня, однако отбор пациентов должен быть предельно тщательным. Если ИМТ более 45 кг/м², то всё-таки лучше проводить операцию в стационарных условиях.

Читайте также:  Какие анализы сдать при детском ожирении

источник

Читать медицинскую статью, новость, лекцию по медицине: «Анестезия при ожирении» размещена 17-07-2018, 15:54, посмотрело: 418

Диагноз «ожирение» ставится пациентам с массой тела, превышающей идеальную более чем на 20%, или с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м 2 (таблица ниже).

Определения/формулы расчета ИВТ и ИМТ

Ожирение, как правило, — следствие переедания и пренебрежение растительной пищей, ведь как известно вегетарианское питание отличается низкой калорийностью. Вторичные причины включают гипотиреоидизм, болезнь Кушинга, инсулиному и гипоталамический синдром. Бариатрическая (при ожирении) хирургия — это направление хирургии, специализирующейся на пациентах с ИМТ > 40 (или ИМТ > 35 при наличии значимых осложнений). Физиологические последствия ожирения включают:

  • повышение сердечного выброса (0,1 л/мин на 1 кг лишней массы тела),
  • артериальную гипертензию,
  • ИБС,
  • легочную гипертензию,
  • сахарный диабет 2-го типа,
  • диафрагмальную грыжу с замедлением пассажа пищи из желудка,
  • повышение объема желудка и кислотности желудочной среды,
  • ГЭРБ,
  • жировую дистрофию печени,
  • венозные тромбозы,
  • эмболию легочной артерии,
  • полицитемию,
  • повышение потребления О2 и выработки СО2,
  • изменение соотношения вентиляции и перфузии легких,
  • дыхательную недостаточность (снижение жизненной емкости, функциональной остаточной емкости (ФОБ) и глубины вдоха),
  • обструктивное сонное апноэ,
  • синдром гиповентиляции или синдром Пиквика.

А. Проведите полный сбор анамнеза, физикальный осмотр и оценку результатов клинических и лабораторных тестов. Определите, необходимость проведения дальнейших исследований для выявления сопутствующих заболеваний. При наличии у пациента обструктивного сонного апноэ или синдрома Пиквика проведите оценку функции легких и сердца (исключите патологию функционирования желудочков, легочную гипертензию и легочное сердце). При наличии бронхиальной астмы оцените необходимость проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Тщательно изучите дыхательные пути с целью определения необходимого типа интубации трахеи. Обсудите с пациентом план интубации, анестезии и послеоперационного ведения.

Б. Включите в премедикацию Н2-гистаминоблокаторы, метоклопрамид и растворимые антациды. Следует продолжать прием препаратов (считающихся безопасными), применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Используйте только внутривенный и пероральный пути введения препаратов; при внутримышечном введении препарат кумулируется в жировой ткани, приводя к непредсказуемой абсорбции. При наличии значимого обструктивного сонного апноэ воздержитесь от проведения премедикации. В противном случае титруйте седативные препараты во избежание депрессии дыхания. Сосудистый доступ может быть затруднен. Ультразвуковые устройства используют для выявления расположения сосудов и определения их пригодности для постановки канюль. При весе пациента более 130 кг может потребоваться специальный операционный стол. Повышенное давление на определенные участки тела может потребовать применения большего количества валиков для исключения пролежней и повреждений нервов.
В. Возможны затруднения в осуществлении мониторинга пациента. Убедитесь в наличии подходящей манжеты для измерения АД, используйте широкие манжеты, либо выберите другие области для измерения давления (например, нога или предплечье). Альтернатива — использование артериального катетера для измерения АД. У всех пациентов проводите мониторинг ЭКГ в отведении V5 либо в других эквивалентных отведениях. При нарушенной функции сердца выполните катетеризацию верхней полой вены или легочной артерии.

Г. При проведении анестезии ингаляционными анестетиками в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) вводите все препараты дробно до достижения эффекта. Стандартные дозировки (например, мг/кг) несут риск передозировки и утраты контроля за дыхательными путями.

Д. Регионарная анестезия снижает потребность в препаратах, вызывающих респираторную депрессию, и обеспечивает послеоперационную анальгезию. Выполнение блокады на определенном уровне может быть технически затруднено — для точной локализации нейроаксиального блока рассмотрите возможность проведения манипуляции в положении сидя. Реакция на местные анестетики может быть непредсказуемой, поэтому тщательно титруйте дозы анестетиков при эпидуральном и длительном спинальном введении. Укладка самостоятельно дышащего пациента в положение на операционном столе лежа на спине или в положение Тренделенбурга может привести к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, и, как следствие, к гипоксии.

Е. Использование общей анестезии влечет множество поводов для беспокойства и сложностей, первостепенное значение приобретает обеспечение проходимости дыхательных путей. За исключением редких случаев осуществляйте общую анестезию через эндотрахеальную трубку. Если предполагаются трудности при интубации, проводите ее у бодрствующих пациентов при постоянной кислородной поддержке. Приподнимайте головной конец операционного стола для потенциирования преоксигенации и поддержания ФОЕ выше емкости закрытия дыхательных путей. Перед проведением индукции убедитесь в полной денитрогенизации легких. Гипоксемия у пациентов с ожирением происходит очень быстро (↓ФОЕ, ↑потребление кислорода). Оцените необходимость проведения быстрой последовательной индукции с выполнением давления на перстневидный хрящ. Может потребоваться вентиляция с высоким пиковым давлением вдоха из-за низкой податливости грудной клетки и легких. Для обеспечения адекватной вентиляции тщательно обдумайте тип аппарата ИВЛ, параметры и режим вентиляции. У пациентов с ожирением нарушена фармакодинамика и фармакокинетика препаратов, поэтому выбирайте препараты с коротким периодом полужизни и низкой растворимостью в системе кровь — жировая ткань. Как правило, дозы препаратов необходимо рассчитывать исходя из идеальной массы тела, за исключением водорастворимых миорелаксантов — для них доза должна быть несколько выше. Титруйте дозы препаратов до достижения эффекта. До проведения экстубации убедитесь, что пациент находится в сознании и контактен, а также в том, что нервно-мышечная блокада полностью утрачена.

Ж. В послеоперационном периоде продолжайте контроль пациента на предмет обструкции дыхательных путей и гипоксии. Для улучшения вентиляции посадите пациента. Рассмотрите возможность проведения эпидуральной анальгезии (в частности после открытых хирургических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости), что способствует ранней выписке и снижению риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и длительности пребывания в стационаре.

источник

Ожирение важный фактор риска развития различных серьезных заболеваний, приводящих к физической и социальной дезадаптации, повышению смертности в популяции, по сравнению с группой людей с нормальной массой тела. При ИМТ > 30кг/м2 существенно чаще развиваются сахарный диабет, дыхательная недостаточность, гипертоническая болезнь, дислипидемия, распространенный атеросклероз и ИБС, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность, синдром сонного апноэ. У больных с ожирением чаще, чем в популяции, развивается рак матки, толстой кишки.

Очевидные анатомические трудности, скрытые особенности физиологии и фармакокинетики анестезиологических препаратов создают определенные проблемы для анестезиолога в периоперационном периоде. Более 50% критических инцидентов в анестезиологии связаны с ожирением.

В данном вопросе имеется гендерное неравенство. Ожирение по женскому типу («груши»), как правило, сопровождается избыточным накоплением жира на руках, ногах, ягодицах и не приводит к столь выраженным функциональным нарушениям, как ожирение по мужскому типу («яблоко»), характеризующемуся накоплением жира в верхней части тела, области живота, брюшной полости, миокарда, печени. Жир при мужском типе ожирения метаболически более активен и чаще инициирует развитие гиперлипидемии, сахарного диабета, ИБС. Таким образом, мужской пол самостоятельный фактор риска в бариатрической хирургии.

Периоперационное анестезиологическое обеспечение пациентов с ожирением требует знания особенностей физиологии различных систем, особенно респираторной и сердечно-сосудистой. Необходимо принять во внимание изменение фармакокинетики средств анестезии, необходимость расчета доз по принципам, отличным от используемых у пациентов с нормальной массой тела. Возможность развития специфических осложнений, таких как рабдомиолиз, вносит коррективы в поведение больного в раннем послеоперационном периоде, максимально возможное сокращение времени операции и иммобилизации больного на операционном столе.

Одной из наиболее опасных дисфункций респираторной системы у больных с морбидным ожирением является синдром сонного апноэ (ССА), встречающийся у 45% людей с избыточной массой тела. Синдром характеризуется эпизодами ночного гипопноэ и апноэ продолжительностью 10 и более секунд с частотой более 30 за ночь. Эти эпизоды сопровождаются гипоксемией, гиперкапнией, возрастанием системного и легочного артериального давления, нарушениями ритма сердца. Важный и очень заметный признак ССА храп.

Отсутствие возможности полноценного ночного отдыха трансформируется в дневную сонливость, снижение памяти и работоспособности, повышение аварийности при управлении автомобилем. Нередки головные боли, обусловленные гиперкапнией и церебральной вазодилатацией.

Перманентная гипоксемия приводит к развитию полицитемии, ишемической болезни сердца, легочной гипоксической вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности. Апофеозом вентиляционных проблем является Пикквикский синдром с гиперсонливостью, гипоксемией, гиперкапнией, полицитемией и правожелудочковой недостаточностью. В основе этого синдрома лежит снижение тонуса мышц глотки, приводящее во время вдоха к сужению или полной окклюзии воздухопроводящих путей. Надо иметь в виду, что седативные препараты, алкоголь, а также многие средства, применяемые при общей анестезии, снижают тонус мышц глотки, угнетают сознание и провоцируют развитие ССА.

Предоперационная оценка состояния верхних дыхательных путей крайне важна для анестезиолога в аспекте предстоящей при проведении общей анестезии масочной вентиляции и последующей интубации трахеи. Необходимо оценить подвижность шеи, величину ее окружности, широту открывания рта, полноценность визуализации ротоглотки в соответствии с классификацией по Mallampati. Отмечена высокая корреляция между величиной окружности шеи более 60 см, III-IY классом по Mallampati и трудной прямой ларингоскопией, а соответственно, и интубацией трахеи.

Трудности усугубляются у мужчин, при синдроме сонного апноэ. В то же время не все анестезиологи, работающие в бариатрической хирургии, видят в этом проблему. Частота сложной интубации у 397 пациентов и ИМТ>50 была отмечена в 6% случаев, что не превышает частоту (1,87,5%) сложной интубации в популяции. Другой автор встретился с трудностями при интубации трахеи у больных с ожирением в 14% случаях, что в 5 раз чаще, чем у больных с нормальной массой тела.

ИМТ не коррелирует с трудностью интубации трахеи, и рутинное применение фибробронхоскопии для интубации трахеи в бариатрической хирургии не показано и должно быть резервировано для пациентов с реальными анатомическими проблемами. Представляется, что истина, как всегда, находится между крайними позициями. Безусловно, возможность применения фибробронхоскопа для интубации трахеи должна быть абсолютно доступна. Также арсенал анестезиолога должен включать ларингоскоп с изменяемой геометрией клинка, интубационные бужи, ларингальные маски, интубационные трубки различных размеров.

Собственно, все вышеперечисленное оборудование должно быть готово к применению всегда и на любом рабочем месте анестезиолога. Современные технологии с использованием видеоларингоскопа минимизируют частоту сложных интубаций у больных с морбидным ожирением. Время, затраченное на интубацию трахеи при применении видеоларингоскопа и ларингоскопа Макинтоша, было сравнимо. Дело за малым обнаружить видеоларингоскоп на своем рабочем месте.

Морбидное ожирение ассоциируется со снижением функциональной остаточной емкости легких, резервного объема выдоха и общей емкости легких, причем функциональная остаточная емкость легких снижается с возрастанием ИМТ. Лапаротомия при ИМТ>30 кг/м2 приводит к снижению ЖЕЛ на 40% и более, тогда как у пациентов с нормальной массой тела редукция этого параметра не превышает 10%.

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений с внутрилегочным шунтированием 10-25%, по сравнению с 2-5% у больных с нормальной массой тела, может приводить к выраженной и стойкой гипоксемии во время анестезии, обладающей эффектом увеличения внутрилегочного шунтирования. Уже на этапе вводного наркоза у пациентов с ожирением развиваются ателектазы, еще более увеличивающие степень гипоксемии. Развитие ателектазов хорошо документировано с помощью компьютерной томографии. Специальные маневры анестезии, в какой-то степени смягчающие проявления этого осложнения, рассмотрим при изложении особенностей собственно анестезиологического пособия.

У лиц с морбидным ожирением, по сравнению с персонами с нормальной массой тела, существенно выше потребление энергии, соответственно выше абсолютное потребление кислорода и продукция углекислого газа. Этот нюанс обязательно следует учитывать при интерпретации мониторируемых уровней кислорода и CO2 на вдохе и выдохе при проведении ИВЛ во время анестезии, особенно ингаляционной с низким или минимальным потоком.

Также следует четко представлять, что уровень CO2 в конце выдоха (EtCO2) существенно ниже PaCO2. Этот диссонанс обусловлен нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, выраженным внутрилегочным шунтированием. Поэтому, глядя на экран монитора и оценивая кривую капнограммы, не следует забывать исследовать газы крови. В нашей практике встречались пациенты с PaCO2 100 мм рт. ст. и 110 мм рт. ст.! При этом у них было ясное сознание, сухие кожные покровы, отсутствовали гемодинамические признаки гиперкапнии.

Уровень исходной гиперкапнии следует учитывать при проведении ИВЛ при анестезии. Не следует стремиться к нормокапнии, т. к. это может привести к вполне понятной дыхательной депрессии в постнаркозном периоде у пациентов с пониженной чувствительностью дыхательного центра к CO2, а именно этим и отличаются больные с морбидным ожирением, постоянно живущие в условиях гиперкапнии той или иной степени.

Высокий ИМТ ассоциируется с прогрессирующим снижением респираторной податливости (комплайнса), обусловленным снижением податливости грудной стенки из-за накопления жировых масс на ее поверхности, и податливости собственно легких, что вызвано повышенным внутрилегочным объемом крови, нередко хроническим бронхитом курильщиков. В тяжелых случаях общая податливость может снижаться на 30% от нормального уровня с соответствующим повышением общего респираторного сопротивления.

Изменения усугубляются при положении пациента на спине. В этом положении значимую лепту в повышение легочного сопротивления вносит высокое интраабдоминальное давление. Очевидно, что в подобных условиях к работе дыхания предъявляются повышенные требования, и если в покое еще может быть обеспечена нормокапния, то при нагрузке для сохранения газового гомеостаза может потребоваться возрастание работы дыхания на 30% и более, что не всегда выполнимо. Развивается усталость дыхательных мышц, гиповентиляционный синдром с гиперкапнией и соответствующей клиникой.

Выраженность изменений в сердечно-сосудистой системе у больных с морбидным ожирением весьма вариабельна. Важными предикторами развития патологии являются величина ИМТ и продолжительность ожирения, так называемый «возраст ожирения». Безусловно, имеют значение семейные, генетические предпосылки. Удивительно, но у многих пациентов с высоким ИМТ и длительным периодом ожирения не отмечается каких-либо серьезных изменений в сердечно-сосудистой системе.

В сравнении с людьми с нормальной массой у пациентов с морбидным ожирением отмечаются более высокие в абсолютных цифрах показатели объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема сердца (МОС). При этом относительные показатели, отнесенные к единице поверхности тела, могут быть нормальными или даже сниженными.

Для пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 характерно увеличение спланхнического кровотока в среднем на 20%, у 50% пациентов имеется умеренно выраженная артериальная гипертония, а у 510% эта патология приобретает выраженный характер. Некоторые специфические механизмы способствуют развитию и поддержанию артериальной гипертензии.

Адипоциты, в избытке имеющиеся у больных с ожирением, синтезируют некоторые мощные вазоконстрикторные субстанции, в частности, эндотелин-1, снижающий синтез оксида азота, мощного эндогенного вазодилататора. Развивается эндотелиальная дисфункция сосудов малого диаметра, дизрегуляция сосудистого тонуса и вазомоторных функций. Висцеральные адипоциты в избытке продуцируют ангиотензиноген, обычно синтезирующийся в печени.

Превращение ангиотензиногена в ангиотензин II еще один мощный этиологический фактор развития гипертонии. Накопление жира в миокарде ассоциируется с дисфункцией эндотелия коронарных сосудов, повышением их сопротивления и увеличенным риском развития миокардиальной ишемии при стрессе. Увеличение эпикардиальной жировой прослойки коррелирует с возрастанием общего периферического сосудистого сопротивления и снижением контрактильности миокарда.

Гемодинамические проблемы не ограничиваются системной гипертензией. Многие пациенты с морбидным ожирением, особенно страдающие синдромом сонного апноэ, демонстрируют прогрессивное повышение легочного артериального давления, приводящего к развитию правожелудочковой недостаточности, периферическим отекам и печеночной дисфункции. При наличии признаков правожелудочковой недостаточности следует быть особенно осторожным при проведении инфузионной терапии, избегать избыточной нагрузки жидкостью, по возможности снижать пиковое давление и положительное давление в конце выдоха при проведении искусственной вентиляции легких.

При прогрессировании правожелудочковая недостаточность приводит к редукции сердечного выброса и становится угрожающим предиктором развития полиорганной недостаточности, на фоне которой сложно вести разговор о хирургическом лечении, так любое стрессовое воздействие (интубация трахеи, операция, послеоперационная боль) способно привести к декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Однако далеко не все пациенты с морбидным ожирением демонстрируют функциональную недостаточность системы кровообращение, но именно больные с нормотензией и нормальным сердечным выбросом подвергаются меньшему риску при выполнении бариатрических операций.

Для достижения оптимального статуса сердечно-сосудистой системы перед большой, травматичной операцией больные с гипертонией, нарушениями ритма сердца, гиперволемией, дислипидемией должны иметь серьезную терапевтическую поддержку блокаторами бета-адренергических рецепторов, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или ангиотензиновых рецепторов, тиазидными диуретиками, а в случае выраженного альдостеронизма ингибиторами альдостерона, статинами.

Препараты группы «статинов» нормализуют липидный профиль, уменьшают явления воспалительного адипокинеза и снижают эффекты эндотелиальной дисфункции, повышают продукцию оксида азота, снижают риск развития тромбоэмболических осложнений. И всё-таки статины должны быть отменены за неделю до операции ввиду их миотоксического действия, повышающего риск развития рабдомиолиза, достаточно специфического осложнения бариатрической хирургии.

Ожирение, особенно мужской его тип, сопровождающийся накоплением жира интраперитонеально, характеризуется повышением интраабдоминального давления, что приводит к негативным сердечно-сосудистым изменениям (снижение жизненной емкости легких, аортокавальная компрессия). При достижении определенного уровня интраабдоминальная гипертензия может приводить к развитию абдоминального компартмент-синдрома, полиорганной, в т. ч. почечной, дисфункции и недостаточности. Очевидно, что профилактика пареза кишечника и его терапия в послеоперационном периоде весьма важны.

Анестезиолог не может не учитывать факт комбинации повышенного внутрибрюшного давления и «полного» желудка с высокой кислотностью (pH 55 кг/м2), имеющие в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, тяжелую варикозную болезнь ног, гиповентиляционный синдром, представляют группу особого риска развития тромбоэмболических осложнений. В определенных случаях следует рассматривать вопрос о превентивной имплантации CAVA-фильтра.

Внедрение в практику рутинного применения гепарина для профилактики венозного тромбоэмболизма в бариатрической хирургии существенно снизило частоту осложнений. Очевидно также, что профилактику ТЭЛА следует пролонгировать в послеоперационном периоде в амбулаторных условиях в течение по крайней мере 30 дней.

В настоящее время нет единого протокола профилактики ТЭЛА в бариатрической хирургии, авторы используют нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины в разных дозах. Нет достаточных доказательств о преимуществе какого-либо препарата или схемы его применения. В то же время подчеркивается риск развития послеоперационных кровотечений на фоне терапии гепаринами.

С равной степенью эффективности применяются нефракционированный гепарин по 5000-7500 ед подкожно через 8 ч, внутривенная инфузия гепарина 400 ед в час, подкожное введение надропарина 0,3-0,6 через 12 ч, эноксапарина 30-40 мг 12 раза в сутки. У 735 больных, перенесших бариатрические операции, профилактика ТЭЛА была проведена фрагмином (дальтепарином) по следующей схеме: 2500 ед подкожно перед операцией и по 5000 ед подкожно в течение недели после лапароскопических операций, в течение 3 нед после открытых. Случаев венозного тромбоэмболизма не было зарегистрировано, однако в 3 случаях имели место кровотечения.

Эластическая компрессия ног является обязательным дополнительным фактором профилактики венозного тромбоэмболизма.

Фармакокинетический профиль анестезиологических препаратов может изменяться в зависимости от особенностей абсорбции, распределения и элиминации, обусловленных ожирением.

Абсорбция препаратов, принимаемых внутрь, как правило, не изменена по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Абсорбция препаратов, доставляемых парентерально, зависит от системной гемодинамики и особенностей регионарного кровообращения. Жировая ткань получает всего 5% сердечного выброса, внутренние органы 73% и тощая ткань 22%. Очевидно, что при прогрессировании ожирения и появлении признаков сердечной недостаточности регионарная перфузия ухудшается.

Объем распределения препаратов определяется содержанием общей воды, величиной сердечного выброса и объемом циркулирующей крови. Сердечный выброс и объем циркулирующей крови у больных с ожирением, как правило, повышены, а содержание воды снижено, что обусловлено низким содержанием ее в жировой ткани, составляющей значимую долю в общей массе тела. Очевидно, что липофильные средства будут иметь большой объем распределения и длительную элиминацию в отличие от гидрофильных.

Эффекты препаратов определяются величиной их свободной фракции в плазме. При ожирении отмечаются высокие плазменные концентрации триглицеридов, холестерина, свободных жирных кислот. В этих условиях снижается связь плазменных белков с лекарствами, в результате чего может существенно повыситься их свободная фракция с непрогнозируемым усилением эффекта. С другой стороны, при ожирении в плазме повышен уровень кислого a-гликопротеина, повышающего аффинитет плазменных белков к препаратам. Таким образом, вероятно, концентрация препаратов, не связанных с протеинами, не будет отличаться от таковой у пациентов с нормальной массой тела.

Элиминация препаратов зависит от функционального состояния печени, почек, в известной мере, легких. По мере прогрессирования ожирения нарастает жировая дегенерация печени, развивается жировой гепатоз, возможно, цирроз, потенциально снижающие клиренс препаратов с преимущественно печеночным метаболизмом. У пациентов без признаков цирроза и жирового гепатоза печеночный клиренс нормальный или даже повышенный по сравнению с таковым у людей с нормальной массой тела.

Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация у больных ожирением повышены, клиренс креатинина нормальный или высокий, однако при прогрессировании ожирения и коморбидных состояний, в т. ч. сахарного диабета, может развиться почечная дисфункция со снижением клиренса креатинина.

Пропофол наиболее широко применяемый для индукции и поддержания анестезии внутривенный анестетик. Препарат высоколипофилен, обладает быстрым началом действия и коротким предсказуемым эффектом. Он легко проникает через барьер кровь-мозг и быстро распространяется в центральной нервной системе с последующим быстрым перераспределением и инактивацией в тканях, в т. ч. в мышечной и жировой.

Сравнение фармакокинетики пропофола у больных с ожирением и нормальной массой тела выявило одинаковый объем распределения и клиренс препарата. Период полувыведения был также сравним, не было отмечено признаков аккумулирования препарата и пролонгирования его действия у пациентов с ожирением. При расчете дозы препарата для индукции или поддержания анестезии следует пользоваться показателем актуальной массы тела. Во избежание эпизодов несанкционированного пробуждения, а также излишней нагрузки пропофолом с риском депрессии сердечно-сосудистой системы целесообразно регистрировать величину BIS-индекса, оценивающего уровень седации и позволяющего поддерживать его на оптимальном уровне.

Бензодиазепины — препараты, широко применяемые для премедикации, седации, в определенных ситуациях для индукции в анестезию и ее поддержания. Бензодиазепины высоколипофильны, их объем распределения существенно зависит от количества жира в организме.

Мидазолам, наиболее востребованный в анестезиологической практике бензодиазепин, демонстрирует изменение фармакокинетики у больных с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Объем его распределения в 3 раза больше при ожирении, а период полувыведения при использовании одинаковых доз у больных с ожирением составляет более 8 ч, тогда как у субъекта с нормальной массой тела менее 3. При этом клиренс препарата не зависит от массы тела. Таким образом, применяя у больных с ожирением мидазолам, а другие бензодиазепины в большей степени, следует предвидеть возможность их пролонгированного седативного действия, способного ухудшить условия для оптимальной послеоперационной реабилитации.

Современный ингаляционный анестетик, применяемый в России, севофлюран, обладает низкой растворимостью в тканях, в т. ч. жировой. Время насыщения тканей и время элиминации препарата после прекращения его подачи у больных с ожирением и с нормальной массой тела практически идентичны, что делает препарат безусловно показанным к применению в бариатрической анестезиологии.

Примерно 3% севофлюрана подвергаются метаболизму в печени с образованием токсичных, потенциально способных вызвать развитие нефропатии, фторидов, концентрация которых может достигать 20-50 мкмоль/л. Убедительных данных, что концентрация фторидов у больных с ожирением достигает более высокого уровня, нет, как нет и сообщений о клинически значимых проблемах в функциональном состоянии почек. Уровень фторидов возвращается к норме через 24 ч.

Читайте также:  Соблюдение диеты как профилактика ожирения

Не следует сбрасывать со счетов старейший анестезиологический препарат закись азота. Его безусловными достоинствами являются метаболическая инертность, быстрая элиминация и анальгетическая активность. В то же время у больных с морбидным ожирением, демонстрирующим склонность к гипоксемии во время анестезии и операции, нередко возникает необходимость повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, что исключает применение закиси азота как компонента ингаляционной анестезии.

Кроме того, способность закиси азота диффундировать в различные полости может приводить к вздутию кишечника и ухудшению условий для операции, особенно лапароскопической. Не следует сбрасывать со счетов и эметогенный эффект. Тем не менее закись азота занимает достаточно прочное место в арсенале анестезиолога, в т. ч. и потому, что в сочетании с современным, весьма дорогостоящим, севофлюраном способна значимо снизить его минимальную альвеолярную концентрацию (МАК), а, следовательно, снизить его расход и стоимость анестезии.

Миорелаксанты. Наиболее современными, используемыми в бариатрической анестезиологии, средствами этой группы являются цисатракуриум (нимбекс) и рокурониум (эсмерон), препараты средней продолжительности действия, недеполяризующего типа. Не следует обходить вниманием и единственный миорелаксант деполяризующего типа действия, сукцинилхолин (листенон) с ультракороткой продолжительностью эффекта.

Сравнение фармакокинетики цисатракуриума у больных с ожирением и нормальной массой тела не выявило различий в скорости элиминации, объеме распределения и величине клиренса. Скорость регресса нейромышечного блока также существенно не отличалась. При расчете дозы препарата принимали во внимание актуальную массу тела. Применение цисатракуриума безусловно показано при наличии у пациента признаков печеночной и почечной недостаточности, т. к. его разрушение носит неферментативный характер (элиминация Хоффмана).

Изучение действия рокурониума у больных с ожирением и нормальной массой тела не выявило разницы в фармакокинетике и фармакодинамике. Сравнимыми были время распределения, период полувыведения и клиренс препарата. Препарат является высокоионизированным соединением с малым объемом распределения, в связи с чем при расчете его индукционной и поддерживающих доз целесообразно опираться на величину идеальной массы тела или тощей массы тела, превышающей идеальную у больных с ожирением примерно на 20%.

Препарат метаболизируется в печени и экскретируется с желчью, в связи с чем при выраженной печеночной недостаточности возможно значительное пролонгирование действия. С другой стороны, сегодня рокурониум может быть быстро инактивирован специфическим антагонистом сугаммадексом с полным восстановлением нейромышечной проводимости.

Сукцинилхолин занимает довольно прочную позицию в анестезиологическом формуляре пациентов с ожирением и проблемными верхними дыхательными путями, способными создать трудности при прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Расчет дозы сукцинилхолина следует проводить исходя из актуальной массы тела. Также следует принять во внимание, что повышение веса пациента сопровождается увеличением активности псевдохолинестеразы плазмы фермента, разрушающего сукцинилхолин. Вследствие этого действие ультракороткого миорелаксанта может быть еще сокращено, что следует рассматривать как безусловный положительный момент.

Опиоиды. Фентанил, единственный широко применяемый при операционном обезболивании в России синтетический анальгетик, является высоколипофильным средством. Тем не менее он не демонстрирует изменений фармакокинетики у больных с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Таким образом, режим его дозирования практически не зависит от массы тела. Однако пациенты с ожирением демонстрируют повышенную чувствительность к опиоидам, чреватую развитием депрессии дыхания и гипоксемии на фоне их действия. При расчете дозы фентанила предпочтительнее пользоваться показателем тощей массы тела, нежели актуальной.

Местные анестетики. Фармакокинетика местных анестетиков у пациентов с морбидным ожирением и нормальной массой тела практически идентична. Вопрос широты распространения одинакового объема местного анестетика также не имеет научного обоснования. В то же время не следует пренебрегать мнением авторов, утверждающих, что идентичные дозы местного анестетика вызывают более широкую блокаду, в частности эпидуральную, у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом.

Рассуждая о способах расчета доз препаратов с ориентацией на идеальный вес, тощую массу тела или актуальный вес, следует понимать, что теоретические рассуждения не всегда совпадают с практическими проявлениями действия лекарств. Необходимо опираться на показатели функционального мониторинга, например, на уровень BIS-индекса, как показателя глубины седации, или параметры акцелерометрии при оценке глубины нейромышечного блока и полноты его реверсии.

Залогом безопасности пациента является Гарвардский стандарт мониторинга, предполагающий выполнение ряда обязательных действий:

  • Присутствие в операционной анестезиологической бригады.
  • Мониторинг параметров вентиляции, оксигенации и кровообращения.
  • Проведение капнометрии и оксиметрии.
  • Нейромышечный мониторинг.
  • Температурный мониторинг.
  • Регистрация BIS-индекса с целью оценки глубины седации во время анестезии.
  • Регистрация концентрации ингаляционных анестетиков и их минимальной альвеолярной концентрации (МАК).
  • Исследование КЩС, газов крови, электролитов, глюкозы, лактата.

Мониторинг позволяет зарегистрировать опасные тенденции или реальные события в состоянии жизненно важных систем пациента и наркозно-дыхательной аппаратуры, провести их целенаправленную и быструю коррекцию. Эффективность различных методик при регистрации опасных интраоперационных инцидентов следующая: пульсовая оксиметрия (SpO2) 27%, капнометрия 24%, кардиоскопия 19%, мониторирование АД 12%, системы разгерметизации контура 8%, оксиметрия дыхательной смеси 4%.

Мониторинг у больных с морбидным ожирением в некоторых позициях может быть сопряжен с определенными трудностями. Регистрация АД неинвазивным методом в стандартном месте бывает затруднительна или невозможна при использовании манжетки обычного размера. Также расположению манжетки на плече мешает часто встречающаяся у пациентов с ожирением конусообразная форма этой части тела. Следует предусмотреть возможность использования манжеток большого размера. Не исключено расположение манжетки на предплечье, но при этом необходимо учитывать, что показатели АД, регистрируемые в этом месте, превышают таковые, определяемые на плече.

Вполне обосновано применение прямого метода регистрации АД через канюлю, установленную в лучевую артерию. Помимо точности тонометрии постоянный доступ в артериальное русло позволяет исследовать газы в артериальной крови и иметь полное представление об индексе оксигенации пациента.

Очень важен показатель напряжения СО2 в артериальной крови (PaCO2), обычно практически равный напряжению СО2 в конце выдоха, регистрируемому капнометром (EtCO2). Физиология дыхательной системы пациентов с морбидным ожирением характеризуется высоким внутрилегочным шунтом, возрастающим до 20-25% во время общей анестезии и ИВЛ. Помимо гипоксемии эта особенность приводит к большой разнице между EtCO2 и PaCO2.

Напряжение CO2 в артериальной крови, как правило, на 15-20 мм рт. ст. выше, чем в последней порции выдыхаемого воздуха. Но именно на PaCO2 следует ориентироваться при проведении ИВЛ и поддержании оптимального для данного пациента напряжения CO2 в крови, имея в виду, что гипокапния в конце операции и анестезии может привести к депрессии спонтанного дыхания, а гиперкапния может вызвать тяжелый респираторный ацидоз, карбонаркоз с депрессией сознания.

Мониторирование темпа мочеотделения через установленный в мочевой пузырь катетер важный элемент мониторинга, но следует иметь в виду, что при лапароскопических операциях один из эффектов пневмоперитонеума заключается в снижении почечной перфузии и, соответственно, в олигурии. Понимая механизм этого явления, не следует использовать объем выделенной мочи как знак к увеличению темпа инфузионной терапии.

Страхует ли современный мониторинг от смерти в результате анестезии при проведении бариатрических операций? Естественно, по этическим причинам невозможно проведение сравнительных исследований. Во всяком случае, в настоящее время неизвестны инциденты смерти от анестезии при бариатрических операциях, хотя среди пациентов, подвергающихся различным, в т. ч. сложным реконструктивным операциям, есть как вполне здоровые, так и весьма отягощенные различными коморбидными состояниями.

Пациенты со сверхожирением представляют группу высокого риска в аспекте возможности развития сердечно-сосудистых и респираторных осложнений, способных закончиться летально. Отсутствие летальных исходов от анестезии в бариатрической анестезиологии обусловлено, по-видимому, комплексом положительных моментов: грамотным обследованием пациентов и качественной предоперационной подготовкой, совершенствованием технической и фармакологической базы анестезиологического обеспечения и, конечно, информативным мониторингом, позволяющим незамедлительно и точно реагировать при возникновении опасных инцидентов.

Проведение любой анестезии требует надежного венозного доступа. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом внутривенной терапии. Наименее удачной, хотя и наиболее часто практикуемой, является пункция вены в локтевом сгибе руки. Естественное движение руки в локтевом сгибе приводит к травматизации вены, тромбозу, осложняющему течение периоперационного периода и требующему специальной терапии. Предпочтение следует отдавать дистальным сосудам, расположенным на тыльной поверхности кисти.

Оптимальный диаметр катетера также предохраняет вену от травматизации. Не следует выбирать катетер большого диаметра, мотивируя это необходимостью инфузии больших объемов жидкости, тем более что бариатрические операции не сопровождаются значительной кровопотерей. Катетер диаметром 20G, по-видимому, вполне оптимален по размеру и объему инфузируемой жидкости, 54 мл/мин или более 3000 мл/ч.

В целях профилактики катетерной инфекции не следует пользоваться для фиксации пластырем. Необходимо применять специальные фиксационные повязки, препятствующие движению катетера в вене и инфицированию места пункции.

Для многих бариатрических операций катетер в периферической вене вполне достаточное обеспечение, однако крупные операции, такие как открытые билиопанкреатические шунтирования с резекцией желудка, как правило, требуют доступа в центральную вену для проведения более агрессивной инфузионной терапии, парентерального питания.

Оптимальным доступом является правая внутренняя яремная вена, через которую катетер легко устанавливается в верхнюю полую вену. Толстая шея не является непреодолимым препятствием. Ультразвуковой аппарат может существенно облегчить поиск вены и повысить успех ее катетеризации. Не стоит исключать из арсенала катетеризацию подключичной вены, но следует иметь в виду, что катетер нередко устанавливается в неверную позицию, например, в наружную или внутреннюю яремные вены, что приводит к тромбозам. Преодолеть это возможно при использовании рентгеноскопического контроля или специального адаптера Certodyn (B. BRAUN).

Необходимо учесть и особенность эксплуатации катетера, расположенного в подключичной вене. Катетеризация вены и фиксация катетера производятся в положении лежа. Принятие больным вертикального положения, а это оптимальная позиция в послеоперационном периоде у больных с ожирением, приводит к смещению тканей передней поверхности грудной клетки вниз. Иногда этого смещения вполне достаточно для вытягивания катетера из вены, поэтому при нарушении проходимости катетера следует оценить точность его расположения и исключить паравенозное введение инфузионных сред.

Премедикация. Представляется целесообразным рассмотреть три позиции этого этапа анестезии: продолжение терапии коморбидных состояний, профилактику возможного развития кислотно-аспирационного синдрома и непосредственно анксиолитический эффект.

Наиболее часто применяемыми средствами терапии коморбидных состояний являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, аспирин, статины, сахароснижающие препараты. Во избежание развития глубокой гипотензии во время индукции и при поддержании анестезии в день вмешательства необходимо отменить прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и ингибиторов рецепторов ангиотензина II.

И хотя бета-блокаторы также способны привести к гипотензии при анестезии, принимается во внимание их протективный миокардиальный эффект. Их прием, возможно в сниженной дозировке, целесообразно продолжить утром в день операции.

Статины, средства первой линии терапии дислипидемического синдрома, к сожалению, обладают миотоксическим эффектом, в связи с чем при обширных бариатрических операциях, сопровождающихся длительной иммобилизацией на операционном столе, могут способствовать развитию тяжелого, специфического для бариатрической хирургии, осложнения рабдомиолиза. В этих случаях прием статинов необходимо прекратить.

Не следует принимать в день операции и сахароснижающие препараты. Гликемия корригируется простым инсулином под постоянным контролем уровня глюкозы в крови. По-видимому, нет необходимости в прекращении приема аспирина, т. к. нет данных о значимом усилении кровоточивости при бариатрических операциях.

Профилактика возможного кислотно-аспирационного синдрома. Исторически сложилось мнение, что у больных с морбидным ожирением, даже натощак, в желудке имеется больший, чем у пациентов с нормальным весом, объем содержимого с низким pH. В сочетании с высоким интраабдоминальным давлением, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксной болезнью, эти факторы могут приводить к развитию кислотно-аспирационного синдрома. На этом основании в схему премедикации рекомендовано включать средства, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид) и снижающие кислотность желудочного содержимого (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, жидкие антациды).

Однако дальнейшие исследования этой темы показали, что через 8 ч голодания объем и кислотность желудочного содержимого больных с морбидным ожирением с нормальной массой тела практически идентичны. Не подтверждается более высокая частота развития кислотно-аспирационного синдрома у больных с ожирением. Прием чистой воды в объеме 200,0 за 2 ч до операции в этой группе больных, также, как и у пациентов с нормальной массой тела, не повышает риск развития регургитации и аспирации при индукции в анестезию. С этих позиций вышеописанные профилактические меры необязательны. С другой стороны, использование ингибиторов протонной помпы при операциях, сопровождающихся резекцией желудка, вполне обоснованно.

Больные с ожирением, как правило, хорошо мотивированы к оперативному лечению, направленному на снижение массы тела, но страх перед операцией и анестезией вполне естественные эмоции, поэтому анксиолитический аспект премедикации очень важен. Оптимальным анксиолитиком с лучшими фармакокинетическими и фармакодинамическими качествами, хорошей прогнозируемостью эффекта является мидазолам (дормикум).

И если основной способ его введения в качестве средства премедикации в общехирургической практике внутримышечный, то в бариатрической хирургии этот путь введения лекарств не должен рассматриваться как перспективный, ибо никогда нет уверенности, что игла для внутримышечных инъекций преодолела подкожно-жировую клетчатку. Соответственно, эффект препарата будет непрогнозируем. Внутривенное введение мидазолама может вызвать слишком глубокую седацию, нарушив респираторное равновесие и лишив пациента необходимой мобильности. Мидазолам обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, создавая при этом достаточно поверхностный, безопасный анксиолизис.

Оптимальной дозой мидазолама (дормикума) при приеме внутрь за 3040 мин до операции является 0,1 мг/кг ИМТ (идеальной массы тела). При всей «мягкости» седативного эффекта мидазолама при пероральном приеме, у значительной группы больных с ожирением следует отказаться от премедикации. В эту группу входят больные с синдромом сонного апноэ, гиповентиляционным синдромом, характеризующиеся повышенной чувствительностью к депрессивным эффектам бензодиазепинов, опиоидов, общих анестетиков.

Позиция пациента с ожирением на операционном столе – проблема, имеющая как минимум два аспекта.

Первый заключается в высоком риске развития неврологических и мышечных осложнений при длительной иммобилизации на операционном столе. В послеоперационном периоде нередко выявляются признаки полинейропатий в виде парестезий, онемения, моторных нарушений, особенно в зоне иннервации плечевого и пояснично-крестцового сплетений.

Длительное давление определенных групп мышц на операционный стол может привести к рабдомиолизу, достаточно специфическому осложнению бариатрической хирургии. В ряде случаев рабдомиолиз приводит к развитию острой почечной недостаточности, требующей экстракорпоральных методик терапии.

Профилактика этих осложнений заключается в применении специальных подушек, прокладок, располагаемых под выступающие части тела, и возможном сокращении времени операции с быстрой активизацией пациентов в послеоперационном периоде. По возможности, время операции следует ограничить 5 часами, при необходимости пролонгирования вмешательства следует рассмотреть вопрос о разделении операции на этапы.

Второй аспект позиционирования на операционном столе обусловлен особенностями физиологии сердечно-легочной системы больных с ожирением. В горизонтальном положении на спине, обычно применяемом у пациентов с нормальным весом при индукции в анестезию, у больных с ожирением повышается интраабдоминальное давление, ухудшается подвижность диафрагмы, снижается компрометированная исходно жизненная емкость легких, нарастает внутрилегочное шунтирование, развивается выраженная гипоксемия, способная привести у наиболее тяжелых больных к развитию «синдрома смерти при ожирении» в горизонтальном положении.

Компрессия нижней полой вены в положении на спине может привести к развитию синдрома низкого сердечного выброса, похожего на синдром аортокавальной компрессии в акушерской клинике.

При адекватной преоксигенации перед вводным наркозом время безопасного периода апноэ (до снижения SaO2 до 85%) при горизонтальном положении на спине составляет 123±24 с. Аналогичный показатель при обратном положении Тренделенбурга составляет 178±55 с, при положении с приподнятым головным концом 153±63. Время восстановления оксигенации артериальной крови до исходного уровня составляет соответственно 206, 80 и 97 с. Очевидно, что именно обратное положение Тренделенбурга оптимально с точки зрения профилактики глубокой гипоксемии при индукции в анестезию и в течение операции и анестезии. Позиция с приподнятым головным концом операционного стола рассматривается как приоритетная при выполнении лапароскопических бариатрических операций.

Помимо общей позиции тела на операционном столе специальная позиция головы и верхней части грудной клетки применяются для улучшения условий ларингоскопии и интубации трахеи, традиционно считающимися сложными в бариатрическрой анестезиологии. Голова существенно поднимается над уровнем стола с помощью подушек. Под верхнюю часть грудной клетки также подкладываются подушки. Создаваемая позиция называется «head elevated laryngoscopy position — HELP», она обеспечивает меньшее легочное сопротивление, улучшает условия масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи.

Обследуя больного с морбидным ожирением, следует обращать внимание на основные предрасполагающие к трудной визуализации гортани факторы. Окружность шеи более 60 см и III-IY класс по шкале Mallampati с высокой достоверностью усложняют ларингоскопию и интубацию трахеи. Ситуация усугубляется с возрастом и у пациентов мужского пола.

Индукция в анестезию. Преоксигенация 100% кислородом всегда предшествует индукции. Этот маневр увеличивает время возможного безопасного апноэ, обеспечивает денитрогенизацию альвеол и эффективное насыщение организма ингаляционным анестетиком по завершении индукции.

Наиболее применимые средства индукции в анестезию фентанил, пропофол и миорелаксант. Необходимая глубина индукции может быть определена как по традиционным клиническим признакам, так и с помощью BIS-мониторинга. В определенных ситуациях, когда имеются реальные опасения трудной интубации трахеи, целесообразно провести индукцию севофлюраном с сохранением спонтанного дыхания.

По достижении достаточной глубины анестезии можно провести пробную ларингоскопию для определения дальнейшей тактики. При достаточной визуализации голосовой щели можно ввести миорелаксант и выполнить интубацию трахеи. При невозможности визуализировать голосовую щель можно прибегнуть к помощи фибробронхоскопа, при этом сохраняющееся спонтанное дыхание предоставляет определенный резерв времени. Второй вариант вывести пациента из анестезии, прекратив ингаляцию севофлюрана, и выполнить интубацию трахеи при ясном сознании и спонтанном дыхании с помощью фибробронхоскопа.

Во всех случаях проведения индукции в наркоз у больных с морбидным ожирением на рабочем месте анестезиолога должны быть ларингеальные маски разных конфигураций, оптимально, ProSeal и Supreme, способные поддержать вентиляцию при невозможности интубации трахеи и трудностях вентиляции с помощью лицевой маски.

Выбор миорелаксанта для индукции следует провести между деполяризующим препаратом короткого действия сукцинилхолином и недеполяризующими препаратами средней продолжительности действия рокурониумом и цисатракуриумом. В случае затруднительной масочной вентиляции во время индукции и предполагаемой трудной интубации трахеи целесообразно воспользоваться сукцинилхолином в дозе 2 мг/кг актуальной массы тела. Действие препарата прекращается в течение 5 мин, и при неудачной интубации трахеи довольно быстро можно вывести пациента из анестезии и прибегнуть к альтернативным методикам интубации трахеи. Представляется, что применение рокурониума во время индукции удобнее, чем цисатракуриума ввиду его более быстрого действия.

Уже через 1,5-2 мин после введения 0,6-0,9 мг/кг идеальной, или тощей, массы тела возможно выполнить интубацию трахеи. Аналогичное действие на фоне применения цисатракуриума в дозе 0,1-0,15 мг/кг актуальной массы тела возможно не менее чем через 4 мин. Стратегически применение рокурониума в бариатрической анестезиологии более оправданно. Так, имеется его антидот сугаммадекс, способный полностью устранить нейромышечный блок с восстановлением спонтанного дыхания на любом этапе анестезии, в т. ч. во время индукции в наркоз и неудающейся интубации трахеи.

Стратегия вентиляции. Уже на этапе индукции в анестезию у больных с морбидным ожирением развиваются подчас весьма выраженные гипоксемия и гиперкапния, обусловленные особенностями физиологии дыхательной системы этой категории пациентов, в основе которой лежит нарастание внутрилегочного шунтирования и ателектазирования ниже расположенных участков легких.

В рутинных случаях при нарастании гипоксемии и гиперкапнии анестезиолог увеличивает дыхательный объем и минутную вентиляцию легких, однако у больных с ожирением подобные действия чреваты выраженным повышением пикового давления на вдохе и развитием вентилятор-ассоциированной травмы легких, что может лишь усугубить сложную ситуацию. Увеличение FiO2 до 1,0 для коррекции гипоксемии также должно проводиться с осторожностью и ограничением во времени, ввиду того что гипероксия дыхательной смеси способствует усилению ателектазирования.

Наркозно-дыхательный аппарат должен быть способен осуществлять ИВЛ как по заданному объему, так и по давлению. Преимущество той или иной методики ИВЛ в бариатрической анестезиологии не доказано, однако маневрирование этими методиками часто необходимо, чтобы выполнить определенные требования к искусственной вентиляции легких во время анестезии у больных с морбидным ожирением.

Для профилактики ателектазирования легких уже на этапе вводного наркоза необходимо создавать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), во избежание развития резорбционных ателектазов не следует превышать FiO2>0,8.

Ограничение дыхательного объема 7-10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) предупреждает легкие от перерастяжения и баротравмы. Конечное положительное давление на вдохе необходимо поддерживать на уровне не выше 30 см вод. ст., для чего необходимо маневрировать различными методиками вентиляции, соотношением продолжительности вдоха и выдоха, созданием плато на вдохе или его исключением. При необходимости возможно поддержание контролируемой умеренной гиперкапнии.

Во время анестезии необходимо поддерживать ПДКВ в пределах 8-12 см вод. ст. При развитии тяжелой гипоксемии вследствие ателектазирования легких может потребоваться проведение «рекрутмент-маневра», заключающегося в создании пикового давления на вдохе >40 см вод. ст. и ПДКВ 12-15 см вод. ст. в течение 10-12 с с периодическим его повторением, при необходимости, в ходе анестезии. Маневр небезопасен, чреват развитием баротравмы легких и гемодинамической нестабильностью.

В большой абдоминальной хирургии, а именно такой, безусловно, является бариатрическая хирургия в ее радикальном сегменте, занятом операцией билиопанкреатического шунтирования, «золотым стандартом» обезболивания является комбинированная эпидуральная анестезия, под которой следует понимать грудную эпидуральную анестезию в сочетании с поверхностной общей анестезией современными ингаляционными анестетиками, в частности севофлюраном, или тотальной внутривенной анестезией пропофолом с ИВЛ на фоне миорелаксации рокурониумом или цисатракуриумом. В основе этой концепции лежит понимание, что именно такой вид анестезии обеспечивает наилучшее обезболивание, антистрессовую защиту и быструю постнаркозную реабилитацию. Пролонгирование эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде сопровождается наиболее полным обезболиванием, хорошим самочувствием, ранним разрешением пареза кишечника и возможностью начала естественного питания.

Весьма важным обстоятельством является возможность избежать продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, т. к. этот метод респираторной поддержки у пациентов с морбидным ожирением привносит существенный риск в развитие послеоперационных легочных осложнений и появление летальности.

Применение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия при крупных абдоминальных операциях сопровождается снижением частоты венозного тромбоэмболизма, пневмоний, инфарктов миокарда, острой почечной недостаточности и летальности. При операциях менее травматичных, чем открытое билиопанкреатическое шунтирование, таких как лапароскопическое бандажирование желудка или лапароскопическая продольная резекция желудка, вариант комбинированной эпидуральной анестезии не является методом выбора, оптимальной методикой признан эндотрахеальный наркоз современными ингаляционными анестетиками, такими как севофлюран и десфлюран.

Разумеется, у пациентов с морбидным ожирением возникают специфические проблемы при выполнении пункции и катетеризации эпидурального пространства:

  • Отсутствие видимых и пальпируемых анатомических ориентиров.
  • Невозможность нормального позиционирования больного.
  • Необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик.

Первая позиция совершенно очевидна и, по-видимому, не требует комментариев. Создать оптимальную позицию для верификации зоны пункции также сложно из-за размеров живота. Естественно, что в положении лежа эти условия обеспечить еще труднее, поэтому пункция и катетеризация эпидурального пространства у больных с ожирением должна производиться в положении сидя.

Применение игл Tuohy стандартной длины 8 см в большинстве случаев обречено на неудачу. Актуальны наборы для эпидуральной анестезии с иглами 110 мм (Portex) и 120 мм (B.Braun). Наш опыт применения эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением свидетельствует, что в 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства на среднегрудном уровне Th6-Th7-Th8 превышало 8 см (в среднем 10,0±0,60 см). Это расстояние у людей с нормальной массой тела составляет 57 см.

Читайте также:  Таблетки которые лечат ожирение

Не опасно ли выполнять эпидуральную блокаду в сложных анатомических условиях? Нет данных, что частота осложнений эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением выше, чем у больных с нормальным весом. Правда, авторы отмечают, что необходимо пользоваться ультразвуковым контролем.

Тактика интраоперационного применения эпидуральной анестезии при операциях билиопанкреатического шунтирования. Тест-дозу лидокаина 2% — 4,0 вводим после начала внутривенной инфузии жидкости на операционном столе. Через 56 мин при отсутствии признаков спинальной блокады приступаем к введению основной дозы местного анестетика. В случае применения в качестве тест-дозы 0,75% — 3,0 ропивакина период наблюдения, в течение которого может развиться спинальная блокада, увеличивается до 10-11 мин.

Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, можно приступить к вводному наркозу и параллельному введению основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство. Оптимальным местным анестетиком для эпидуральной анестезии является ропивакаин (наропин, AstraZeneca).

Вопрос дозирования местного анестетика во время операции в настоящее время не имеет строгого научного подтверждения. Нет данных об объеме препарата, необходимом для блокады одного сегмента.

Основную дозу ропивакина 0,5-0,75% следует вводить дробно по 3,0-4,0 с интервалами 10 мин до достижения объема 10,0-13,0, выбранного эмпирически и, по-видимому, близкого к реально необходимому для обеспечения сенсорной и симпатической блокады в зоне иннервации брюшной полости Th4-Th12-L1. Пошаговое, дробное введение ропивакаина профилактирует развитие быстрой грудной симпатической блокады, чреватой гипотензией, усугубляемой средствами для вводного наркоза. С учетом фармакокинетики ропивакаина и длительности латентного периода, вызываемой им блокады, повторную дозу препарата в объеме 75% основной необходимо вводить через 2,5 ч после завершения пошагового введения основной дозы.

Фармакокинетика местных анестетиков у пациентов с морбидным ожирением и нормальной массой тела практически идентична. Не следует пренебрегать мнением авторов, представляющих данные, что идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом.

Введение в эпидуральное пространство фентанила 100 мкг до начала хирургического вмешательства и за 30-40 мин до его окончания существенно улучшает анальгетический потенциал эпидуральной блокады.

Применение комбинированной грудной эпидуральной анестезии позволяет поддерживать достаточно поверхностный уровень общей анестезии, оптимизируемый с помощью мониторинга BIS-индекса, поддерживаемого на уровне 40-60. Концентрация севофлюрана, необходимая для такой глубины анестезии, обычно составляет 1 МАК, а средние дозы фентанила не превышают 1 мкг/кг АМТ/ч, что позволяет избежать опиоидной депрессии дыхания в конце операции.

Неудача при выполнении эпидуральной блокады, отказ пациента или наличие к ней противопоказаний предполагают проведение анестезиологической защиты методом эндотрахеального наркоза севофлюраном, фентанилом, рокурониумом или цисатракуриумом. Естественно, в отсутствии нейроаксиальной блокады требуется существенно большая доза опиоидного анальгетика фентанила. Наш опыт свидетельствует, что доза фентанила 2,0-2,5 мкг/кг АМТ/ч достаточна для поддержания адекватной анестезии.

Разумное снижение нагрузки опиоидами важный аспект быстрой постнаркозной реабилитации больных с морбидным ожирением. Фентанил — липофильный опиоид характеризуется повышенным объемом распределения и пролонгированным периодом полувыведения у больных с морбидным ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Снижение чувствительности дыхательного центра к CO2 на фоне действия опиоидов характерная особенность больных с ожирением. Примененные нами дозы существенно ниже рекомендуемых как в группе пациентов, оперированных в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, так и в группе, где эпидуральную анестезию не использовали. Достаточность анальгетического компонента определяли, ориентируясь на стабильность показателей АД, ЧСС, BIS, отсутствие таких клинических признаков, как потливость, саливация, покраснение лица.

Проведение комбинированной грудной эпидуральной анестезии, особенно при использовании ропивакаина в средних и высоких концентрациях (0,5-0,75%) может сопровождаться развитием гипотензии. Как правило, пациенты с морбидным ожирением характеризуются стабильностью гемодинамики в условиях нейроаксиальной блокады в связи с особенностями физиологии сердечно-сосудистой системы, заключающимися в гиперволемии, повышенном минутном объеме кровообращения, увеличенном объеме спланхнического кровотока. Тем не менее всегда должна быть предусмотрена возможность терапии гипотензии эфедрином, титруемым по 5-10 мг.

У пациентов с рядом коморбидных состояний (ИБС, гипертоническая болезнь) гипотензия, развивающаяся вследствие фармакологической симпатэктомии, весьма небезопасна. Преследуя цели эффективной нейроаксиальной интраоперационной защиты и профилактики нарушения системной гемодинамики у пациентов данной группы, целесообразно проведение интраоперационной нейроаксиальной «анальгезии» смесью 0,2% ропивакаина в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл. Подобная тактика хорошо зарекомендовала себя у онкологических больных при обширных абдоминальных и торакоабдоминальных операциях.

Инфузию смеси 0,2% ропивакаина с адъювантами начинают после введения тест-дозы и периода наблюдения, необходимого для исключения развития спинальной блокады. Скорость инфузии анальгетической смеси на уровне 8,0-10,0 в час с продолжением в этом же режиме в послеоперационном периоде. Улучшение анальгетического потенциала ропивакаина при комбинации его с опиоидами (фентанилом) и адреналином, обладающими антиноцицептивными возможностями, было продемонстрировано G. Niemi и H. Bravik в большой торакальной и абдоминальной хирургии.

Время пробуждения пациентов после окончания операции при проведении эндотрахеального наркоза севофлюраном, вне зависимости от применения эпидуральной анестезии и несмотря на разные дозы фентанила, практически не отличалось. Все пациенты были экстубированы в течение 10-15 мин после завершения операции. Ни в одном случае не потребовалась продленная искусственная вентиляция легких, являющаяся существенным фактором риска у больных с морбидным ожирением. Проведение искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, обусловленное сохраняющейся депрессией сознания и дыхания, сопровождается возрастанием частоты легочных и тромбоэмболических осложнений.

Еще более быструю постнаркозную реабилитацию при операциях гастрошунтирования продемонстрировали авторы, применившие комбинированную эпидуральную анестезию в сочетании с пропофолом 2-3 мг/кг/ч, поддерживая BIS в пределах 60. Спонтанное дыхание восстанавливалось через 4±3 мин, экстубацию проводили через 8±3 мин. При этом обращает на себя внимание практически полный отказ от использования опиоидов, что вряд ли можно признать целесообразным, учитывая, что ноцицептивная стимуляция реализуется посредством не только нервных, но и гуморальных механизмов.

Следует отметить важное отличие. При использовании эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия уровень болевых ощущений при пробуждении стремился к нулю по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), тогда как без применения нейроаксиальной блокады уровень боли соответствовал 30-40 по ВАШ. Уровень анальгезии с болевыми ощущениями 35 кг/м2. Сделано заключение, что ожирение не является независимым фактором развития послеоперационных осложнений. Метаанализ 22 работ (88051 пациент) продемонстрировал отсутствие разницы в послеоперационной летальности больных с ожирением, морбидным ожирением и пациентов с нормальной массой тела.

Тем не менее у больных с морбидным ожирением имеются специфические послеоперационные проблемы, на которые необходимо обратить внимание.

Очень важно обеспечить нахождение пациента в позиции, обеспечивающей максимально лучшую оксигенацию в послеоперационном периоде. Уже на этапе экстубации необходимо поднять головной конец стола на 30-35° и поддерживать позицию с поднятым головным концом или полулежа. Во избежание травмы плечевых сплетений и развития пареза рук важно удобное, приведенное к телу, положение рук с использованием подушек. Чем больше ИМТ, тем актуальнее правильное и атравматичное позиционирование пациента.

Для оптимизации респираторных функций в ближайшие послеоперационные часы больным с морбидным ожирением, а пациентам с синдромом сонного апноэ и в дальнейшем показано проведение вспомогательной неинвазивной вентиляции легких. Опасения несостоятельности желудочных швов и анастомозов при проведении неинвазивной масочной вентиляции с постоянным повышенным давлением в дыхательных путях (CPAP, BiPAP) и возможной аэрофагии не получили подтверждения. Не было отмечено клинически значимого повышения давления внутри желудочно-кишечной трубки и напряжения в стенке желудка в зоне расположения швов. Также авторы не отметили увеличения частоты послеоперационной тошноты и рвоты на фоне применения CPAP и BiPAP.

Тошнота и рвота серьезные послеоперационные осложнения, но ожирение, как таковое, не является важным фактором их развития. Независимыми предпосылками к развитию тошноты и рвоты в послеоперационном периоде служат женский пол, статус некурящего, склонность к тошноте и рвоте в обычной жизни, большая продолжительность операции, особенно лапароскопической, применение ингаляционных анестетиков, особенно закиси азота, использование опиоидов во время операции и в послеоперационном периоде, применение больших доз антихолинэстеразных препаратов для нейтрализации эффекта миорелаксантов на завершающем этапе анестезии. Введение в схему премедикации дексаметазона в дозе 4-8 мг и применение ондансетрона в дозе 4-8 мг на завершающем этапе анестезии позволяет снизить частоту развития этого неприятного и небезопасного осложнения.

Трудности послеоперационной анальгезии и послеоперационной реабилитации следующие важные аспекты послеоперационного периода.

Представляется, что, в значительной мере, столь ранняя реабилитация невозможна без эффективной послеоперационной анальгезии, проведение которой требует учета ряда особенностей физиологии больных с морбидным ожирением.

  • у больных с ожирением, подвергающихся бариатрическим операциям, снижена потребность в анальгетиках по сравнению с пациентами с нормальным весом. Возможно, это связано с психологией больных, весьма мотивированных по отношению к произведенной им операции. Также не исключаются особенности функционирования опиоидных рецепторов у больных с ожирением.
  • стандартное применение препаратов группы НПВП может усугубить нефропатию, особенно в случае развития выраженного интраоперационного рабдомиолиза.
  • внутривенное введение парацетамола сопровождается повышенным его клиренсом, вследствие чего в ближайшем послеоперационном периоде целесообразно применять по 1 г 5 раз в сутки вместо традиционных 4.
  • применяя для послеоперационного обезболивания опиоиды, следует опасаться усугубления гипоксии и гиперкапнии, особенно у пациентов, страдающих синдромом сонного апноэ и гиповентиляционным синдромом, увеличения числа респираторных осложнений.
  • применение наиболее эффективных центральных нейроаксиальных блокад, в частности грудных эпидуральных, сопряжено с техническими трудностями при выполнении и высокой частотой неудач ввиду анатомических особенностей.

Тем не менее, принимая во внимание все риски, проводя тщательное мониторирование функционирования почек, респираторной системы и воплощая в жизнь принципы мультимодальной анальгезии, нивелирующей в известной степени побочные эффекты различных анальгетиков, можно достичь хорошего уровня послеоперационного обезболивания, применяя современные высокотехнологичные методики послеоперационного обезболивания.

Эпидуральная анальгезия является логическим продолжением комбинированной грудной эпидуральной анестезии, проводимой интраоперационно. Эпидуральную анальгезию следует продолжить сразу по поступлении пациентов в отделение интенсивной терапии. Анальгетическая смесь состоит из ропивакаина 0,2%, фентанила в концентрации 2 мкг/мл и адреналина в концентрации 2 мкг/мл. Скорость инфузии устанавливается методом «клинического титрования» и варьирует в пределах 7-14 мл/ч, продолжительность инфузии не менее 72 ч.

Во избежание ортостатических реакций при активизации больных, риск которых на фоне нейроаксиальной анальгезии и грудной симпатической блокады повышен, целесообразно тщательно контролировать волемический статус пациентов, не допуская гиповолемии. Поскольку в формировании ноцицептивных импульсов принимают участие не только нервные структуры, но и гуморальные факторы, то сегментарную, даже высокоэффективную, эпидуральную анальгезию необходимо сочетать со средствами системной терапии острой послеоперационной боли.

Препараты первой линии НПВС (наиболее эффективный анальгетик этой группы кеторолак) и парацетамол. Учитывая ульцерогенный эффект НПВС, целесообразно ограничить время их использования 3-4 днями послеоперационного периода и сочетать с применением ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов.

При лапароскопических операциях, когда применение эпидуральной анестезии не является необходимым элементом анестезиологического пособия, инфильтрация портов раствором местного анестетика (ропивакаин 0,5%) существенно улучшает анальгезию в первые послеоперационные часы.

Внутривенная, контролируемая пациентом анальгезия опиоидами (КПА). Ввиду повышенного риска развития депрессии дыхания у больных с морбидным ожирением, особенно при наличии синдрома сонного апноэ, целесообразно отказаться от использования длительно действующего и очень эметогенного морфина, сделав ставку на короткодействующий фентанил. Не следует забывать, что для такого варианта послеоперационной анальгезии необходим пульсоксиметрический мониторинг.

Трансдермальные терапевтические системы (ТТС Дюрогезик). Стремление к меньшей инвазивности, большей простоте исполнения и хорошей эффективности обратило наше внимание на неинвазивную доставку наркотических анальгетиков с помощью ТТС (пластырей). Мы не встретили литературных данных о применении ТТС в бариатрической хирургии и анестезиологии. Дюрогезик — трансдермальная форма фентанила, выпускаемая в виде 4 размеров со скоростью освобождения фентанила 25, 50, 75 и 100 мкг в час. Через 12-20 ч после аппликации ТТС в плазме создается эффективная обезболивающая концентрация фентанила 0,3-1,5 нг/ мл. Время действия одной системы 72 ч. В инструкции к применению препарата такое медленное действие трактуется как противопоказание к применению для терапии острой послеоперационной боли. Но, в случае планового вмешательства, вполне можно обеспечить эффективное действие ТТС к моменту завершения операции.

Применение всех вышеописанных методик послеоперационного обезболивания обеспечивало достаточный уровень анальгезии при активизации пациентов. Показатели болевых ощущений, оцененные по 100-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в первые и вторые послеоперационные сутки ниже у пациентов с продленной эпидуральной анальгезией, чем у больных, обезболенных трансдермальной терапевтической системой или фентанилом методом КПА, однако отличия недостоверны. В третьи послеоперационные сутки обезболивающий эффект всех использованных методик анальгезии становится практически идентичным.

Через 35 ч после завершения билиопанкреатического шунтирования весьма травматичной и длительной операции, все пациенты, независимо от использованной методики послеоперационного обезболивания, были активизированы (стояли, ходили), что свидетельствует о хорошем обезболивающем эффекте всех примененных нами методик послеоперационной анальгезии. Трудно предположить, чтобы при выраженном болевом синдроме такая активизация оказалась бы возможной, даже в условиях понимания пациентами важности этого маневра.

Важным аспектом быстрой послеоперационной реабилитации является профилактика пареза кишечника, и не последнюю роль в этом следует делегировать послеоперационному обезболиванию.

Независимо от примененной методики послеоперационного обезболивания, шумы перистальтики кишечника выслушивались у всех пациентов утром первых послеоперационных суток. Однако регистрация такого объективного фактора разрешения пареза кишечника, как отхождение газов, происходила существенно позже у пациентов, обезболенных системным введением опиоидов, трансдермально или внутривенно по методике КПА. Кроме того, на фоне эпидуральной анальгезии отхождение газов происходило самостоятельно у всех пациентов, а при использовании опиоидных методик возникала необходимость к применению клизмы с 10% раствором NaCl.

Очевидное преимущество грудной эпидуральной анальгезии ропивакаином в комбинации с низкими дозами фентанила перед системным введением значительных доз фентанила (внутривенно или трансдермально) в аспекте быстрого восстановления функции кишечника обусловлено симпатолитическим действием местного анестетика, действующего на уровне сегментов Th4-L1.

Очевидно, что тошнота и рвота встречаются достаточно часто, хотя при проведении эпидуральной анальгезии рвота регистрируется существенно реже, чем при использовании трансдермальной системы Дюрогезик и КПА фентанилом. Безусловно, имеет большое значение эметогенный характер самой операции, выполняемой в эпигастральной зоне. Но также не приходится отрицать и побочное действие опиоидов, причем более выраженное при системном их применении, нежели при эпидуральном. Учитывая малые дозы фентанила, используемые при эпидуральной анальгезии, можно подтвердить дозозависимый эффект побочных реакций на опиоиды. Из других побочных эффектов эпидуральной анальгезии в 5% случаев был отмечен кожный зуд, осложнение, характерное для эпидурального введения фентанила. Интенсивность зуда была незначительной, не вызывавшей значимого дискомфорта больных и не требовавшей проведения специальной терапии. Эпидуральная анальгезия не сопровождалась седацией, эйфорией и депрессией дыхания.

Напротив, применение опиоидных методик послеоперационного обезболивания у части пациентов сопровождалось избыточной седацией, что требует постоянного пульсоксиметрического контроля и, при необходимости, коррекции программы дозирования фентанила или уменьшения площади ТТС, контактирующей с кожей. Кроме того, должны быть доступны к применению антагонисты опиоидных рецепторов.

Несмотря на эффективность послеоперационной анальгезии фентанилом, применяемым внутривенно или трансдермально, следует помнить об опасности системного применения опиоидов у пациентов с синдромом сонного апноэ. У этого контингента больных с ожирением методом выбора послеоперационной анальгезии является эпидуральная анальгезия, НПВС и парацетамол.

Важным аспектом профилактики респираторных осложнений у больных с морбидным ожирением является применение различных физиотерапевтических приемов, в частности побуждающей спирометрии. Побуждающая спирометрия эффективная, простая и доступная методика, основная задача которой состоит в расправлении максимального числа альвеол при выполнении максимально возможного вдоха. Цель побуждающей спирометрии помочь больному восстановить после операции дооперационный объем вдоха. Для получения оптимального результата необходимо познакомить больного с принципом действия спирометра до операции. Помимо лечебного эффекта методика побуждающей спирометрии выполняет функцию мониторинга эффективности дыхания, регистрируя величину максимального вдоха в послеоперационном периоде, сравнение этого параметра с предоперационным уровнем. Стойкое снижение величины максимального вдоха в послеоперационном периоде может свидетельствовать о неэффективном обезболивании, требующем соответствующей коррекции.

Снижение спирометрических параметров характерное явление послеоперационного периода. Их депрессия коррелирует с массой тела и возрастанием по мере увеличения ИМТ. Если при нормальном ИМТ лапаротомия вызывает снижение ЖЕЛ на 10%, то при ИМТ>30 уже на 40%. Максимальная редукция ЖЕЛ отмечается в первые часы и сутки после лапаротомии. У больных с ожирением эта динамика носит особенно заметный характер. Снижение ЖЕЛ в послеоперационном периоде менее выражено после проведения операций в условиях комбинированной грудной эпидуральной анестезии.

Восстановление спирометрических параметров происходит значительно быстрее при использовании эпидуральной анальгезии, особенно у больных с ожирением. Через 6 ч после экстубации на фоне пролонгированной эпидуральной анальгезии ЖЕЛ была снижена на 24% у больных с ожирением и на 13% у больных с нормальной массой тела. Те же показатели на фоне системной анальгезии опиоидами снижались на 42 и 21% соответственно.

По нашим данным, в первые послеоперационные сутки максимальный объем вдоха снижается, по сравнению с исходным, при проведении любой методики послеоперационного обезболивания. Однако на фоне эпидуральной анальгезии это снижение составляло лишь 22%, тогда как на фоне терапии опиоидами трансдермально или внутривенно оцениваемый показатель уменьшался соответственно на 37 и 35%. Вторые и третьи сутки характеризовались постепенным увеличением максимального объема вдоха, но только при применении эпидуральной анальгезии на третьи сутки наступает стабилизация показателя практически на предоперационном уровне.

Для пациентов с морбидным ожирением характерно повышение интраабдоминального давления, коррелирующее с увеличением объема висцерального жира и сагиттальным диаметром живота. Операции билиопанкреатического шунтирования сопровождались достоверным ростом интраабдоминального давления с 12 до 16 см вод. ст. в течение 2 послеоперационных суток. Влияние методики послеоперационного обезболивания на степень, продолжительность пареза кишечника, а, следовательно, на уровень интраабдоминального давления, весьма вероятно. Результаты наших исследований подтвердили факт исходно высокого инраабдоминального давления у больных с морбидным ожирением, составившего в среднем 13 см вод. ст. при нормальной величине 5 см вод. ст.

Несмотря на более позднее разрешение пареза кишечника при обезболивании Дюрогезиком и КПА фентанилом, по сравнению с ЭА, не было отмечено достоверных отличий в уровне интраабдоминального давления в 1е, 2е и 3и послеоперационные сутки вне зависимости от примененной методики послеоперационного обезболивания. Также была отмечена лишь тенденция к возрастанию интраабдоминального давления к 3м послеоперационным суткам по сравнению с исходным фоном.

Стабильность интраабдоминального давления в послеоперационном периоде мы расцениваем как безусловно позитивный факт, в основе которого лежит не только эффективное обезболивание, но и ранняя активизация, быстрое начало энтерального питания, адекватная гидратация. Выраженный послеоперационный парез кишечника при исходно высоком интраабдоминальном давлении с большой вероятностью способен реализоваться в интраабдоминальный компартмент-синдром, сопровождающийся аортокавальной компрессией, снижением спланхнического кровотока, перфузии почек, сердечного выброса, развитием острой почечной и острой дыхательной недостаточности.

В бариатрической хирургии встречается специфическое осложнение синдром аутораздавливания с развитием рабдомиолиза и острой почечной недостаточности. Причина рабдомиолиза в длительной мышечной компрессии при продолжительности операции более 4-5 ч и продленной иммобилизации в послеоперационном периоде. Наибольшей компрессии и разрушению подвержены поясничные и ягодичные мышцы. Ситуация усугубляется при сопутствующем сахарном диабете, гипертонической болезни, периферических сосудистых расстройствах и физическом статусе по ASA>2.

Секвестрация жидкости в зоне разрушенных мышц приводит к гиповолемии, гемодинамической нестабильности. Выброс калия и других внутриклеточных субстратов в циркуляторное русло, накопление лактата приводит к гиперкалиемии, ацидозу, угрозе нарушений ритма и остановки сердца. Основными лабораторными маркерами рабдомиолиза являются миоглобин и креатинфосфокиназа (КФК) плазмы. Повышение уровня КФК плазмы считается наиболее чувствительным тестом и присутствует в 100% случаев рабдомиолиза. Рабдомиолиз после операций билиопанкреатического шунтирования диагносцируется в 0,92-2,7% случаев. Уровень КФК плазмы 1000 МЕ/л подтверждает факт рабдомиолиза.

В нашей практике у 4 пациентов были зарегистрированы сверхвысокие концентрации КФК плазме от 23 000 до 63 000 МЕ/л. В трех случаях развилась острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиафильтрации с положительным исходом. Инциденты почечной недостаточности варьируют в еще более широких пределах 675%, являясь в ряде случаев фатальными. Помимо лабораторной диагностики рабдомиолиза важным показателем развития этого осложнения является количество и качество мочи. Снижение темпа диуреза, появление мочи бурого цвета с мутными включениями подтверждает диагноз.

Профилактика и терапия рабдомиолиза является междисциплинарной проблемой и заключается в выполнении следующих рекомендаций:

  • Использование противопролежневых матрасов в периоперационном периоде.
  • Лимитирование времени операции 5 ч.
  • При необходимости 2-этапная операция.
  • Ранняя активизация, через 3-5 ч после завершения операции.
  • Агрессивная инфузионная терапия?
  • Прекращение терапии статинами.
  • Инфузия бикарбоната натрия и маннитола для ощелачивания мочи и выведения миоглобина. Возможно применение небольших доз салуретиков.

Вопрос об агрессивной инфузионной терапии дискуссионен. Увеличение объема инфузионной терапии кристаллоидами при бариатрических операциях с 15,0 мл/кг до 40,0 мл/кг привело к увеличению количества мочи интраоперационно и в первые послеоперационные сутки, но не повлияло на разницу в уровне КФК и риск развития острой почечной недостаточности.

Венозный тромбоэмболизм. Частота этого грозного осложнения варьирует в широких пределах. Тромбоз глубоких вен у бариатрических пациентов регистрируется в 5,4% случаев, в 1% случаев он осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Риск развития тромбоза глубоких вен возрастает при наличии сахарного диабета, гиперлипидемии, гипертонической болезни, варикозной болезни ног, предшествующих операциях в малом тазу, венозном тромбоэмболизме в анамнезе, синдроме сонного апноэ с полицитемией, продолжительной операции и длительной иммобилизации в послеоперационном периоде.

Крупнейшее мировое исследование по оценке риска венозного тромбоэмболизма в хирургии ожирения основано на анализе базы данных 80 157 пациентов. Эпизодов венозного тромбоэмболизма было 0,31%, причем более 80% в течение 30 дней после выписки. Гастрошунтирование сопровождалось данным осложнением в 0,35% случаев, бандажирование желудка в 0,11% случаев. Открытые операции сопровождались тромбоэмболическими осложнениями в 0,95% случаев, тогда как лапароскопические в 0,30% случаев. Профилактику венозного тромбоэмболизма проводили у 93,5% пациентов.

Профилактика должна быть многокомпонентной, включающей раннюю активизацию и выписку из стационара, применение низких доз нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина и перемежающуюся пневматическую компрессию ног. Адекватная профилактика способна снизить риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии до 0,4%.

При применении нейроаксиальной блокады необходим 12-часовой период между последним введением низкомолекулярного гепарина и катетеризацией эпидурального пространства, а также удалением катетера из эпидурального пространства. После удаления катетера возобновить терапию низкомолекулярным гепарином можно через 12 ч. Несоблюдение этих правил чревато повышением риска развития эпидуральной гематомы.

Несмотря на особенности физиологии пациентов с морбидным ожирением, многие анестезиологические проблемы, трудности в хирургии, метаанализ 22 работ (88 051 пациент) не выявил более высокой госпитальной летальности больных с ожирением и морбидным ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. При этом авторы отметили более длительные сроки госпитализации у больных с ожирением.

Послеоперационная эпидуральная анальгезия ропивакаином и фентанилом, трансдермальная терапевтическая система Дюрогезик и контролируемая пациентом анальгезия фентанилом обеспечивают эффективное обезболивание и возможность ранней активизации в послеоперационном периоде.

На фоне продленной эпидуральной анальгезии существенно раньше разрешается парез кишечника. Уровень интраабдоминального давления в послеоперационном периоде остается стабильным и не зависит от методики послеоперационного обезболивания.

Максимальный объем вдоха, регистрируемый при проведении побуждающей спирометрии, снижается в послеоперационном периоде у всех пациентов. Редукция максимального вдоха менее выражена, а восстановление его исходного уровня происходит существенно быстрее при использовании послеоперационной эпидуральной анальгезии ропивакаином и фентанилом.

Обезболивание трансдермальной терапевтической системой Дюрогезик и фентанилом методом КПА сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, седации, эйфории.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: